1、第十三讲第十三讲 昏迷诊治流程昏迷诊治流程第1页，共55页。内容提要n一、概念及临床表现n二、昏迷的原因n三、病史及症状n四、鉴别诊断n五、急诊处理n六、脑死亡判定标准 第2页，共55页。一、概念及临床表现一、概念及临床表现n1、嗜睡n2、昏睡n3、昏迷：浅昏迷、深昏迷 第3页，共55页。1、嗜睡昏迷前初期表现,处于持续睡眠状态，但能被痛觉及其他刺激或言语唤醒，并能做适当的运动或言语反应。觉醒状态维持时间较短，当外界刺激停止即转入嗜睡状态，有时烦躁不安或动作减少。第4页，共55页。2、昏睡介于嗜睡和昏迷之间的一种状态，觉醒功能严重受损，需用较强烈的刺激才可以唤醒，无自主言语或言语含混。对指令无
2、反应或不正确，当外界刺激停止，立即转入昏睡。自发性言语较少见，常可见到自发性肢体运动，对痛觉刺激呈现防御回避动作。第5页，共55页。3、昏迷：是一种最严重的意识障碍，觉醒状态、意识内容及随意运动完全丧失。第6页，共55页。浅昏迷对强烈的痛觉刺激仅能引起患者肢体简单的防御性运动，但对外界较强烈的刺激无反应，自发性言语及随意运动消失。脑干生理反射（如瞳孔对光反射、角膜反射及压眶反应）存在或反应迟钝，生理反射正常、减弱或消失，可有病理反射。生命体征平稳或不平稳。第7页，共55页。深昏迷所有反射（脑干反射、浅反射、深反射及病理反射）均消失，生命体征不稳定，有自主呼吸，但节律可有不规则，多伴有通气不足。
3、第8页，共55页。二、昏迷的原因（一）、脑功能障碍（一）、脑功能障碍 1、缺氧、低血糖或代谢等共同因素作、缺氧、低血糖或代谢等共同因素作用引起的神经损伤：用引起的神经损伤：严重肺部疾病、贫血、休克及CO、氰化物、硫化氢中毒 第9页，共55页。2、内源性中枢神经毒物内源性中枢神经毒物 肝性脑病、输尿管乙状结肠吻合术后、CO2麻醉、高血糖 3、外源性中枢神经毒物、外源性中枢神经毒物 乙醇、异丙醇、酸性物质中毒、镇静剂和麻醉剂、抗惊厥药物、精神类药物、异烟肼、重金属第10页，共55页。4、内分泌障碍、内分泌障碍 粘液水肿性昏迷、甲状腺毒症、Addison病、Cushing综合征、嗜铬细胞瘤 5、中枢
4、神经系统离子环境异常、中枢神经系统离子环境异常 低钠血症、高钠血症、低钙血症、高钙 血症、低镁血症、高镁血症、低磷血 症、酸中毒、碱中毒第11页，共55页。6、环境异常与体温调节异常、环境异常与体温调节异常 低温、中暑、神经抑制恶性综合征、恶性高热 7、颅内高压、颅内高压 高颅压性脑病、脑假瘤第12页，共55页。8、中枢神经系统炎症或浸润中枢神经系统炎症或浸润 脑膜炎、脑炎、脑病、脑血管炎、SAH、类癌脑膜炎、创伤性轴索剪切伤 9、原发性神经或胶质疾病、原发性神经或胶质疾病 Creutzfeldt-Jakobs病、Marchiafava-Bignamis病、肾上腺脑白质营养不良、进行性多灶性脑
5、白质病、癫痫和癫痫发作后状态第13页，共55页。（二）脑的局灶性损伤 1、出血（创伤性和非创伤性）及压迫、出血（创伤性和非创伤性）及压迫 脑干、硬膜外、硬膜下、垂体卒中、脑 桥出血、脑干梗死、基底动脉性偏头痛、脑干脱髓鞘、小脑出 血、后颅窝硬膜下或硬膜外出血、小脑梗死、小脑肿瘤、小脑脓肿、基地动脉夹层第14页，共55页。2、梗死、梗死 动脉血栓形成、动脉栓塞、静脉 闭塞 3、肿瘤、肿瘤 4、脑脓肿、脑脓肿第15页，共55页。三、病史及症状三、病史及症状（一）、注意昏迷发生的急缓、患者注意昏迷发生的急缓、患者的既往史、外伤史、酗酒史等。的既往史、外伤史、酗酒史等。突然昏迷应考虑脑出血、脑栓塞或高
