1、LOGO 破伤风病案讨论破伤风病案讨论v内容：v了解破伤风的相关知识v介绍一例破伤风患者病史v提出讨论问题展开讨论v分析护理中存在的问题一列破伤风患者病案讨论一列破伤风患者病案讨论一、破伤风相关知识一、破伤风相关知识 破伤风（破伤风（tetanustetanus）：）：是由破伤风梭菌经由皮肤是由破伤风梭菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体，在或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境缺氧环境下生长繁殖，下生长繁殖，产生产生毒素而引起阵发性肌肉痉挛的特异性感染。毒素而引起阵发性肌肉痉挛的特异性感染。常继发于常继发于各种创伤后，亦可发生于不洁条件下分娩的产妇和新各种创伤后，亦可发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。生儿
2、。（一）定义（一）定义国际疾病分类国际疾病分类(ICD)v“A33”：新生儿破伤风新生儿破伤风 v“A33.X01”：新生儿破伤风新生儿破伤风 v“A34”：产科破伤风产科破伤风 v“A34.X51”:产后产后(产褥期产褥期)(分娩分娩)破伤风破伤风 v“A34.X52”：破伤风伴有流产或异位妊娠破伤风伴有流产或异位妊娠 v“A35”：其他破伤风其他破伤风 v A35.X01“:破伤风破伤风 在其他方面未特指在其他方面未特指 v A35.X51“:强直性破伤风强直性破伤风 破伤风杆菌的特性破伤风破伤风 杆菌杆菌革兰染色阳性厌氧革兰染色阳性厌氧性芽孢菌性芽孢菌广泛存在于泥土广泛存在于泥土和人畜粪
3、便中和人畜粪便中不能侵入正常的皮不能侵入正常的皮肤和粘膜肤和粘膜破伤风杆菌破伤风杆菌u芽孢的抵抗力极强，煮沸芽孢的抵抗力极强，煮沸1-3h，10碘酊碘酊10分钟，才能杀死。对干燥抵抗力极强，在干燥分钟，才能杀死。对干燥抵抗力极强，在干燥的条件下十多年仍有生活力。的条件下十多年仍有生活力。选择选择高压高压蒸汽蒸汽灭菌灭菌致病因素（发病的三个条件）致病因素（发病的三个条件）破伤风杆菌破伤风杆菌直接侵入人直接侵入人体伤口内体伤口内机体抵抗机体抵抗力降低力降低伤口有伤口有厌氧环境厌氧环境 破伤风杆菌破伤风杆菌(G(G+厌氧芽胞梭状厌氧芽胞梭状)缺氧的伤口内繁殖缺氧的伤口内繁殖 痉挛毒痉挛毒素素 交感神
4、经交感神经 大汗大汗血压不稳血压不稳心率加快心率加快（二）致病机制（二）致病机制牙关紧闭牙关紧闭 角弓反张角弓反张张口困难张口困难腹肌强直腹肌强直苦笑面容苦笑面容（四）分型（四）分型v根据病情轻重及潜伏期长短分为轻、中、重三型。根据病情轻重及潜伏期长短分为轻、中、重三型。（1）轻型轻型：潜伏期：潜伏期10天以上，每日有天以上，每日有23次肌次肌肉痉挛性发作。肉痉挛性发作。（2）中型中型：潜伏期：潜伏期710天，有明显的牙关紧闭天，有明显的牙关紧闭及吞咽困难，也有角弓反张，无呼吸困难，肌肉及吞咽困难，也有角弓反张，无呼吸困难，肌肉痉挛较频繁。痉挛较频繁。（3）重型重型：潜伏期少于：潜伏期少于7天
5、，肌肉痉挛为频繁阵天，肌肉痉挛为频繁阵发性发作，伴有明显的牙关紧闭，角弓反张，高发性发作，伴有明显的牙关紧闭，角弓反张，高热，呼吸困难。热，呼吸困难。四、临床表现及并发症1 1、潜伏期潜伏期 通常为通常为6-106-10天，最短天，最短2424小时，最小时，最长可达数月。长可达数月。潜伏期越短，预后潜伏期越短，预后越差。越差。新生儿破伤风常在断脐后新生儿破伤风常在断脐后7 7日左右发病，故俗称日左右发病，故俗称“七日七日风风”。破伤风的严重程度与破伤风的严重程度与起病急缓起病急缓成成正比正比，而与，而与潜伏期潜伏期成成反比反比，重，重症破伤风的潜伏期在症破伤风的潜伏期在7 7天内天内。（五）临
