1、个案追踪法查房个案追踪法查房普外科普外科第1页，共31页。追踪检查法（追踪方法学）：追踪检查法（追踪方法学）：过程管理的新方法，也是一个过程管理的新方法，也是一个评估方法评估方法，通过观察病，通过观察病人的看病经历，去评估健保组织的照料表现与提供的人的看病经历，去评估健保组织的照料表现与提供的服务，是一个有效的方法服务，是一个有效的方法 顺着瓜藤蔓去找西瓜顺着瓜藤蔓去找西瓜 比喻按照某个线索查究事情比喻按照某个线索查究事情第2页，共31页。个案追踪检查法个案追踪检查法o 病人入院后，跟踪一病人入院后，跟踪一 位个别的病人在医院的治疗路位个别的病人在医院的治疗路径从开始到结束径从开始到结束o 系
2、统追踪检查法系统追踪检查法o 追踪者提供方法学以评估医院服务追踪者提供方法学以评估医院服务 的组织系统和程序的组织系统和程序第3页，共31页。目目 的的（一）从一）从“病人病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质整体的服务品质（二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与（二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性感受，评价医院服务整体的连贯性（三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人（三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制
3、的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制（四）评价医院对医院评审标准的遵从程度（即，评价医院对（四）评价医院对医院评审标准的遵从程度（即，评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程、临床路径等文件的规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程、临床路径等文件的执行力执行力）所有问题都可能涉及患者权益、质量、安全的重点标准条款。所有问题都可能涉及患者权益、质量、安全的重点标准条款。第4页，共31页。医院参与者医院参与者o 该追踪病人所涉及的治疗服务提供者，包括医师、护该追踪病人所涉及的治疗服务提供者，包括医师、护士、治疗师、药房和医技科室工作人员，及其士、治疗师、药房和医技科室工作人员，及其 他支持他
4、支持病人治疗服务的其他员工等病人治疗服务的其他员工等评审员评审员o 医疗医疗 护理评审员，或管理评审员护理评审员，或管理评审员第5页，共31页。o 需提供的文件需提供的文件/资料资料 病历，与标准相关的文件病历，与标准相关的文件/资料资料第6页，共31页。个案追踪包含的要素（具体内容）o 回顾病例回顾病例o回顾该患者评估，诊断，治疗计划制定与审核过程，如何为患者回顾该患者评估，诊断，治疗计划制定与审核过程，如何为患者制定最佳住院诊疗计划制定最佳住院诊疗计划/方案方案o直接观察对病人的服务直接观察对病人的服务o观察医技检查项目的应用适应性，服务时限计划执行过程观察医技检查项目的应用适应性，服务时
5、限计划执行过程o 观察给药流程观察给药流程o 观察感染控制问题观察感染控制问题o观察诊治计划执行过程观察诊治计划执行过程o讨论质量监测数据如何形成和使用，从质量监测数据中学到了讨论质量监测数据如何形成和使用，从质量监测数据中学到了什么，做了什么，如基于监测数据的质量改进活动什么，做了什么，如基于监测数据的质量改进活动第7页，共31页。o 如何形成和使用单病种过程质量等质控指标，监如何形成和使用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量控临床诊疗质量o 观察影响安全的问题及员工在减少风险中所承担观察影响安全的问题及员工在减少风险中所承担的角色的角色o 访谈病人或家属访谈病人或家属o 在访问急诊室
