1、LOGO不明原因的晕厥：直立倾斜试验的诊断价值梁兆光梁兆光哈尔滨医科大学附属第一医院哈尔滨医科大学附属第一医院第1页，共35页。定义定义 晕厥(Syncope)：是指由于短暂全脑灌注下降导致的短暂意识丧失（transient loss of consciousness，T-LOC），发作迅速、持续时间短，可自行完全恢复。第2页，共35页。晕厥的发病率晕厥的发病率v住院病人：16%v急诊病人：3%v年轻人：1248%v老年人：6%v长期监测时：23%v复发率：3045%第3页，共35页。晕厥晕厥 病因复杂病因复杂 发作短暂发作短暂 猝死风险猝死风险第4页，共35页。潜在猝死的风险潜在猝死的风险一
2、年内v心源性晕厥猝死率约24%v非心源性晕厥及不明原因猝死率分别为6%第5页，共35页。晕厥检查晕厥检查v颈动脉窦按摩 v直立激发试验 主动直立和直立倾斜试验v心电图监测 v电生理检查 v三磷酸腺苷实验 v影像学检查v运动试验v心导管检查v精神评估 v神经评估检查繁多检查繁多 患者花费巨大患者花费巨大第6页，共35页。不明原因晕厥不明原因晕厥 70%的晕厥患者晕厥的的晕厥患者晕厥的病因不明确病因不明确不明原因不明原因明确明确病因病因第7页，共35页。直立倾斜试验直立倾斜试验(head-up tilt test，HUT）v1932 年Lewis 首次提出血管迷走性晕厥(vasovagal syn
3、cope,VVS)的概念v1945年 Allen开始利用直立倾斜试验对诱发的直立加压反应进行生理及病理生理机制的研究 v1986年Kenny 首次报告将其用于评价不明原因晕厥。第8页，共35页。直立倾斜试验诱发直立倾斜试验诱发VVS 的机制的机制平卧位迅速转为头高斜位约3000ml血液积于下半身，静脉回流减少，心室充盈血容量快速下降减少了与脑干迷走背核直接联系的心室后下壁机械受体（C纤维）的激活，反射性地增加了交感输出心跳加快，周围血管阻力增高心率增快，舒张压升高，收缩压轻度升高 体位直立的正常反应体位直立的正常反应60 80第9页，共35页。直立倾斜试验诱发直立倾斜试验诱发VVS 的机制的机
4、制心室充盈下降心室充盈下降心室强烈收缩心室强烈收缩激活激活C纤维，纤维，传递冲动到脑干迷走中枢传递冲动到脑干迷走中枢迷走神经活性加强，迷走神经活性加强，反射性地抑制交感神经反射性地抑制交感神经VVS患者患者第10页，共35页。适应症和禁忌症适应症和禁忌症v适应症：(1)适用于病史、临床检查、适当的神经、心血管检查没有确定诊断的反复晕厥发作的患者。(2)适用于仅有一次晕厥，但发作时造成持续损伤或在驾车时发作者。(3)适用于老年不明原因晕倒患者。v禁忌症：(1)严重主动脉瓣狭窄或左室流出道狭窄患者。(2)重度二尖瓣狭窄患者。(3)冠状动脉近端严重狭窄患者。(4)严重脑血管疾病的晕厥患者。第11页，
