1、华华 中中 科科 技技 大大 学学 同同 济济 医医 学学 院院 同同 济济 医医 院院陆陆 再再 英英治疗室性心律失常治疗室性心律失常(Ventricular Arrhythmia,VA)主要目的：预防心源性猝死主要目的：预防心源性猝死（SCD）与与VA有关的辅助检查的共同目的：有关的辅助检查的共同目的：筛选出有筛选出有SCD危险者危险者 严密随访严密随访 进一步检查进一步检查 治疗选择治疗选择为什么学者们热衷于开发无创性预测为什么学者们热衷于开发无创性预测SCD的检测指标？的检测指标？SCD发生率居高不下发生率居高不下 美国美国400，000/年；年；中国中国？绝大部分绝大部分SCD无预告
2、无预告 死于死于SCD的病人中的病人中仅仅23%有持续性有持续性VT/VF等事件病史等事件病史 心内电生理检查（心内电生理检查（EPS）有创有创，难以难以作为筛选手段作为筛选手段预测预测SCD所用的无创性检测指标所用的无创性检测指标 检测指标检测指标 判断标准（阳性）判断标准（阳性）左室射血分数（左室射血分数（EF）30%长程心电图（长程心电图（Holter)出现非持续性室速出现非持续性室速NSVT 平均平均RR700 ms 体表晚电位（体表晚电位（LP）QRS120ms,under 40uv40ms，Last 40 ms20 uv 心率变异性（心率变异性（HRV）SDNN70 ms 颈动脉窦
3、敏感性（颈动脉窦敏感性（BRS）RR延长延长3.0 ms/mmHg QT离散度（离散度（QTd)70 ms,100 ms?T波电交替（波电交替（TWA）幅差幅差1.9uV，交替率，交替率3 T.Klingenheben,Lancet Vol.336;2000常规及长程心电图的评价常规及长程心电图的评价 出现复杂性室性期前收缩（出现复杂性室性期前收缩（PVC）（多源、成对、成）（多源、成对、成 串），串），NSVT，特别是伴有明确的缺血性，特别是伴有明确的缺血性ST段改变者，段改变者，对预测发生持续性对预测发生持续性VT/VF的评价是肯定的。的评价是肯定的。RonT的的PVC（Lown,s 级）
4、只有在急性心肌缺血级）只有在急性心肌缺血 时出现方可视为高危时出现方可视为高危PVC。即使多次即使多次Holter未发现上述复杂性未发现上述复杂性PVC或或NSVT也不也不 能表明没有猝死的危险。能表明没有猝死的危险。运动诱发单源运动诱发单源PVC不具有预后判断价值。不具有预后判断价值。有器质性心脏病者运动诱发复杂性有器质性心脏病者运动诱发复杂性PVC或或 NSVT 应视为发生恶性应视为发生恶性VA的危险指标。的危险指标。冠心病人运动诱发持续性冠心病人运动诱发持续性VT/VF常提示为常提示为 三支冠脉严重病变。三支冠脉严重病变。对儿茶酚胺敏感的特发性对儿茶酚胺敏感的特发性VT或某些或某些LQT
5、S 有特殊诊断价值。有特殊诊断价值。重复性差不能作为评价药敏的指标。重复性差不能作为评价药敏的指标。反映心肌组织结构不均一性，理论基础无可非议，反映心肌组织结构不均一性，理论基础无可非议，经心外膜及心内膜直接标测结果明确可靠。经心外膜及心内膜直接标测结果明确可靠。体表标测与直接标测结果相差太大，有内在固有体表标测与直接标测结果相差太大，有内在固有 缺缺 陷及仪器操作等外在因素干扰。陷及仪器操作等外在因素干扰。心肌梗死后心肌梗死后LP阳性者应加强随访，阳性者应加强随访，LP阴性者不能认阴性者不能认 为是为是“安全安全”的。的。特发性特发性VT、LP绝大多数为阴性，如出现阳性应进绝大多数为阴性，如
6、出现阳性应进一步检查。一步检查。从检测自主神经的功能状况预测从检测自主神经的功能状况预测SCD危险性，危险性，理论上是一个新的突破。理论上是一个新的突破。对心肌梗死对心肌梗死 后及糖尿病人后及糖尿病人HRV预测预测SCD危危 险性增高的评价已被公认。险性增高的评价已被公认。但总体看来特异性、敏感性和阳性预测值尚但总体看来特异性、敏感性和阳性预测值尚 太低太低分析方法尚有很大缺陷分析方法尚有很大缺陷 分析仪器硬、软件要求不达标分析仪器硬、软件要求不达标。非线性混沌分析方法尚在研究中，前途光明。非线性混沌分析方法尚在研究中，前途光明。支持派：支持派：1990年年Day等在前人研究心表及体表单等在前
