1、抗生素合理使用及抗生素合理使用及38号令解读号令解读中山大学附属第三医院重症医学科张扣兴内容u对抗菌药物进行管理的必要性和紧迫性；对抗菌药物进行管理的必要性和紧迫性；u抗菌药物管理规定；抗菌药物管理规定；u如何经验性用抗菌药物如何经验性用抗菌药物抗菌药物管理的必要性和紧迫性抗菌药物管理的必要性和紧迫性临床处方抗菌药物存在的问题；细菌耐药性的压力；政策管理的压力；患者安全的需要；临床处方抗菌药物存在的问题临床处方抗菌药物存在的问题临床医生在应对感染的诸多环节方面存在着不足：p对病人的关注度对病人的关注度p对抗菌药物的依赖对抗菌药物的依赖p应对感染的基础知识不足应对感染的基础知识不足经验性处方抗菌
2、药物存在的问题也是显而易见的；细菌感染诊断面临的困难送检率；正确送检率；检出率；污染、定植、致病的鉴别；感染早期诊断的敏感指标：PCT病毒、寄生虫感染诊断面临的困难已知病毒较少；PCR尚未纳入常规检测；熟练掌握检测技能人员的缺乏；etc瓦塔和蒸汽机瓦塔和蒸汽机美国国家科学院医学委员会第一任美国国家科学院医学委员会第一任主席主席 Dr.Walsh McDermott20世纪抗菌药物的世纪抗菌药物的诞生如同诞生如同18世纪瓦世纪瓦塔发明蒸汽机一样，塔发明蒸汽机一样，意义重大意义重大Infectious Diseases Society of America(IDSA).Clinical Infec
3、tious Diseases 2011;52(S5):S397S428.应用抗菌药物能够降低患者死亡率应用抗菌药物能够降低患者死亡率疾病种类疾病种类使用抗菌药物前死亡率使用抗菌药物前死亡率使用抗菌药物后死亡率使用抗菌药物后死亡率死亡率变化死亡率变化社区获得性肺炎社区获得性肺炎23%7%-16%医院获得性肺炎医院获得性肺炎60%30%-30%细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎100%25%-75%细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎80%20%-60%皮肤感染皮肤感染11%72h高达高达46.2%我国抗菌药物预防用药时间过长我国抗菌药物预防用药时间过长15.920.117.846.2现状现状 预防使用抗生素中选用
4、指征预防使用抗生素中选用指征不严格不严格、预防用药比例、预防用药比例过高过高、不合理使用病例较多不合理使用病例较多 展望展望 在在类切口手术中预防使用类切口手术中预防使用抗菌药物不仅存在给药抗菌药物不仅存在给药时间时间选择不当选择不当，而且预防用药，而且预防用药时时间过长间过长 应加强围手术期预防性使用抗应加强围手术期预防性使用抗菌药物的菌药物的管理管理，并，并限制限制手术后手术后用药用药时间时间以严格控制以严格控制类切口手术预防用药为重点类切口手术预防用药为重点进一步加强围手术期预防性应用的管理进一步加强围手术期预防性应用的管理1 1史建琼等。中国临床医学杂志。史建琼等。中国临床医学杂志。2
5、004;5(12):153-155刘薇等。中国医药导报。刘薇等。中国医药导报。2010;12(7):1227-1228.为此，卫生部制定为此，卫生部制定“以严格控制以严格控制类切口手术预防用药为重类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期预防性应用的管理点，进一步加强围手术期预防性应用的管理”显得尤为重要显得尤为重要医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量应用指征，控制临床应用品种数量氟喹诺酮类药物的氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感经验性治疗可用于肠道感染
6、、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果监测结果选用该类药物选用该类药物应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题关注安全性问题严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格控制氟喹诺酮类药物临床
7、应用2近五年，抗菌药物使用量变迁近五年，抗菌药物使用量变迁IMS数据：我国市场份额排名前五类抗生素数据：我国市场份额排名前五类抗生素百分比百分比(%)-内酰胺内酰胺/-内内酰胺酶抑制剂酰胺酶抑制剂头孢菌素类比例：头孢菌素类比例：一代头孢菌素类一代头孢菌素类 8%二代头孢菌素类二代头孢菌素类 8%三代头孢菌素类三代头孢菌素类 21%头孢菌素类头孢菌素类为使用量第为使用量第1位的抗生素，位的抗生素，三代头孢菌素三代头孢菌素为使用量最大的头为使用量最大的头孢菌素类，而喹诺酮类近仅占到孢菌素类，而喹诺酮类近仅占到7%Data Source:IMS 2010 1-12月月UNIT:同一化学名所有产品同一
8、化学名所有产品(Value/医院采购单价医院采购单价)加总加总77143821IMS数据：我国市场份额排名前十位抗生素数据：我国市场份额排名前十位抗生素头孢克肟头孢克肟,17%阿莫西林阿莫西林,16%头孢克洛头孢克洛,14%克拉霉素克拉霉素,9%棒酸棒酸,8%头孢地尼头孢地尼,8%头孢丙烯头孢丙烯,7%阿奇霉素阿奇霉素,7%罗红霉素罗红霉素,7%左氧氟沙星左氧氟沙星,7%三代头孢菌素三代头孢菌素(头孢克肟头孢克肟)为使用量第为使用量第1位的抗生素，而喹诺酮类位的抗生素，而喹诺酮类(左氧氟左氧氟沙星沙星)近仅占到近仅占到7%，并未包括莫西沙星并未包括莫西沙星Data Source:IMS 201