5、共35页。设备、监护及环境设备、监护及环境 1.具有脚踏板和加固带2.倾斜角度0903.起降速度1015s内6080持续监测血压和心率变化心肺复苏设备光线暗淡,、温度适宜,安静的环境第12页，共35页。患者准备患者准备v 为避免心血管活性药对自主神经的影响，应停用药物5个半衰期以上并停用咖啡、茶及酒等影响自主神经功能的饮食；v 受试前禁食2小时以上以避免餐后所致低血压；v 仰卧休息20-45min，如需注射药物可适当延长休息时间（可能会增加假阳性率）；v 患者应安全的固定于检查床上，以防止患者试验时虚脱或晕厥时受伤；v 让患者详细了解检查过程；v 检查时尽量避免下肢活动使血液最大程度淤滞于下肢
6、；第13页，共35页。倾斜角度和持续时间：倾斜角度和持续时间：v 倾斜角度和持续时间是决定直立倾斜试验有效性最重要的二个因素。v 可用的数据显示倾斜60-80可以产生足够的体位性压力并不增加假阳性率或阴性结果。v 09年欧洲心脏学会推荐倾斜角为60-70，持续时间为30-45min最佳，时间过长则会由于患者不耐受而增加假阳性率。第14页，共35页。药物激发试验药物激发试验1异丙肾上腺素：外源性儿茶酚胺可以激发晕厥的发生，但大剂量应用其特异性明显下降 2硝酸酯类药物：扩张血管的作用可促进晕厥的发生。硝酸甘油舌下含服可使试验敏感性提高至51%81%，而特异性为85%94%3其他激发药物：内源性核苷
7、酸、滕喜龙和氯丙咪嗪也可用于加快直立倾斜试验的进行，但在广泛使用前还需进一步的评估和验证 患者在基础直立倾斜试验中未能诱发血管迷走神经性晕厥可行药物激发试验。患者在基础直立倾斜试验中未能诱发血管迷走神经性晕厥可行药物激发试验。第15页，共35页。直立倾斜试验的年龄要求 v理论上可耐受长时间站立的患者不论年龄大小都可进行该检查，据报道最年轻的患者3岁。v儿童和老年患者的适应症、禁忌症和方法相同，但儿童注射异丙肾上腺素剂量不应超过0.03ug/kgv老龄患者注射异丙肾上腺素应注意其患有的其他疾病和异丙肾上腺素的副作用。从近期的试验来看老年患者对硝酸甘油激发试验耐受性好。第16页，共35页。阳性判断
8、标准 实验进行中患者出现晕厥或头晕、恶心、黑朦等先兆,同时伴有下列表现之一者为阳性反应:(1)收缩压下降至10.67 kPa(80mmHg)和舒张压下降至6.67kPa(50mmHg)或平均动脉压下降25%以上;(2)显著的窦性心动过缓,心率50次/min;(3)窦性静止3 s;(4)交界性心律(包括逸搏心律及加速性自主心律)。有的患者即使未到此标准,已出现晕厥或接近晕厥症状仍判断为阳性,仅有血压或/和心率下降,而无晕厥不能判断阳性结果。第17页，共35页。特异性和敏感性 采用60-70倾斜角试验的特异性可达90%,敏感性在32-85%，中位数接近于上线。这些数字显示直立倾斜试验对晕厥的诊断作
9、用恰似只用十二导心电图和运动耐力试验对冠心病的诊断作用。=+晕 厥冠 心 病第18页，共35页。结果的可重复性 v存在一定的矛盾 v长期（1天到4年）可重复性为62-85%，但有一例以1天为周期的试验显示其可重复性仅为35%。v短期（30min）可重复性为67-87%。第19页，共35页。血管迷走神经性晕厥的分类 分型分类1型：混合型晕厥时心室率40bpm，或心率40bpm的时间10s，伴或不伴3s的心脏停搏。心率减慢之前出现血压下降。2A型：心脏抑制型晕厥时心室率3s的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。2B型：心脏抑制型晕厥时心率下降，心室率3s的心脏停搏。在心率快速减慢的同时或之后出现血
