1、参保病人就医管理规定为了进一步加强我院参保病人的管理，切实维护参保病人的利益，结合医院工作实际，特制订本规定。一、健全医保管理组织。1 .医院设立医保工作管理委员会，主任委员由分管院长担任，成员由医保科、医务科、护理部、门诊部、财务科、药剂科、审计科、质管办、设备科组成，办公室设在医保科。2 .医保工作管理委员会的主要职责是：贯彻执行各类社会保险政策及相关规定，安排与指导全院各类社会保险工作的开展；制订我院各类社会保险工作的管理规定，根据医院实际情况定期调整管理规定，并保障实施；根据医院各种保险医疗费用的发生情况，适时制定费用控制办法，并监督执行；检查和考核全院各科室保险政策的落实情况，处理全
2、院各类社会保险工作中存在的各种问题等。3 .医保工作管理委员会办公室的主要职责是：负责处理与协调全院的各类社会保险日常管理工作；制订医院各类社会保险管理工作的规章制度、工作流程及考核办法；监督管理全院各类参保病人就医行为，定期对相关临床科室医保工作情况进行督导、检查、考核；协调与各级社保管理机构之间的工作关系，处理工作中存在的问题；负责本院各类社会保险政策的宣传、落实及解释工作。4.各科室的各类社会保险工作由科主任和护士长具体负责落实。二、加强参保病人的就医管理。（-）就诊管理。1、参保病人就诊时，门诊医师应礼貌热情、优质服务。要严格掌握参保病人的入院标准，不允许因人情关系而降低参保病人的入院
3、标准。对入院治疗的参保病人，如需要相关辅助检查支持诊断的则须在门诊进行，不得将该费用转入住院费用中，挤占住院费用指标。2、门诊慢性病的管理按照医院下发的参保人员门诊慢性病管理办法和门诊慢性病专职医师管理办法执行。（二）入院管理。对确须住院治疗的参保病人，须经收住科室主任同意,门诊医师开具入院通知单，并到住院处办理入院手续，住院处要及时联网医保系统，确认参保信息，应提醒参保病人住院期间随身携带身份证、医保卡等有效证件。（三）病区医疗管理。1、参保病人入院后，各病区经治医师要积极给予合理地诊治，在诊治过程中，要严格掌握三个标准，即平均每床日费用、平均每住院人次费用、每人次平均住院日，力求低于医保管
4、理部门规定标准。2、参保病人在住院期间的治疗、用药要严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施范围管理的有关规定。对存在适应症的药品要严格按照适应症的限定条件来执行，病人需使用需自费或部分自费的药品、诊疗项目和服务设施时，应征得患者或家属同意，并签订知情同意书，在病历中留存。3、杜绝参保病人出现冒名顶替和挂床住院、分解住院、伪造医疗文书等违法违规行为。杜绝同一病人经治出院后短期内因同一病种反复出入院的现象，原则上同一病人两次入院间隔时间不得少于10天。4、参保病人的住院病历、处方书写要规范、清晰、工整，住院期间发生的各项检查、治疗、用药等服务项目必须与医嘱、病历记录及报告单、记录单相一致
5、。5、参保病人住院期间所做的各种检查、治疗，均应将收费项目的名称、收费的标准、检查治疗的次数与总费用等内容，按照实事求是的原则，通过电脑准确无误地完成转账，不得以任何形式分解收费、重复收费，不得以笼统模糊项目名称转账，不得将医保自费项目变通为医保报销项目来转账。经治医师未同意，医技科室、理疗科室不得自行改变或增加检查治疗项目及次数。6、参保病人住院后，血液、大小便常规化验，胸透和心电图检查列为常规检查项目，其他检查治疗项目要根据参保病人的病情需要，有针对性地进行，不得以住院的名义多开检查治疗项目、药品等，也不得以参保病人的名义为其亲属或他人进行检查或开药。7、参保病人住院要严格按照规定使用病房