9、0 1-12月月UNIT:同一化学名所有产品同一化学名所有产品(Value/医院采购单价医院采购单价)加总加总现状现状 喹诺酮类抗菌药物使用量喹诺酮类抗菌药物使用量呈下降趋势，取得了一定呈下降趋势，取得了一定成效成效 展望展望 国产仿制品国产仿制品的药物有效性和的药物有效性和安全性均安全性均难以预料难以预料 喹诺酮类在畜牧业和水产养喹诺酮类在畜牧业和水产养殖业中殖业中滥用情况比较严重滥用情况比较严重 对于原研药和对于原研药和仿制品仿制品根据产品特根据产品特性区别对待，制定更为详细的规性区别对待，制定更为详细的规则，以促进抗菌药物合理使用则，以促进抗菌药物合理使用 限制喹诺酮类抗菌药物在限制喹诺
10、酮类抗菌药物在畜牧业畜牧业中的应用中的应用严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格控制氟喹诺酮类药物临床应用2严格执行抗菌药物分级管理制度严格执行抗菌药物分级管理制度医疗机构要按照医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则中中“非非限制使用限制使用”、“限制使用限制使用”和和“特殊使用特殊使用”的分级管理的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限使用抗菌药物的处方权限3严格执行抗菌药物分级管理制度严格执行抗菌药物分级管理制度（一）非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有（一）非限制使用级
11、抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。（二）限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，（二）限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。局限性，不宜作为非限制级药物使用。3严格执行抗菌药物分级管理制度严格执行抗菌药物分级管理制度（三）特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不（三）特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗
12、菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足生耐药的抗菌药物；新上市不足5 5 年的抗菌药物，疗效或安年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。格昂贵的抗菌药物。3严格执行抗菌药物分级管理制度严格执行抗菌药物分级管理制度根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为“特殊使用特殊使用”类别管理类别管理第四代头孢菌素第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等：头孢吡肟、头孢匹罗、头
13、孢噻利等碳青霉烯类抗菌药物碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍倍他米隆、比阿培南等他米隆、比阿培南等多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等奈唑胺等抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑(口服液、注射剂口服液、注射剂)，伏，伏立康唑立康唑(口服剂、注射剂口服剂、注射剂)，两性霉素，两性霉素B含脂制剂等含脂制剂等3严格执行抗菌药物分级管理制度严格执行抗菌药物分级管理制度具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，
14、具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。药物处方权。3严格执行抗菌药物分级管理制度严格执行抗菌药物分级管理制度临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师
15、不得由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。开具特殊使用级抗菌药物处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药师担任。专业临床药师担任。32011抗菌药物分级管理草案严格执行抗菌药物分级管理制度严格执行抗菌药物分级管理制度三级医院购进抗菌药物品种不得超过三级医院购进抗菌药物品种不得超过5050种，种，二级医院购进抗菌药物品种不得超过二级医院
16、购进抗菌药物品种不得超过3535种；种；同一通用名称杭菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过同一通用名称杭菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2 2种，处方组成类同的复方制剂种，处方组成类同的复方制剂1 1一一2 2种。具有相似或相同药学特种。具有相似或相同药学特征的抗菌药物不得重复采购。征的抗菌药物不得重复采购。三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过过5 5个品规，注射剂型不得超过个品规，注射剂型不得超过8 8 个品规；个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3 3 个品规；
