1、危重病人肠内营养耐受性的危重病人肠内营养耐受性的分级和管理分级和管理1营养支持原则：营养支持原则：If the gut works,use it.当胃肠道功能允许时，应首选肠内营养当胃肠道功能允许时，应首选肠内营养指南：只要肠道有功能、且指南：只要肠道有功能、且安全安全时即应首选时即应首选EN 危重患者病情复杂，且存在强烈的应激反应危重患者病情复杂，且存在强烈的应激反应 EN。喂养不耐受现象。喂养不耐受现象影响能量的获得；高死亡率的发生；影响能量的获得；高死亡率的发生；蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002 黎介寿。肠内营养外科
2、临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。黎介寿。肠内营养外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003：2危重病人为什么要进行营养支持危重病人为什么要进行营养支持不能正常进食不能正常进食消化功能受损或吸收功能障碍消化功能受损或吸收功能障碍合成代谢减弱合成代谢减弱分解代谢增强分解代谢增强 病人容易发生营养不良病人容易发生营养不良黎介寿黎介寿 肠衰竭肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护概念、营养支持与肠粘膜屏障维护,肠肠外与肠内营养外与肠内营养 2004，3 11（2）65-67 3ICU患者营养支持治疗的意义患者营养支持治疗的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合促进伤口愈合减少损伤的减少
3、损伤的分解代谢反应分解代谢反应改善消化道结构改善消化道结构改善临床结果改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.4EN相关胃肠道并发症的发生率相关胃肠道并发症的发生率Crit Care Med 1999;27:14475文献中经常提到喂养不耐受这个概念，但并文献中经常提到喂养不耐受这个概念，但并 未对喂养不耐受的概念提出确切定义；未对喂养不耐受的概念提出确切定义；我国学者通常使用的标准我国学者通常使用的标准:12hGAV1200ml、呕吐、呕吐、腹胀腹胀(腹痛腹痛)、腹泻等；、腹泻等；Ritz MA,Fras
4、er R,Edwards N,et al.Delayed gastric emptying in ventilated critically ill patients:measurement by 13 C-octanoic acid breath testJ.Crit Care Med,2001,29(9):1744-1749.不耐受定义不耐受定义6患者舒适度下降；患者舒适度下降；反复的呕吐增加了吸入性肺炎的发生；反复的呕吐增加了吸入性肺炎的发生；腹泻加重肛周皮肤破溃的危险；腹泻加重肛周皮肤破溃的危险；改用肠外营养增加感染性并发症的发生；改用肠外营养增加感染性并发症的发生；喂养不耐受的结果喂
5、养不耐受的结果有效、安全的进行肠内营养和患者的有效、安全的进行肠内营养和患者的恢复和预后息息相关恢复和预后息息相关 严重影响患者的预后严重影响患者的预后延迟患者获得营养目标的时间延迟患者获得营养目标的时间7肠内营养耐受性的分级肠内营养耐受性的分级能耐受：应用能耐受：应用EN后未出现不适或应用后未出现不适或应用EN后出现腹胀、腹后出现腹胀、腹 泻和返流，但经过治疗后缓解；泻和返流，但经过治疗后缓解；不耐受：接受不耐受：接受EN治疗后出现呕吐、腹胀、腹泻，给以相应治疗后出现呕吐、腹胀、腹泻，给以相应 治疗后，并在暂停治疗后，并在暂停12h重新给予剂量减半的重新给予剂量减半的EN治治 疗。如症状无好
