1、妊娠合并糖尿病护理查房解成香2015.12病史简介姓名肖启立住院号197795孕周29+2年龄29岁孕前体重55KG身高150CMBMI26.7kg/m2体重增加5KGOGTT6.17-11.39-9.30（25周）HBALC5.8%备注2011.04因肾结石剖宫产一女，2900g。入院诊断西医：妊娠期糖尿病 G3P1孕29+2周待产 疤痕子宫中医：妊娠消渴病 阴虚火旺证阳性体征n尿糖+n血糖6.17mmol/l血糖监测表日期空腹早餐后中餐后晚餐后睡前备注12-78.99.76.112-85.78.77.68.05.512-96.05.17.78.17.512-106.66.88.89.89.
2、812-115.911.87.58.38.0诺和灵3-2-2-412-126.410.78.77.16.812-135.38.85.97.86.912-145.86.89.17.36.9诺和灵4-3-3-412-154.46.77.09.15.712-165.16.56.55.34.912-175.67.44.9基本概念n理想体重=身高-105n中国体重指数=体重/身高（m2)n正常范围：BMI18.524 超过28为肥胖n孕前合理热卡：n孕早期：30Kcal/Kg理想体重/dn妊娠中后期：30-35Kcal/Kg理想体重/d+200Kcal/Kg护理问题n代谢紊乱：血糖控制不佳有关n焦虑：与
3、担心身体状况、胎儿预后有关。n知识缺乏：与缺乏糖尿病、饮食控制及胰岛素使用知识有关。n潜在并发症：与糖尿病引起巨大儿、畸形儿、胎窘、低血糖有关。护理措施q协助摄取适当的营养。q建议每日热量摄入125kJ/kg，每日碳水化合物150-200克，蛋白质125克，脂肪60-80克。并将它们分为三餐及三次点心，早上及早点25，午餐及午点30，晚餐30，睡前15。q指导孕妇正确控制血糖。q嘱孕妇遵医嘱注射胰岛素，不可随意增减用药剂量。q每天监测空腹及三餐后2h血糖，监测血糖动态变化。n维持孕产妇的自尊：宜提供机会与孕妇讨论其面临的问题，鼓励其说出感受与担心，协助澄清错误的观念，鼓励孕妇以正向的积极的方式
4、面对压力、解决问题讲解饮食控制的必要性，血糖监测的意义及自我检测方法，鼓励孕妇适度的运动以提高胰岛素的敏感性，改善血糖及脂代谢紊乱。向病人介绍治疗中某些药物的名称、用法、作用和副作用等，胰岛素使用的注意事项，使病人了解自我保护的内容。每天监测胎心，必要时可B超监测胎儿宫内情况。遵医嘱嘱病人左侧卧位，改善胎儿血供。每天吸氧两次，每次三十分钟，以缓解胎儿窘迫嘱孕妇自我监测胎动，早中晚监测各1个小时，12小时内胎动少于10次应立即通知医生 告知孕妇及家属低血糖的症状及紧急处理步骤，鼓励孕妇外出携带糖尿病识别卡及糖果，避免发生不良后果。护理措施n心理护理n持续且详细的健康宣教n饮食疗法n运动疗法n药物
5、指导n母儿监护n健全社会家庭支持系统n出院指导讨论n如何落实中医护理方案妊娠消渴症中医护理方案n二、常见症状/证候施护n（一）尿量增多n1.观察排尿次数、尿量及尿色。n2.嘱患者睡前少饮水。n3.指导患者饮食调理，适当进食芡实、枸杞等补肾之品，食疗方：芡实瘦肉汤。n（二）口干多饮n1.保持病室空气温湿度适宜。n2.观察口干、口渴、每日饮水量。n3.多食生津润燥类食物，口渴多饮时，可用酸梅。n食疗方：凉拌黄瓜、蓝莓山药。n（三）多食易饥n1.询问饮食习惯及饮食量。宜选择混合餐，每餐进食种类包含主食、蔬菜、肉蛋类等；粗细粮合理搭配，少食多餐，细嚼慢咽。n2.适当增加膳食纤维的摄入，如燕麦、芹菜、韭
