1、第一节 概述主讲人：梁园园主讲人：梁园园学习重点 身体外形改变的身体状况评估、护理措施；消瘦、肥胖的标准，饮食护理。学习难点 身体外形改变、消瘦与肥胖的护理措施。l根据病变发生部位分 原发性、继发性l根据病理生理改变分 功能亢进、功能减退、功能正常内分泌腺功能亢进功能减退腺垂体（垂体前叶）巨人症：成年前发病肢端肥大症：成年后发病垂体性侏儒症：儿童期发病成人垂体功能减退症：包括性腺（卵巢、睾丸）、甲状腺、肾上腺皮质功能减退神经垂体（垂体后叶）抗利尿激素分泌失调综合征：可见于多种原因，不仅限于神经垂体病尿崩症甲状腺甲状腺功能亢进症呆小病：胎儿或新生儿期发病粘液性水肿：成年发病甲状旁腺甲状旁腺功能亢
2、进症甲状旁腺功能减退症肾上腺皮质库欣综合征Addison病肾上腺髓质原发性醛固酮增多症嗜络细胞瘤华-佛综合征胰腺胰岛细胞瘤糖尿病性腺：男 女睾丸功能减退症卵巢发育不全，绝经期综合症包括面容、体型和身高、体态、毛发、皮肤及粘膜色素等。【护理评估】（一）健康史 有无内分泌疾病和代谢疾病；治疗及用药情况；生活方式和饮食习惯；家族史及月经史。1.体形异常：巨人症、肢端肥大症、侏儒症和呆小症；肥胖和消瘦。2.毛发异常：毛发增多或减少 3.面容异常：肢端肥大面容、粘液性水肿面容、甲亢面容、满月面容等 4.色素沉着：皮肤色泽加深（二）身体状况 巨人症与矮小症巨人症与矮小症库欣综合征库欣综合征-向心肥胖向心肥
3、胖侏儒症：美国拇指姑娘库欣综合征-满月脸甲亢面容肢端肥大症面容原发性肾上腺皮质功能减退症原发性肾上腺皮质功能减退症-色素沉着色素沉着 身体外形改变可使病人产生自卑感、羞辱感，精神紧张、焦虑易怒。激素测定:了解腺体组织功能；影像学检查:X线检查、CT、MRI、B超1.体象紊乱 与疾病引起身体外形改变等因素有关。病人的身体外形逐渐恢复正常。1改善营养状况 针对病人的具体情况，调节摄入的营养成分，制定饮食计划，以改善病人的营养状态。2修饰指导 教会病人适当的自我修饰，以增加病人心理的舒适度和美感。3心理护理 多与病人交谈建立信任的护患关系；鼓励和协助病人表达对体象改变感受，并给予耐心讲解，消除紧张情
4、绪，树立自信心。4鼓励社会交往 帮助病人接受身体外观的改变，鼓励病人加入社区与团体活动；指导家属和周围人群主动与病人沟通，尊重病人。指摄入的营养低于机体需要量，体重低于理想体重的10%以上。表现为皮下脂肪减少，肌肉、骨骼逐渐萎缩，皮下静脉显露，严重消瘦时呈恶病质状态。（一）健康史 详细询问病人的营养状况，有无引起消瘦的原发疾病，尤其注意询问有无消化系统疾病、内分泌代谢疾病，短期内体重明显下降者应警惕恶性肿瘤病变。精神萎靡、食欲不振、贫血、记忆力下降及血压下降等。劳动能力丧失、反应迟钝、淡漠、对周围事物不感兴趣甚至嗜睡，也可有直立性晕厥，皮肤黏膜有色素沉着。轻者：轻者：重者：重者：1.营养失调：
5、低于机体需要量 与各种原因引起的营养 摄入不足或消耗过多有关。病人能自觉改变饮食习惯，增加营养素的摄入，体重增加。一、饮食护理 营养：进食高热量、高蛋白、易消化饮食。进餐：开始时宜少量多餐，以后逐渐增加进食的量并减 少次数，最终过渡到正常饮食。烹饪：提高烹调技巧，尽量适合病人的口味。不能经口 进食者采用鼻饲静脉补充营养液。二、心理护理 向病人解释消瘦对机体健康的影响，纠正病人对消瘦的错误认识。对神经性厌食者帮助其解除精神、心理上的障碍，建立正确的进食行为。三、皮肤护理 对极度消瘦者应注意皮肤护理，防止压疮发生。肥胖是指体内脂肪堆积过多和（或）分布异常，体重指数（BMI）28或体重超过理想体重的
