1、慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 支气管扩张症中山一院呼吸内科 黄建强w COPD是世界第4位的主要死亡原因w 包括：w 慢性阻塞性支气管炎w 阻塞性肺气肿COPD is a disease state characterized by airflow limitation that is not fully reversible.The airflow limitation is usually both progressive and associated with an abnormal inflammatory response of the lungs to noxious particl
2、es or gases.w -概 述慢性支气管炎chronic bronchitis中山一院呼吸内科 黄建强w定义：w（1 1）气管、支气管粘膜及其周围组织的炎症；）气管、支气管粘膜及其周围组织的炎症；w（2 2）慢性非特异性炎症。）慢性非特异性炎症。w临床特征：w（1 1）咳、痰、喘；）咳、痰、喘；w（2 2）慢性、反复发作；）慢性、反复发作；w（3 3）病情进展可并发慢性阻塞性肺气肿、慢）病情进展可并发慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病。性肺源性心脏病。一、外因1.吸烟、理化刺激因素：吸烟 大气污染 职业性粉尘和化学物 室内空气污染 气候2.感染因素：细菌、病毒、支原体3.过敏因素：部分喘
3、支患者w二、内因w1.全身或呼吸道防御免疫功能减低w2.自主神经功能失调病因和发病机制w病理w1.气道上皮w 变性、坏死、脱落、化变性、坏死、脱落、化生生w 纤毛功能紊乱纤毛功能紊乱w2.支气管壁周围组织w 炎症、破坏、变形、狭炎症、破坏、变形、狭窄窄w 纤维组织增生纤维组织增生w3.细支气管和肺泡壁w 破坏、纤维组织增生破坏、纤维组织增生w4.毛细血管网w病理生理w1.大气道功能异常w F E V1、M V V、MMEFw2.小气道功能异常w3.不可逆性气道阻塞 COPD临床表现w一、症状w（1）起病隐袭，长期、反复、逐渐加重w（2）慢性咳嗽：w 间歇性或每天有，间歇性或每天有，多整天有；少
4、数仅夜多整天有；少数仅夜间有间有w（3）慢性咳痰：w 白色粘液痰，偶有白色粘液痰，偶有咯血（注意其他病因）咯血（注意其他病因）w（4）喘息或气促w（5）其他：感染症状二、体征（1）早期：无异常体征无异常体征（2）急性期：干、湿干、湿啰音音（3）后期：肺气肿体征肺气肿体征w 喘息或气促w 进行性（随时进行性（随时间变化）间变化）w 持续性（每天持续性（每天均有）均有）w 运动时加重运动时加重w 合并呼吸道感合并呼吸道感染时加重染时加重慢性咳嗽 间歇性或每天有，间歇性或每天有，多整天有；少数仅夜多整天有；少数仅夜间有间有慢性咳痰 任何形式任何形式实验室和其他检查w1.X线w（1）早期：w 无异常w
5、（2）后期：w 肺 纹 理 增多、增粗、紊乱，网状或条索状、斑点状阴影黑糊糊w2.呼吸功能检查w（1）早期：w 可无异常w（2）小气道阻塞：w MEFV50%w MEFV25%w CV w FEV1 w FEV1%w（3）大气道阻塞：w MVV w3.血液检查w（1）急性发作期或并发肺部感染w（2）喘息型嗜酸性粒细胞w4.痰液检查w（1）痰一般检查w（2）涂片或细菌培养 诊断和鉴别诊断w诊断标准w咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续2年或以上，并排除其他心肺疾患排除其他心肺疾患时，可作出诊断。w病程不足，但有明确的客观检查依据亦可诊断w分型、分期w（1）分型：w 单纯型w 喘息型w（2