6、转或出现消化道出血被视为疗。如症状无好转或出现消化道出血被视为EN不不 耐受；耐受；谢小平等谢小平等,中华胃肠外科杂志中华胃肠外科杂志 2005;8(6):539-540.8 级：无特殊不适，耐受良好级：无特殊不适，耐受良好 级：轻度不适，但能耐受级：轻度不适，但能耐受 级：重度不适，勉强耐受级：重度不适，勉强耐受级：严重不适，不能耐受级：严重不适，不能耐受肠内营养耐受性的分级肠内营养耐受性的分级9以呕吐、腹泻、腹胀作为肠道不耐受的观察指标；以呕吐、腹泻、腹胀作为肠道不耐受的观察指标；3d内出现其中任何一项症状即判定为肠道不耐受，内出现其中任何一项症状即判定为肠道不耐受，否则认定为肠内营养成功
7、；否则认定为肠内营养成功；肠内营养耐受性的分级肠内营养耐受性的分级10没有任何不耐受的症状出现，耐受性良好没有任何不耐受的症状出现，耐受性良好;出现过呕吐、腹胀和出现过呕吐、腹胀和/或腹痛、腹泻和高胃管抽吸量中或腹痛、腹泻和高胃管抽吸量中 的任何一不耐受的症状，即为不耐受的任何一不耐受的症状，即为不耐受;肠内营养耐受性的分级肠内营养耐受性的分级经过改变速度或配方等仍能坚持肠内营养者，耐受性中等经过改变速度或配方等仍能坚持肠内营养者，耐受性中等经过相关处理症状仍严重，停止肠内营养者，耐受性差经过相关处理症状仍严重，停止肠内营养者，耐受性差11肠内营养耐受性的分级管理肠内营养耐受性的分级管理指标一
8、：呕吐指标一：呕吐严重度：发生严重度：发生 定义：定义：1次次/12h 处理：处理：检查鼻胃管是否在位；检查鼻胃管是否在位；减少输注速度的减少输注速度的50%；建议应用药物治疗；建议应用药物治疗；中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组12肠内营养耐受性的分级管理肠内营养耐受性的分级管理中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组指标二：腹胀指标二：腹胀/腹内压腹内压严重度严重度：轻度（轻度（IAP12-15mmHg）处理：保持处理：保持EN输注速度、输注速度、6h 复评复评严重度严重度：中度（：中度（IAP16-25
9、mmHg）处理：减少输注速度的处理：减少输注速度的50%、腹部平片排除肠梗阻、腹部平片排除肠梗阻 6h复评，持续腹胀，根据病情使用胃动力药复评，持续腹胀，根据病情使用胃动力药严重度严重度：重度（：重度（IAP25mmHg）处理：停止处理：停止EN输注，腹部平片评估肠梗阻输注，腹部平片评估肠梗阻 腹部腹部CT扫描扫描13肠内营养耐受性的分级管理肠内营养耐受性的分级管理中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组指标三：腹泻指标三：腹泻 度定义：大便次数度定义：大便次数4次次/d，量，量 500ml，轻微湿软，轻微湿软 处理：保持输注速度处理：保持输注速度 度度
10、 定义：定义：大便次数大便次数4-6次次/d，量，量500-1000ml，大便较湿且不成形，大便较湿且不成形 处理：保持输注速度，处理：保持输注速度，6h复查复查 度定义：大便次数度定义：大便次数7次次/d，量，量1000ml，稀便或水样便，稀便或水样便 处理：减少输注速度的处理：减少输注速度的50%、通过喂养管给予止泻药物、通过喂养管给予止泻药物 回顾药物治疗：记录抗生素，回顾药物治疗：记录抗生素，其他胃肠药物其他胃肠药物 粪便常规：毒素化验粪便常规：毒素化验 持续持续48h，转向，转向短肽短肽类配方喂养类配方喂养 度度 定义：腹泻伴血流动力学改变、危及生命定义：腹泻伴血流动力学改变、危及生