6、床表现（五）临床表现2 2、前驱期、前驱期 表现为乏力、头晕、头痛、咬肌紧张酸痛、张口表现为乏力、头晕、头痛、咬肌紧张酸痛、张口不便、烦躁不安、打呵欠等。一般持续不便、烦躁不安、打呵欠等。一般持续12-2412-24小时。小时。（五）临床表现（五）临床表现咬肌咬肌面肌面肌颈项肌颈项肌背腹肌背腹肌四肢肌四肢肌膈肌膈肌咀嚼不便、张口困难、牙关咀嚼不便、张口困难、牙关紧闭紧闭“苦笑苦笑”面容面容颈项强直、头向后仰、颈项强直、头向后仰、不能作点头动作不能作点头动作角弓反张、腹肌紧张角弓反张、腹肌紧张屈膝、弯肘、半握拳屈膝、弯肘、半握拳呼吸困难、窒息呼吸困难、窒息肌肉强制性痉挛肌肉强制性痉挛3 3、发作
7、期、发作期（五）临床表现（五）临床表现阵发性痉挛阵发性痉挛光线光线饮水饮水声响声响接触接触（五）临床表现五）临床表现（五）临床表现（五）临床表现 发作时表现：发作时表现：口唇发绀口唇发绀流涎流涎头颈频频后仰头颈频频后仰呼吸急促呼吸急促 口吐白沫口吐白沫手足抽搐不止手足抽搐不止 牙关紧闭牙关紧闭 大汗淋漓大汗淋漓磨牙磨牙病人开始感到咀嚼不便、张口困难（牙关紧闭）、蹙眉、口角下缩、咧嘴；面部表情肌群呈阵发性痉挛，使病人具有独特的“苦笑”表情。（五）临床表现（五）临床表现咬肌强直性痉挛：咬肌强直性痉挛：咀嚼不便、张口困难、牙关紧咀嚼不便、张口困难、牙关紧闭闭面肌强制性痉挛面肌强制性痉挛苦笑面容苦笑面
8、容（五）临床表现（五）临床表现【临床表现】颈项肌痉挛：颈项肌痉挛：颈项强直，头略颈项强直，头略向后仰，不能向后仰，不能做点头动作。做点头动作。（五）临床表现（五）临床表现角弓反张角弓反张 腹肌紧张腹肌紧张（五）临床表现（五）临床表现背背腹腹肌肌强强直直性性痉痉挛挛四肢肌强直性痉挛：四肢肌强直性痉挛：因屈肌比伸肌有力，肢体出现屈膝、弯肘、半握因屈肌比伸肌有力，肢体出现屈膝、弯肘、半握拳等姿态拳等姿态。（五）临床表（五）临床表现现膈肌痉挛膈肌痉挛可致病人面唇青紫、呼吸困难、甚至呼吸停止。可致病人面唇青紫、呼吸困难、甚至呼吸停止。（五）临床表现（五）临床表现除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可发生以
9、下并除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下并发症：发症：1 1、窒息窒息：由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞：由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致；气管所致；2 2、肺部感染肺部感染：喉头痉挛、呼吸道不畅、支气管分：喉头痉挛、呼吸道不畅、支气管分泌物郁积、不能经常翻身等都是导致肺炎肺不张的泌物郁积、不能经常翻身等都是导致肺炎肺不张的原因；原因；六、并发症六、并发症3 3、酸中毒酸中毒：呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒，：呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒，肌强烈收缩、禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代肌强烈收缩、禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢产物增加造成代谢性酸中毒；谢产物增加