7、人研究心表及体表单 极标测结果的基础上，确定体表极标测结果的基础上，确定体表12导心电图导心电图 上各导联间的上各导联间的QT差异直接反映心室肌水平差异直接反映心室肌水平 空间（局部）复极差异。因此可作为预测恶空间（局部）复极差异。因此可作为预测恶 性性VA的定量指标。的定量指标。反对派：反对派：QTd的产生是同一个的产生是同一个T向量环在不同导向量环在不同导 联上投影的变化，不能反映局部心肌之间联上投影的变化，不能反映局部心肌之间 的差异。的差异。QTd的立论依据是违背体表心的立论依据是违背体表心 电图产生的向量投影原理的电图产生的向量投影原理的。PM.Rautahaju 发表评论认为：发表
8、评论认为：“QTd 的应用是的应用是90年代心电学上的一个最大的错年代心电学上的一个最大的错 误。误。”90年代以后有大量的文献报告，绝大多数是持年代以后有大量的文献报告，绝大多数是持 肯定态度的，对有恶性肯定态度的，对有恶性VA倾向者与正常人比较倾向者与正常人比较 QTd确实有明显延长。确实有明显延长。抛开理论上的争论，面对抛开理论上的争论，面对QTd存在的事实，存在的事实，Malik对此作了一个客观的注解：对此作了一个客观的注解：“QTd不能反不能反 映心肌区域不均一性，而是一个反映心肌整映心肌区域不均一性，而是一个反映心肌整 复极异常的十分粗略的量化指标。复极异常的十分粗略的量化指标。”
9、迄今尚无标准的测量方法，迄今尚无标准的测量方法，T波终点判断尤为困难波终点判断尤为困难尚无公认的正常值尚无公认的正常值其异常值的敏感性和特异性均太低其异常值的敏感性和特异性均太低有关的基础学说尚有争议有关的基础学说尚有争议迄今尚无以死亡为终点的循证医学研究结论迄今尚无以死亡为终点的循证医学研究结论 Malik et al.JACC Vol,36,2000QTd不是一个理想指标不是一个理想指标T轴变化轴变化T波下面积离散波下面积离散T波形态离散波形态离散 尚在研究中尚在研究中R-T总余弦函数总余弦函数T波电交替波电交替TWA（T Wave Alternans)经经 FDA批准已可用于临床批准已可
10、用于临床唯一经唯一经FDA批准用于临床的预测批准用于临床的预测SCD危危险的无创检测方法。险的无创检测方法。FDA Clears Cambridge Heart,s Alternans Test as the First Non-Invasive Cardiac Diagnostic Tool to Identify Patients at Risk for Sudden Cardiac Events.FDA-Cleared Lebling 510(K)#983102 Bedford,MA-Aprial 14,1999.T波电交替（波电交替（T Wave Alternans)特指窦性心律时，特
11、指窦性心律时，心电图上心电图上T波形态、振幅、极性的逐搏交替变化。波形态、振幅、极性的逐搏交替变化。肉眼可见的肉眼可见的ECG上的上的TWA在在20世纪初已被发现并世纪初已被发现并已认识为已认识为VT/VF、SCD的先兆。的先兆。1981年年Adam等首先报告在发生恶性等首先报告在发生恶性VA患者体表患者体表ECG上可记录到肉眼不可见的微伏级上可记录到肉眼不可见的微伏级TWA 。1988年年Swith等首先建立了等首先建立了spectral 方法检测微伏方法检测微伏级级TWA1994年年Rosembaum等应用心房起搏选择适等应用心房起搏选择适 当频率首先在临床上应用当频率首先在临床上应用TW
