1、2022/8/11指導教授指導教授:林清河林清河 教授教授組組 別別:第第xxxx組組組組 員員:沈育民沈育民黃瓊瑤黃瓊瑤 陳淑華陳淑華 陳依瀅陳依瀅 陳雅芳陳雅芳 唐修治唐修治Sep 01,2007高階管理碩士在職專班EMBA醫療品質管理模式醫療品質管理模式2022/8/12n醫療產業作業管理n工業生產作業管理藝術與人文n夕陽工業的生產管理n老命要顧!n安寧療護觀念n上課內容結合，與醫療 detachnChapter 2 Process ManagementnChapter 5 QualitynCommon language2022/8/13n醫療品質 vs.企業管理n為何需要要求醫療品質？
2、n如何提昇醫療品質？n如何衡量醫療品質？n醫療產業的未來發展？2022/8/14Q&A2022/8/15n觀念引進醫療界nJIT or Qualityn醫療市場應由自由市場決定n企業經營n員工薪資n主管紅利n股東權益n減少浪費，重做，延誤和廢料n醫療管理n最佳照護模式n病人第一n病人為中心n以全民為導向n攸關生死的決定n人的不可確定因素n不可以重做n不可以廢棄2022/8/162022/8/17品質演進QIQCQATQCCWQCTQMSCQM品質檢驗品質管制品質保證全面品質保證全面品質管制全面品質管理供應鏈品質管理年代1900192419401960(WW)195119701972198019
3、902000觀念檢驗製造設計習慣經營經營管理合作策略結果導向過程導向源流導向全員參與品質成本全員參與管理全員參與流程導向團隊合作重點產品品質管理品質經營管理品質經營文化管理品質資訊管理品質2022/8/18n醫療n技術(人)藝術(靈魂、家屬情緒)n醫療品質管裡模式n本土化：文化層面n客制化：病人為中心n管理品質n醫療品質管理醫療品質+管理醫療*品質*管理2022/8/19n當醫師是一種福氣(privilege)羅慧夫n外科醫師的大刀或小刀張昭雄n即時補救失誤的成熟醫師黃達夫n健保制度作為藉口n年輕醫師的築夢空間n用心聆聽!黃達夫n只有用心的、耐心的聽，我們才可能真正了解病人身、心、靈的需求n沒
4、有了解需求，再高深的科技或儀器，都沒有效能!以為如此真正如此2022/8/110n醫療浪費n忽視品質n軍備競賽n科技發展失調n醫院大型化n大型醫院診所化n門住診費用結構反常2007 鄭博文教授2022/8/111n政策一日數變，醫院評鑑制度n消費者意識抬頭n技術被尊重，醫療全程舒適n醫療糾紛增加n實施總額制度n企業品質改善影響n國際化醫療競爭力2022/8/1121.總額預算n健保不會倒，只會.n斷頭措施2.浮動點值n互相懲罰，不信任3.自主管理n1點1元n自生自滅4.論病計酬n 紅綠燈效應5.TW-DRGsn臨床路徑n論質計酬n囚犯困境n既競爭又合作，考慮自我利益n【雙贏】或【雙輸】n中央草
5、原，公平取用n投資報酬率n總額預算 與 點值n賽局理論n猜結局，尋求最適因應策略n尋求最大勝算，競爭中求生存2022/8/113遊戲規則：每人投資十元，莊家給予50%報酬n理想推估：n實際狀況：15460605.14040410元投機者賺元三人賺11.51.55.11445455.130303102022/8/114n假設地區總額平均預算費用100,000n平均醫院成本90,000n沒有斷頭措施n預設損益=10%n失控成長醫院n成長率20%n佔率90%000,10000,90000,100損益參加總額醫院%)4.1(695,1000,1008474.0000,120%)3.5(254,5000
6、,908474.0000,1008474.0000,118000,100000,118%90000,120%10000,100失控成長醫院損益參加總額醫院損益平均點值總點數實際狀況：000,10951,1118474.0143,902院長鼓勵多做點%)6.1(953,1000,1008171.0000,120%)9.3(631,5951,1118171.0902,1438171.0390,122000,100390,122%90000,120%10902,143失控成長醫院損益參加總額醫院損益平均點值總點數實際狀況：2022/8/115n假設地區總額平均預算費用100,000n平均醫院成本90
7、,000n沒有斷頭措施n預設損益=10%n失控成長醫院n成長率20%n佔率50%000,10000,90000,100損益參加總額醫院%)6.7(091,9000,1009091.0000,120%)9.0(909000,909091.0000,1009091.0000,110000,100000,110%50000,120%50000,100失控成長醫院損益參加總額醫院損益平均點值總點數實際狀況：000,10111,1019091.0122,222院長鼓勵多做點%)8.0(917000,1008257.0000,120%)2.0(194111,1018257.0222,1228257.011