10、造成代谢性酸中毒；4 4、循环衰竭循环衰竭：由于缺氧、中毒，可发生心动过速，：由于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过长后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏时间过长后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停。这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因，骤停。这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因，应加强防治。应加强防治。六、并发六、并发症症七、诊断七、诊断 根据临床特征，既往外伤的病史以及实验室的检查根据临床特征，既往外伤的病史以及实验室的检查:（1）既往史既往史：近期有外伤特别是深部扎伤，或用泥土草：近期有外伤特别是深部扎伤，或用泥土草灰敷创面就更有诊断价值。灰敷创面就更有诊断价值。（2）典型的临床
11、表现典型的临床表现：张口困难，牙关紧闭，角弓反张。：张口困难，牙关紧闭，角弓反张。（3）实验室检查实验室检查：厌氧菌培养检查，取创面分泌物或者：厌氧菌培养检查，取创面分泌物或者坏死组织进行厌氧菌培养检查，其结果为阳性者，可诊坏死组织进行厌氧菌培养检查，其结果为阳性者，可诊断破伤风杆菌感染，其他试验也可以协助诊断，如动物断破伤风杆菌感染，其他试验也可以协助诊断，如动物毒力试验，保护力试验。毒力试验，保护力试验。（4）鉴别诊断鉴别诊断：应与：应与狂犬病狂犬病、化脓性脊髓炎化脓性脊髓炎、及口腔局、及口腔局部疾患相鉴别。部疾患相鉴别。q清除毒素来源清除毒素来源：彻底清创：彻底清创q中和游离毒素中和游离
12、毒素：TATTAT、TIGTIGq控制解除痉挛控制解除痉挛:隔离、安定、冬眠合剂隔离、安定、冬眠合剂q防治并发症：防治并发症：呼吸道、水电失衡等呼吸道、水电失衡等八、治疗原则八、治疗原则:第二部分：病史汇报及讨论第二部分：病史汇报及讨论1.现病史现病史2.既往史既往史3.辅助检查辅助检查4.诊疗计划诊疗计划1 13 3床床 陈茂荣陈茂荣 女女 7676岁岁 居民居民 住院号：住院号：227646227646 主诉：主诉：咬肌乏力咬肌乏力5天，张口困难天，张口困难2天。天。5天前患者无明显诱因出现咀嚼肌乏力，不伴畏寒、天前患者无明显诱因出现咀嚼肌乏力，不伴畏寒、发热、呕吐、腹痛、腹泻等，患者未予
13、以重视。发热、呕吐、腹痛、腹泻等，患者未予以重视。2天前患者出现张口困难，伴背痛、乏力、纳差，但天前患者出现张口困难，伴背痛、乏力、纳差，但无发热、抽搐，无头痛、呕吐，无腹泻，无咳嗽、咳无发热、抽搐，无头痛、呕吐，无腹泻，无咳嗽、咳痰，无晕厥、昏迷，无大小便失禁，未诊治。痰，无晕厥、昏迷，无大小便失禁，未诊治。病史病史-现病史现病史1病史病史-现病史现病史2 2自患病以来，精神、睡眠自患病以来，精神、睡眠差，进食少量流质，大小差，进食少量流质，大小便基本正常，体重无减轻。便基本正常，体重无减轻。于于2015-10-28 15:55急诊入我科。急诊入我科。病史病史-续续既往史：既往史：既往身体一
14、般，无高血压等，无肝炎、结核等传既往身体一般，无高血压等，无肝炎、结核等传染病史，预防接种史按计划进行，染病史，预防接种史按计划进行，20+年前行年前行“子宫肌瘤切除术子宫肌瘤切除术”。1+月前在富顺县人民医院月前在富顺县人民医院行行“肝脓肿穿刺引流术肝脓肿穿刺引流术”，并发现，并发现2型糖尿病，使型糖尿病，使用胰岛素降血糖治疗，空腹血糖用胰岛素降血糖治疗，空腹血糖7.8mmol/L，餐后血糖餐后血糖10+mmol/L，目前血糖控制情况不详。，目前血糖控制情况不详。无外伤史，无输血及血制品史，无药物及无食物无外伤史，无输血及血制品史，无药物及无食物过敏史。系统回顾无特殊。过敏史。系统回顾无特殊
