1、卒中及血管病的影像学诊断沈慧聪 北京天坛医院神经影像中心卒中分类卒中分类 缺血性脑卒中（80-85%）心源性 动脉粥样硬化 腔隙性 血流动力学性 隐匿性 出血性脑卒中（15-20%）脑实质出血 蛛网膜下腔出血影像学的作用影像学的作用 指导治疗策略的选择（溶栓？取栓？支架？保守？）发现卒中病变存在确定卒中部位、范围了解病理生理学状态寻找病因 疗效观察 卒中影像学表现 引起卒中改变的常见血管病 临床医生如何选择合理的检查方法 MR简要读片方法 微出血的诊断与鉴别诊断 隐匿性卒中?采取卒中预防？其它病变？缺血性卒中缺血性卒中常见病因常见病因 可同时引起出血及缺血的血管性疾病高血压烟雾病动脉夹层血管炎
2、静脉闭塞急性缺血性脑卒中急性缺血性脑卒中CTCT的作用的作用 平扫CT（Non-enhancement CT，NECT）CT血管造影（CT Angiography，CTA）CT灌注成像（CT Perfusion，CTP）平扫平扫CTCT排除颅内出血性病变及其它类似梗死的肿瘤、脓肿病变等发现早期缺血征象 动脉高密度征 岛带征 豆状核模糊征无创，快速，无需注射造影剂平扫平扫CTCT 发现早期缺血征象 动脉高密度征（血管内栓子）特异性高（100%）敏感性低（5-50%）鉴别 管壁钙化 红细胞压积增高 脂肪栓子可能为低密度62y，women53y，man平扫平扫CTCT 发现早期缺血征象（细胞毒性水肿
3、，2h后可见）岛带征豆状核模糊征发病2小时，53岁，男73岁，男岛带征岛带征豆状核低密度征豆状核低密度征动脉高密度征动脉高密度征窗技术提高缺血脑组织与正常脑组织的对比标准窗技术：窗宽80HU，窗位20HU 敏感性57，特异性100调节窗宽到8HU，窗位32HU左右 敏感性为71，特异性100窗宽80，窗位35窗宽10，窗位28平扫平扫CTCT平扫平扫CTCT63岁，男，发作性眩晕，几小时后意识丧失基底动脉血栓形成基底动脉血栓形成2w前扫描CT灌注成像缺血半暗带灌注成像缺血半暗带CBVCBFMTTnMTT对于缺血性脑梗死敏感性高nCBF、CBV特异性高CT血管造影血管造影-CTA 评价颅内外血管
4、循环 发现颈内动脉及椎动脉内栓子 扫描范围：从主动脉弓到Willis环。后处理：多平面重建和最大强度投影、VRCTA-VR重建重建65岁，男，一过性左侧半球TIA发作CTA-MIP重建重建CTA检查检查-动脉狭窄闭塞动脉狭窄闭塞CTA检查检查-烟雾病烟雾病22岁，男，一过性左侧无力moyamoya烟雾病-增多豆纹动脉DSA检查检查-烟雾病烟雾病77岁女，SAH，肌纤维发育不良波浪、串珠样改变，向心性狭窄CTA-DSA少见的梗死类型少见的梗死类型 临床表现临床表现意识障碍、眼球运动障碍 影像学表现影像学表现 部位：丘脑、中脑MRA：Percheron动脉细小无法显示急性缺血性脑卒中急性缺血性脑卒
5、中MR的作用的作用 常规平扫MRI 磁共振血管成像（MR Angiography,MRA）MR弥散成像（Diffusionweighted imaging,DWI）MR灌注成像（Perfusion weighted imaging,PWI）DWI与PWI比较常规常规MRI 常用的序列有T1WI、T2WI、FLAIR、T2*WI、增强T1WI 在发现早期缺血、鉴别其它类似梗死病变时，常规MRI比CT更敏感 可以发现血管流空信号消失 梯度回波序列（T2*WI）对早期出血敏感常见常见MR扫描序列扫描序列T2WIT1WIT2 FlairDWI常见常见MR扫描序列扫描序列 SE（FES）序列-自旋回波（