8、1,121000,100111,121%50000,120%50222,122失控成長醫院損益參加總額醫院損益平均點值總點數實際狀況：2022/8/116n假設地區總額平均預算費用100,000n平均醫院成本90,000n沒有斷頭措施n預設損益=10%n失控成長醫院n成長率20%n佔率10%000,10000,90000,100損益參加總額醫院%)6.14(647,17000,1009804.0000,120%)8(039,8000,909804.0000,1009804.0000,102000,100000,102%10000,120%90000,100失控成長醫院損益參加總額醫院損益平均點
9、值總點數實際狀況：000,10041,929804.0104,082院長鼓勵多做點雙輸最後平均點值失控成長醫院損益參加總額醫院損益平均點值總點數實際狀況：0.7783%)3.11(577,13000,1009463.0000,120%)2.6(453,6041,929463.0082,1049463.0673,105000,100673,105%50000,120%50082,1042022/8/117根本原因能力好不好信任度高n 有本事n 排名第一n 結果：游刃有餘!低2022/8/118根本原因能力好不好信任度高n 有本事n 排名第一n 結果：游刃有餘!n 標準公務員n 排名第二n 結果：
10、安身立命!低2022/8/119根本原因能力好不好信任度高n 有本事n 排名第一n 結果：游刃有餘!n 標準公務員n 排名第二n 結果：安身立命!低n 隱形員工n 排名第三n 結果：QCC(苦唏唏)!2022/8/120根本原因能力好不好信任度高n 有本事n 排名第一n 結果：游刃有餘!n 標準公務員n 排名第二n 結果：安身立命!低n 有能力，沒本事n 排名最後 n 結果：懷才不遇!n 隱形員工n 排名第三n 結果：QCC(苦唏唏)!2022/8/121相對影響性高壁紙區鬼牌區低蟻群區策略鼠洞低高不確定性如果你看不出一桌子誰比較容易受騙，那麼很可能你就是全桌最容易受騙的人!2022/8/12
11、2根本原因自主管理是否成長 或超額是 受害者n 賺錢：點值或斷頭n 賠錢：績效更難看n 結果：自我了斷!否2022/8/123根本原因自主管理是否成長 或超額是 受害者n 賺錢：點值或斷頭n 賠錢：績效更難看n 結果：自我了斷!否不用管DRGsn少醫師n少病人2022/8/124根本原因自主管理是否成長 或超額是 受害者n 賺錢：點值或斷頭n 賠錢：績效更難看n 結果：自我了斷!否不用管DRGsn少醫師n少病人n參加自主管理n換管理人!2022/8/125根本原因自主管理是否成長 或超額是 受害者n 賺錢：點值或斷頭n 賠錢：績效更難看n 結果：自我了斷!n 賺錢：同儕修理n 賠錢：落井下石n
12、 結果：你慘了!否不用管DRGsn少醫師n少病人n參加自主管理n換管理人!品質好2022/8/126n莊子。內篇。齊物論n天地與我並生，萬物與我為一n勞神明為一，而不知其同也，謂之朝三。何謂朝三？狙公賦芧，曰：“朝三而暮四。”眾狙皆怒。曰：“然則朝四而暮三。”眾狙皆悅。n（A）認為狙公偏心 （B）認為狙公小氣 （C）認為早上吃得較少了 （D）認為晚上吃得較少了n楚人養狙選自劉基 2022/8/127胺OfH洛励|洛v2022/8/128可能性滿意度結果希望跟以前方案高低得多失少得少失多一樣不一樣1xxx1.紅海2xxx3xxx3.品質4xxx5xxx2.藍海6xxx7xxx8xxx2022/8
13、/129n公車為什麼每次來三班？n遊戲規則掌握與改變n五力分析 vs.紅海策略n差異性分析n品質持續改善nISO認證n病人安全n人力資源管理n新制評鑑策略2022/8/130n槓桿原理 vs.藍海策略n阿基米德：給我一個支點，我就可以移動地球n降低佔床率，如何利用？n高級自費健檢n健康檢查 還是 健康管理n亞歷山大健身館n保險業n三商，ING，南山，新光n旅遊業n減肥旅遊n洗腎旅遊n美容旅遊2022/8/131n三一政策n對病人多聊一分鐘，多看一分鐘n少開一種不必要的藥n少做一種不必要的檢查n院內文化改造nTQM團隊，改善是工作的重點n臨床路徑實施(TW-DRGs)n診斷關係群2022/8/1
14、322022/8/1332022/8/134n三位管理大師nDeming,Juran,CrosbynTQM 全面品質管理推動實務n顧客滿意度n內部顧客n外部顧客n社區滿意度顧客顧客滿意度滿意度2022/8/135QACQI強調理念品質有標準，符合就是好品質沒上限，好要更好評估範圍個體表現之確認整體，系統互相影響重視焦點專業價值，忽略顧客滿意顧客(病患)期望改善方法例外管理，罰多於改善整體表現之改善員工使命部份被要求改進的成員全機構2022/8/136 p p T T O O材材 B BC C 常常 T T k k 癸癸薄薄暗暗薄薄 k k T T盾盾 H H暗暗F F 癸癸薄薄盾盾 H H1
15、1.到到玻玻 X X2 2.n n戈戈方方Q Q玻玻 X XJ J矗矗 v v a aL到玻X借玻X借C CQ QI I菏北P蝶菏北P蝶以病人以病人為中心為中心2022/8/137n希望病情減輕與痊癒n希望被關懷n希望被尊重n希望收費合理n希望不要等太久2022/8/138醫療品質落實醫療品質落實n組織文化的營造聆聽病患的心聲n院長及副院長成為Leader，擦亮SLH品牌n主治醫師及護理長排出未來一年全院上課計畫n演講者經由思考及準備，深植觀念n新進人員及主管30 hr/year，全院員工16 hr/yearn不定期派員參加教育訓練及參觀訪問n讓品質改善成為日常工作的重心n各部門提案列入績效考