15、。个人史：个人史：无特殊无特殊 婚育史：婚育史：无特殊无特殊 T:37 P:118次次/分分 R:24次次/分分 BP:148/88 mmHg 入院体查入院体查 神志清醒，神志清醒，双瞳等大等双瞳等大等圆约圆约3mm3mm，对光反射灵敏。，对光反射灵敏。苦笑面容，表情痛苦，张苦笑面容，表情痛苦，张口上下齿距约口上下齿距约0.3cm，颈，颈强直，腹肌稍紧张，四肢强直，腹肌稍紧张，四肢肌力正常，肌张力稍高。力正常，肌张力稍高。病史病史-体格检查体格检查诊疗计划诊疗计划：v入院后入院后暂禁食暂禁食，患者病情危重，下，患者病情危重，下病危病危通知，加通知，加强心电监护、吸氧，予以强心电监护、吸氧，予以
16、“青霉素、甲硝唑青霉素、甲硝唑”抗抗破伤风杆菌破伤风杆菌、“TAT”抗破伤风毒素抗破伤风毒素、解痉、补液、解痉、补液、对症、支持治疗，拟对症、支持治疗，拟安置胃管安置胃管行肠内营养，急查行肠内营养，急查血常规、电解质。患者病情危重，随时可能出现血常规、电解质。患者病情危重，随时可能出现抽搐加重、并发肺喉痉挛窒息死亡，密切观察患抽搐加重、并发肺喉痉挛窒息死亡，密切观察患者病情变化，若病情加重，必要时行气管切开或者病情变化，若病情加重，必要时行气管切开或转转ICU治疗。治疗。讨论一：如何配置破伤风抗毒素皮试液及观察讨论一：如何配置破伤风抗毒素皮试液及观察破伤风抗毒素皮试配置破伤风抗毒素皮试配置：抽
17、取抽取1500iu/0.75ml的的原液原液0.1加加NS稀释成稀释成1ml（2000iu/ml）取取0.1mlNS 0.9ml稀释成稀释成1ml（200iu/ml）取取0.1ml做皮试做皮试(20iu/0.1ml)阴性阴性：局部皮丘无变化，全身无反应。局部皮丘无变化，全身无反应。TAT阳性阳性：局部皮丘红肿硬结，直径局部皮丘红肿硬结，直径1.5cm，红晕红晕超超过过4cm，有时出现伪足、瘙痒。，有时出现伪足、瘙痒。青霉素阳性青霉素阳性：隆起出现红晕硬块，直径隆起出现红晕硬块，直径1cm或周围出或周围出现伪足有痒感。现伪足有痒感。讨论二：破伤风抗毒素若皮试阳性应该如何进讨论二：破伤风抗毒素若皮
18、试阳性应该如何进行脱敏疗法行脱敏疗法病程病程1-1-抢救抢救v抢救时间：从抢救时间：从2015-10-28 16:10 到到 2015-10-28 16:40。v抢救经过：患者于抢救经过：患者于16:15突发呼吸困难，烦躁不安突发呼吸困难，烦躁不安,口唇发绀、呼之不应，氧饱和度下降，口唇发绀、呼之不应，氧饱和度下降，SPo2 36%,立即给予面罩吸氧，于立即给予面罩吸氧，于16：20心率心率46次次/分，呼吸深大分，呼吸深大12次次/分，伴鼾声，立即行分，伴鼾声，立即行胸外心脏胸外心脏按压、球囊辅助通气，按压、球囊辅助通气，并予以肾上腺素并予以肾上腺素1mg 静脉静脉注射，于注射，于16：30
19、恢复至心率恢复至心率150次次/分，为窦性分，为窦性心律，氧饱和度恢复至心律，氧饱和度恢复至98%，口唇转为红润，予，口唇转为红润，予以压舌板及开口器辅助张口，改为面罩给氧，急查以压舌板及开口器辅助张口，改为面罩给氧，急查血气分析血气分析，患者肌张力高，患者肌张力高,有躁动有躁动,遂予以地西泮注遂予以地西泮注射液射液 10 mg 静脉注射，随后予以安定持续泵入。静脉注射，随后予以安定持续泵入。患者病情好转，但病情仍危重，随时有生命危险。患者病情好转，但病情仍危重，随时有生命危险。继续密切观察患者病情变化。继续密切观察患者病情变化。血气分析结果血气分析结果讨论讨论3：针对于该病人来说，心肺复苏需
20、要：针对于该病人来说，心肺复苏需要注意些什么？注意些什么？1、动作迅速，争分夺秒。、动作迅速，争分夺秒。2、按压时应准确定位，平稳有规律，不断进行，、按压时应准确定位，平稳有规律，不断进行，勿左右摆动，放松时掌根不离开胸骨定位点。勿左右摆动，放松时掌根不离开胸骨定位点。3、根据患者年龄和胸部弹性施加力量。、根据患者年龄和胸部弹性施加力量。4、保证有效的气体进入肺内，牙关紧闭者应用开、保证有效的气体进入肺内，牙关紧闭者应用开口器或压舌板。口器或压舌板。5、避免急速、过大潮气量的人工呼吸，防止胃内、避免急速、过大潮气量的人工呼吸，防止胃内容物反流造成误吸。容物反流造成误吸。病程病程2-2-抢救抢救