11、命 处理：停止输注处理：停止输注EN，药物治疗，药物治疗，24h 复查复查 14肠内营养耐受性的分级管理肠内营养耐受性的分级管理中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组指标四：肠鸣音指标四：肠鸣音定义：肠鸣音亢进，定义：肠鸣音亢进，10次次/min；肠鸣音消失，听不到肠鸣音消失，听不到/3-5min；处理：处理：停止输注停止输注；药物治疗；药物治疗；2h复查；复查；15肠内营养耐受性的分级管理肠内营养耐受性的分级管理中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组指标五：胃残留指标五：胃残留(GAV)严重度：严重度：(测量
12、）仅经胃喂养测量）仅经胃喂养 定义：定义：1000ml/12 h 处理：处理：放置跨幽门喂养管；放置跨幽门喂养管；使用红霉素或胃复安；使用红霉素或胃复安；16肠内营养耐受性的分级管理肠内营养耐受性的分级管理中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组指标六：误吸指标六：误吸定义：呼吸道吸出胃内容物定义：呼吸道吸出胃内容物处理：暂时停止处理：暂时停止EN；纤维支气管镜治疗；纤维支气管镜治疗；17 危重患者肠内营养期间喂养不耐受的护理干预研究危重患者肠内营养期间喂养不耐受的护理干预研究 南京医科大学护理学院南京医科大学护理学院18喂养不耐受在喂养不耐受在EN 实
13、施后的一周内均有出现，但高峰实施后的一周内均有出现，但高峰 出现于出现于EN 开始后的开始后的72h 内；内；主要表现为腹泻，性质多为黄稀便及水样便，且多发主要表现为腹泻，性质多为黄稀便及水样便，且多发 生在傍晚前后；生在傍晚前后；腹胀且有时与呕吐、腹泻同时出现；腹胀且有时与呕吐、腹泻同时出现；单纯呕吐及高胃抽吸量发生较少；单纯呕吐及高胃抽吸量发生较少；不耐受发生的现状及特点不耐受发生的现状及特点 19疾病相关因素疾病相关因素-高血糖、烧伤、肠缺血等；高血糖、烧伤、肠缺血等；治疗方面治疗方面-常使用的药物如镇静剂、儿茶酚胺、抗生素常使用的药物如镇静剂、儿茶酚胺、抗生素;机械通气使用；机械通气使
14、用；肠内营养的实施方面肠内营养的实施方面-早期早期EN的效果；的效果；营养液输注途径与方法的选择；营养液输注途径与方法的选择；置管方式的选择、配方的成分以及执行过程中人员、置管方式的选择、配方的成分以及执行过程中人员、浓度滴速、温度、患者体位等方面；浓度滴速、温度、患者体位等方面；肠内营养喂养不耐受危险因素肠内营养喂养不耐受危险因素 20 不耐受危险因素分析不耐受危险因素分析疾病的严重程度是影响危重患者疾病的严重程度是影响危重患者EN 耐受性的因素；耐受性的因素；APACHE-评分高的患者应激反应较强，应激性胃评分高的患者应激反应较强，应激性胃 肠损伤也较重，与评分低的患者相比耐受性更差；肠损
15、伤也较重，与评分低的患者相比耐受性更差；待病情稳定后再行待病情稳定后再行EN 支持支持 21 不耐受危险因素分析不耐受危险因素分析EN开始时间开始时间患者禁食禁饮患者禁食禁饮35 天，肠粘膜细胞代谢减退；天，肠粘膜细胞代谢减退；禁食时间越长，肠内黏膜萎缩增加，绒毛萎缩造成的吸收禁食时间越长，肠内黏膜萎缩增加，绒毛萎缩造成的吸收 不良会在给予肠内营养后导致腹泻产生；不良会在给予肠内营养后导致腹泻产生；肠黏膜充足的血液灌注和稳定的血流动力学状态是危重患肠黏膜充足的血液灌注和稳定的血流动力学状态是危重患 者实现早期有效者实现早期有效EN 的保障；的保障；早期肠内营养（早期肠内营养（72h）目的是尽早