6、菜等，以增加饱腹感，延缓食物吸收稳定血糖。n3.观察记录身高、体重、腰围、臀围、宫高、腹围、估算胎儿体重n（四）、妊娠剧吐n1.保持病室整洁安静，温、湿度及光线适宜。轻者鼓励其下床活动，重者卧床休息。饮食清淡、松软、无异味，避免进食油炸、甜腻食物，少食多餐。保持大便通畅。n2.注意观察呕吐物的颜色、量、性质、气味，注意有无胃出血。n3.严重呕吐引起水、电解质紊乱；长期饥饿导致机体动用脂肪供能，产生酮体，引起酸中毒，遵医嘱留好各种血尿粪标本。n4.压双侧足三里、内关穴位,每日早、中、晚各1次,同时口含或咀嚼新鲜老姜片n（五）视物模糊n1.注意视力变化，定期检查眼底，减少阅读、看电视及使用电脑，宜
7、闭目养神，饮用菊花茶或银杞明目汤等。n3.可用穴位按摩，促进眼部血液循环，改善视力。n2.评估跌倒高危因素，落实防跌倒措施。n（六）皮肤瘙痒n1.指导患者洗澡忌用刺激性强的皂液，洗后皮肤涂抹润肤露，穿棉质内衣，避免搔抓、热水烫洗；修剪指（趾）甲,可涂尿素乳膏防止 皮肤干燥。n2.饮食宜清淡，少食辛辣油腻及海鲜之品。n（七）尿路感染：多饮水，勤排尿，勤换内裤，保持会阴清洁，卫生。n（八）体重不增或增加与孕周不符n1妊娠期定期产检产检n2.教会孕妇自己监测体重，宫高，腹围，n3.嘱病人多休息，左侧卧位，遵医嘱予吸氧1小时，每天3次。n4.妊娠晚期加强对胎儿的监护。指导病人自数胎动1小时，每天3次，
8、若12小时累计数10次，应及时汇报。n按医嘱定期行NST（无应激试验）检查、B超检查，以选择合适的分娩时机及分娩方式。n（九）产后乳汁分泌不足n 1.多吸吮，注意休息，保持心情舒畅，可食用，牛鼻子顿通草，鲫鱼豆腐汤，海带炖牛奶等。可采用耳穴压豆，刺激穴位，以利泌乳。n（十）产后乳胀n1.勤吸吮，可热敷乳房，采用穴位按摩手法，及时排空乳房以缓解乳胀。n（十一）术后矢气未通n1.指导产妇床上活动，勤翻身，可行腹部环形按摩，也可采用耳穴压豆法。n三、中医特色治疗护理n（一）内服中药 产后，产妇证属“气虚血虚”证，可服用产后生化汤，补气补血，排恶露，助泌乳。n（二）注射用药：n1.中成药制剂建议单独使
9、用，如需联合给药，应考虑时间间隔或中性液体过渡。n2.用药过程中观察有无不良反应。n3.妊娠糖尿病期间只能用胰岛素治疗，以为口服降糖药通过胎盘，可引起胎儿低血糖，且有致畸的危险，早孕期，胰岛素也不必作为常规治疗，胰岛素治疗者注射方法、部位正确，观察有无低血糖反应。n（三）特色技术n1.产前 无特殊中医操作n2.产后（生理产/剖宫产后）n（1）耳穴压豆a.矢气未通，证属“肠胃郁结”，选穴为：大肠，小肠，胃，交感，三焦，内分泌nb.缺乳，产妇证属“气虚血虚”，选穴为：胸，肝，内分泌n （2）穴位按摩 乳胀，产妇证属“肝气郁结”，选穴为：膻中穴，双侧乳根。n四、健康指导n饮食指导n(一)膳食原则1饮