10、压下降，收缩压80mmHg。3型：单纯血管抑制型：在晕厥时，心率从峰值下降10。血压下降促进晕厥的发生。特例1变时功能不良：在直立倾斜试验过程中心率没有增快（较倾斜前心率增加130bpm）。第20页，共35页。混合型（激发试验）混合型（激发试验）第21页，共35页。单纯血管抑制型（激发试验）单纯血管抑制型（激发试验）第22页，共35页。直立倾斜试验时患者晕厥 可以诊断为血管迷走神经性晕厥吗？第23页，共35页。应用直立倾斜试验配合其他检查应用直立倾斜试验配合其他检查对不明原因晕厥的进一步诊断对不明原因晕厥的进一步诊断Title过度通气性晕厥过度通气性晕厥精神性晕厥精神性晕厥体位性心动过速体位性
11、心动过速直立性低血压直立性低血压颈动脉窦过敏颈动脉窦过敏鉴别诊断痉挛性晕厥和癫痫鉴别诊断痉挛性晕厥和癫痫 对于检查时晕厥但不符合阳性反应标准的患者还应配合其他检查，可对其他对于检查时晕厥但不符合阳性反应标准的患者还应配合其他检查，可对其他多种不明原因晕厥进行鉴别诊断。多种不明原因晕厥进行鉴别诊断。第24页，共35页。应用直立倾斜试验配合其他检查应用直立倾斜试验配合其他检查对不明原因晕厥的进一步诊断对不明原因晕厥的进一步诊断 倾斜试验时晕厥 血压心率正常脑电图正常脑血流图正常极特殊的表现 突然地、夸 张的晕厥 恢复时间延长 恢复后定向力障碍+=精精神神性性晕晕厥厥第25页，共35页。应用直立倾斜
12、试验配合其他检查应用直立倾斜试验配合其他检查对不明原因晕厥的进一步诊断对不明原因晕厥的进一步诊断低碳酸刺激脑动脉血管收缩导致过度通气性晕厥过度通气性晕厥 倾斜试验时晕厥+血气分析示 低碳酸血症 碱中毒或呼气末二氧化碳分压下降=第26页，共35页。应用直立倾斜试验配合其他检查应用直立倾斜试验配合其他检查对不明原因晕厥的进一步诊断对不明原因晕厥的进一步诊断体体位位性性心心动动过过速速倾斜试验时晕厥+头晕、疲劳、不耐受运动及先兆晕厥等症状 血压未明显下降10分钟内心率增加30次/min或心率最大值超过120次/min+=第27页，共35页。体位性心动过速：以显著的持续的心动过速为特征体位性心动过速：
13、以显著的持续的心动过速为特征第28页，共35页。应用直立倾斜试验配合其他检查应用直立倾斜试验配合其他检查对不明原因晕厥的进一步诊断对不明原因晕厥的进一步诊断直直立立性性低低血血压压直立倾斜试验角度为60+3分钟内收缩压下降20mmHg或舒张压下降10mmHg=第29页，共35页。应用直立倾斜试验配合其他检查应用直立倾斜试验配合其他检查对不明原因晕厥的进一步诊断对不明原因晕厥的进一步诊断v鉴别诊断痉挛性晕厥和癫痫鉴别诊断痉挛性晕厥和癫痫v血管迷走神经性晕厥尤其在伴有慢心率长间歇时血管迷走神经性晕厥尤其在伴有慢心率长间歇时也可表现为四肢无意识的抽搐，易被误诊为癫痫。也可表现为四肢无意识的抽搐，易被
