1、浅谈急性伤害性疼痛浅谈急性伤害性疼痛发病机理与治疗策略发病机理与治疗策略 急性疼痛最常见的原因为：外伤、手急性疼痛最常见的原因为：外伤、手术后、产科、急性心肌梗塞、阑尾炎术后、产科、急性心肌梗塞、阑尾炎、胰腺炎、肾结石、恶性肿瘤进展期、胰腺炎、肾结石、恶性肿瘤进展期等等急性疼痛大多数具有自限性，或在数急性疼痛大多数具有自限性，或在数天或数周的治疗后消失，当疼痛未能天或数周的治疗后消失，当疼痛未能解决，或因为任何不正常愈合或治疗解决，或因为任何不正常愈合或治疗不彻底，疼痛将转变为慢性疼痛。不彻底，疼痛将转变为慢性疼痛。躯体痛躯体痛 内脏痛内脏痛 深部疼痛深部疼痛浅部疼痛浅部疼痛定位准确，常描述为
2、锐痛、定位准确，常描述为锐痛、刺痛、跳痛或烧灼痛。刺痛、跳痛或烧灼痛。钝痛、酸痛，定位不太准确，钝痛、酸痛，定位不太准确，且疼痛强度与持续时间会影且疼痛强度与持续时间会影响疼痛的定位响疼痛的定位 弥漫性钝痛，伴有交感神经或副交感神经异常弥漫性钝痛，伴有交感神经或副交感神经异常表现如恶心、呕吐、出汗以及血压和心率的变表现如恶心、呕吐、出汗以及血压和心率的变化，有时可以投射到相应的体表位置并引起牵化，有时可以投射到相应的体表位置并引起牵涉性疼痛涉性疼痛初级传初级传入神经元位于背根神经节，位于入神经元位于背根神经节，位于相应脊髓节段的椎间孔；次级神相应脊髓节段的椎间孔；次级神经元位于脊髓背角，轴突越
3、过中经元位于脊髓背角，轴突越过中线与对侧脊髓丘脑束上行到达丘线与对侧脊髓丘脑束上行到达丘脑；三级神经元位于丘脑腹后外脑；三级神经元位于丘脑腹后外侧核，通过内囊将疼痛信息发射侧核，通过内囊将疼痛信息发射到大脑皮质的中央后回到大脑皮质的中央后回。、神经递质神经递质P P物质物质降钙素基因相关降钙素基因相关肽肽谷氨酸谷氨酸天冬氨酸天冬氨酸三磷酸腺苷三磷酸腺苷(ATP)生长抑素生长抑素乙酰胆碱乙酰胆碱脑啡肽脑啡肽-内啡肽内啡肽去甲肾上腺素去甲肾上腺素腺苷腺苷5-羟色胺羟色胺-氨基丁酸氨基丁酸(GABA)受体受体NK1NMDA、AMPA（2-氨甲基苯乙酸氨甲基苯乙酸NMDA、AMPAP1、P2Musca
4、rinic（毒蕈碱）（毒蕈碱）2A15-HT1(5-HT3)A,B对伤害性感受的影对伤害性感受的影响响激动激动激动激动激动激动激动激动激动激动抑制抑制抑制抑制抑制抑制抑制抑制抑制抑制抑制抑制抑制抑制抑制抑制外周敏化外周敏化 中枢敏化中枢敏化 脊髓上水平抑制脊髓上水平抑制 与中枢敏化有关的神经递质包括与中枢敏化有关的神经递质包括P物质降钙素基因相关肽血管活性肠肽胆囊收缩素血管紧张素甘丙肽兴奋性氨基酸甘氨酸和GABA属于抑制性神经递质，因而在脊髓节段性抑制上发挥了重要作用 几个脊髓上的结构会发送纤维到脊髓从而抑制脊髓背角的疼痛，这些结构包括导水管周围灰质、脑干网状结构和大脑中缝核，在人体，刺激中脑
5、导水管周围灰质区域可以产生广范围的镇痛 如果注射生理盐水而疼痛消失如果注射生理盐水而疼痛消失那么患者可能存在心因性疼痛那么患者可能存在心因性疼痛 如果疼痛消失与交感神经阻滞一致，如果疼痛消失与交感神经阻滞一致，那么疼痛可能为交感神经源性的那么疼痛可能为交感神经源性的 如果疼痛消失只在躯体神经阻滞之后，如果疼痛消失只在躯体神经阻滞之后，那么应该与躯体神经纤维有关那么应该与躯体神经纤维有关 如果即使运动神经都已经阻滞而疼痛依然存在，如果即使运动神经都已经阻滞而疼痛依然存在，那么疼痛一定来源于脊髓以上水平或为心因性的那么疼痛一定来源于脊髓以上水平或为心因性的 采用不同浓度局麻药选择性阻滞某一神经纤维
6、 采用不同浓度局麻药选择性阻滞某一神经纤维，而保留其他神经纤维的功能，但是要找到交感神经阻滞的合适浓度是一种挑战，与患者个体差异有关，不仅要考虑神经纤维的粗细，也要考虑局麻药与神经纤维接触的时限、以及刺激的强度与频率“超前镇痛超前镇痛”这一概念还应该用于麻醉苏醒期。这一概念还应该用于麻醉苏醒期。合理选择术后镇痛药物与给药剂量合理选择术后镇痛药物与给药剂量 研究表明：术后患者吗啡的消耗与术研究表明：术后患者吗啡的消耗与术中阿片类药物的需求、术中采用了全中阿片类药物的需求、术中采用了全身麻醉及术前使用了镇痛药物明显正身麻醉及术前使用了镇痛药物明显正相关相关 我们应考虑患者年龄、性别、体重、我们应考
7、虑患者年龄、性别、体重、基础状态、手术部位、手术时间长短基础状态、手术部位、手术时间长短及术中麻醉方式及术中镇痛药物种类及术中麻醉方式及术中镇痛药物种类等因素等因素 n阿片类药物广泛用于治疗外科术后疼痛，一些临床阿片类药物广泛用于治疗外科术后疼痛，一些临床实验提示提前给予大剂量阿片类药物可以阻断或预实验提示提前给予大剂量阿片类药物可以阻断或预防疼痛处理过程中的信号放大和敏化防疼痛处理过程中的信号放大和敏化静脉静脉椎管内椎管内经静脉、经神经鞘或经静脉、经神经鞘或硬膜外、经皮下等硬膜外、经皮下等目前最理想的方式还有靶控输注（目前最理想的方式还有靶控输注（TCI）模式，）模式，以最合适的药物剂量达到安全有效镇痛。以最合适的药物剂量达到安全有效镇痛。首先找到了不同性别、手术部位和不同麻醉方式首先找到了不同性别、手术部位和不同麻醉方式的患者合适的药物浓度与剂量，将电子泵更换成的患者合适的药物浓度与剂量，将电子泵更换成了机械泵，明显提高了患者的满意度，减少了医了机械泵，明显提高了患者的满意度，减少了医务人员之间的矛盾务人员之间的矛盾