16、恢复胃肠道蠕动、吸）目的是尽早恢复胃肠道蠕动、吸 收排泄、分泌、屏障、免疫、生态等多种功能；收排泄、分泌、屏障、免疫、生态等多种功能；22早期肠内营养是危重症医学的重要理念早期肠内营养是危重症医学的重要理念指南建议：肠内营养应在入指南建议：肠内营养应在入ICU后后24-48h内开始内开始23 早期早期EN显著降低重症患者高血糖的发生率达显著降低重症患者高血糖的发生率达30%早期早期EN显著降低感染性并发症的发生率达显著降低感染性并发症的发生率达8%(p=0.001)早期早期EN较较PN显著缩短住院时间显著缩短住院时间1.2天天(p=0.004)减少减少20%的医疗费用的医疗费用24血清白蛋白血
17、清白蛋白危重患者多处于应激状态，分解代谢大于合成危重患者多处于应激状态，分解代谢大于合成代代 谢，大量消耗机体热能；谢，大量消耗机体热能；临床表现为低蛋白血症的患者多不能耐受临床表现为低蛋白血症的患者多不能耐受EN，且水肿明显，增加发生压疮的风险；且水肿明显，增加发生压疮的风险；不耐受危险因素分析不耐受危险因素分析 25鼻饲给药鼻饲给药肠内营养不耐受常与服用高渗药物有关；肠内营养不耐受常与服用高渗药物有关；鼻饲多种药物，药物碾碎溶解后混合使用时，是否会因药鼻饲多种药物，药物碾碎溶解后混合使用时，是否会因药 物间的相互反应而导致不耐受发生，需要进一步的研究；物间的相互反应而导致不耐受发生，需要进
18、一步的研究；药物经过碾碎之后并不能完全溶解，临床上多使用一只注药物经过碾碎之后并不能完全溶解，临床上多使用一只注 射器进行抽吸胃残留及给予口服药；射器进行抽吸胃残留及给予口服药；不耐受危险因素分析不耐受危险因素分析 26如何改善肠内营养的耐受性如何改善肠内营养的耐受性27 提高危重患者提高危重患者EN耐受性耐受性综合干预措施综合干预措施“混合式培训混合式培训”传统的课堂面授传统的课堂面授+新兴的以网络为基础的指导和学习新兴的以网络为基础的指导和学习传统的集中面授，在于学员能够比较好的吸收培训内容；传统的集中面授，在于学员能够比较好的吸收培训内容；利用博客技术，可以打破时空界限，合理安排时间灵活
19、学习；利用博客技术，可以打破时空界限，合理安排时间灵活学习；将混合式培训运用在护理人员肠内营养知识的培训中将混合式培训运用在护理人员肠内营养知识的培训中;28 ICU 中危重患者使用肠内营养期间床头抬高（中危重患者使用肠内营养期间床头抬高（HOB）30 的落实情况不佳；的落实情况不佳；加重关于床头抬高的相关内容，就床头抬高的重要性及禁忌加重关于床头抬高的相关内容，就床头抬高的重要性及禁忌 症出发；症出发；体位护理体位护理使用量角器，向医护人员展示使用量角器，向医护人员展示30-45的位置，给予一的位置，给予一 个形象具体的概念；个形象具体的概念；对于可在床头读取角度的床型，教会护理人员如何抬高
20、对于可在床头读取角度的床型，教会护理人员如何抬高 到正确位置；到正确位置；在平时工作中加以正确引导，特别是压疮高危患者应权在平时工作中加以正确引导，特别是压疮高危患者应权 衡风险；衡风险；29将静脉、口服、特殊药物的特殊事项作为重点掌握，并且将静脉、口服、特殊药物的特殊事项作为重点掌握，并且 结合临床实践共同分享病例文献；结合临床实践共同分享病例文献；收集现有科室使用的相关药物，将临床口服用药特殊剂型收集现有科室使用的相关药物，将临床口服用药特殊剂型 鼻饲注意事项编译在肠内营养知识手册中鼻饲注意事项编译在肠内营养知识手册中;促使护理人员在鼻饲药物时掌握药物的剂型、药物的理化促使护理人员在鼻饲药