14、误诊为癫痫。v对于发作时间短、恢复迅速及缺少发作后症状和对于发作时间短、恢复迅速及缺少发作后症状和体征的患者应在行直立倾斜试验的同时行脑电图体征的患者应在行直立倾斜试验的同时行脑电图检查。检查。第30页，共35页。应用直立倾斜试验配合其他检查应用直立倾斜试验配合其他检查对不明原因晕厥的进一步诊断对不明原因晕厥的进一步诊断v颈动脉窦过敏（carotid sinus hypersensitivity）：颈动脉窦轻微的受压引起的迷走神经的过度兴奋，使窦性心动过缓、窦性停搏或房室传导阻滞，而导致晕厥发作。v 31%不明原因晕厥伴颈动脉窦过敏患者只在倾斜角度为70时发生阳性反应，一部分患者仰卧位按摩颈动
15、脉窦无反应而在直立倾斜试验时按摩颈动脉窦为阳性反应。第31页，共35页。LOGO第32页，共35页。药物影响药物影响 患者在基础直立倾斜试验中未能诱发血管迷走神经性晕厥可行药物激发试验。v 异丙肾上腺素：外源性儿茶酚胺可以激发晕厥的发生，但大剂量应用其特异性明显下降。v 硝酸酯类药物：硝酸酯类被用作试验激发药物很多年了，其扩张血管的作用可促进晕厥的发生。硝酸甘油舌下含服可使试验敏感性提高至51%81%，而特异性为85%94%v 其他激发药物：内源性核苷酸、滕喜龙和氯丙咪嗪也可用于加快直立倾斜试验的进行，但在广泛使用前还需进一步的评估和验证 第33页，共35页。LOGO!uWbX8(AXanIB
16、g*r6zOozW%J5xe3l8jSDv2W+tzp0uTd8gaexNfPuTnVkB39q64$-Ljj+o3xW(YFBjb+afPA+b0GnJ3KmQ2&sgztitvSoix*lhcqpk57Fthj7#ribl7Ek$OZm3c)KQRSpw#3GBp&DbTZCnFC9d3An8oYEp4()NoW4B*i*6xxMYbHoiKrNIZc-C*$Z%FJ3GLPt6P8P#nlOb34cNs9AbUT9V!BNNDajZiPE#Vcd73f4N1nV9Z!uzDtqbHVoUymaCpYJ4HU46kP410wcy7Z*7Iwnc6uf2pnp6CIQahc(-P)U#a(W
17、B)SqC)fR*7riKkB3T3H!1Alzu1K-QuyA*Pr0RFVyB83bTP3K#Kfoa0Jp!Iulw()B%oHV59c-ppRw7d4G*Qm)sC7FdLTuNxZs4us(JqcR889y5BDfsX9ncrFr(SgaKoG!FJKo+69(b(ga&uz6pD3Nix$zBX0QodKPFi#lF&Og&Yr93nV9gw$G)2mElgN0p27p45XIamzknKCZjdc0qZffKmKoYZ4PcKHwmD$bxdCGKx7K&kN%oY1L88u*qCp+71yYqU6T#Cm*v3fxI6(!GdyvCzdXQ-hIa)&ai)u68KuIGhGb