6、血压脑病；昏迷持续时间较短应考虑一过性脑供血不足可能。昏迷前如有剧烈头痛、呕吐，可能有颅内压增高，应考虑脑肿瘤、脑脓肿、脑出血、脑膜炎等。第16页，共55页。n昏迷常可伴有：喷射性呕吐：多见于颅内高压；尿、便失禁；抽搐：可表现为局限性或全身性、持续性或间歇性；高热：见于全身或颅内感染、颅内病变导致体温中枢调节紊乱；体温降低：见于乙醇和巴比妥中毒、低血糖等；第17页，共55页。n呼吸气味的异常，呼吸频率增快或减慢、深浅节律丧失；不自主运动：常见肌阵挛、扑翼样震颤等；偏瘫、交叉瘫或四肢瘫；脑膜刺激征：多见于颅内感染、蛛网膜下腔出血或脑疝；第18页，共55页。n面色异常（如肝病面容、CO中毒面容、贫
7、血面容等）、皮肤异常（干燥、湿冷、弹性减退、皮疹、外伤等）、眼底异常（眼底静脉怒张、出血、视乳头水肿等）变化、以及有无感染、上消化道出血、MODFS等并发症。第19页，共55页。（二）、体格检查n1、体温 急性昏迷高热达39以上多为 脑干、脑室出血及颅内感染等。n2、呼吸 呼吸障碍的兴致有时取决于昏迷发生的病因。Cheyne-Stokes和Biots呼吸多见于中枢神经系统疾病，间歇式呼吸患者预后多不良。第20页，共55页。n3、脉搏 伴有脉搏强弱不等、快慢不均的昏迷，很可能是房颤所致的脑栓塞引起。n4、血压 血压升高见于颅压升高、脑出血、高血压脑病、尿毒症等；血压降低见于感染性休克、糖尿病性昏
8、迷、镇静安眠药和成瘾性药物中毒者。第21页，共55页。n5、其他检查 对于昏迷患者，在全面体检基 础上，应特别注意以下几项检查内容：神经系统检查：包括瞳孔大小和对光反射、眼球运动、脑干功能及运动反应、各种反射和脑膜刺激征检查。一侧减弱或消失或两侧反射不对称，提示脑局限性病变，深、浅反射由亢进到消失，均提示昏迷程度加深。深昏迷时，患者所有反射均消失。第22页，共55页。眼底检查：急、慢性高血压、糖尿病、尿毒症或颅内压增高可见视乳头水肿或视网膜出血、成年人玻璃体膜下出血，高度提示SAH；严重的视乳头水 肿多数是较长时间的颅内压增高所 致，应 考虑颅内肿瘤、脓肿等占位性病变；有无水肿、脱水、黄疸、皮
9、 疹、发绀、头部外伤等。第23页，共55页。n6、一般检查 皮肤黏膜 观察皮肤颜色、湿度、皮疹、出血点及外伤等。皮肤巩膜黄染见于肝性脑病；发绀见于窒息、肺性脑病等；皮肤苍白见于休克、贫血、尿毒症、低血糖性昏迷等；潮红见于CO、颠茄类及酒精中毒；皮肤湿冷见于休克、低血糖昏迷、吗啡类药物中毒；疱疹、皮肤瘀斑、皮疹等须与疱疹性脑炎、流行性脑脊髓膜炎、脓毒血症、流行性出血热等相鉴别。第24页，共55页。n7、全身检查 头颈部有无皮肤外伤、浣熊眼、脑脊液漏，耳鼻、耳后及皮下出血、蛇咬伤等，可鉴别颅脑外伤及癫痫大发作。胸部检查科提供心、肺病变所致的神经系统并发症等；腹部检查可能发现全身感染、肿瘤、肝病或内
10、脏破裂出血的证据；脊柱、四肢检查可发现肿瘤、长骨骨折引起的脑栓塞等。第25页，共55页。n8、辅助检查血常规、尿常规、血糖、尿素、肌酐、血气分析、血氨、血电解质等。脑脊液检查 对于了解颅内压力改变、有无颅内感染及出血有非常重要的意义。正常脑脊液为无色透明，均匀一致的血性脑脊液见于脑出血或SAH；脑脊液混浊见于细菌性脑膜炎。第26页，共55页。n根据病史及病情行相关检查 包括肝功能、肾功能等血液生化检查以及脑电图、脑血流图、头部CT、磁共振等检查。DSA有助于SAH的病因诊断及静脉系统血栓的诊断。第27页，共55页。昏迷的诊断流程n有神经系统症状，结合病史判断有高血压、动脉硬化，有使血压突然升高