10、食控制 妊娠期间，由于胎儿不断从母体中摄取营养，因此热量摄人不宜过严过低。热量按每日每千克体重159U(38kcal)，约合碳水化合物350-400g；蛋白质每日每千克体重 按15-2g计算。脂肪适量，少量多餐。总之，以不出现低血糖、饥饿性酮症以及孕妇体重增长不超过9kg为宜。2善饥难忍者，可用豆类、蔬菜充饥，尤以南瓜、苦瓜为佳。3忌肥甘、厚味，以防助湿生热。辛、辣、炙博之品，可助热伤阴，加重病情，故亦当忌食。宜用清淡易消化食物。n4.产后，多食维生素丰富，纤维素丰富，含钙，铁丰富的高蛋白食物，多食汤类，以助泌乳。n(二)辨证配餐食物疗法可作为药物治疗之辅助。1阴虚热盛证(1)瓜蒌羹：鲜瓜蒌根
11、250g，冬瓜250g，淡豆豉、精盐适量。将鲜瓜蒌根、冬瓜分别洗净去皮，冬瓜去籽切成片，与豆豉同放锅内加水煮至瓜烂时加 盐少许即成。适量食之，连服34周。方中瓜蒌根能生津止渴，润燥降火；冬瓜清热止渴，豆豉解表除烦。三味合用，其润肺 化燥、生津止渴之效更佳。(2)菠菜银耳汤：菠菜根l00g，银耳l0g。菠菜根洗净，银耳泡发，共煎汤服食。每日12次，连服34周。菠菜甘温，利五脏，通血脉，开胸膈，解酒毒，止渴润燥。银耳亦具通利五脏，宣肠胃之功。二味为汤，共奏润燥滋阴，生津止渴之功。n2气阴两虚证(1)知母人参茶：知母15g，人参l0g。将知母、人参洗净，文火煮汤，代茶饮之。连服23周。知母苦寒质润，
12、善清肺胃之热，又能滋阴润燥；人参止渴生津，补益元气。合用则清热 生津，止渴润燥。(2)香菇烧豆腐：嫩豆腐250g，香菇l00g，盐、酱油、味精、香油各适量。豆腐切成小块。在砂锅内放入豆腐、香菇、盐和清水。中火煮沸改文火炖15分钟，加入酱油、味精，淋上香油即可食用。适量服之，不宜过热。清热益胃，活血益气。方中豆腐味甘性凉，益气和中，生津润燥，清热解毒；香菇有益气活血，理气化痰之功。n3阴阳两虚证(1)鲜奶玉露：牛奶1000g，炸核桃肉40g，生核桃肉20g，粳米50g。粳米洗净，用水浸泡1小时，捞起沥于水分。将四物放在一起搅拌均匀，用小石磨磨细，再用细筛滤出细茸待用。锅内加水煮沸，将牛奶核桃茸慢
13、慢倒人锅内，边倒边搅拌，稍沸即成。酌量服之，连服34周。补脾益肾，温阳滋阴。方中核桃能滋肾润燥，双补阴阳；粳米清热止渴；鲜奶甘润益阴，善理虚羸。四味制成药膳食之，可润燥滋阴，补脾益肾，清热止渴，而理久病之体虚。(2)高粱枸杞粥：高粱米l00g，枸杞子30g，桑螵蛸20g。将桑螵蛸洗净，加清水煮沸后倒出汁液，加水再煮，反复3次，将汁液合起过滤收药液约500ml。将枸杞子、高粱米分别洗净，共放于锅内，加入药液及适量清水，用武火煮沸后，放文火煮至米烂可食。每曰1次，连用34周。健脾强胃，滋肾温阳，缩尿。方中桑螵蛸甘咸性子，益肾助阳缩尿；枸杞子补肾益精，益阴扶阳；高梁米益脾强胃，补益后天。对久病体虚，
14、脾肾虚损，小便频数之消渴，宜选此膳服食之。n（二）运动指导n1.GDM患者进行有规律的体育运动，可降低血浆胰岛素浓度，改善胰岛素拮抗，增加外周组织对胰岛素的敏感性，防止妊娠期体重过度增加，降低高脂血症。根据孕期的不同阶段，指导其进行适当运动。建议孕妇每天 要保证1小时以上的活动，如散步、逛街购物、爬楼梯、做孕妇操或力所能及的家务事等n2.运动选择在饭后1小时（第一口饭记时）左右，运动频率和时间为每周至少150分钟，如一周运动5天、每次30分钟，运动后脉搏宜控制在170-年龄（次/分钟）左右，以周身发热、微微出汗、精神愉悦为宜。n3.血糖16.7mmol/L、合并糖尿病急性代谢并发症及各种心、肾
