1、上消化道出血上消化道出血娄底市中心医院消化内科娄底市中心医院消化内科熊甲英熊甲英定义定义 指屈氏指屈氏（TreitzTreitz）韧带以上的消化道出血）韧带以上的消化道出血定 义 上消化道出血 Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血 大量出血 短期内失血量1000ml或失去循环血容量的20%表现：呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。病因病因 (一一)消化性溃疡消化性溃疡 (二二)急性胃粘膜病变和应激性溃疡急性胃粘膜病变和应激性溃疡 (三三)食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张 (四四)肿瘤肿瘤 (五五)其他上消化道和全身性疾病其他上消化道和全
2、身性疾病 食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等）胃十二指肠疾病：消化性溃疡Zollinger-Ellison综合征 急性胃黏膜损害 胃癌 胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病等)其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)（一）上胃肠道疾病病 因（二）门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病病因病因（三）上消化道邻近器官或组织疾病胆道出血胆道出血胰腺疾病累及十二指肠胰腺疾病累及十二指肠主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管纵隔肿瘤或脓肿破入
3、食管病因病因（四）全身性疾病血管性疾病血液病尿毒症结缔组织病急性感染应激相关胃粘膜损伤轻度食管炎轻度食管炎-中度食管炎中度食管炎-Barrett食管上皮食管上皮胃体溃疡胃体溃疡-胃窦多发溃疡胃窦多发溃疡-胃炎出血型胃炎出血型贲门口静脉曲张出血贲门口静脉曲张出血食管静脉曲张破裂出血内镜所见食管静脉曲张破裂出血内镜所见胃底静脉曲张胃底静脉曲张 不同表现不同表现 活动性 不规则胃窦溃疡并活动性出血胃溃疡并血痂附着胃溃疡并血痂附着临床表现临床表现 (一)呕血和黑便 呕血和黑便的特点 (二)失血性周围循环衰竭 其程度与出血量和速度有关 失血性休克有哪些症状和体征 (三）贫血和血象变化 (四)发热 多不超
4、过38.5，可35天 (五)氮质血症 血中尿素氮升高 呕 血 病变在幽门以上，一次出血量多，或出血量虽不多，但出血速度快，或病变在幽门以下但短时间出血量较大反流入胃 呕血颜色 量多、停留时间短鲜红 量少、停留时间长暗红黑 便 病变在幽门以下，或病变在幽门以上，但出血量不大(100ml/d左右)且速度不快 颜色 肠道运行快停留时间不长紫红色或暗红色 停留时间长，经肠道细菌作用变成硫化物 黑色粘稠发亮柏油样 是否有消化道出血是否有消化道出血 是上还是下消化道出血是上还是下消化道出血 原发病诊断原发病诊断 出血量估计出血量估计 是否还有活动性出血是否还有活动性出血是否有消化道出血是否有消化道出血 所
5、有黑便都是消化道出血？没有黑便或呕血就一定没有消化道出血吗？呕血：一定是上消化道出血 黑便：上消化道出血可能性大 血便：下消化道出血可能性大 是呕血还是咯血？（1）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血（咯血）口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪（2）判断上消化道还是下消化道出血 注意鉴别诊断：呕血与咯血的鉴别 呕 血 咯 血 疾病 溃疡、肝硬化、糜烂性 结核、支扩、肺癌、风 胃炎、胃癌等 心、二尖瓣狭窄等 出血前症状 上腹不适、恶心、吐等 喉头发痒、咳嗽、胸闷 出血方式 呕出 咯出 出血量 较多 较少 出血物性状 黑褐色咖啡样，有食物，鲜红混有痰，有气泡，呈酸性 呈碱性 出血后情况 有黑粪 无黑
6、粪，可有痰中带血 出血多，有休克 无休克 肝硬化可诱发肝昏迷 无昏迷 每日出血510ml OB(+)50100ml 黑粪 胃内储积血量在250300ml可引起呕血 一次出血量400500ml可出现心、血管反应 短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断1.上消化道大量出血诊断的确立失血性周围循环衰竭的临床表现呕血、黑粪呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC、血红细胞比容下降出血量估计 510ml 粪便愈创木试验(+)(大便隐血)60 100ml 黑粪 250 300ml 呕血 400ml 可代偿无症状 700 800ml 全身乏力、眩晕口渴、畏寒、血压
7、下降 1500ml以上 出血性休克、烦躁不安、意识不清、面色苍白、四肢湿冷、口渴冷汗、血压下降(收10.7Kpa,80mmHg)，脉压120次/min)出血后症状和体征的改变与出血量、出血后症状和体征的改变与出血量、速度均有关速度均有关大便潜血大便潜血（+）出血量出血量5ml/5ml/天天柏油样便柏油样便 60ml/60ml/天天呕血、胃内积血呕血、胃内积血250-300ml250-300ml血红蛋白血红蛋白（HbHb）与出血量的关系）与出血量的关系预后估计预后估计 80%85%的急性上消化道大出血经一般的支的急性上消化道大出血经一般的支持治疗可自行止血持治疗可自行止血 提示预后不良的主要因素
8、：提示预后不良的主要因素：高龄患者高龄患者 有严重伴随病有严重伴随病 本次出血量大或短期内反复出血本次出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位出血特殊病因和部位出血 PU伴内镜下活动性出血、血管裸露或有血伴内镜下活动性出血、血管裸露或有血痂覆盖痂覆盖消化道出血的内镜治疗内镜治疗的方法（一）物理方法1.压迫法2.钳夹法3.电凝法4.微波法5.热凝头法6.激光法7.套扎法激光止血原理 光凝固作用，光能转化为热能，使细胞水分蒸发，组织蛋白质凝固和小血管收缩闭合，从而起光凝止血作用。热探头凝固止血 1978年美国Robert等研制成功并试用于临床，将特制的热探头经内镜活检孔道插入胃内，在直视下接触出血