6、）分期：w 急性发作期：1周内w 慢性迁延期：迁延1月以上w 临床缓解期：症状基本消失2月以上慢性支气管炎 小气道疾患 COPD疾病 相似点鉴别慢支慢支慢性咳嗽慢性咳嗽慢性咳痰慢性咳痰喘息、气促喘息、气促中年后起病，长期吸烟史中年后起病，长期吸烟史COPD为不可逆性的气流受限为不可逆性的气流受限哮喘哮喘幼年、青年发病，个人或家族过敏史幼年、青年发病，个人或家族过敏史发作性哮喘，缓解后可无症状发作性哮喘，缓解后可无症状可逆性的气流受限可逆性的气流受限支扩支扩大量脓痰、咯血史大量脓痰、咯血史固定湿罗音、杵状指固定湿罗音、杵状指X线、支气管造影、线、支气管造影、CT肺结核肺结核慢性病程、结核中毒症状
7、慢性病程、结核中毒症状结核多形性病灶（结核多形性病灶（X线）线）痰抗酸杆菌（痰抗酸杆菌（确 诊）肺癌肺癌40岁以上，常有多年吸烟史岁以上，常有多年吸烟史刺激性咳嗽，痰中带血刺激性咳嗽，痰中带血X线、病理线、病理尘肺尘肺 职业史职业史胸片胸片 治疗w 评价和监测疾病w 减少危险因素w 防止疾病进展w 缓解症状w 一、急性发作期的治疗w 1.控制感染w 2.祛痰、镇咳：w 3.解痉、平喘：、皮质激素等。w 4.对症支持治疗及护理：w 二、缓解期治疗w 戒烟w 提高机体抗病力w 病人教育 w预后w预防w 戒烟，防感冒，增强体质。无气流限制预后良好气流限制，并发肺气肿、肺心病时渐进性疾病，逐渐恶化，预
8、后较差慢性阻塞性肺气肿chronic obstructive emphysema中山一院呼吸内科 黄建强定义w 终末细支气管远端的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，伴有气道壁破坏的病理状态。w 阻塞性/非阻塞性w 临床表现：w 呼吸功能损害病因和发病机理w1.病因w类似慢支w多种因素协同作用形成的。w吸烟是主要因素w2.发病机理w（1）气道狭窄不完全性阻塞气体滞留（活瓣作用）w（2）支架结构破坏w（3）炎症、肺泡毛细血管网破坏肺泡弹性、结构破坏w（4）弹性蛋白酶及其抑制因子失衡学说 病理w 肺泡膨胀、融合，间隔变窄、毛细血管网破坏w（1）小叶中央型肺气肿w 终末细支气管、终末细支气管、
9、1 1级呼吸性细支气管级呼吸性细支气管狭窄狭窄w（2）全小叶型肺气肿w 终末细支气管狭终末细支气管狭窄窄w（3）远端腺泡性肺气肿（旁间隔肺气肿）病理生理w大气道病变 RV生理性无效腔生理性动静脉分流通气、换气功能障碍小气道病变 动态肺顺应性肺泡、毛细血管网破坏临床表现w1.症状w（1）原发病表现w（2）逐渐加重的呼吸困难（气促）w（3）呼吸衰竭表现w（缺氧、（缺氧、CO2潴留）潴留）w2.体征w（1）肺气肿征w （视、触、叩、听（视、触、叩、听）w（2）呼吸衰竭表现w（3）肺心表现：w 剑突下搏动、心剑突下搏动、心音音w 增强增强实验室和其他检查w1.胸部X线、CTw肋间隙增宽w膈肌下降w双肺
10、或局限性透亮度w肺纹理（外/内带）w心影w 2.呼吸功能：wFEV1/FVC%60%wMVV预计值的80%wRV、RV/TLC40%w 3.心电图w 低电压w 4.血气分析w PaO2,PaCO2,PHw 5.血液和痰液检查并发症w 1.自发性气胸：w 突发胸痛、气促加突发胸痛、气促加重重w 2.肺部急性感染w 3.慢性肺源性心脏病w 4.呼吸衰竭诊断和鉴别诊断w1.诊断w病史w肺气肿症状体征w胸片及肺功能检查w2.临床分型w 气肿型（红喘型、PP型、A型）w 支气管炎型（紫肿型、BB型、B型）w 混合型w3.鉴别诊断（见慢支）气肿型（A型）支气管炎型（B型）临床临床表表现现 老年，瘦弱气促明