15、等器官严重慢性并发症者暂不宜运动。n4.血糖5.5mmol/L运动前需适量补充含糖食物如饼干、面包等。n5.产后，仍要注意活动，注意劳逸结合，以利恶露排除。n（三）生活起居n1.环境温、湿度适宜，顺应四时及时增减衣物。n2.起居有常，戒烟限酒。n3.保持眼、口腔、会阴、皮肤等清洁卫生。n4.建立较完善的妊娠消渴症教育管理体系，给病人提供个体化的孕期及产后饮食和运动指导。n（四）情志调理n1.护士多与患者沟通，了解其心理状态，增强其与疾病作斗争的信心，保持乐观心态。n2.根据患者的文化程度、认知能力及性格特点，选择最恰当的沟通方式，鼓励患者正确对待疾病，请家属配合做好孕妇的思想工作，帮助患者树立
16、战胜疾病的信心。患者通过良好的健康宣教及心理护理均遵医嘱定期产前检查，积极配合治疗、护理。n3.组织形式多样、寓教于乐的病友活动，开展同伴支持教育，介绍成功的病例，鼓励参与社会活动。n4.应用中医七情归属，了解患者情志状态，指导采用移情易性的方法，分散患者对疾病的注意力，改变其不良习性 n（五）低血糖及酮症酸中毒的预防与处理n1.向患者讲解低血糖、酮症酸中毒的诱因、临床表现及应急救护措施。n2.生活有规律，定时定量进餐，不擅自停用胰岛素n3.外出时随身携带急救卡和糖果、饼干。如运动量增加应适当增加碳水化合物摄入，定时监测血糖。n4.严密观察患者有无心慌、头晕、大汗、手抖、面色苍白、饥饿等低血糖
17、症状，意识清楚者立即口服含糖1520克糖类食物，15分钟后监测血糖；意识障碍者立即静脉注射50%葡萄糖20ml。n5.出现神昏、烦躁不安、呼吸深快、血压下降、肢冷、脉微欲绝时，及时报告医师，给予氧气吸入，针刺人中、十宣等穴，配合医师进行抢救，并做好终止妊娠准备。n（六）糖尿病足的预防n1.所有患者每年至少进行一次足部检查，包括足有否畸形、胼胝、溃疡、皮肤颜色变化；足背动脉和胫后动脉搏动、皮肤温度以及有否感觉异常等。n2.预防关键点：定期检查、识别是否存在糖尿病足的危险因素；教育患者及其家属重视足的保护；穿合适鞋袜，鞋底较厚而鞋内较柔软，透气良好；去除和纠正易引起溃疡的因素。n3.有危险因素的患
18、者给予下列教育：注意足部卫生，洗足水温在3740，洗后擦干，尤其注意擦干趾间；不宜用热水袋、电热器等直接暖足；避免赤足；勿自行修剪或用化学制剂处理胼胝；穿鞋前先检查鞋内有无异物或异常；干燥皮肤可以使用油膏类护肤品 n（七）监测血糖n遵医嘱予孕产妇监测血糖，如血糖水平过高或波动较大，除嘱其饮食控制外，视情况给予胰岛素治疗并适当增加血糖监测次数。n（八）加强胎儿监测n教会孕妇胎动计数法，密切监测母亲及胎儿状况，。孕3436周间住院待产，选择适当分娩时间及分娩方式。做好胎心监护，密切监测胎儿宫内储备情况，根据病情及时终止妊娠。护理难点n妊娠期间营养需求加大，在保证胎儿正常生长发育的同时又要很好地控制