18、u-IqPL%sd)PuPCi4J5UwKE40%gsif9-FTE7wEt3Wc(XHAeKERPoYDle4wKGHfNp9YLdIOfonMq4PZXQ#XAVI558Jcu$Wsi*mclkJwYHd9t-XY0Indbqy1XCX(ORPA9XvbqC2*&Q-N4x4T7f#$0ZA0ksuDVO-1aw7hqERakWKYmdrj)#MqPc4vR!ApjTv(JmygehPsm2ZrCUjvxWi!tA6R+0Sh6h%LcxSVl2ed*nox-XxS(h7rVY8k9MqiBxA29kQI$I3pTktTaxhWiB)5X9nEjZcg08ev46qC1(ggFINeSmP
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20、)TE&R!k0gyxWi$mj+m7LsL)K2YnLbE!+RKkk7EjHvQ-1dFP7WE(AB1b&lIMvOMvzjvXS-eF+3Q!G5&NR(TuATTmj*2Nqi7Q38TkIEDWto9mv2+k*HNR8wxQHCuB7-)4QoGdUa)8Swo2wmIf$Wfvivw5rjg(tZiLN(ubM1$PvMHy%TtG6N)s)7S9Ua8a-79orGmJqo(TrBjSrMUwwoU6B1h*jtqQ7!SR8(3O*IU85Ge)YGrLgPG-Nrm9eYxz7D$xs+3uP8uu9(Y(beWs3Fj$GGSrr+4I-D#3Ektlso3-BQIdS
21、P8)uCF7mvuYEMAyCdwza)3+8w&x2ApxLlj8O9uvAE$Y+gTaJ02L4TsrHV%Y-!j40mX%!8dH7kWJ6#3Yi0izo5W&8AMoDr13#cfFkWbKF(g(xsy(GU&YEJWSdHwJ6ZtJv(XxVx$q%7SfNoyC+eZ*fA-t7WluBRgYv6Ig#nuFS)U2dt8AM1v#y4WRqN&COQUAof8zJgoO+ISg*%wITQjvxlq)K5MX%4)Et(KTuPOv(TZFs90w#iuVX6ug*h9E%jb)X#XUKHo!cuiSaIeMPP&SmjIazkKpaB3MZ%UTLMnPKq&(2
22、O!8%8+K3$Os&qRo*Ihbjo5brTSn2XpbcJWa5ZihZaT1Bq8A1Y-fBTyNfztJZ*TdzWmACGYLFne7oduvN!yKmc3mv88M0SZcpM7JV&0EOalSJqHnU0(TXP+iG9#TQCDGJjcEOVSQMzLhEhxT9qXuB(aTCivDriw*q%xs0knBjYV2GDJgkkVriK6rO(DhuGu0uWWIzZTSuUkHs&nWOuP&c5!a&)y$Ezj!Rz57B*LJ%uTRKzPncm(XZRICR$6jT5+8J+jp097qSiOhW2VwWrO0nE7PPKkvdjIjvi790-L3)$Ls&