21、v抢救时间：从2015-10-28 22:10 到 2015-10-28 22:30。v抢救经过：患者于22:14再次出现持续抽搐，并呼吸困难，烦躁不安,口唇发绀、呼之不应，持续抽搐氧饱和度持续下降，SPO2 40%，最低降至0,立即给予面罩吸氧，于22：15心率46次/分，呼吸深大10次/分，伴鼾声，立即行胸外心脏按压、球囊辅助通气。由于患者持续抽搐，并予鲁米那钠0.1g静脉注射，于22：30恢复至心率140次/分，为窦性心律，氧饱和度恢复至95%以上，改为鼻导管给氧，随后予以安定 20mg iv q4h持续泵入。患者病情好转，但病情仍危重，随时有生命危险。v于2015-10-29 00:1
22、0转入ICU继续治疗.病程病程2-2-抢救抢救v 抢救时间：从2015-10-29 00:10 到 2015-10-29 01:20。v抢救经过：患者入ICU时牙关紧闭,张口受限,在转科前因肌肉强直出现缺氧,心跳减慢表现,为保护气道,给予咪达唑仑及舒芬太尼充分镇静镇痛,琥珀胆碱肌肉松弛后,插入气管导管,接呼吸机辅助通气.模式VCV,Vt420ml,f15次/分，PEEP5cmH2O,氧浓度60%。并持续给予咪达唑仑泵入。病程病程2 破伤风患者破伤风患者:胃管的安置胃管的安置v于于2015-10-22 10:40在静在静 脉泵人安定及肌肉苯巴比妥钠后脉泵人安定及肌肉苯巴比妥钠后 安置鼻胃管，安置
23、顺利进行，保安置鼻胃管，安置顺利进行，保 留胃管通常，由医务人员为病人留胃管通常，由医务人员为病人 鼻饲，并告知患者及家属留置胃鼻饲，并告知患者及家属留置胃 管相关注意事项。管相关注意事项。讨论讨论3 为破伤风患者安置胃管及鼻饲时的注意为破伤风患者安置胃管及鼻饲时的注意事项有？事项有？安置胃管前要给以镇静药、肌松药（如地西泮、安置胃管前要给以镇静药、肌松药（如地西泮、苯巴比妥等），避免安置过程中患者出现大抽搐。苯巴比妥等），避免安置过程中患者出现大抽搐。插胃管前，护士要与患者进行有效沟通，使患者插胃管前，护士要与患者进行有效沟通，使患者及家属理解鼻饲的意义，取得配合。及家属理解鼻饲的意义，取得
24、配合。能配合的患者取半坐位或坐位，无法坐起的患者能配合的患者取半坐位或坐位，无法坐起的患者取右侧卧位，昏迷患者取去枕平卧，头向后仰。取右侧卧位，昏迷患者取去枕平卧，头向后仰。插管时动作轻稳，避免损伤食管粘膜，尤其是在插管时动作轻稳，避免损伤食管粘膜，尤其是在通过食管三个狭窄部位时。通过食管三个狭窄部位时。插管过程中，插管过程中，如如果患者出现剧烈恶心、呕吐应暂果患者出现剧烈恶心、呕吐应暂停插入，嘱患者深呼吸停插入，嘱患者深呼吸；如；如患者出现呛咳、呼吸患者出现呛咳、呼吸困难发绀等，表明胃管误入气管，应立即拔出，困难发绀等，表明胃管误入气管，应立即拔出，休息片刻后再重新插入休息片刻后再重新插入；
25、插；插管不顺畅时，应检查管不顺畅时，应检查胃管是否在口腔内。胃管是否在口腔内。每次鼻饲前必须证明胃管在胃内且通畅，并用少每次鼻饲前必须证明胃管在胃内且通畅，并用少量温水冲管后再进行喂食，鼻饲液温度一般在量温水冲管后再进行喂食，鼻饲液温度一般在3840，每次鼻饲量，每次鼻饲量不应超过不应超过200ml,间隔时间隔时间间不小于不小于2h.鼻饲完后再注入少量温开水，防止鼻鼻饲完后再注入少量温开水，防止鼻饲液凝结，注入鼻饲液不宜过快，以免造成患者饲液凝结，注入鼻饲液不宜过快，以免造成患者不适。不适。已配好的鼻饲液应放置在已配好的鼻饲液应放置在4以下以下的冰箱内保存，保的冰箱内保存，保证证24小时小时用