12、A试验研究其试验研究其 对对SCD的预测价值。的预测价值。1997年年Zabel等摒弃了心房起搏，进一步完等摒弃了心房起搏，进一步完 善了检测方法，在运动实验中检测善了检测方法，在运动实验中检测TWA 。此后有较多设计严密、终点明确的临床研此后有较多设计严密、终点明确的临床研 究确立了究确立了TWA的的VT/VF、SCD的预测价值的预测价值 而获而获FDA批准应用。批准应用。TWA 与与 EPS 对比实验对比实验83例行例行EPS 者先行者先行TWA检测并随访检测并随访20个月个月TWA预测预测EPS结果敏感性及特异性均为结果敏感性及特异性均为80%20个月无心律失常个月无心律失常 TWA（+
13、）者为）者为 19%（-）者为）者为 94%其预测价值等于甚至超过其预测价值等于甚至超过 EPSTWA 与其他无创指标比较与其他无创指标比较 Hohnloser,et al.J Cardiovasc Electrophysiol 1998;9:1258-68.95例例ICD植入者术前行植入者术前行TWA及各项无创检测及各项无创检测随访随访18个月以个月以ICD首次识别首次识别VA事件并执行治疗为终点事件并执行治疗为终点结果：仅仅结果：仅仅TWA及及LVEF有统计学意义的预测价值，有统计学意义的预测价值，前者危险度为前者危险度为 2.5 P=0.006 ;后者危险度为后者危险度为 1.4 P=0
14、.04 .BRS,LP,HRV,Holter,QTd 均无统计学意义均无统计学意义 TWA 大样本研究大样本研究337例行例行EPS者同时行者同时行TWA、LP检测，随访检测，随访14个月个月 原始终点为原始终点为：触发触发ICD执行治疗的执行治疗的VT/VF、SCD 次级终点为：次级终点为：VT事件任何原因死亡事件任何原因死亡结果：预测价值优于结果：预测价值优于的分别为：的分别为：.；13.9 的分别为：的分别为：7.1 ;.7的敏感性极低的敏感性极低仅为仅为.仪器：仪器：CH 2000 System Cambridge Heart USA Micro-V Sensors 多节段高分辨电极多
15、节段高分辨电极 活动平板或踏车试验仪活动平板或踏车试验仪方法：方法：适当运动使适当运动使HR处于处于 105110 bpm 仪器自动采集信号进行频谱分析仪器自动采集信号进行频谱分析结果判断结果判断:阳性：阳性：TWA幅值差幅值差1.8 uV 交替率（交替率（alternans ratio)3 （噪音校正交替电压噪音校正交替电压/噪音幅度的标准差）噪音幅度的标准差）迄今未阐明迄今未阐明 已有深入到细胞、通道变化方面的研究已有深入到细胞、通道变化方面的研究 El-Sherif 在在LQT3 模型上跨室壁模型上跨室壁APD的研究的研究 表明表明T波的逐渐交替主要与中层心肌细胞波的逐渐交替主要与中层心
16、肌细胞 APD的长短交替有关，早搏刺激如果落在的长短交替有关，早搏刺激如果落在M 细胞的长细胞的长APD周期的终末部（其时周期的终末部（其时Endo及及 Epi均已复极完毕）即可被阻滞而形成折返。均已复极完毕）即可被阻滞而形成折返。TWA的临床应用推荐方案 Costantini et al.PACE 2000 Ischemic Cardiomyopathy Non-ischemic Cardiomyopathy Group A Group B Group C Group D EF.40and EF.40 and EF.40 and EF.40and Class/CHF NSVT Other risk factors Class/CHF -TWA No Rx EPS TWA No Rx -+-TWA No Rx TWA No Rx EPS No Rx +ICD ICD ICD ICD ICD 对对VA进行辅助检查的目的进行辅助检查的目的 判断预后判断预后 有效干预有效干预 减少猝死减少猝死 对各种辅助检查的机制研究对各种辅助检查的机制研究 势在必行势在必行 非常艰巨非常艰巨 任重道远任重道远 对各种辅助检查的临床研究对各种辅助检查的临床研究 合理设计合理设计 严格规范严格规范 循证原则循证原则