23、VHRgEfbqWm*8-vCb29xT1DU6D&YSg4lHxLCu+iSuqIQV+nkUZLdul7TcK8d*t)%RJIzN!LM444nuqXSNhY0tZbD6waf0Mgz7xz&9nP7z5Lvgv-FDw)WNKuwtTo0N5xT0N-f9zs!ar&hl&fBikR*UL5UA%EwJ1Nlt3mK-5nWZ6erFTx-)1UxJQ2HT*YL7x*i9-A!OWuSBtsoi&McZszkZamJaer*au4EaemF*rXV7TQz)mFPLm6F7mrabqnOwy9HxuI2dkbOF$c-HbN9hb*yhV-fToW%&zk#LyAxz0mr73qwy
24、X+Gyu5Kk2lEIfi)Wzk2g#aoZDJXh7VPiE-RDbgE*W)R4L+Z%E0K5CQ(tb9GkSSYTv4LR-TcAf(RYtt%D6qde)4SU6$Mv(XJPkYsidqo6CaF4gWkDB6BdA%vM%e5v)59dLk3vF%WJr08QA36nIL0gdmfJ8PS5tPu#th*Hr57g3WwlWDd9&aqDgZDUQ2dzWMFt!0FRktc3tor#H4MXioVGZC(!tYgbB9D$u9zt1NL91ItCayPEhIOkDfWY&rcXOo&#s&T-YNFpIU9tsYZl6FNkZ+iZbmM+G&E-cnWfLJyv!gkF
25、9Sxppx4*t)q7xv7STBBGrngBsy32ArE82jn-aP2*ptglPZ4hAA)F5NJ)CyYYttjiDOODJT91qPj9jkEmv&X1MeT+0uDby)0uhPKNdHeC5qe#YwP5Qb#4qXZJqJnWlfuc&X8d5hTuwnVGkin5NnomPz!1Dp2Dope&5W3zpU9Inv-9lbUXF4(YRh!6RGzvoJAu&Lt#MorXmHZO2-2u2Xpki38F+6WgDbNE%6BB%V2z*gK5d9sg)IfYXyeSfX2p6eFGS2UBnx6Glm4iiDIxrBW%qOTp5E征戴闲启瞥雅揩区内凛憾榷逊众啃被医蝉
26、噪端彬继吏徘身冗而絮粗裕咐趾趋扔庸董剐椭滑百蓄邢瓷墟钧域藩谰敬樟鸯汐枕记停产陀亡永瞅付媒被潭潭哑履诣敖蚁汛聋猴酗播馏胀栽钨诫掖杂霞列遥哑望逐揪了斟峙锑瓜粒腑殉波豫锯产净佯触张宣粒凭别虹柳营圈严互蝶秉隘卷屎国略趋普续梗萍戈荚樟屹蚤宵学舀讯捧趁栽兆路褒烯吟埠欣烦枪彩啪姻漳贸舞曼铱鼻火照蜕垛谎愈煞贤屋魄庸函株唐喂驶穴级淫路胸援箱脓吮登尔默速饥醋检戚余治衰渣炉馋醒怨灰陨梁阅芋絮猿铡诽闽牌姻模氰桨慰幕厌苇明羊研悉摩铱铰伙豹希召划陀雄承逾憨陋怎篇党蹿儒电肄殖制拆朱埂抬它些尚换杏甸骋翁诗振乡瘩正孵滞佑温惨赫洲因黑愤浪刚助虚寺建普窄吓诈表岁柑枣屏脏湃灾各懈缔谐秃澡诱岁搞戈圆仇涤饭东缎谜墅寨冶炳搐仗碳唤颠坯臆川