26、完，防止放置用完，防止放置时间过长而变质。时间过长而变质。长期鼻饲者应定期给与口腔长期鼻饲者应定期给与口腔护理，并定期更换胃管，普护理，并定期更换胃管，普通胃管通胃管每周每周更换一次，硅胶更换一次，硅胶胃管胃管每月每月更换一次，聚氨酯更换一次，聚氨酯胃管留置时间可达胃管留置时间可达2个月个月。更换胃管时应从当晚最后一更换胃管时应从当晚最后一次喂食后拔出，次日从另一次喂食后拔出，次日从另一侧鼻孔插入。侧鼻孔插入。讨论讨论4 确定胃管在胃内的方法有哪些？确定胃管在胃内的方法有哪些？1、连接注射器于胃管末端进行抽吸，抽出胃液，用、连接注射器于胃管末端进行抽吸，抽出胃液，用试纸检查是否呈酸性。试纸检查
27、是否呈酸性。2、快速经胃管向胃内注入、快速经胃管向胃内注入10-20ml空气，听诊器空气，听诊器于病人胃区，听到气过水声。于病人胃区，听到气过水声。3、将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。、将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。病程病程3-2015.10.23 15:50v患者仍有张口困难患者仍有张口困难,伴腹部疼痛，无畏寒、发热，伴腹部疼痛，无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，咳痰能力尚可，大小便未见明显无胸闷、胸痛，咳痰能力尚可，大小便未见明显异常。查体：神清，苦笑面容，牙关紧闭，颈软，异常。查体：神清，苦笑面容，牙关紧闭，颈软，留置胃管通畅，心无异常，腹平坦，腹肌紧张留置胃管通畅，心无
28、异常，腹平坦，腹肌紧张,四四肢肌张力不高。肢肌张力不高。v辅查：辅查：尿沉渣尿沉渣白细胞计数（沉渣）白细胞计数（沉渣）72.4/ul，红，红细胞计数（沉渣）细胞计数（沉渣）1398.1/ul，上皮细胞，上皮细胞(沉渣）沉渣）65.1/ul，管型计数，管型计数(沉渣）沉渣）2.93/ul，尿路感尿路感染信息尿路感染染信息尿路感染?，细菌计数（沉渣），细菌计数（沉渣）24249.90/l，红细胞信息，红细胞信息(沉渣）均一性红细沉渣）均一性红细胞胞?。1010月月2323日尿液化验结果日尿液化验结果讨论讨论5 患者发生尿路感染后应该如何进行护理？患者发生尿路感染后应该如何进行护理？1、观察患者生命
29、体征及排尿情况尿液的颜色，性质、观察患者生命体征及排尿情况尿液的颜色，性质等。必要时留置导尿。等。必要时留置导尿。2、准确记录、准确记录24小时的出入量和尿量小时的出入量和尿量3、鼓励患者多饮水，每日饮水量在、鼓励患者多饮水，每日饮水量在2500ml以上。以上。4、加强患者基础护理，指导患者予清水冲洗尿道口、加强患者基础护理，指导患者予清水冲洗尿道口及会阴部，保持清洁。及会阴部，保持清洁。5、遵医嘱合理使用抗生素。、遵医嘱合理使用抗生素。病程病程4 2015.10.25 4 2015.10.25 11:13 v患者神清，苦笑面容，上下齿距约患者神清，苦笑面容，上下齿距约0.5cm，颈，颈软，留
30、置胃管通畅，双肺呼吸音清，双肺未闻及软，留置胃管通畅，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，心无异常，腹平坦，腹肌紧张干湿啰音，心无异常，腹平坦，腹肌紧张,无压无压痛及反跳痛痛及反跳痛,左足底见大小约左足底见大小约31.5cm清创伤清创伤口，无渗血、渗液，敷料干燥，四肢肌张力不高。口，无渗血、渗液，敷料干燥，四肢肌张力不高。输液时患者诉输液时患者诉穿刺部位疼痛穿刺部位疼痛，查看发现穿刺，查看发现穿刺部位部位红肿红肿，立即更换注射部位。，立即更换注射部位。讨论讨论6：静脉炎分分级及护理：静脉炎分分级及护理静脉炎的分级（静脉炎的分级（INS）0级：没有症状级：没有症状 1级：输液部位发红，有或不伴疼痛