16、核n內部顧客及病患家屬滿意度調查n死亡病例與重症病患實例討論2022/8/139醫療品質落實醫療品質落實高階主管中階主管表現於外決心意願氣氛理念意識態度政策制度行為方法參與習慣激勵教育訓練文化2022/8/140第一優先第二優先第三優先醫療單位DRGs,5S,QAQIP,ISO9002TQM整合教育訓練護理單位QCC,QAISO9002BMK技術部門ISO9002BMKQA,QC,QCC行政部門QCC,BMK,5SISO90022022/8/141n平台建構n品管圈n標竿學習n5Sn品質指標n實證醫學nSix SigmanRCAnHFMEAnTQMnPSS2022/8/142n流程平台ISO
17、9001n環保平台ISO 14001n飲食平台ISO 22000 HACCPn資訊平台ISO 27000n檢驗標準平台ISO 15490n職安平台OHSAS 18001n品質策略平台QM 90042022/8/143n3 sigma 一本書平均每頁出現1.5個n4 sigma 一本書平均每30頁出現1個n5 sigma 一套百科全書才出現1個n6 sigma 一個小型圖書館所有藏書中只有一個(零缺點)2022/8/144設計計畫評估追蹤QS同意QA監測QAs輸入QI指標工具QCQSQuality standards研究範疇，指標擬定QAQuality assurance了解如何確保品質QAsQ
18、uality assessment了解如何監控，評估及結果QCQuality control了解如何控制過程及結果QIQuality improvement利用QC結果，進一步對於未來活動計畫QAFrom:Haglund,B.J.A.,Jansson,B.,Pettersson,B.&Tillgren,P.(1998).A quality assurance instrument for practioners.An example from Sweden.In Davies,J.K.&Macdonald,G.Quality,Evidence and Effectiveness in Heal
19、th Promotion.Striving for Certainties.London and New York:Routledge.Pp.93-116.2022/8/145Out of the crisis可以預防的n1900,Born Iowan1921,BS of Electric Engineering U.Wyomingn1925,MS of mathematics and physics U.Coloradon1928,PhD of M&P U.Yale&Bell Telephone with Walter A.Shewhart(control chart&SPC)n1940,W
20、WII for American War Standardsn1951,Rebuilt postwar Japans economy(Deming Prize):improving quality will reduce expenses while increasing productivity and market share.The Lady Tasting Tea by David Salsburg nIn 1981,help Ford jump-start its quality movement.From Ford Embraces Six-Sigma Quality Goals,
21、SME 20002022/8/146到到 借借 o o玻玻O O到到 W Wj j H HS SO O v v a aC CD De em mi in ng gC Ch ha ai in nR Re ea ac ct ti io on nFrom The Hospital Research and Education Trust,19892022/8/147n1904,Born Romanian1924,BS of Electrical Engineering U.Minnesota&Western Electricn1941,Pareto principle:80%of a problem
22、is caused by 20%of the causesn1954,Japan JUSE for Quality Managementn1966,QCCn1979,Juran Institute2022/8/148nTQM 的提倡者n1985年美國國防部創立nResistance to change(cultural resistance)nThe root cause of quality issues.n”使用期間能夠滿足使用者的需求”n提供與需求一致的產品(或服務)n醫療的活動與結果能夠符合病人的需求2022/8/149n定義品質：符合要求n主張：應重於預防而非評估（FMEA）n品質成