11、显桶状胸明显呼吸音减低较年轻，肥胖发绀明显脓痰较多湿罗音多胸片胸片 肺气肿征明显肺纹理多、粗、乱生理生理检查检查TLC、RV FEV1显著 PaO2 PaCO2 N或、PAP N 或轻度肺心、心衰晚期发生TLC、RV FEV1降低PaO2显著PaCO2明显升高PAP明显升高肺心、心衰较早发生治疗w目标w 防止疾病进展w 缓解症状w 改善运动耐受力w 改善健康状态w 预防和治疗并发症w 预防和治疗急性加重w 降低死亡率w 预防和减少治疗的副作用w措施w1.疾病的评价和检测w2.减少危险因素w3.药物治疗（抗炎、解痉、祛痰）w 支气管扩张剂支气管扩张剂w 糖皮质激素糖皮质激素w 疫苗疫苗w 抗生素
12、抗生素w 粘液溶解剂粘液溶解剂w4.家庭氧疗：10-15h/dw5.康复治疗w 运动训练运动训练w 营养指导营养指导w 病人教育病人教育w6.手术治疗w 肺大疱切除术肺大疱切除术w 肺减容术肺减容术w 肺移植肺移植支气管扩张症 brochiectasis 中山一院呼吸内科 黄建强定义 w支气管及周围肺组织的慢性炎症慢性炎症w导致支气管壁的损坏w 扩张和变形扩张和变形病因、发病机制 w（1）支气管肺感染w（2）支气管阻塞 w（3）支气管外部的牵拉作用w（4）先天和遗传因素w K a r t a g e n e r syndromew cystic fibrosis病理 支气管管壁破坏 柱状扩张
13、囊状扩张好发部位 下叶 犹以左下叶为多犹以左下叶为多 左舌叶 上叶少见 肺结核肺结核 干性支气管扩张干性支气管扩张 管壁粘膜改变 动脉、毛细血管病变临床表现 慢性病程 w（一）症状 （1）慢性咳嗽慢性咳嗽 大量脓痰，分四层大量脓痰，分四层 上层：泡沫样痰，下悬脓性成分 中层：混浊粘液样成份 下层：坏死组织沉淀物临床表现2 （2）反复咯血反复咯血 痰中带血痰中带血 小量咯血小量咯血 大量咯血大量咯血 干性支气管扩张干性支气管扩张（3）反复肺部感染反复肺部感染（4）慢性感染中毒症状慢性感染中毒症状w 临床表现3（3）反复咯血反复咯血 痰中带血痰中带血 小量咯血小量咯血 大量咯血大量咯血 干性支气管
14、扩张干性支气管扩张（二）体征 （1）早期早期 无症状无症状 炎症体征炎症体征 固定持久的局限性湿固定持久的局限性湿啰音音（2）后期后期 肺气肿、肺气肿、发绀、杵状指发绀、杵状指 营养状态营养状态 实验室及辅助检查 w 一、影像学检查w 确诊依据确诊依据w X-RayX-Rayw 纹理增多、紊乱w 卷发影w 体层摄片体层摄片w 支气管造影支气管造影w 高分辨肺高分辨肺CTCT扫扫描描实验室及辅助检查2w二、纤维支气管镜检查 1.诊断 出血部位、原因出血部位、原因 2.取痰标本 借助纤支镜双套借助纤支镜双套防污染毛刷采样细防污染毛刷采样细菌培养作病原诊断菌培养作病原诊断 3.治疗实验室及辅助检查3
15、w三、其他w 血常规血常规w 痰微生物检查痰微生物检查w 咳痰送检w 纤支镜+保护毛刷取痰（金标准）w 经环甲膜穿刺取痰w 经皮细针穿刺取痰w 肺功能和血气分析肺功能和血气分析w 阻塞性通气功能障碍w 低氧血症w 高碳酸血症 诊断和鉴别诊断 w一、诊断w 病史病史 w 临床表现临床表现w 辅助检查辅助检查 w w 二、二、鉴别诊断w 慢性咳嗽及咯血疾病慢性咳嗽及咯血疾病 w （1）慢性支气管炎慢性支气管炎w （2）肺脓肿肺脓肿 w （3）肺结核肺结核w （4）支气管肺癌支气管肺癌w （5）先天性支气管囊肿先天性支气管囊肿诊断和鉴别诊断2治疗 w一、原则 w 控制感染控制感染w 促进痰液引出促进痰液引出w 必要的手术切必要的手术切除除治疗2w（1）控制感染：控制感染：w 保持呼吸道通畅w 选择有效抗菌素w 经验/药敏w 院内/院外w （2）祛除痰液祛除痰液w 体位引流w 祛痰药物w （3）咯血治疗咯血治疗w 药物w 纤维支气管镜及球囊止血w 放射介入w 手术治疗3w手术治疗指征w 反复感染或大量咯血反复感染或大量咯血w 病变范围不超过两个肺叶病变范围不超过两个肺叶w 10 10 4040岁岁w 全身及心肺功能良好全身及心肺功能良好w小 结