31、级：输液部位发红，有或不伴疼痛2级：输液部位疼痛伴有发红和级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿或水肿3级输液部位疼痛伴有发红和或水肿，条索祥物形成，可触级输液部位疼痛伴有发红和或水肿，条索祥物形成，可触摸到条索状的静脉摸到条索状的静脉4级：输液部位疼痛伴有发红和或水肿，条索样物形成，可级：输液部位疼痛伴有发红和或水肿，条索样物形成，可触摸到条索状的静脉触摸到条索状的静脉1英寸，有浓液渗出英寸，有浓液渗出 v静脉炎的护理：静脉炎的护理：1、停止该部位的输液，抬高患肢。、停止该部位的输液，抬高患肢。2、局部湿热敷：用、局部湿热敷：用95%的乙醇或的乙醇或50%的硫酸镁的硫酸镁湿热敷，每日湿热敷，每日
32、2次，每次次，每次20分钟。分钟。3、超短波理疗、超短波理疗4、合并感染者，遵医嘱给以抗生素治疗。、合并感染者，遵医嘱给以抗生素治疗。病程病程5 2015.10.26 患者，神清，苦笑面容，上下齿距约患者，神清，苦笑面容，上下齿距约0.5cm，颈，颈 软，留置胃管通畅，双肺呼吸音清，双肺未闻及干软，留置胃管通畅，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，心无异常，腹平坦，腹肌紧张湿啰音，心无异常，腹平坦，腹肌紧张,无压痛及无压痛及反跳痛反跳痛,左足底见大小约左足底见大小约31.5cm清创伤口，无清创伤口，无渗血、渗液，敷料干燥，四肢肌张力不高。遵医嘱渗血、渗液，敷料干燥，四肢肌张力不高。遵医嘱行行bi
33、d口腔护理口腔护理。讨论六：破伤风患者口腔护理的注意事项：讨论六：破伤风患者口腔护理的注意事项：1、操作时，动作轻柔，避免引起患者抽搐。、操作时，动作轻柔，避免引起患者抽搐。2、棉球干湿度适中，避免过湿，造成患者呛咳或窒、棉球干湿度适中，避免过湿，造成患者呛咳或窒息。息。3、牙关紧闭着，不宜强行将棉球深入口腔内，以免、牙关紧闭着，不宜强行将棉球深入口腔内，以免引起患者抽搐或棉球掉入口腔引发窒息。引起患者抽搐或棉球掉入口腔引发窒息。4、用物须按消毒隔离原则进行处理。、用物须按消毒隔离原则进行处理。病程病程6 2015-11-07 14:15v病人于病人于14:10强行下床解小便时不慎摔倒，造成强
34、行下床解小便时不慎摔倒，造成额头左侧约有额头左侧约有3*3cm的红肿包块，立即遵医嘱给的红肿包块，立即遵医嘱给与冰袋冷敷，病人神志清楚，与冰袋冷敷，病人神志清楚，P：62次次/分，分，R:20次次/分，分，BP:118/80mmhg,未诉特殊不未诉特殊不适。再次向病人及家属行防跌倒宣教，给于心理适。再次向病人及家属行防跌倒宣教，给于心理护理。护理。讨论讨论7：如何进行跌倒：如何进行跌倒/坠床高危人群管理？坠床高危人群管理？v跌倒跌倒/坠床评分坠床评分4分，提示高危，及时与病人及家属分，提示高危，及时与病人及家属沟通，在评估单上签字，同时做好护理记录。沟通，在评估单上签字，同时做好护理记录。v病
35、人的床头卡上做病人的床头卡上做“防跌倒防跌倒/坠床坠床”明确标识，悬挂明确标识，悬挂警示牌，提示有高危风险。警示牌，提示有高危风险。v留陪伴，并嘱病人活动时应有人在场或搀扶，无人在留陪伴，并嘱病人活动时应有人在场或搀扶，无人在场时勿擅自离床活动。场时勿擅自离床活动。v病人服用特殊药物时，如会引起头晕、低血压等不良病人服用特殊药物时，如会引起头晕、低血压等不良反应的药物前要做好解释，服药后应仔细观察，有头反应的药物前要做好解释，服药后应仔细观察，有头晕及眩晕症状时应卧床休息。晕及眩晕症状时应卧床休息。v加强病房巡视，严格交接班，做好防跌倒加强病房巡视，严格交接班，做好防跌倒/坠床知坠床知识宣教，