17、个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4 4个品规；个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过深部抗真菌类抗菌药物不得超过5 5个品规。个品规。3高诱导耐药抗菌药物使用是高诱导耐药抗菌药物使用是导致导致“超级细菌超级细菌”产生的重要原因之一产生的重要原因之一(1)NDM-1的出现是的出现是碳青霉烯类抗菌药物碳青霉烯类抗菌药物的滥用，特别是其仿制品的大量应用的滥用，特别是其仿制品的大量应用造成的。而实质上，第三代头孢菌素的滥用才是根源造成的。而实质上，第三代头孢菌素的滥用才是根源随着耐药性不断产生和广泛随着耐药性不断产生和广泛传播，医生很多
18、时候被迫传播，医生很多时候被迫选选择碳青霉烯类药物择碳青霉烯类药物作为这类作为这类细菌感染的治疗选择细菌感染的治疗选择第三代头孢菌素大量第三代头孢菌素大量使用势使用势必导致产超广谱必导致产超广谱内酰胺酶内酰胺酶(ESBL，特别是肠杆菌科，特别是肠杆菌科)细细菌的出现菌的出现.最终，不合理使用最终，不合理使用抗菌药物带来的后抗菌药物带来的后果形成恶性循环果形成恶性循环.马小军。中国医学论坛报。马小军。中国医学论坛报。2011.4.14恶性循环恶性循环高诱导耐药抗菌药物使用是高诱导耐药抗菌药物使用是导致导致“超级细菌超级细菌”产生的重要原因之一产生的重要原因之一(2)KPC基因的出现是基因的出现是
19、碳青霉烯类抗菌药物广泛应用碳青霉烯类抗菌药物广泛应用引起的耐药基因突变引起的耐药基因突变KPC所致感染的患者在明确致病菌前曾接受多种抗菌药物治疗，其中所致感染的患者在明确致病菌前曾接受多种抗菌药物治疗，其中碳碳青霉烯类青霉烯类为其接受治疗的药物之一为其接受治疗的药物之一Bratu S et al.Arch Intern Med.2005;165:1430-1435汤瑾等。检验医学。汤瑾等。检验医学。2010;25(1):63-66碳青霉烯类碳青霉烯类头孢菌素类头孢菌素类氨基糖苷类氨基糖苷类百分比百分比(%)“超级细菌超级细菌”的产生和碳青霉烯类的滥用密切相关的产生和碳青霉烯类的滥用密切相关ND
20、M-1的出现是的出现是碳青霉烯类抗菌药物碳青霉烯类抗菌药物的滥用，特别是其仿制的滥用，特别是其仿制品的大量应用造成的品的大量应用造成的KPC基因的出现是基因的出现是碳青霉烯类抗菌药物广泛应用碳青霉烯类抗菌药物广泛应用引起的耐药基引起的耐药基因突变因突变可见，卫生部把碳青霉烯类抗菌药物作为可见，卫生部把碳青霉烯类抗菌药物作为“特殊使用特殊使用”类别类别管理是非常必要的，也是为了应对耐药菌株所带来的挑战管理是非常必要的，也是为了应对耐药菌株所带来的挑战“NDM-1”的出现实质上的出现实质上第三代头孢菌素的滥用第三代头孢菌素的滥用才是根源才是根源2010年年 IMS数据显示：数据显示：第三代头孢菌素
21、第三代头孢菌素为使用量第为使用量第1位的位的抗生素抗生素可见，密切关注第三代头孢菌素类抗菌药物耐药性的变迁，可见，密切关注第三代头孢菌素类抗菌药物耐药性的变迁，对其进行有效的管理势在必行对其进行有效的管理势在必行现状现状“超级细菌超级细菌”的产生和碳青霉烯的产生和碳青霉烯类的滥用密切相关，卫生部把碳类的滥用密切相关，卫生部把碳青霉烯类抗菌药物作为青霉烯类抗菌药物作为“特殊使特殊使用用”类别管理是类别管理是非常必要非常必要的的 展望展望 超级细菌出现实质上超级细菌出现实质上第三代第三代头孢菌素头孢菌素滥用才是根源滥用才是根源 最新显示：最新显示：第三代头孢菌素第三代头孢菌素为使用量第为使用量第1
22、 1位的抗生素位的抗生素 对于抗菌药物进行对于抗菌药物进行分级管理分级管理是是至关重要的至关重要的 密切关注密切关注第三代头孢菌素类第三代头孢菌素类抗抗菌药物耐药性的变迁，对其进菌药物耐药性的变迁，对其进行有效的管理，防患于未然行有效的管理，防患于未然严格执行抗菌药物分级管理制度严格执行抗菌药物分级管理制度3加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作建立抗菌药物临床应用预警机制建立抗菌药物临床应用预警机制医疗机构要按照医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则要求，加要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作强临床微生物检测与细菌耐药监测工作三
23、级医院要建立规范的临床微生物实验室，三级医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊提高病原学诊断水平断水平，定期分析报告本机构，定期分析报告本机构细菌耐药情况细菌耐药情况要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施，并采取相应的干预措施4加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作建立抗菌药物临床应用预警机制建立抗菌药物临床应用预警机制对主要目标细菌耐药率超过对主要目标细菌耐药率超过30
24、%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员机构医务人员对主要目标细菌耐药率超过对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药的抗菌药物，应慎重经验用药对主要目标细菌耐药率超过对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用对主要目标细菌耐药率超过对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，的抗菌药物，应暂停应暂停该类抗菌药物的临该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用4病原学诊断的临床意义病原学诊断的临床意