6、和病床。使用一室三床病房，则按医保规定结算床位费；如果包用病房或使用超标准病房，超出医保规定标准部分的床位费，均由个人承担。8、参保病人出院时不得带各种检查治疗项目，出院带药只能带与其病情有关的药品，数量不得超过七天的剂量。9、住院参保病人确因病情需要，但受我院条件限制，需到外院进行的特殊检查与治疗（如MR、ECT等），应通过0A系统进行申请，经医保科审核，分管院长签字同意后才可以，否则产生的一切费用由个人承担。10、要严格把控住院参保病人的转诊转院标准，确因我院诊断、治疗条件所限必须转院的，应由科主任书面申请，经医保科审核，分管院长同意后，方可办理转诊转院手续，转诊转院手续不能事后补办。转诊
7、转院应遵循先市内后市外、先省内后省外的原则，特殊专科病例除外。11、参保病人发生意外伤害事故的，即遭受无责任人的、外来的、非本意的、非疾病的，使身体受到伤害的客观事件，如：摔伤、扭伤、烧伤、烫伤、冻伤、砸伤、中毒等，需住院治疗的，相关科室要在24小时内报医保科，由医保科统一报市社保中心备案。接诊医生要将参保病人发生意外伤害的具体原因、病情等情况如实、详细的记载在病历上，相关科室不得将其他疾病的治疗费用纳入工伤或意外伤害费用中。12、参保病人住院期间发生的各项美容、健美及非功能性整容、矫形手术及生理缺陷的费用；各种非治疗性咨询、鉴定费用；各种不育（孕）症、性功能障碍等费用；打架斗殴、交通肇事等由
8、第三人负担的费用；工伤保险、生育保险支付的费用；由公共卫生负担的费用等，一律不得列入医保费用中报销。13、住院处在办理参保病人出院结账时，要严格把关，对有异议的费用及人员信息要及时与医保科沟通。三、加强对科室医保工作质量的管理与考核。对科室医保工作质量管理采取多种考核检查相结合的方法，定期与不定期进行，考核检查结果与科室绩效挂钩。（一）医保单项指标考核。根据医保相关政策，结合医院实际情况，制定科室医保单项指标管理考核方法，并适时进行调整。（二）日常监管违法违规行为处罚。1、严禁冒名顶替、伪造虚假病历行为。一经查出，立即改为自费结算，如已出院结算，医疗费用从科室绩效工资中扣除，所发生的医疗费用不
9、计入科室收入，同时对科室处以发生费用的同等金额罚款，对接诊医师处以发生费用20%的处罚。对明知冒名顶替仍协助办理住院手续、协助进行相关检查治疗的职工，将处以发生医疗费用的3-5倍罚款。经市社保中心查出的，除按以上对科室和个人处罚外，同时按市社保中心处罚医院金额的3-5倍罚款，并进行全院通报批评。2、弄虚作假，通过开具搭车药、搭车检查以及变通转账的方式将未参保病人的医疗费用或不应由医疗保险基金支付的检查、治疗费用，列入医疗保险基金支付范围内，一经查出，对科室或责任人处以违规费用同等金额处罚。3、违反医保、生育、工伤等相关规定，导致病人投诉，按行风建设奖罚规定处罚，给医院造成经济损失的由违规科室或
10、责任人承担。4、医保目录中全部自费或部分自赛的药品、诊疗项目和服务设施，未按规定与病人签署知情同意书的，造成病人不满或给医院造成经济损失的，按照发生费用或经济损失金额由科室承担，造成病人不满的同时按行风建设奖罚规定进行处罚。5、住院期间开具的检查治疗项目和用药，存在无医嘱、无病程记录或无报告单情况的，按照违规费用的同等金额处罚科室。6、经治医师未同意，医技科室、理疗科室私自更改或增加检查治疗项目及次数的，转账费用由转账当事人承担。7、存在超量带药出院、带检查治疗项目出院、住院期间不按医嘱用量而变相多开药品的情况，按照违规费用的同等金额处罚科室。8、每月由市社保中心审核发现的违规费用，经查属实并对医院进行的扣款处罚，或经上级管理部门查出，对医院所进行的全面罚金，均由违规科室或责任人承担。（三）检查考核分数。医保科每月对各科室的医保工作进行检查与考核。考核的内容、方法与扣分标准详见医院考核管理办法。四、本规定自公布之日起施行。原下发的城镇职工医保病人管理暂行规定（XX号）同时作废，原有规定与本规定不一致的，以本规定为准。-7 -
