1、目目 录录 什么是达标治疗策略？达标治疗中的药物选择 TNF拮抗剂在达标治疗中的作用 达标之后益赛普能够停药吗？医学界的医学界的“达标风达标风”专家评价专家评价:糖尿病的达标治疗糖尿病的达标治疗李光伟主任(中日友好医院)糖尿病学界最流行的口号是“指南”最响亮的语言是“达标”“达标”最有力的措施就是强化治疗 强化治疗已经深入人心,它已经为中国糖尿病治疗的进步起到非常重要的推动作用李光伟.糖尿病治疗焦点漫话-胰岛素强化治疗的“软着陆”.qkzz/magazine/1002-7157/2019/11/2944630.htmTICORA试验试验(Tight Control of Rheumatoid
2、Arthritis)：每月评估疾病活动并测算DAS启动研究3月后,如果每月病情评估时DAS2.4,则进行如下结构式治疗方案转换和/或药物逐步加量 每3个月随访一次(不测算DAS)治疗方法由责任医师决定(诸如DMARD、激素等)单盲、随机对照试验 111名病程2.4Grigor C,et al.Lancet.2019;364:263-9.TICORA:达标治疗的疗效显著达标治疗的疗效显著Grigor C,et al.Lancet.2019;364:263-9.临床疗效放射学进展RA达标治疗的代表性研究达标治疗的代表性研究n EULAR 新版新版RA 治疗建议治疗建议 治疗应以每位患者尽快达到缓解
3、或低活动度为目标 只要未达目标就应经常*且严格地监控病情并据此调整治疗*每 13月进行1次有待解决的问题:统一缓解目标ACR和和FDA定义的缓解标准定义的缓解标准2：ACR缓解标准+,并且 在连续维持6个月：ACR缓解标准+,并且 在维持6个月美国ACR也在2019年RA治疗指南中指出，RA治疗的最终目标应是诱导RA完全缓解3Pinals RS,et al.Arthritis Rheum.;24:1308-15.3.Arthritis Rheum;46:328.FDA.February.fda.gov/cber/gdlns/rheumcln.htm.访问日期:2019-04-091-无疲劳感-
4、无关节痛-无关节压痛或关节活动痛-无关节肿胀或腱鞘肿胀-晨僵15分钟-血沉正常(魏氏法,女性30mm/h,男性20mm/h)ACR2019RA治疗指南治疗指南建议建议:采用多种病情活动度评估方法采用多种病情活动度评估方法疾病活动度的分度疾病活动度的分度指指 标标 评分范围评分范围低低中中高高28关节的疾病活动度评分关节的疾病活动度评分()0-9.4 5.1简化的疾病活动度指标简化的疾病活动度指标()0.1-86.0 11 11 且26 26临床疾病活动度指标临床疾病活动度指标()0-76 10 10 且 22 22RA疾病活动度指标疾病活动度指标()0-10 4.9患者活动评分患者活动评分(或
5、或)0-10 5.3常规患者评估指标数据常规患者评估指标数据()030 12疾病活动水平疾病活动水平:DAS44和和DAS28的比较的比较缓解低度活动中度活动高度活动DAS283.2且且 5.15.1DAS442.4且且3.73.7Aletaha D,et al.Clin Exp Rheumatol.2019;23:S100-8.Cush JJ.ACR 2019.Abstract 1854.DAS441.6 或 DAS2810mg/日:应避免长期使用n小剂量(5mg/日):长期维持有争议。防治骨质疏松、高血压、糖尿病等EULAR新版RA治疗指南(In press)Pincus T,et al.
6、Ann Intern Med 2019;136(1):768.Boers M,et al.Lancet 2019;350:30918.ACR2019和和EULAR新版治疗指南新版治疗指南关于关于TNF拮抗剂的建议拮抗剂的建议n应加用TNF拮抗剂的情况：中重度活动性RA首个DMARD治疗方案未达标MTX联合和/或续以其它传统DMARDs疗效不佳有的起始治疗应加入TNF拮抗剂RF/抗CCP抗体(+)病程早期即有骨侵蚀快速进展型疾病高活动病情目目 录录 什么是达标治疗策略？达标治疗中的药物选择 TNF拮抗剂在达标治疗中的作用 达标之后益赛普能够停药吗？传统传统DMARDs强化治疗的不足强化治疗的不足
7、未能有效未能有效阻断阻断RA骨侵蚀骨侵蚀TEMPO研究TICORA研究 C,et al.Lancet.2019;364:263-9.L,et al.EULAR 2019.Abstract:OP0005.D,et al.EULAR 2019.Abstract:SAT0194.,et al.EULAR 2019.Abstract:OP01800.5.951.618.54.5-0.14-113579评评分分自自基基线线变变化化值值MTXMTX依那西普依那西普联合治疗联合治疗常规组常规组加强组加强组TSSCOMET试验：试验：“依那西普依那西普+MTX”第第1年临床缓解率为年临床缓解率为50%*:P=