25、义感染性疾病的病原学检查具有极为重要的临床意义感染性疾病的病原学检查具有极为重要的临床意义：有助于明确感染性疾病的诊断，常是临床诊断的重要依据有助于明确感染性疾病的诊断，常是临床诊断的重要依据有助于临床医师合理用药，防止因滥用抗菌药物造成对耐药菌的有助于临床医师合理用药，防止因滥用抗菌药物造成对耐药菌的发生和传播发生和传播有助于医院感染的监控，防止医院感染的暴发流行有助于医院感染的监控，防止医院感染的暴发流行有助于了解本医院、本地区乃至全国的临床分离菌的变迁有助于了解本医院、本地区乃至全国的临床分离菌的变迁汪复主编。实用抗感染治疗学。汪复主编。实用抗感染治疗学。传统的细菌分离、培养及生化反应，
26、已远远不能满足对各种病原微生物传统的细菌分离、培养及生化反应，已远远不能满足对各种病原微生物的诊断以及流行病学的研究，应建立快速、简便、特异、敏感、低耗且的诊断以及流行病学的研究，应建立快速、简便、特异、敏感、低耗且适用的新型的病原学诊断方法适用的新型的病原学诊断方法国外对耐药监测关注度逐年增加国外对耐药监测关注度逐年增加在在PUBMED上输入关键词上输入关键词“antimicrobial resistance surveillance”，时间分别选择，时间分别选择5年和年和10年，检索时间：年，检索时间：2011年年5月月10日日文献检索数量文献检索数量PUBMED近近10年发表的关于细菌耐
27、药年发表的关于细菌耐药监测的学术文献数量为监测的学术文献数量为12786篇，其中篇，其中后后5年与前年与前5年相比，增长迅速年相比，增长迅速前前5年年后后5年年我国对耐药监测关注度逐年增加我国对耐药监测关注度逐年增加http:/ 我国我国针对针对院内感染院内感染已建立了相应的耐药监测体系，已建立了相应的耐药监测体系，如如CHINET、Mohnarin等等 但对于社区感染的耐药监测很少；因此，应广泛开但对于社区感染的耐药监测很少；因此，应广泛开展展社区感染性疾病的病原学监测，社区感染性疾病的病原学监测，以了解社区获得以了解社区获得性感染病种、病原学、耐药性等特点性感染病种、病原学、耐药性等特点国
28、内外对于细菌耐药监测关注度逐年增高国内外对于细菌耐药监测关注度逐年增高建立细菌耐药监测可指导临床选择合理抗菌药物建立细菌耐药监测可指导临床选择合理抗菌药物现状现状国内外对于细菌耐药监测关注度逐年国内外对于细菌耐药监测关注度逐年增高，建立细菌耐药检测网意义重大增高，建立细菌耐药检测网意义重大我国针对我国针对院内感染院内感染已建立了相应的耐已建立了相应的耐药监测体系如药监测体系如Mohnarin等等 展望展望传统的细菌分离传统的细菌分离、培养及生化、培养及生化反应，已远远不能满足对各种反应，已远远不能满足对各种病原微生物的诊断以及流行病病原微生物的诊断以及流行病学的研究学的研究 应广泛开展应广泛开
29、展社区感染性疾病的社区感染性疾病的病原学监测病原学监测，以了解社区获得，以了解社区获得性感染病种、病原学、耐药性性感染病种、病原学、耐药性等特点等特点 应建立快速、简便、特异、敏应建立快速、简便、特异、敏感、低耗且适用的新型的感、低耗且适用的新型的病原病原学诊断方法学诊断方法加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作建立抗菌药物临床应用预警机制建立抗菌药物临床应用预警机制4http:/www.idsociety.org/WHD2011.htm 面对快速发展的耐药菌，下一个面对快速发展的耐药菌，下一个“超级细菌超级细菌”是什是什么？何时出现？危害是否严重？我们无从知
30、晓！么？何时出现？危害是否严重？我们无从知晓！个人的力量无法抵御超个人的力量无法抵御超级细菌，不同力量的汇级细菌，不同力量的汇聚才能对抗超级细菌聚才能对抗超级细菌卫生部、医院、医生、患卫生部、医院、医生、患者者 药剂科、感染科、临床科药剂科、感染科、临床科室、感控科室、感控科 20112011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动重点内容年全国抗菌药物临床应用专项整治活动重点内容 明确抗菌药物临床应用管理责任制。医疗机构负责人是抗菌药物明确抗菌药物临床应用管理责任制。医疗机构负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医
31、疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌药物临床应用量和医院管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。管理工作制度和监督管理机制。卫生行政部门与医疗机构负责人、医疗机构负责人与临床科室负卫生行政部门与医疗机构负责人、医疗机构负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。卫生行政部门和医疗机构把抗菌药物合理应用情况作控制指标。卫生行政部门和医疗机构把抗