23、本：品質非禮物，但是免費的n提供高品質的產品或服務，不一定需要高成本，有時反而可以使成本降低n五大誤會n誤認為高檔、高貴、光鮮奪目的東西即為高品質。n誤認品質是錯綜而複雜的，因此難以測量。n誤以為推行品質需要花錢，必需懂得所謂品質經濟學才能作。n誤以為所有的品質問題都是由現場的工作人員所導致，因此第一線工人的素質決定品質的好壞。n誤以為品質是由品管專門機構所製造出來，與一般員工無關。2022/8/150nAvedis Donabedian,MD,MPHn以病人為中心n病人安全認知n台灣的醫療品質指標n其他評估方法n前瞻性或回溯性n病歷資料，事件報告，問卷2022/8/151nBorn in B
24、eirut,Lebanon on 7 Jan.1919n1944,American University of Beirut as MDn1955,Harvard School of Public Health as MPHn1957,New York Medical Collegen1961,University of Michigann28 yearsn結構，過程，結果n9 Nov.2000 die of Prostate cancer2022/8/152n在全盤考量對病人的好處與壞處之後所提供的醫療服務n這些處置預期將會帶給病人最大的利益2022/8/153n醫療品質評估指標n結構面指標
25、 structure indicatorsn過程面指標 process indicatorsn結果面指標 outcome indicators2022/8/154nStable elements that form the basis of the health care system-Avedis Donabediann設施：床位、大小n儀器與技術：核磁共振、電子病歷n人力資源：護士與病人比n醫事人力與病床比，服務人力與人口比n科別種類n人員資格：醫事人員(資格，證照，證書)n設備資源服務或醫療品質2022/8/155What is done?nWhat happens in the med
26、ical interaction health care services-Avedis Donabediann就是生產作業管理的ProcessnInput,Process and Outputn診療行為標準化，ISO 9002n診斷結果異常的追蹤比率n檢查排程的時間n緊急手術等候時間2022/8/156What is done?nDM:%with a HbA1c check at least once a yearnDM:%with a retinal exam in a yearnCHF:%patients having LVEFnOB:%of pregnant women receivi
27、ng prenatal care in first trimesternPneumonia:%of patients have blood culture before antibiotics administrationnURI:%of antibiotics prescribednTB:%of patients complete a curative course of treatment within 12 months of initiation of treatment2022/8/157What happens?nEnd results of health care practic
28、es and interventions-Avedis Donabediann預期性或非預期性n感染率n死亡率n合併症比率n醫療適當性的評估2022/8/158What happens?nHemodialysis:%of patients with Hct=33%nDM:%of HbA1c9.5%;9%;7%nDM:admission for amputationsnAsthma:hospital admissions for pediatric asthma per 10,000 populationnHTN:%of patients BP under controlnCancer,AIDS
29、:mortality rate2022/8/159“病人為中心病人為中心”常見指標常見指標n病人就醫經驗n%of patients who report that doctor listens carefully,adults and parents of childrenn%of patients who report that doctor spent enough time with themn就醫等候時間:n%ED patients waiting for admissionnWaiting listnWaiting for transplantationn排程等候時間2022/8/1