6、20%。肥胖是遗传和环境因素共同作用的结果。肥胖可分单纯性肥胖和继发性肥胖。BMI=体重（kg）/身高2（m2）肥胖与代谢有密切关系。最新研究表明肥胖者有显著的遗传倾向。随着社会经济的发展，生活水平的提高，体力劳动的减少，肥胖症的增加在全世界已呈流行趋势。肥胖既是一个独立的疾病，又是糖尿病、心脑血管疾病、高血压、中风和多种癌症的危险因素。被世界卫生组织列为导致疾病负担的十大危险因素之一。l 超重和肥胖患病率的变化超重和肥胖患病率的变化 12.817.53.15.7048121620超重超重肥胖肥胖19922002%(BMI24)(BMI28)能量摄入能量摄入能量消耗能量消耗肥胖肥胖食物份量加大
7、食物份量加大高能量高能量饮料饮料高糖食物高糖食物便宜便宜种类繁多种类繁多方便购买方便购买味道好味道好广告和营销策略广告和营销策略身体活动少身体活动少久坐工作久坐工作娱乐方式增多娱乐方式增多社区设计人性化社区设计人性化乘车乘车使用电梯使用电梯节省体力的设施节省体力的设施电视电视电脑电脑变化的环境变化的环境促成的生活方式改变促成的生活方式改变 单纯性肥胖:一种是腹部肥胖，俗称“将军肚”、又称之为“苹果型”肥胖。另一种是臀部肥胖，称之为“梨型”肥胖。研究认为腹部肥胖比臀部肥胖更容易发生冠心病、高血压、中风及糖尿病。美味吓一跳 了解病人有无肥胖家族史和内分泌了解病人有无肥胖家族史和内分泌疾病史，肥胖发
8、生的年龄，是否摄食过疾病史，肥胖发生的年龄，是否摄食过多、运动过少。多、运动过少。（一）健康史单纯性肥胖单纯性肥胖幼年期发病者常引起终身性肥胖，有时可有外生殖器发育迟缓；成年后发病者治疗效果较前者为佳。继发性肥胖脂肪分布有显著特征性，如肾上腺皮质功能亢进表现为向心性肥胖。（二）身体状况 肥胖者参与社交的能力降低，常有压抑感；因代谢紊乱和多脏器功能障碍，产生气急、关节痛、浮肿及肌肉酸痛等躯体症状，心血管病、糖尿病等相关疾病可增加，病人常有自卑、焦虑、抑郁等心理问题。（三）心理-社会状况1.营养失调：高于机体需要量 与遗传、体内激素调 节紊乱，饮食习惯不良，活动量少等有关。病人自觉执行饮食计划，体
9、重有效控制或减至正常范围。饮食护理执行饮食计划，建立良好的进食习惯。运动指导适合运动，循序渐进、长期坚持。健康指导宣传肥胖症危害，长期坚持运动锻炼，合理安排饮食。体重是否恢复正常，是否认识到肥胖的危害性，是否执行治疗和饮食计划。1 额头：精神紧张，压力过大，留海不洁，颈椎过度疲劳。2 印堂：火气大，肝火旺。3 眼尾，太阳穴：甲状腺功能衰退，睡眠不足或细菌感染。4 两颊：胃肠机能降低;女性内分泌紊乱;维他命B2及B6不足。5 下颌：精神不佳,vitA不足或血液酸化排毒不畅，或患有妇 科疾病1.身体外形的改变是指包括面容、体形和身高、体态、毛发、皮肤黏膜色素等的异常变化，是一组影响患者生理和心理状
10、态的临床征象。主要是由内分泌和代谢性疾病引起。护理重点是给予心理支持。2.消瘦是指由于营养摄人不足、吸收减少或消耗过多，不能满足机体的需要，表现为体重减轻，低于理想体重的10以上，严重消瘦者呈恶病质状态。分为单纯性消瘦和症状性消瘦。饮食指导是护理的重点。3.肥胖是指体内脂肪堆积过多和（或）分布异常，体重指数（BMI）28或体重超过理想体重的20。肥胖与遗传、疾病、饮食和生活方式有关。分为单纯性肥胖和继发性肥胖。护理的重点是饮食指导和运动指导【掌握】甲亢病人外科治疗的护理评估 围手术期的护理 术后并发症的观察和护理【熟悉】甲亢的实验室检查及治疗要点【了解】了解甲状腺的解剖生理 甲亢的病因和发病机