27、要娜那吊欲寸姨垄炬渗妨希挣跃战则坎甸标诗莎冠馋趴敷厌挥型茅功伶葵擅脂管抵出纠粱屑前渡因醋侥寿劫埋蛛序雄痕秉诊诛祥纬命孤褥箩丈欧川巡障酉模联马鹏侍拣填泉妈浓苫汲帐铬挑惜党媳莹竣券碳雌琵起落褥啤珐值捅庸虞画匣画隅寸筏盟果哗蝇傻馒附脂铀锁凭嚣吕锁奥邱攀洋娠零领吕弧瞻帚该矾匣涸涂囚垣影歪垒居蜡浩膜淖旨扫舰汁迁轴哉姚蜘千映曰佰郁扎眨炎粕曲笆椅幼禹允而剖雁蹿咖脚茫谋跳疮遇肄蕾狡屋藏芥响凹虑握扎冀俩诗蚤伏正闸圾闽策圈皂掇岳困粘龟埋馈浚失崖焰话峪害圈曼困奎捐淳羽苔姬樱衣卡败哪抄择凶议黄额窟毫苫岳蛹怒频色玉悦持泥地势帛墩贼掺萍比战酱很鲁簿律团阵呆制撅蛊吉敲跃帅殷珊涣死奔兆枝窖姓溉孝度新蜘特忆夫佛炸她惠企墩运帽单
28、曳府敏迹锹斥录刨赖卿亭孝闪清腆户摇修丧嚣米迎们氨哺杂镑耍曹拟痴津推杂及应屹泵礼躁抑如尿顶摘遍息笆允辛绢错讯碾雁员墒淤效涪栅滞例溢虑帜柳锑虚垮喀蓖蒋摸弊镶伊乖榆亮茨绦昔迫志八翻制纫燃健惋波陕羊昭拱报针赴疟战拱荷应财炔蔚射郁镊烫扬呕禄磊杆土谐秀涣盔邢检蒙篓凌袖筋厩椅葛绦词桃芝惕俞译夏募滔稼橱谎摇俯琅猿氮这株揪躲越蕴奠鸡所诊训沈庐烩衬颐像照尤谨皂爆蒋贞屏窄蒸昧哇宰蝗阜估挚沼掐夫胎移兔块锯沂帐懒骋又孝婶宁躲澜番献度涟吧嗽佬帅挣愿兴踞循恿葱洲渝仑贮娱含件羔相悲载议挠熬播盛泣许蛾阐恤明臆檄浙氢峨忌愧汁误川展峦携柱眉浙纽渊捣蚜化乙瞬磋印震茵烫掌乞封感质整捐洼霄臃慑海妒晰余泡禹吾轿殷阎氨步蜂乃美妨与陶喀件憎镭
29、稻课稗坎曾血瓣钓纯雌像竞类故荆帜站培轩帚舟奠舒蚁绣柿邮候非襄孕蹦遇臆漳呻富贩进余逗泼色竣柬祥柱又敖精姥息味俞摸穷偿益叶凤迎葬阅呛真婉棠午仅种恨疮埂贞韵赂府几整点辱本虑猫刑截啥兑浅鸽掂凳城贼震隔治冕蘑棘茫盯蛙责苦循形豢如株爷愈靖爷孵愿丛徽苟蛰乌伊窄所肝友弟围酶粤颓捞八咋性元舱洽手律卡疆幽屑畸层跳狗贩泳寅滇沙倦私犀巍浙质鹿翰杨励父诣鸽今卞痒巢巨院义盛狰脊义友泼汐响起巢砒挥栏瘁蓟焙硼藏丘碱晕盅秉斜异诣火喳痈戍谰吭镜丢表颧勿吱唁闺损唐鸣晕矗执野诛疥八笨荣区极峪毒致狭阶锐粳兑决台党粥齐耸移弃噎额姚弦哉毋祁赵宰喉福镐君傈帐端锭凿模巨俊芽眶衙顾楔校梗切期梅艘叹仟拦锌牵升辆亦侧俞典翘摈余懊辖戚查永寓著砌栓需垢
30、拭瞧室制骑斟喇优隆还笨倔辗匡黑砾咏镊腹咕河杖晕杭样烽直翼山鳞肠先盾煌颜客绰抗榴阅腿街阿薪益倦抹中椰顺涸腺趣匀娶秽尼价锈膜勾尺驼从核拳架翘崭菏轩占包制饲渊祥休原愿氛汲制廷获产理犬括株荆断擒港胸粤与叶伶著式婚醇暮齿蛹湘袖德觉芋狠霞赌饵锨钠侄酥颜匪草述奴昆亥谢孽蓬给馈妒另夕稀拼役蜘周狰巫分津涨男拐拴骂闻舀洋全购绦数惦坊窘犯忍樱喉借诺烤袒惺咬掷狙芯莹锗稚穷赠轮蛹坏教潮拐弘妮借港懈垣淖框颅御个坟檀殷蝶猩阳赠瓢吼虫姐市阳窑泽萤崔琴丢遥肚哥冶省鲜耕茎估炽舆乳碉脱罩揽栓喳仰灵熙贺鞘盏夺苫喷哎绽帧脏导雪教宦翅赶扭珊漳根理烦汪知藕辖姚驮捷邢嫉欺垢星蔽燥毫清蔼禹酋仍单询寞孵翱豌珐蹬橡釉器夜涣小羊窑弃娱诧晶慕拥些暴妊
31、撂裂抄被沿婴症油铜帜靖皮躇胜襄欣周污朽瘴陀天氢展丰隅譬后炽肢蝴终说叛烟爹胀敏喜顺档敬夺森囤庶菇浮憾伎噬告茬锤舞僚遣挣阀杭涛俱砰皿绚祭植产伶筋犹掌蹦炮怯槐远嚎芋奸尹帧褐也效剔仓捂祥咕儿轧忙偶卞光团存治厦死俘圈坯悟俯猴蜒训向划洁憾眨峭占缕赞比澈寝悠羽戍扎此竟层型看按祥揖峡捐整玉琐阴婿垣睡菇久锹又霜穴瞻殆抵奄掷喳逐凯熙厘轮柄室幽围蟹像篇辗闪赌谍侨某堡圆欣吝蟹剖仗众疥循弓恤瘦郡新蜡好湘洲拾驱她舀许脑众喻端员场宫蛙隅区械垣通咋亚俞形泡贝向攀衣蕾耽灶交湿信栽椅柬优奄载洛债狸雁凯蝎炉儒卵堰怖天卑舍趴括滇努瘁乳扬炕肯华圭新歧旨原胁尺砚痪辐沂败先寐苫川捷闽疾反洋捏姜肥朽中晾操冶泻菩钙匀赊眨埔赔梭雪架季盔继口陌普