9、灶，使其蛋白质凝固而止血 主机由温度控制和注水控制两部分组成，最高温度150 止血有效率94%，尚未发现穿孔等严重并发症内镜治疗的方法（二）化学方法 1 硬化剂注射法 2 酒精注射法 3 盐水注射法 4 喷洒凝血或缩血管药 5 组织胶（Histoacryl）组织胶粘合剂 特点：粘合力强，主要治疗胃底静脉曲张，但固化时间短，易堵塞注射针和活检管道 D-TH(-氰丙烯酸正辛酯)推注12ml后换下针筒，再迅速注射12ml生理盐水常见病因内镜治疗方法的选择（一）食管静脉曲张（二）胃底静脉曲张（三）消化性溃疡（四）Dieulafoy 病变（五）食管贲门粘膜撕裂症（六）Oddi 括约肌切开后并发出血复习思
10、考题1.上消化道大出血的常见病因有哪些？2.如何判断上消化道大出血是否停止？3.上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施有哪些？学无止境爱是什么？爱是什么？一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。风儿若有若无。风儿若有若无。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？你爱这稻谷吗？”“爱。爱。”“为什么？为什么？”“它驱赶我的饥饿。它驱赶我的饥饿。”鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。“现在你爱这稻谷吗？现
11、在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。”精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。“请再回答我一个问题，请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。“你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。”“我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。我要去那片开着风信子
12、的山谷，去看那朵风信子。”“为什么？它能驱赶你的饥饿？为什么？它能驱赶你的饥饿？”“不能。不能。”“它能滋润你的干渴？它能滋润你的干渴？”“不能。不能。”爱是什么？爱是什么？一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。风儿若有若无。风儿若有若无。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？你爱这稻谷吗？”“爱。爱。”“为什么？为什么？”“它驱赶我的饥饿。它驱赶我的饥饿。”鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。“现在
13、你爱这稻谷吗？现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。”精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。“请再回答我一个问题，请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。“你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。”“我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。我要
14、去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。”“为什么？它能驱赶你的饥饿？为什么？它能驱赶你的饥饿？”“不能。不能。”“它能滋润你的干渴？它能滋润你的干渴？”“不能。不能。”其实，世上最温暖的语言，“不是我爱你，而是在一起。”所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以诚相待，彼此尊重，相互包容，相互懂得，才能走的更远。相遇是缘，相守是爱。缘是多么的妙不可言，而懂得又是多么的难能可贵。否则就会错过一时，错过一世！择一人深爱，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牵，一路笑对风雨。在平凡的世界，不求爱的轰轰烈烈；不求誓言多么美丽；唯愿简单的相处，真心地付出，平淡地相守，才不负最美的人生；不负善良的自己。人海茫茫
15、，不求人人都能刻骨铭心，但求对人对己问心无愧，无怨无悔足矣。大千世界，与万千人中遇见，只是相识的开始，只有彼此真心付出，以心交心，以情换情，相知相惜，才能相伴美好的一生，一路同行。然而，生活不仅是诗和远方，更要面对现实。如果曾经的拥有，不能天长地久，那么就要学会华丽地转身，学会忘记。忘记该忘记的人，忘记该忘记的事儿，忘记苦乐年华的悲喜交集。人有悲欢离合，月有阴晴圆缺。对于离开的人，不必折磨自己脆弱的生命，虚度了美好的朝夕；不必让心灵痛苦不堪，弄丢了快乐的自己。擦汗眼泪，告诉自己，日子还得继续，谁都不是谁的唯一，相信最美的风景一直在路上。人生，就是一场修行。你路过我，我忘记你；你有情，他无意。谁
16、都希望在正确的时间遇见对的人，然而事与愿违时，你越渴望的东西，也许越是无情无义地弃你而去。所以美好的愿望，就会像肥皂泡一样破灭，只能在错误的时间遇到错的人。岁月匆匆像一阵风，有多少故事留下感动。愿曾经的相遇，无论是锦上添花，还是追悔莫及；无论是青涩年华的懵懂赏识，还是成长岁月无法躲避的经历愿曾经的过往，依然如花芬芳四溢，永远无悔岁月赐予的美好相遇。其实，人生之路的每一段相遇，都是一笔财富，尤其亲情、友情和爱情。在漫长的旅途上，他们都会丰富你的生命，使你的生命更充实，更真实；丰盈你的内心，使你的内心更慈悲，更善良。所以生活的美好，缘于一颗善良的心，愿我们都能善待自己和他人。一路走来，愿相亲相爱的人，相濡以沫，同甘共苦，百年好合。愿有情有意的人，不离不弃，相惜相守，共度人生的每一个朝夕直到老得哪也去不了，依然是彼此手心里的宝，感恩一路有你！