6、快速自旋回波）序列 T1WI-显示组织解剖显示组织解剖 T2WI-发现病变敏感发现病变敏感 GRE-梯度回波序列 T2*WI-出血、钙化出血、钙化（磁场均匀度）磁场均匀度）IR-反转回波序列（T1 Flair 和和T2 Flair-脑室及脑沟旁病变脑室及脑沟旁病变）DWI（弥散加权成像）-急性梗死、脓肿、部分肿瘤急性梗死、脓肿、部分肿瘤 脂肪抑制（T1脂肪抑制和脂肪抑制和T2脂肪抑制脂肪抑制）Diffuse axonal injury(DAI)T1WIT2 WIT2*WI常规常规MRIT1WI高信号高信号亚急性出血亚急性出血钙化钙化黑色素瘤黑色素瘤颅咽管瘤颅咽管瘤T2WI低信号低信号急性出血急
7、性出血铁沉积铁沉积黑色素瘤黑色素瘤磁共振血管成像（磁共振血管成像（MRA）常规常规3DTOF MRA 无骨遮挡无骨遮挡 可能出现流动伪影可能出现流动伪影 准确性低于准确性低于CTA 动态增强动态增强MRA（CEMRA）准确性高准确性高一过性右侧轻瘫，ADC图示左侧放射冠低信号-小梗死左侧颈动脉球部及颈内动脉起始部明显狭窄，斑块溃疡-栓子CEMRA（增强）（增强）右颈痛，构音及吞咽障碍右侧C1/2水平椎动脉夹层CEMRA（增强）（增强）DSA1年后45岁，女，认知能力快速下降多发颈外动脉分支与窦汇及左侧横窦瘘出血性卒中出血性卒中疾病分类疾病分类 高血压-典型部位基底节及丘脑 血管畸形 动静脉畸形
8、、动静脉瘘、静脉畸形、海绵状血管瘤、隐匿性 动脉瘤 烟雾病 静脉闭塞 脑淀粉样血管病（CAA）动脉夹层 血管炎高血压脑出血高血压脑出血高血压脑出血，“点征”预示血肿进展动脉瘤动脉瘤右侧大脑中动脉分叉动脉瘤突发左侧偏瘫伴意识障碍，右侧硬膜下血肿，右侧广泛皮层水肿动脉瘤疾病分类疾病分类 血管畸形 动静脉畸形 动静脉瘘 静脉畸形 海绵状血管瘤 隐匿性疾病分类疾病分类 高血压-典型部位基底节及丘脑 血管畸形 动静脉畸形、动静脉瘘、静脉畸形、海绵状血管瘤、隐匿性 动脉瘤 烟雾病 静脉闭塞 脑淀粉样血管病（CAA）动脉夹层 血管炎深静脉血栓深静脉血栓 临床表现临床表现急性头痛、呕吐、癫痫、意识不清等 影像
9、学表现影像学表现 部位：丘脑、BG、内囊、深部白质 MR：T2，出血常见，MRV：深静脉及窦脑深静脉血栓脑深静脉血栓女,18，脑深静脉血栓脑深静脉血栓脑深静脉血栓(Reprinted）男,37，头疼嗜睡，脑深静脉血栓40岁，女，腹泻三天，头痛伴意识丧失，深静脉直窦右侧横窦至颈静脉流空消失淀粉样脑血管病淀粉样脑血管病女76，多发脑出血M/65y，脑淀粉样血管病，脑叶性分布淀粉样脑血管病淀粉样脑血管病淀粉样脑血管病淀粉样脑血管病76岁，男，皮层含铁血黄素沉积伴白质病变，微出血（微出血（CMB）定义 在T2*GRE或其它对磁敏感的序列上小信号缺失区（直径2-5mm，有时10mm），伴有放大模糊（bo
10、oming）改变 CT、T1、T2、FLAIR（）部位：皮层-皮层下交界 深部灰、白质微出血微出血 常见病因 SVD、脑淀粉样血管病（CAA）Alzheimers病，1/4存在CAA改变，亚型假说 少见病因 CADASIL、COL4A1突变等遗传性小血管病 心房粘液瘤：抗栓治疗 肾脏疾病 后部可逆性脑病（PRES）DIC 其它 多发海绵状血管瘤 放疗后 出血性转移微出血微出血微出血微出血微出血微出血 鉴别（SWI）是否微出血 钙化 血管断面 其它导致铁沉积疾病 出血性转移(黑色素瘤)弥漫轴索损伤（DAI）微出血病因鉴别微出血与血管断面鉴别微出血与血管断面鉴别SWI扫描：MIP最小密度投影厚层（20mm）鉴别微出血及小血管断面MIP层厚20mm原始图像层厚3mm微出血鉴别诊断微出血鉴别诊断-海绵海绵状血管瘤状血管瘤多发海绵状血管瘤，右侧I-II级典型爆米花样改变，左侧IV级，中间“芯”微出血鉴别诊断微出血鉴别诊断-轴索轴索损伤损伤弥漫性轴索损伤（DAI），外伤史、沿纤维束分布微出血鉴别诊断微出血鉴别诊断-轴索轴索损伤损伤弥漫性轴索损伤（DAI），外伤史、沿纤维束分布 卒中影像学表现 引起卒中改变的常见血管病 临床医生如何选择合理的检查方法 MR简要读片方法 微出血的诊断与鉴别诊断 隐匿性卒中?采取卒中预防？其它病变？