21、物时掌握药物的剂型、药物的理化 特性，根据药物性质决定鼻饲时机；特性，根据药物性质决定鼻饲时机；鼻饲使用后冲洗导管；避免药物和肠内营养液混合；鼻饲使用后冲洗导管；避免药物和肠内营养液混合；给药护理给药护理 30 近年来的研究对于在重症监护病房实施抽吸胃残留以监测近年来的研究对于在重症监护病房实施抽吸胃残留以监测 EN有较大分歧；有较大分歧；有呕吐、误吸等风险的高危患者中每有呕吐、误吸等风险的高危患者中每4-6h 抽吸一次胃残留，抽吸一次胃残留，密切观察其他症状，结合床头抬高、实施口腔护理、适时调密切观察其他症状，结合床头抬高、实施口腔护理、适时调 整喂养速度等降低吸入性肺炎的发生；整喂养速度等
22、降低吸入性肺炎的发生；认真解读相关指南的基础上，穿插国内外相关文章；认真解读相关指南的基础上，穿插国内外相关文章；胃残留抽吸护理胃残留抽吸护理 31 指南推荐：指南推荐：胃内残余量胃内残余量500ml并且没有其他不耐受的表并且没有其他不耐受的表现时不应终止肠内营养（现时不应终止肠内营养（B级）级）胃潴留量（胃潴留量（GRVs)评估胃动力评估胃动力 32临床上用来预测肠内营养是否成功临床上用来预测肠内营养是否成功返流误吸的风险达到多少容量时停止或减慢返流误吸的风险达到多少容量时停止或减慢EN仍有争议仍有争议？GRVs-无关紧要的指标？无关紧要的指标？GRVs333435 胃残留量测定方案胃残留量
23、测定方案 GRVs 250ml，按喂养方案开始输注，按喂养方案开始输注 6hGVRs 500ml 是是按喂养方案继续按喂养方案继续接下来接下来q24h评估一次评估一次每天早晨评估，每天早晨评估，GRVs 250ml 是是 否否 否否 6hGVRs 500ml 胃复安胃复安10mg qid继续喂养，第二继续喂养，第二天早晨评估天早晨评估GRVs 第三次评估，第三次评估，GRVs 250ml6hGVRs 500ml 胃复安胃复安10mg qid减速喂养，第二天减速喂养，第二天早晨评估早晨评估GRVs 否否 是是 开始肠外营养开始肠外营养保持当前喂养速度，直到保持当前喂养速度，直到24h后后GRVs
24、的再次评估的再次评估36 危重患者喂养管的非计划拔管时有发生：危重患者喂养管的非计划拔管时有发生：胃管固定不牢固；胃管固定不牢固；恶心、呕吐时吐出；恶心、呕吐时吐出；剧烈频繁咳嗽时咳出；剧烈频繁咳嗽时咳出；体位变更；体位变更；将有可能导致喂养管脱出的原因一一列举；将有可能导致喂养管脱出的原因一一列举；对于烦躁患者做好保护性约束，并与家属签订知情同意书，对于烦躁患者做好保护性约束，并与家属签订知情同意书，定时观察血供等情况；定时观察血供等情况；胃管局部应妥善固定；胃管局部应妥善固定；管道护理管道护理 37 在更换某些营养液时会发生反应，产生浑浊、沉淀在更换某些营养液时会发生反应，产生浑浊、沉淀;
25、家属自备的果汁或是其他汤水家属自备的果汁或是其他汤水;针对现有营养制剂的配方进行介绍，其次将前期的观察结果针对现有营养制剂的配方进行介绍，其次将前期的观察结果 反馈给护理人员，并逐步开展讨论引起共鸣，结合新流程的反馈给护理人员，并逐步开展讨论引起共鸣，结合新流程的 具体措施，提出解决这一临床问题的方法；具体措施，提出解决这一临床问题的方法；管道通畅护理管道通畅护理 38滴注时用恒温营养泵持续喂养滴注时用恒温营养泵持续喂养根据患者适应性调节输入速度根据患者适应性调节输入速度,控制营养液温度控制营养液温度3740恒温营养泵的应用恒温营养泵的应用39 不管不管ICU病人存在不存在肠鸣音，只要有确定的