11、因素-脑出血、缺血性脑病有高血压、急性肾炎、血压急剧升高-高血压脑病有房颤、感染性心内膜炎、静脉炎-小脑栓塞CSF细胞和蛋白含量增多，糖含量正常-硬膜外血肿缓慢出现昏迷病史有感染症状急性昏迷头痛、呕吐、视乳头水肿-脑脓肿、脑肿瘤。数日前有外伤史者考虑硬膜下血肿头外伤数小时后逐渐发生昏迷-硬膜外血肿有高血压、急性肾炎、血压急剧升高-高血压脑病有房颤、感染性心内膜炎、静脉炎-小脑栓塞第28页，共55页。n有脑膜刺激征、颅压正高，结合脑脊液判断蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血细胞数增多明显，蛋白含量增加，糖、氯化物含量减低-化脓性脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎-病原菌检查外 观 无 色透明脑 脊液外观浑浊血性
12、检验正常-肺性脑病检验异常-细胞数多，分类淋巴细胞增多，细胞含量增多，蛋白含量增多，糖、氯化物含量降低，考虑结核性脑膜炎或隐球菌性脑膜炎-病原菌检查有房颤、感染性心内膜炎、静脉炎-小脑栓塞第29页，共55页。n无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态有感染症状-脓毒血症、肺炎、中毒性痢疾有血氨升高、有肝功能障碍-肝昏迷蛋白尿、贫血、BUN、Cr-尿毒症瞳孔缩小-有机磷中毒、镇静安眠药及成瘾性药中毒突然昏迷、呼吸缓慢、血压-镇静安眠药及成瘾性药中毒皮肤、口唇樱桃红色-CO中毒呼吸有酒味-酒精中毒既往反复抽搐-癫痫血糖降低血糖血糖正常血糖升高低血糖昏迷第30页，共
13、55页。四、鉴别诊断n木僵 常见于精神分裂症患者。对于外界各种刺激均无反应，四肢不动，不语，不吃，不喝，身体呈蜡样屈曲。常伴有自主神经功能紊乱的表现，如流涎、尿潴留、低体温等。第31页，共55页。n精神抑郁状态 常见于癔症或严重精神打击。起病突然，对于外界刺激均无反应，僵卧不语，呼吸急促或屏气，四肢用力伸直或乱动，双目紧闭或睁眼瞪视，双眼睑急速轻眨，翻开上睑可见眼球活动。神经系统检查正常。第32页，共55页。n闭锁综合征 只有眼睑活动，如闭眼、睁眼及眼球垂直运动。不能言语、四肢不能动。其思维表达方式为眼睑和眼球的活动。第33页，共55页。n晕厥 突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很
14、快恢复的一类临床综合征。多数由大脑血液灌注不足引起。包括神经反射性晕厥、直立性晕厥（直立性低血压）、心源性晕厥和神经源性晕厥等。第34页，共55页。有昏迷的患者建立静脉通道：葡萄糖1g/kg，iv（除外低血糖）；如有指征，给予纳洛酮0.01mg/kg，iv保持气道畅通脑干未受损（如双侧脑疾病）脑干受损排除中毒，头颅受损脑疝形成无脑疝无脉搏，进行CPR可手术病变，如硬膜下病变非手术病变，如双侧梗死CT正常毒，头颅受损1.转神经外科2.甘露醇3.必要时头颅钻孔1排除中毒2.血生化检查3.头部CT或血管造影手术支持治疗腰穿正常桥脑出血脑出血支持治疗手术正常细菌性脑膜炎等疱疹性脑膜炎等血性，SAH正常
15、支持治疗支持治疗病情稳定后行血管造影支持治疗动脉瘤或动静脉瘘必要时再次血管造影酌情进行手术抗生素第35页，共55页。五、急诊处理n（一）、急救处理原则n1、保持呼吸道畅通，吸氧，应用呼吸兴 奋剂，必要时气管切开或插管，行人工辅助通气。维持有效血循环，给予强心、升压药物，纠正休克。急差血尿常规、肝肾功能、电解质及血气分析等。第36页，共55页。n2、颅压升高者给予降颅压药物，如20%甘露醇、呋塞米、甘油，必要时进行侧脑室春此引流。n3、控制高血压或过高体温。n4、预防或抗感染治疗。n5、控制癫痫发作，用地西泮、苯巴比妥等。第37页，共55页。n6、纠正水、电解质紊乱，补充营养。n7、给予脑代谢促