19、血糖，以防血糖升高，出现并发症，如何更好地进行饮食指导。解决思路n妊娠糖尿病患者饮食控制之目的为：提供母体与胎儿足够的热量及营养素，使母体及胎儿能适当地增加体重，符合理想的血糖控制、预防妊娠毒血症及减少早产、流产与难产的发生。营养需求与正常孕妇相同，只不过必须更注意热量的摄取、营养素的分配比例及餐次的分配。此外，应避免甜食及高油食物的摄取，并增加膳食纤维 n1、注意热量需求n妊娠初期不需要特别增加热量，中、后期必须依照孕前所需的热量，再增加300大卡/天。由于体重减轻可能会使母体内的酮体增加，对胎儿造成不良影响，故孕期中不宜减重。n2、注意餐次分配n为维持血糖值平稳及避免酮血症之发生，餐次的分
20、配非常重要。因为一次进食大量食物会造成血糖快速上升，且母体空腹太久时，容易产生酮体，所以建议少量多餐，将每天应摄取的食物分成56餐。特别要避免晚餐与隔天早餐的时间相距过长，所以睡前要补充点心。n3、摄取正确糖类n糖类的摄取是为提供热量、维持代谢正常，并避免酮体产生。不应误以为不吃淀粉类可控制血糖或体重，而完全不吃饭;而是应尽量避免加有蔗糖、砂糖、果糖、葡萄糖、冰糖、蜂蜜、麦芽糖之含糖饮料及甜食，可避免餐后快速的血糖增加。如有需要可加少许代糖。建议您尽量选择纤维含量较高的未精制主食，可更有利于血糖的控制，如：以糙米或五谷饭取代白米饭、选用全谷类面包或馒头等。妊娠糖尿病孕妇早晨的血糖值较高因此早餐
21、淀粉类食物的含量必须较少。相关知识n糖尿病是一组以慢性血糖水平升高为特征的全身性代谢性疾病，因胰岛素绝对或相对不足而引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱。妊娠合并糖尿病包括两种情况，即妊娠前已有糖尿病及妊娠后才发生或首次发现的糖尿病。后者称妊娠期糖尿病（GDM），占糖尿病孕妇的80%。糖尿病孕妇的临床经过复杂，对母儿均有较大危害。n妊娠合并糖尿病的类型：n（1）糖尿病合并妊娠；n（2）妊娠期糖尿病。n糖尿病与妊娠的相互影响：n1.妊娠对糖尿病的影响 妊娠可使患有糖尿病的孕妇病情加重，既往无糖尿病的孕妇发生妊娠期糖尿病，其并发症的发生率增加。这与妊娠期糖代谢的特点及胰岛素需要量的变化有关。n2.糖尿病对
22、妊娠的影响 n（1）对母体的影响：糖尿病妇女的受孕率低，流产、羊水过多、妊娠期高血压疾病、难产、产后出血发生率均明显增高。易合并感染，以泌尿系统感染最常见。n（2）对胎儿、新生儿的影响：巨大儿、胎儿生长受限、早产、胎儿畸形发生率均明显增高。新生儿易发生呼吸窘迫综合征、低血糖，严重时危及新生儿生命。n 1.实验室检查 n （1）血糖测定：2次或2次以上空腹血糖5.8mmol/L，可确诊为糖尿病。有条件的医疗机构，在妊娠24-28周及以后，应对所以尚未被诊断为糖尿病的孕妇，进行葡萄糖耐量试验（OGTT）：前1日晚餐后禁食至少8小时至次日晨（最迟不超过上午9时）实验前连续3日正常体力活动、正常饮食。检查期间静坐、禁烟。检查时，5分钟内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别抽取服糖前及服糖后1、2小时的静脉血。其血糖异常的标准值分别是：空腹5.1mmol/L、1h 10.0mmol/L、2h 8.5mmol/L、任何一点血糖值达到或超过上述标准若即可诊断为妊娠期糖尿病。n 2.并发症的检查 包括眼底检查、24h尿蛋白定量测定、尿酮体及肝肾功能检查等。