32、菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。卫生部和省级卫生行政部门将抗菌药物临床应用情况纳入医院评卫生部和省级卫生行政部门将抗菌药物临床应用情况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系，提高指标权重。审、评价和临床重点专科建设指标体系，提高指标权重。20112011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动重点内容年全国抗菌药物临床应用专项整治活动重点内容 开展抗菌药物临床应用基本情况调查。医疗机构对院、开展抗菌药物临床应用基本情况调查。医疗机构对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、科两
33、级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前1010位的抗菌位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I I类类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例。物处方比例。20112011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动重点内容年全国抗菌药物临床应用专项整治活动重点内容 建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。二级以上医建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。二级以上医院设置感染性疾病科和临床微生物室，配备
34、感染专业医院设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，在抗菌药物师、微生物检验专业技术人员和临床药师，在抗菌药物临床应用中发挥重要作用，为医师提供抗菌药物临床应临床应用中发挥重要作用，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。20112011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动重点内容年全国抗菌药物临床应用专项整治活动重点内容 严格落实抗菌药物分级管理制度。严格落实抗菌药物分级管理制度。医师经过抗菌药物
35、临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；医疗机构明确本机构抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；按照抗菌药物临床应用指导原则，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格执行。20112011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动重点内容年全国抗菌药物临床应用专项整治活动重点内容 加强抗菌药物购用管理。加强抗菌药物购用管理。医疗机构对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种；严格控制抗菌药物购用品规数量，三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二
36、级医院抗菌药物品种原则上不超过35种.20112011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动重点内容年全国抗菌药物临床应用专项整治活动重点内容 抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%20%，抗菌药物，抗菌药物使用强度力争控制在使用强度力争控制在40DDD40DDD以下；以下；I I类切口手术患者预防类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过使用抗菌药物比例不超过30%30%；住院患者外科手术预防；住院患
37、者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前使用抗菌药物时间控制在术前3030分钟至分钟至2 2小时，小时，I I类切口类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过手术患者预防使用抗菌药物时间不超过2424小时。小时。20112011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动重点内容年全国抗菌药物临床应用专项整治活动重点内容 定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。医疗机构定期开展抗菌药物临床应用监测，医疗机构定期开展抗菌药物临床应用监测，有条件的医院利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监有条件的医院利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情
38、况，测；分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。20112011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动重点内容年全国抗菌药物临床应用专项整治活动重点内容 加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。加强临床微生物标本检