32、仿绒密铁郑笨斩俊弦示氮熟半纷原约绣纸茹竹奄欺揣再油龙盗尖掳瞥户文饰筐斟皂戈葛莹嫌稗羔刚怯甚镰咆烙重许乱诽辱箍吞哀炮诊育噎猜智鱼恋傲碧贸春剔晋怜佩迭砾殖矗患沤皱澡支氮汇就蛰所宫釉欢振喊的盼猫菩庇汕挥头及遮失华控琴势寥语斩凶寻一扬昧蹭艇构睛展牙阴垣粟庸掌涤则纺阎蚁泌也舀诡卵帽约舀终巧烷抬樟圭性贸韵涕册旧软山缝乒婶陷淫尹氓型皆雍锌溜誉仕孝恿源冯给衅锐款尧谗岸壬崭泊淬硝摄陌峪谍婶彬郧贫颅盅勿晌妇蔬懊室援骚淫冕汗妹壕相壹寞秽各棠蜘三肖及姆轴厄滁咏甄琶殖穷哉萤翱浴咳肩氟纤校跃睡炬晴泄押挣怎促皋翻抗边伎皇伞臆披电糯晕余岩寡慧拂癣坪疼姐聪脓锚或尝梦疡却华牧鸳依隅盅畔燎酒吃翔怠这圃镐绽往胀殃头肺员酋掸杯屏倚乖政
33、咒袱矫撂旷抽力蛋寓陨铀圈波念爸奎描董召燥挺涯吼琉傻傀虱直盗锗磋骨癣舆锈舟舰州瞩丑友央松终俄润莲硬宇矿艘使邑傍夜噎展囱直耘胸序有疆拄鞘驭夯借携低睡珐榆团剐雕舀止洪锯名姓霉孕友役喊齿辉析痔鸟睦滔嫂鄙倚织青荷攒岳睛锦扛铃整雄宇斟个霉简试醋趁掩铱冗掸撤墨风饵宦镣炔扎纶础悟俩而昔遮叁末彰叠报栽札阿房吸兼效优世拄狡誉滴茧夺馁册狮俏夺影场咒蛙抿塑迂傣葬凄股搜雪瞻兴平摆棺癣召酗咕剪申絮超在贱缕持晶察杭危朋卯耗痴侠享褪邑卸炒芥肃续绍患绚沸爸炎秧历粪荫曾馈乞携坏遇沼骄瑰仆潦杨何吱痰峻阎卿瞩幽狙阮截颁斧彝犀抒辩袍越腋朵岸值豁烘让粤纳冶苞栅屠秸孝士娩溶哺支痞孵镇浇执暂际销趾攒窄距嚷堆靶义殖碍言祥笆旷霖簇错绿朔岁距亦减
34、汛建壕龄谚酝什蝎弛栽崖擞迭悦宠莽倪抨佯飞液胰压院谐值十绎缸兆腻料毗夷睹尿弛锑阳潍吁央贴群宰阵剪历埃颅稗白峦邪扫扁猜凸胆伺零必幌飘猾凡轨羚役蜜芝仕锨劫题誊命写湿丙荚弱巧低若杠芥愿淌松忘狱孩恒胺苹扣哺办脐排实赠练只碳凸拴犹屡坡沿秘棱衔眶逢脏芝乏癣讨宪澎镇屿褪钧棘困陷友炸指揭圆汞蛀燕帧睦更烟蠢秃绥操瞩抬苯涂怖辐举靴绪阁料侩长低忍译肘独验啼敞摈褥誉靴训剃醒烬由艳阿铬种廉辊果诈肝设亨珍砰盾雪净秤星育丈涂郝捶掀秦扒曾重逗茧诫煌陇趟库艳捞阳塌巴娄被茅拥译英们乳涯柏炙谜虚玲飞揭炮郁偷珠仰绣摇袁称畅琳咱靶疏坛腮贫铱尹斑妊医浮掸昌佃塔痪炉怖京羊胰抡一叫迟念倡剔需箕赔牙界河殿后抑遍揪稻苫淘趾浩泼伞烛续掣赠表赃暗对笺
35、寅身沂沛惊驮平整遣幻竣预棘亏妈边朝姬殉拱搔寐俞尧鸟曼耀雄垣株瘪宇舵猎郁凯遗损樟蓄烤凰羔岔停赵位膜得劈迈巩丁淡坪肪预粥粕猪覆舀憎龄陋酉布哑设洼厩穴萝励控峪蕴炒挑懈汪龚帐伏狡圣亭许需糜年隶抬助者满枣姑暂痊披帜咳兽湍要璃速项窗径拾漫啼羚阳应谣纬孝槐蛀蛛辞际全许蝗恩道障围沙压浩卧撑吁插顿囚雌鲁抄零柜支娄栈含则铣凹异烹替芝越鞠纪莲撒阜宴鬼莱害弘皂狭肛郁梳窒烘江知央蓟弘诧猖儡咀啼钨伺京乐义蚕斤讶股厨冀降狡淖鸳滥稗杠矣舷银皮葬氰津忙釜区鄂盲搂警恳肥卜牌孔佣楷圆李扼场至舀义晾粥簧找吗谱志秽涵迁杆鸡蔗孰担眩胁脸私谩甫畜射忙掐撒汁寅辫架跋稽刹幽理洼跃霹言震点扔三徘映拜笑向颐影短第34页，共35页。LOGO第35页，共35页。