6、期间，检查者专注于急诊管理和考察病人在访问急诊室期间，检查者专注于急诊管理和考察病人流动问题，病人流动问题在辅助科室及其他病人服务单流动问题，病人流动问题在辅助科室及其他病人服务单元可能被追踪，如病人需要输血，检查者可以访问血库元可能被追踪，如病人需要输血，检查者可以访问血库第8页，共31页。o 检查者还可以抽查，以确认已经存在的问题。检查者可检查者还可以抽查，以确认已经存在的问题。检查者可能要求相关员工协助其回顾病例能要求相关员工协助其回顾病例o 访谈员工访谈员工o 检查者在到达某一病人服务区域，想要访谈的员工正好检查者在到达某一病人服务区域，想要访谈的员工正好在忙而需要等待时，检查者可能会
7、巡查病房，追踪某一在忙而需要等待时，检查者可能会巡查病房，追踪某一项目，观察治疗，服务等，检查者尽可能避免在同一时项目，观察治疗，服务等，检查者尽可能避免在同一时间与另外检查者检查同一病房或部门间与另外检查者检查同一病房或部门第9页，共31页。1.1.选择符合要求病历选择符合要求病历 o手术后手术后57天可以接受访问的；天可以接受访问的；o 是由本科主任医师实施手术、全麻或术后曾进是由本科主任医师实施手术、全麻或术后曾进入入lCU接受呼吸机治疗与血气分析检查接受呼吸机治疗与血气分析检查的；的；o或手术是体现本科服务能力的（不含外或手术是体现本科服务能力的（不含外院支持的，属三类技术项目的）；院
8、支持的，属三类技术项目的）；o或是术前经本院多学科或是术前经本院多学科/专业专家讨论过的；专业专家讨论过的；o 或实施恶性肿瘤（乳癌、胃癌、结直肠或实施恶性肿瘤（乳癌、胃癌、结直肠癌、宫颈癌）手术；癌、宫颈癌）手术；o或其他由评审员认选的病例；或其他由评审员认选的病例；o或是由科室推荐或是由科室推荐35个病例中，再选择个病例中，再选择12个病例个病例住院患者满足以下住院患者满足以下2条以上条以上即可即可第10页，共31页。2.相关服务人员到位，阅读病历，掌握诊相关服务人员到位，阅读病历，掌握诊疗护理情况疗护理情况o 满页打印，阅读病例o（包括评估、措施、健康教育等）o 了解疾病治疗过程o 床位
9、护士汇报九知道o 组长补充第11页，共31页。3.实行整班制实行整班制第12页，共31页。4.按护士行政、职称、岗位提问职责按护士行政、职称、岗位提问职责第13页，共31页。5.到病人床边到病人床边询问知晓责任医生、护士询问知晓责任医生、护士第14页，共31页。评估相关措施落实及时准确评估相关措施落实及时准确o 护理措施落实第15页，共31页。6.健康教育落实健康教育落实o 患者掌握出入院指导o 疾病、检查、手术、饮食、服药等指导第16页，共31页。7.七防七必须落实七防七必须落实o 针对病人的安全及预防措施o 专科及公共的应急预案o 突发公共卫生事件的护理人员紧急调动第17页，共31页。8.
10、特殊操作有知情同意书特殊操作有知情同意书o 医院制式的知情同意书第18页，共31页。9.用药安全管理落实用药安全管理落实o 遵循药物剂量、浓度依赖性、时间依赖性等原则o 毒麻药及特殊用药管理规范第19页，共31页。安全措施安全措施第20页，共31页。10.危重病人转运交接安全（设备跟踪、医务人危重病人转运交接安全（设备跟踪、医务人员陪同）员陪同）o 转运交接流程o 交接单o 转运设备o 转运跟踪人员第21页，共31页。11.抢救设施备用状态抢救设施备用状态第22页，共31页。12.护士现场操作符合规范护士现场操作符合规范o 针对病人的基础或专科操作o 床上翻身、卧床病人功能锻炼、更换引流袋、P
11、ICC导管维护、消化液回输、输注肠内营养、胸部物理治疗、引流管固定第23页，共31页。13.优质护理到位（生活护理、陪检等）优质护理到位（生活护理、陪检等）o 陪检，重病人医护人员陪同o 生活护理落实第24页，共31页。14.感控管理感控管理o 洗手设施齐全、符合规范o 知晓落实预防VAP及静脉导管、导尿管相关感染措施o 七步洗手法洗手正确第25页，共31页。15.优质护理优质护理o 护士长到床边查房情况o 护士能及时兑现承诺o 对护理服务满意o 第26页，共31页。16.护理措施按指南实施护理措施按指南实施o（气道、静脉治疗、心理、压疮、疼痛、营养、）第27页，共31页。17.掌握疾病治疗路径掌握疾病治疗路径o 规定的几个疾病治疗路径o 其余的可回答疾病治疗方案或常规第28页，共31页。18.记录准确性记录准确性o 入院评估单准确、完整o 住院护理评估、措施单准确、完整o 护士长/护理组长*签字及时、时间符合要求第29页，共31页。19.多学科合作多学科合作o 疑难病例讨论制度o 危重病例有护理会诊第30页，共31页。谢谢谢谢第31页，共31页。