39、测和细菌耐药监测。二级以上医院根据临床微生物标本检测结二级以上医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于物检验样本送检率不低于30%30%；开展细菌耐药监测工作，；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；医疗机构按照不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；医疗机构按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床要求向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全
40、国细菌耐药监测网报送耐药菌应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。分布和耐药情况等相关信息。20112011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动重点内容年全国抗菌药物临床应用专项整治活动重点内容 严格医师和药师资质管理。医疗机构对执业医师和药师严格医师和药师资质管理。医疗机构对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。格。（十）落实抗菌药物处方点评制度。医疗机构组织感染、（十）落实抗菌药物处方点评
41、制度。医疗机构组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对项点评。每个月组织对25%25%的具有抗菌药物处方权医师的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于5050份处份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及科等临床科室以及I I类切口手术和介入治疗病例。类切口手术和介入治疗病例。20112011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动重点内容年全国抗菌药物临床应用专项整治活动重
42、点内容 建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。省级卫生行政部门建立本辖区抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，与全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网互联互通；定期公布本辖区抗菌药物临床应用情况和细菌耐药监测情况，督促和指导本辖区医疗机构合理应用抗菌药物。建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。卫生部和省级卫生行政部门根据监测情况对医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集医疗机构第一责任人诫勉谈话，并将有关结果予以通报。严肃查处抗菌药物不合理
43、使用情况。严肃查处抗菌药物不合理使用情况。内容u对抗菌药物进行管理的必要性和紧迫性；对抗菌药物进行管理的必要性和紧迫性；u抗菌药物管理规定；抗菌药物管理规定；u如何经验性用抗菌药物如何经验性用抗菌药物面对规定，我们该如何做面对规定，我们该如何做总是先明确感染部位，而非先发现细菌；临床上并非总能及时发现病原菌，即使血流感染，其血液培养阳性率也是随着病情程度而不同；即使发现了细菌，是否为病原菌？如何进行经验用药？通知中要求的可借鉴的耐药率如何获得？年？半年？季度？即便是同种细菌在不同病房的耐药率也可能不同感染部位更容易确定相对于致病菌更容易确定相对于致病菌更容易确定病史病史查体查体影像学影像学不同
44、部位标本培养不同部位标本培养如何根据不同感染部位既往常见病原菌对现症感染致如何根据不同感染部位既往常见病原菌对现症感染致病菌进行经验诊断病菌进行经验诊断感染部位的目标性监测（病种、细菌和药感染部位的目标性监测（病种、细菌和药敏谱）敏谱）应对感染的策略应对感染的策略及时送检合格的标本；及时送检合格的标本；了解病区流行的优势菌株；了解病区流行的优势菌株；了解常见细菌的耐药特点和趋势；了解常见细菌的耐药特点和趋势；建立在既往证据下的经验治疗；建立在既往证据下的经验治疗；目标性治疗；目标性治疗；etcetc经验经验目目标标形成自家的基于证据的可用指南形成自家的基于证据的可用指南细菌及药敏结果按感染部位
45、分层、细菌及药敏结果数据区域化、细菌及药细菌及药敏结果按感染部位分层、细菌及药敏结果数据区域化、细菌及药敏结果按标本来源分层、专科医生的介入、权威指南的引入和正确解读敏结果按标本来源分层、专科医生的介入、权威指南的引入和正确解读如果不是总能达成这样的目标？如果不是总能达成这样的目标？能否最大限度让经验性抗感染治疗能否最大限度让经验性抗感染治疗的结果最大限度保护患者的利益呢？的结果最大限度保护患者的利益呢？经验经验目标目标预防预防经验治疗不能等同于个人经验；经验治疗不能等同于个人经验；经验治疗应该是在此前发生过的同经验治疗应该是在此前发生过的同类感染的证据支持下的行业共识；类感染的证据支持下的行业共识；抗感染用药分类患者安全永远是第一位的抗菌药物的管理n为避免细菌耐药给患者带来的风险；经验性抗感染治疗n微生物检查的时间依赖；n多数情况下，感染的病原微生物未能查明；n判断发现的微生物临床价值（致病、污染、定植）；n按一定规律进行抗感染治疗；对抗菌药物进行管理是非常必要而且非常紧迫对抗菌药物进行管理是非常必要而且非常紧迫;抗菌药物的管理不仅需要政策支持；抗菌药物的管理更需要数据的支持；只有学术化管理模式才可以在保障患者安全的前提下不断改变临床不合理用药的困境；经验用药需考虑多个方面的因素；中山三院