8、0002;:P00001疗程(周)获得DAS28缓解的患者百分比Emery P,et al.ACR 2019.Present No:1208.50%28%COMET试验：试验：“依那西普依那西普+MTX”放射学缓解率高于单用放射学缓解率高于单用MTX 依那西普+MTX(n=246)MTX(n=230)n=196n=135n=184n=125n 52周时，联合组和MTX单药组 改良TSS自基线变化值分别为0.27和2.44(p0.001):P0.0001Emery P,et al.ACR 2019.Present No:1208.TEMPO试验的试验的3年数据：年数据：LOCF法分析三年间DAS
9、评分LOCF法分析三年间DAS缓解van der Heijde D,et al.Arthritis Rheum.2019;56:3928-39.:P 0.05,联合治疗 vs MTX:P 0.05,联合治疗 vs 依那西普MTX依那西普联合治疗MTX依那西普联合治疗37.2%40%40%(DAS441.6)TEMPO三年期数据：三年期数据：依那西普依那西普+MTX持续遏止放射学进展持续遏止放射学进展年年*-202468123 MTX (n=210)依那西普(n=211)联合治疗(n=217)*:P0.05,依那西普依那西普 vs MTX:P0.05,联合治疗联合治疗 vs MTX:P0.05,
10、联合治疗联合治疗 vs 依那西普依那西普TSS自基线变化值(均值 标准误)van der Heijde D,et al.Arthritis Rheum.2019;56:3928-39.常规条件治疗早期常规条件治疗早期RA患者能否达到缓解？患者能否达到缓解？n190例早期RA，平均病程16周(152周),未用过DMARDn年龄:57.3岁;女性:63.9%;基线DAS28:5.11.1n方案：以缓解(DAS282.6)为目标，积极调整治疗Kuper I(Netherlands),et al.EULAR 2019.Present No:OP-0003MTX 15mg qw8WMTX 25mg qw
11、4WMTX+SSZ 2g/d8WMTX+SSZ 3g/d4WMTX+阿达木MTX+依那西普MTX+英夫利昔 8 12 20 24 36 48 疗程(周)积极积极“上台阶上台阶”治疗一年的缓解率：治疗一年的缓解率：累积缓解率(%)疗程(周)MTXMTX+SSZMTX+阿达木MTX+依那西普MTX+英夫利昔n 第一次达到缓解的时间 25周（中位数，范围：21.728.3周）n 第一次达到低活动度的时间 20周（中位数，范围：16.223.8周）Kuper I(Netherlands),et al.EULAR 2019.Present No:OP-0003RA达标治疗范式起始DMARDs治疗,每1-
12、3月随访一次MTX 7.5 25 mg/周+(皮质激素或联合HCQ/SSZ)方案1：DMARDsTNF拮抗剂或其它生物制剂方案2：另一种DMARDs(LEF、CyA)(皮质激素)临床缓解 或低活动度否否？起始DMARDs治疗,每1-3月随访一次MTX 7.5 25 mg/周+(皮质激素或联合HCQ/SSZ)继续原方案,维持达标6个月,可逐渐减药 临床缓解 或低活动度是是？目目 录录 什么是达标治疗策略？达标治疗中的药物选择 TNF拮抗剂在达标治疗中的作用 达标之后益赛普能够停药吗？依那西普标准治疗获缓解后依那西普标准治疗获缓解后可以用低剂量依那西普维持疗效可以用低剂量依那西普维持疗效双盲6月时
13、，ETN25/QW仍有维持缓解，ETN25/BIW为88.6%双盲2/4/6月时，两组的HAQ分数无显著性差异ETN25/QW组有14名活动度增加，其中9人用ETN25/BIW可重新缓解，另5人持续活动则换用其它TNFBABotsios C,et al.Ann Rheum Dis 2019;66(Suppl II):54 105名ETN25mg,BIW联用MTX(7.5-10mg)3月ETN25mg,QW(53名)ETN25mg,BIW(52名)1 2 3 4 5 6 月MTX(7.5-10mg/wk)仍可续用DAS1.6依那西普依那西普+MTX对早期对早期RA的短程治疗的短程治疗eRA(6个
14、月1年),未曾治疗过 随机分组分别接受依那西普+MTX、MTX单药治疗,两组均单用MTX维持治疗 依那西普:25mg,biw;MTX:20mg/周 平均年龄:50岁;平均病程:6.3个月;RF阳性率:60%基线DAS28:;HAQ:1.25Sheehy C(Ireland),et al.ACR2019.Present No:2042.依那西普依那西普+MTX短程治疗短程治疗eRA：停药后缓解维持率较高停药后缓解维持率较高Sheehy C(Ireland),et al.ACR2019.Present No:2042.临床缓解率(%)小结小结(1):RA达标治疗策略达标治疗策略 达标治疗策略有利于改善RA的长期预后 该策略定义了RA的治疗目标为临床缓解 达标治疗的关键在于严密监测病情,并依据量化指标调整强化治疗方案 未来应尽快确定缓解标准中是否应该加入影像学缓解小结小结(2):益赛普在达标治疗中的作用益赛普在达标治疗中的作用及早应用益赛普+MTX治疗中重度活动性RA 更快更快：大多为数天2周起效 更高更高：治疗一年时,早期RA临床缓解率为50%,长病程RA为37.5%更强更强：早期RA一年期放射学缓解率高达80%,长病程RA在三年内放射学持续无进展 便捷便捷：无需频繁调整治疗