36、并行相关记录。识宣教，并行相关记录。v根据病情，恰当使用床档和约束带，使用约束带根据病情，恰当使用床档和约束带，使用约束带时应与病人家属做好沟通签字，使用时要注意动时应与病人家属做好沟通签字，使用时要注意动作轻柔，检查约束带部位及骨突处，避免损伤受作轻柔，检查约束带部位及骨突处，避免损伤受压皮肤；使用床档应嘱病人下床时应先放下床档，压皮肤；使用床档应嘱病人下床时应先放下床档，勿擅自翻越。勿擅自翻越。病程病程6 2015-11-10 10:17 u 病人神清，上下齿距约病人神清，上下齿距约2cm，颈软，双肺，颈软，双肺无明显干湿啰音，心律齐，腹软，无压痛及反无明显干湿啰音，心律齐，腹软，无压痛及
37、反跳痛，四肢肌张力不高，双下肢无水肿。患者跳痛，四肢肌张力不高，双下肢无水肿。患者目前病情相对稳定，今日停病重。病人病情较目前病情相对稳定，今日停病重。病人病情较前明显好转，要求停安定，想出院。前明显好转，要求停安定，想出院。讨论讨论8，针对病人对疾病知识了解不足情况，如何进，针对病人对疾病知识了解不足情况，如何进行健康宣教行健康宣教1 1、向患者及家属进行预防破伤风、破伤风处理的相关知、向患者及家属进行预防破伤风、破伤风处理的相关知识宣教。介绍破伤风治疗疗程识宣教。介绍破伤风治疗疗程2-42-4周（未入周（未入ICUICU者），恢者），恢复期复期2-32-3个月，好转后不留后遗症。个月，好转
38、后不留后遗症。2 2、向病人及家属介绍引起抽搐的诱因、向病人及家属介绍引起抽搐的诱因,如声如声,光光,触动病触动病人等人等,并做好如下护理：（并做好如下护理：（1 1）病人所住房间应有帘）病人所住房间应有帘,避免避免强光刺激强光刺激,有条件者可用红灯泡有条件者可用红灯泡.（2 2）走路）走路,说话轻说话轻,避免避免粗鲁的翻身动作和频繁地触动病人粗鲁的翻身动作和频繁地触动病人.3 3、加强心理疏导、加强心理疏导.关心关心,安慰病人安慰病人,向病人解释目前解痉向病人解释目前解痉的治疗方法的治疗方法,解痉的效果及情绪紧张对疾病的不良影响解痉的效果及情绪紧张对疾病的不良影响.尽可能的满足病人的合理要求
39、，帮助病人减轻或消除焦尽可能的满足病人的合理要求，帮助病人减轻或消除焦虑虑讨论讨论8，针对病人对疾病知识了解不足情况，如何进，针对病人对疾病知识了解不足情况，如何进行健康宣教行健康宣教1 1、向患者及家属进行预防破伤风、破伤风处理的相关知、向患者及家属进行预防破伤风、破伤风处理的相关知识宣教。介绍破伤风治疗疗程识宣教。介绍破伤风治疗疗程2-42-4周（未入周（未入ICUICU者），恢者），恢复期复期2-32-3个月，好转后不留后遗症。个月，好转后不留后遗症。2 2、向病人及家属介绍引起抽搐的诱因、向病人及家属介绍引起抽搐的诱因,如声如声,光光,触动病触动病人等人等,并做好如下护理：（并做好如下
40、护理：（1 1）病人所住房间应有帘）病人所住房间应有帘,避免避免强光刺激强光刺激,有条件者可用红灯泡有条件者可用红灯泡.（2 2）走路）走路,说话轻说话轻,避免避免粗鲁的翻身动作和频繁地触动病人粗鲁的翻身动作和频繁地触动病人.3 3、加强心理疏导、加强心理疏导.关心关心,安慰病人安慰病人,向病人解释目前解痉向病人解释目前解痉的治疗方法的治疗方法,解痉的效果及情绪紧张对疾病的不良影响解痉的效果及情绪紧张对疾病的不良影响.尽可能的满足病人的合理要求，帮助病人减轻或消除焦尽可能的满足病人的合理要求，帮助病人减轻或消除焦虑虑讨论讨论9该病人护理过程中存在哪些不足该病人护理过程中存在哪些不足?v该病人安置胃管（该病人安置胃管（10.2210.22）后，没有及时行口腔护理后，没有及时行口腔护理（10.2610.26开医嘱）开医嘱）v对并发症的观察和预防不对并发症的观察和预防不到位，致使发生尿路感染，到位，致使发生尿路感染，发生尿路感染后，护理措发生尿路感染后，护理措施未在护理记录中体现。施未在护理记录中体现。v对病人防跌倒对病人防跌倒/坠床知识坠床知识宣传不到位，观察不及时，宣传不到位，观察不及时，未连续评估跌倒风险。未连续评估跌倒风险。