16、进剂，如ATP、辅酶A、胞二磷胆碱、脑活素等。n8、给予促醒药物，如纳洛酮、醒脑静、安宫牛黄丸。n9、病情稳定后，送ICU病房进一步确诊和治疗。第38页，共55页。n（二）、并发症的治疗n1、对于昏迷患者出现呼吸衰竭、休克、心力衰竭记忆癫痫的并发症应予以及时治疗。如合并频繁的强直性发作及癫痫持续状态，预后往往不良，死亡率很高，应立即处理。第39页，共55页。n2、颅压增高者进行降颅压治疗以控制脑水肿，如应用利尿剂、甘露醇、10%甘油氯化钠等脱水药物和激素，可适当给予脑细胞保护药物。昏迷患者如合并脑水肿、应及时有效的控制，否则有可能发生脑疝而危及生命。第40页，共55页。n3、对有兴奋、激动、谵
17、妄等精神症状的患者，要加强护理，给予适当的保护性约束，并使用镇静剂如异丙嗪或地西泮，必要时加用氯丙嗪。严重颅脑外伤引起的昏迷或昏迷患者伴有高热、抽搐、去大脑强直发作时，可用人工冬眠疗法。第41页，共55页。n（三）、病因治疗：n1、昏迷患者的重要治疗是找出昏迷的原因，针对主要疾病进行病因治疗。感染性疾病所致昏迷须及时有效的给予抗感染治疗；内分泌和代谢性障碍所致昏迷须针对其特殊病因进行治疗；外源性中毒所致昏迷须采取特殊的解救措施。第42页，共55页。n脑肿瘤、脑脓肿和某些脑出血所致的昏迷，及时施行脑外科手术治疗，常可使昏迷患者转为清醒，故抢救昏迷患者，应尽早、尽可能的明确病因，及时针对病因进行治
18、疗。第43页，共55页。n（四）、其他治疗n1、止血 颅内出血、内脏应激性溃疡出血或外伤性失血均应给予适当的止血剂，如6-氨基己酸、对羧基苄胺、酚磺乙胺、氨甲苯酚或中药（云南白药）。n2、预防感染 因昏迷患者容易合并感染，故一般均需要抗生素。即使无发热、无明显感染征兆也应给予抗生素预防性治疗。第44页，共55页。n3、促进脑细胞功能恢复 可用脑细胞代谢复活剂，如ATP、辅酶A、谷氨酸、-氨基丁酸和肌苷等。n4、促醒 常用促醒剂如纳洛酮、胞二磷胆碱、甲氯芬酯、脑活素和醒脑静注射液。第45页，共55页。n5、维持水电解质平衡与营养支持 昏迷患者多有仅是障碍、呕吐及多汗等，故需注意补充营养剂注意水、
19、电解质的平衡。n6、对症治疗 有呕吐及呃逆者，应用维生素B6、甲氧氯普胺肌肉注射或静脉滴注。第46页，共55页。n7、加强护理 注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤护理，防止误吸引起肺炎及压疮发生，并留置导尿管。第47页，共55页。格拉斯哥昏迷量表（GCS）n检查项目n患者反应评分睁眼反应自动睁眼4，语言刺激睁眼3，疼痛刺激睁眼2，任何刺激不睁眼1第48页，共55页。n语言反应正常5，答错话4，能理解、不连贯3，难以理解2，不言语1第49页，共55页。n运动反应按指令动作6（非瘫痪侧），刺激能定位5，刺激时有逃避反应4，刺激时有屈曲反应3，刺激时有过伸反应2，肢体无活动1第50页，共55页。格拉斯哥
20、昏迷量表（GCS）n正常：15分；轻度昏迷：14-12分；中度昏迷：11-9分；重度昏迷：8分以下。其中4-7分预后极差，3分以下者，多不能生存。第51页，共55页。我国脑死亡判定标准（2003年草案）：n先决条件：昏迷原因明确；排除一切可逆性昏迷的原因。临床判定（以下三条必须全部具备）：深昏迷；脑干反射消失；自主呼吸停止（必须通过自主呼吸诱发试验证实无自主呼吸，必须依靠呼吸机维持通气）。第52页，共55页。我国脑死亡判定标准（2003年草案）：n确认实验：脑电图呈电静息状态，不出现大于2 V的脑电波活动；正中神经短潜伏期体感诱发电位P14及以后的电位消失；经颅多普勒超声显示前、后脑循环血流停止。观察时间：首次判定后观察12小时仍无变化，方可最后判定为脑死亡。第53页，共55页。WHO脑死亡判定标准：n对外界刺激无任何反应；无反射活动；无自主性活动；必须依靠持续的人工机械维持呼吸；脑电图长时间静息。第54页，共55页。第55页，共55页。