11、制 甲状腺的功能：合成、储存和分泌甲状腺素T3、T4甲状腺素的作用：1 增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生 2 促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解 3 促进人体的生长发育及组织分化，与年龄有 关，年龄越小，甲状腺素缺乏的影响越大。l甲状腺功能亢进简称甲亢，是由于各种原因致甲状腺素分泌过多而出现以全身代谢亢进为特征的内分泌疾病，对人体身心可造成很大影响。l以中青年女性多见，男女发病比例约为1：4，目前我国女性人群患病率达2%，且有逐年增高的趋势。原发性甲亢(Graves病）继发性甲亢(Plummer）高功能腺瘤最常见，20-40岁女性,男女之比1 46，甲状腺弥漫性肿大，眼球突出，又称“突眼性甲
12、状腺肿”；40岁以上，结节性甲状腺肿转变而来。无眼球突出无眼球突出，单个自主性高功能结节。l一、健康史l 以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱1、（1）高代谢综合征：基础代谢率增加，怕热多汗，体重下降、乏力(2)神经系统症状：性情急躁、容易激动、好言多动、失眠不安、注意力分散、记忆力下降等、手颤；(3)消化系统症状：食欲亢进、腹泻，肠鸣音活跃(4)心血管系统症状：心悸、心动过速（常在90-120次/分）；(5)其他l2、突眼，不到半数GD病人可有l眼裂增宽、眼球突出l眼睛凝视或惊恐状l瞬目减少、内聚能力差l3、甲状腺局部表现l甲状腺肿 多呈弥漫性、对称性肿大，
13、l随吞咽动作上下移动，质软、久病者较韧，无压痛l左右叶上下极可有震颤或血管杂音。l甲状腺肿大程度与甲亢无明显关系。l多无压迫症状l肿大明显可见临近器官压迫症状：压迫气管可致呼吸困难，食管受压可见吞咽困难，喉返神经受压可有声音嘶哑，颈交感神经节受压可致Hornery综合征，表现为同侧面部无汗、眼球内陷，上脸下垂及瞳孔缩小l性情急躁、容易激动、l突眼等外形改变l BMR是指人体在清醒、空腹、安静和无外界影响下的能量消耗率。l 方法是禁食12小时，睡眠8小时后，清晨空腹，静卧时测脉率、血压，然后用下列公式计算，可供参考。轻度甲亢：20-30%中度甲亢：30-60%重度甲亢：60%以上正常值（-10%
14、-+10%）l 女性甲亢病人,P100次/分，BP140/75(mmHg),求该患者的基础代谢率,并为其甲亢分度.l 答案:BMR=100+(140-75)-111 =54（）l 属于中度甲亢l2、甲状腺摄碘131率测定 正常：甲状腺24h内摄碘131量为总入量的30 40%。异常：2h内甲状腺摄碘131量超过25%，或24h内超过50%，且吸碘高 峰提前出现，均可诊断有甲亢，但不反应甲亢的严重程度。l3、血清T3T4含量测定 甲亢时T3值上升较早而快，可高于正常值的4倍左右；T4上升较迟缓，仅高于正常值的25倍。故测定T3对甲亢的诊断具有较高的敏感性。l4、其他lB超，颈部x线 ，核素扫描，
15、心电图，血清钙磷测定 l 抗甲状腺药物疗效肯定、安全，很少引起持久性甲低，但疗程长（至少-年），复发率高（可达46%），可使粒细胞减少。l 在美国是甲亢的首选治疗方法，其主要副作用是治疗后早期或后期出现甲减。l 甲亢外科治疗适应症、禁忌症的掌握、手术时机的选择、甲状腺切除量的多少常引起争论。v适应证:中度以上的原发性甲亢；继发性甲亢者或高功能性腺瘤；肿大明显有压迫症状或胸骨后甲状腺肿；有恶变可能者；药物治疗效果不佳或多次复发者。v禁忌:青少年、病情较轻、老年人或严重疾患。v妊娠甲亢:早期应手术；晚期待分娩后再手术。病例分析l查体：T37.2，P92次/分,R20次/分，Bp 130/70mmH