26、排便排气即病人存在不存在肠鸣音，只要有确定的排便排气即 开始肠内营养；开始肠内营养；胃或小肠都可作为胃或小肠都可作为ICU病人的喂养途径，若病人存在误吸的病人的喂养途径，若病人存在误吸的 高风险或胃管喂养的不耐受性则主张使用小肠喂养的方式进高风险或胃管喂养的不耐受性则主张使用小肠喂养的方式进 行肠内营养；行肠内营养；连续的高胃残留量则暂停肠内营养，并改为经小肠喂养；连续的高胃残留量则暂停肠内营养，并改为经小肠喂养；胃肠道不耐受的实践指南胃肠道不耐受的实践指南40制定肠内营养耐受性分级评分表；制定肠内营养耐受性分级评分表；将将EN耐受性定量化、科学化；耐受性定量化、科学化；胃肠道不耐受的实践指南
27、胃肠道不耐受的实践指南41 肠内营养耐受性评分表肠内营养耐受性评分表评价内评价内容容评价计分标准评价计分标准得分得分0 01 12 23 35 58 8 腹痛分腹痛分级（级（NRSNRS分分级法级法无痛无痛（0 0分分）轻度疼痛（轻度疼痛（1-31-3分）：可分）：可忍受疼痛，忍受疼痛，能正常生活能正常生活和嗜睡和嗜睡 中毒疼痛（中毒疼痛（4-64-6分）分）：适当硬性睡眠，不：适当硬性睡眠，不能忍受，需用止痛剂能忍受，需用止痛剂重度疼痛（重度疼痛（7-7-9)9)：不能忍受：不能忍受，影响睡眠，影响睡眠，需用麻醉止痛需用麻醉止痛剂剂极度疼痛（极度疼痛（1010分）：严分）：严重影响睡眠，尚伴
28、有其重影响睡眠，尚伴有其他症状或被动体位他症状或被动体位 腹胀分腹胀分级级无腹无腹胀胀轻度：患者轻度：患者诉腹胀，但诉腹胀，但能忍受，无能忍受，无明显阳性腹明显阳性腹部体征部体征 重度：患者诉腹胀感重度：患者诉腹胀感到明显不适，且腹围到明显不适，且腹围增大，腹部隆起增大，腹部隆起 重度：患者诉腹胀且不重度：患者诉腹胀且不能忍受肠伴有呕吐及呼能忍受肠伴有呕吐及呼吸困难，腹部明显隆起吸困难，腹部明显隆起 腹内压腹内压0-0-12mmH12mmHg gIAH 1 IAH 1 级：级：IAP12-IAP12-15mmHg15mmHgIAH 2 IAH 2 级：级：IAP16IAP16-20mmH20m
29、mHg gIAH 3 IAH 3 级：级：IAP21-IAP21-25mmHg25mmHg IAH 4 IAH 4 级：级：IAPIAP大于大于25mmHg25mmHg 恶心呕恶心呕吐吐1 1级：级：无恶无恶心干心干呕呕2 2级：轻微恶级：轻微恶心，腹部不心，腹部不适，但无呕适，但无呕吐吐 3 3级：恶心明显，但级：恶心明显，但无内容物吐出无内容物吐出 4 4级：严重呕吐，有胃级：严重呕吐，有胃液等内容物吐出，必须液等内容物吐出，必须用药物予以控制用药物予以控制 腹泻分腹泻分级级大便大便正常正常，每，每日大日大便便1-31-3次次轻度腹泻，轻度腹泻，4-54-5次，大便次，大便可见轻微湿可见轻
30、微湿软软 重度腹泻重度腹泻,6-7,6-7次，大次，大便较湿且不成形，并便较湿且不成形，并且有轻度的肛周着色且有轻度的肛周着色 重腹泻，大于重腹泻，大于7 7次，水次，水样便，并伴有重度肛周样便，并伴有重度肛周着色度着色度 肠鸣音肠鸣音正常正常：4-54-5次次/min /min 肠鸣音小于肠鸣音小于4 4次次/min/min或大或大于于5 5次次/min/min 肠鸣音亢进，大于肠鸣音亢进，大于1010次次/min/min或肠鸣音消失或肠鸣音消失，误吸误吸无无 误吸误吸 0-60-6分继续分继续肠内营养；肠内营养；7-127-12分继续分继续肠内营养减慢肠内营养减慢速度；速度；等于等于13分分停止停止ENEN；一票否一票否ENEN：任意两相得分任意两相得分8分；分；42肠内营养，护理是关键肠内营养，护理是关键THANKS谢谢大家！谢谢大家！43