30、60目標執行策略一、提升用藥安全 落實正確給藥程序 確立病人用藥過敏史，加強慢性病患者用藥安全 確實檢討用藥品項及進藥流程二、落實醫療機構感染控制 落實醫療照護相關工作人員正確洗手 重大或異常院內感染事件視為警訊事件處理三、提升手術正確性 落實手術部位標記 落實執行手術室安全作業規範四、提升病人辨識的正確性 以主動溝通方式確認病人 至少要有二種以上辨識病人身份之方法五、預防病人跌倒 落實執行有效的跌倒防範措施 加強監測與通報病人跌倒與其傷害程度六、鼓勵異常事件通報 營造異常事件通報文化 落實院內病人安全通報標準作業程序，並對重大異常事件進行根本原因分析 鼓勵參與全國性病人安全通報系統，建立機關
31、間經驗分享以及資訊交流之平台七、改善交接病人之溝通與安全 落實單位內交班之標準作業程序 落實單位間交接病人之標準作業程序 落實單位間運送病人之標準作業程序八、提升民眾參與病人安全 擴大病人安全委員會參與層面 鼓勵與民眾代表進行溝通與對談，了解民眾端之思維 落實民眾申訴管道2022/8/1612022/8/162n醫療品質指標效益n院外購買指標nTQIP(Taiwan Quality Indicator Project)nTHIS(Taiwan Healthcare Indicator Series)n院內自創指標：6 sigma and DMAICn系統化並長期監測n建立常模及參考點n品質趨勢
32、及客觀測量n品質篩選工具及標竿學習2022/8/163n發展n美國馬利蘭醫院協會n醫療照護病人和家屬滿意度環境安全n醫療成果臨床指標n臨床指標分類n住院，門急診，精神科照護，長期照護及居家照護。2022/8/164n分類n門診，急診，住院，加護病房n分別構面：結構(structure),過程(process)及結果(outcome)2022/8/165n2001年健康照護組織成效卓越準則(7)n領導、策略規劃、注重病人，其他顧客及市場、資訊和分析、注重內部同仁、流程管理、組織成效結果n國家品質獎評審項目經營理念與價值觀150創新與策略管理110顧客與市場發展110人力資源與知識管理110資訊策
33、略、應用與管理110流程（過程）管理110經營績效3002022/8/166n解決問題到創造價值n服務要創新與迅速n重視設計品質，落實預防理念n注重品質標準n落實TQM的理念n市場區隔的經營理念n策略聯盟的經營觀念2022/8/167過去現在未來Quality ControlQuality ManagementInnovationIncremental ImprovementContinuous ImprovementBreakthrough ImprovementCost DownCost ManagementValue CreationUse of DataUse of Informati
34、onUse of Knowledge2022/8/1681 1.H H O O 戈戈方方2 2.3 3.N N4 4.戈戈5 5.戈戈6 6.f fH H P P U U7 7.L Lu 挡GQ n挡G尿i跑 F F夹夹1 1.U U A A叭叭2 2.借借 q q i i3 3.A A讽讽4 4.w w衡衡俱俱5 5.|d d6 6.毙毙|V V m ms s7 7.n n辨辨 P P H H8 8.L L夹夹b吏挂洛洛励励 A A叭叭舱舱麓麓恨z恨zInputOperationOutputzPXk跋BQ q刮砰PC砰P|基FPFvg蕾AF郸N称BP惠胺OP精vP初I胺d s M毙|胺d A
35、MPi胺dj 吏挂O q胺d 酚U吏挂O q挡cu PNH挡X_OX吏吏挂挂2022/8/169n並不在低的製造成本，而是減少不良率，減少浪費成本，良好信譽與優良品質，提高市場佔有率。n成功的人找方法，失敗的人找理由。n副總戴正吳：會賺錢的公司，可能只存在兩三年，但是有競爭力的公司才能長久生存，優良品質是一種服務，也是競爭力。虎與狐：郭台銘的全球競爭策略2022/8/170n好的醫療品質n在消極面來講，減少了醫療糾紛的費用支出n積極面而言，則降低了失敗成本，創造品牌形象，擴大市場占有率，增加了利潤。n因此，醫療品質無論是對病人、對醫療提供者，甚至是費用支付者，都可創造三贏的局面。2022/8/
36、171nServicen安寧療護nLoven務實作法nHealth Hopen醫療檢查報告尋求或猜測診斷n尋求最佳解，尋找希望2022/8/172n大手術 vs.小手術n不要做勉強的手術nLife or Death for each patientn把病患當成自己的家人n病人可以享受手術的好處n計劃一天代替一年n家屬可以接受的結果n杜震凡老師的一封信2022/8/173n.我目睹當一個病人喪失信心時，所承受的恐懼是如此的可怕.,n.醫生為什麼對於一個臨終的病人都吝於給予一些安慰與鼓勵，他們都是看看而不發一語就走,n.為什麼不能對躺在床上有意識的病人一些精神上的安慰，至少能讓他走的不要那麼的無助與惶恐.,2022/8/174n死亡讓醫護人員四面楚歌n企圖的治療 安撫職業的良心n面對死亡不知道要做些什麼n分享我的無能為力，我的有限及真實的我們n合情合理，含藥效的，習慣性的n增加止痛劑，並不能紓解孤寂n溫柔是很有力量的n不是溫情主義或是多情善感