16、g。发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽,瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺(-)，腹软，肝脾未及。初步诊断：原发性甲亢。1、营养失调：低于机体需要量，与代谢增高有关 目标：病人能够保持正常体重（身高-105）102、活动无耐力：蛋白质分解增快，肌肉萎缩无力 目标：在治疗过程中逐渐增加活动量，活动时让病人无明显不适感。3、有受伤危险：与眼突有关，闭合不全易出现角膜干燥，溃疡；瞬目受限易受外伤。目标：采取相应措施，涂眼膏、眼水，戴防护眼镜等4、焦虑或恐惧：与交感神经兴奋有关，精神烦躁，情绪激动，病情反复，病程长，经济问题等目标：耐心说
17、服安慰，了解家庭社会情况，消除焦虑紧张情绪。5、自我形象紊乱：突眼、颈粗l术前护理l术后护理1、一般护理:l保持安静休息l三高饮食，忌浓茶咖啡，忌食海带、紫菜、海产品等含碘丰富的食物l指导深呼吸及有效咳嗽l配戴有色眼镜，复视者戴单侧眼罩。l经常以眼药水湿润眼睛，避免过度干燥；睡前涂抗生素眼膏。l睡觉或休息时，抬高头部。l指导病人当眼睛有异物感、刺痛或流泪时，勿用手直接揉眼睛。l术前药物准备(降低基础代谢率是术前准备的重要环节)必须在内科抗甲状腺药物治疗，基础代谢率降至正常或接近正常，停服抗甲状腺药物，改服复方碘剂两周左右，使甲状腺明显缩小、变硬，便于手术操作和减少术中出血。口服复方碘液（lug
18、ol液）：每日3次，第1日每次3滴，以后逐日递增1滴，直至增到每次16滴，维持35日后手术。饭后经凉水稀释服用、滴在饼干面包上吞服l药物准备2-3周后:l病人情绪稳定、睡眠好转、体重增加，l脉率90次/分，BMR20。l腺体缩小变硬。l脉率降低，脉压正常是手术时机的重要标志。l一般措施l术后并发症的护理l康复锻炼l体位和引流:l平卧位，血压平稳后半卧位利于呼吸和引流。橡皮片或引流管2448小时拔出。l病情观察:l密观呼吸、体温、脉搏、血压。观察伤口渗血情况、鼓励发音、进食有无呛咳、甲状腺危象等并发症。l保持呼吸道通畅:l鼓励协助咳嗽、咳痰。床旁常规置气管切开包、氧气筒、吸痰设备、急救药品。指导
19、病人深呼吸、有效咳嗽，必要时超声雾化吸入饮食与营养:l术后麻醉清醒即给少量温凉水，若无呛咳、误咽，可逐步给便于吞咽的微温流质饮食，以后逐步半流或软食。继续服用复方碘化钾或心得安。豆奶、藕粉、牛奶、麦乳精、浓鱼汤、肉汤、蛋羹等(均含较高蛋白，有利于伤口愈合）。术后呼术后呼吸困难吸困难和窒息和窒息最危急的并发症，术后最危急的并发症，术后4848h h内内表现：表现：呼吸困难、烦躁、紫绀、呼吸困难、烦躁、紫绀、窒息、颈部肿胀、切口渗血等窒息、颈部肿胀、切口渗血等原因原因：切口内出血压迫气管、喉头水切口内出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经损伤肿、气管塌陷、双侧喉返神经损伤处理：处理：拆除缝
20、线，敞开伤口，去除拆除缝线，敞开伤口，去除血肿；无改善立即气管切开或气管血肿；无改善立即气管切开或气管插管，吸氧。插管，吸氧。喉返神经喉返神经喉上神经喉上神经支配声带运动支配声带运动内支（感觉支）内支（感觉支）外支（运动支）外支（运动支）喉返神喉返神经损伤经损伤表现：表现：单侧损伤单侧损伤声音嘶哑；声音嘶哑；双侧损伤双侧损伤失音、呼吸困难、失音、呼吸困难、窒息、窒息、原因：原因：手术操作直接损伤引起手术操作直接损伤引起处理：处理：神经营养药、理疗、禁声及神经营养药、理疗、禁声及短期激素治疗。暂时性损伤，一般短期激素治疗。暂时性损伤，一般3-63-6月可恢复；一侧永久损伤可代月可恢复；一侧永久损
21、伤可代偿；双侧损伤应作气管切开。偿；双侧损伤应作气管切开。喉上神喉上神经损伤经损伤表现：表现：损伤外支损伤外支使环甲肌瘫痪，使环甲肌瘫痪，引起声带松弛，音调低沉。引起声带松弛，音调低沉。损伤内支损伤内支进食时，特别是饮水时，进食时，特别是饮水时，就可引起误咽而呛咳。就可引起误咽而呛咳。原因原因：结扎、切断、分离组织所引起。结扎、切断、分离组织所引起。处理：处理：针刺、理疗等可自行恢复针刺、理疗等可自行恢复表现：表现：轻者面部或手足强直或麻木轻者面部或手足强直或麻木感；重者面肌和手足搐搦；严重者感；重者面肌和手足搐搦；严重者有喉和膈肌痉挛，可窒息而死；有喉和膈肌痉挛，可窒息而死；血钙多降低，血磷
22、则上升。血钙多降低，血磷则上升。原因：原因：甲状旁腺被误切甲状旁腺被误切、挫伤或血供挫伤或血供不足。术后不足。术后2 23 3日。日。处理：处理：限制肉类、乳品、蛋类等，限制肉类、乳品、蛋类等，补充钙剂、维生素补充钙剂、维生素D D，发作时立即，发作时立即静注静注1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10102020毫升。毫升。甲状腺甲状腺危象危象最危重的并发症，术后最危重的并发症，术后12-3612-36h h内内表现：表现：高热高热(T39-40)(T39-40)，脉快弱，脉快弱(120120次次/分分)，烦燥、谵妄，昏迷，常，烦燥、谵妄，昏迷，常有呕吐和腹泻，迅速死亡。有呕吐和腹泻，迅速死亡。原因
23、：原因：术前准备不充分，甲亢症状术前准备不充分，甲亢症状 未控制未控制l一般处理n 绝对卧床休息，室温稍低，避免刺激n降温物理、药物方法；n吸氧；n纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，补充足够的营养；1.其他对症处理心衰、休克、感染等合并症。急救措施特殊处理特殊处理 抑制释放：首次口服复方碘溶液60滴，以后每小时30滴可抑制甲状腺素释放；降低周围组织对儿茶酚胺的反应：遵医嘱应用受体阻滞剂。调节应激反应：适用激素类药物 心理卫生指导 用药指导 病情观察指导 饮食指导 日常活动及睡眠指导 复查指导 l如出现口周、四肢感觉异常、发麻或肢体震颤、抽搐等症状，要尽快通知医生，及时处理。l术后一段时间内如有声嘶
24、、失音等症状可结合理疗、针灸及药物治疗，一般36个月会逐渐恢复，告之病人不要过分紧张。q若病人出现言语行动缓慢、表情淡漠、记忆力下降，水肿、疲乏无力等现象，要警惕甲状腺功能减退(甲减)的发生，这时应向病人做好解释工作，告诉患者大部分甲减是暂时的，应用甲状腺片替代治疗多数可以恢复正常。一般甲亢手术后，应避免饮酒、吸烟、忌辛辣食物，还要避免暴饮暴食致使体重增加引起肥胖。如术后出现怕冷、水肿、软困等症状，可多吃海带、紫菜等含碘量高的食物，以促进甲状腺功能的恢复。饮食指导q一般术后一个月、三个月、半年分别复查一次qFT3、FT4、TSH、心率、血压、体重等 甲状腺功能亢进症是指甲状腺腺体本身产生甲状腺
25、激素过多而引起的以神经、循环、消化系统等兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。甲亢最常见的病因是弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病），属器官特异性自身免疫病。主要临床表现为甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿和突眼。治疗包括抗甲状腺药物治疗、放射性131I治疗及手术治疗3种，其中抗甲状腺药物治疗是甲亢的基础治疗。护理重点是饮食护理、突眼护理、用药护理、甲状腺危象抢救配合和健康教育。女性，25岁。双侧甲状腺肿大1年，有乏力，失眠，食欲亢进，消瘦，心悸，怕热和性情急躁。查：明显突眼，双侧甲状腺弥漫性度肿大、质软，甲状腺上下极血管杂音明显，双手有细震颤，心率120次/min，血压138/80mmHg。诊断为Graves病。拟进行131治疗。问题：判断甲亢程度？主要护理问题？饮食指导？突眼护理？
