1、多模式镇痛在快速康复外科中的应用多模式镇痛在快速康复外科中的应用BMJ 2001;322:4736影响着患者术后康复进程及死亡的因素影响着患者术后康复进程及死亡的因素ERAS stands for Enhanced Recovery After Surgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复术后快速康复术后快速康复丹麦哥本哈根大学丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与教授与 1997 年提出年提出 ERAS 概念，概
2、念，其本人被誉为其本人被誉为“快速康复外科快速康复外科”之父。之父。Henrik Kehlet 教授教授Br J Anaesth 1997;78:606-17.Br J Anaesth 1997;78:606-17.更更全全面面念念Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：注：该荟萃分析共纳入该荟萃分析共纳入6个研究个研究452例患者。患者施行例患者。患者施行ERAS项目的数量为项目的数量为4-12个，平均个，平均9个。个。Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：注：该荟萃分析共纳入该荟萃分析共纳入6个研究个研究452例患者。患
3、者施行例患者。患者施行ERAS项目的数量为项目的数量为4-12个，平均个，平均9个。个。ERAS 可降低患者再入院风险可降低患者再入院风险 Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：注：该荟萃分析共纳入该荟萃分析共纳入6个研究个研究452例患者。患者施行例患者。患者施行ERAS项目的数量为项目的数量为4-12个，平均个，平均9个。个。Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：注：该荟萃分析共纳入该荟萃分析共纳入6个研究个研究452例患者。患者施行例患者。患者施行ERAS项目的数量为项目的数量为4-12个，平均个，平均9个。个。Ar
4、ch Surg. 2011;146(5):571-577.出现症状、出现症状、30天死亡、再次入院天死亡、再次入院 vs 患者患者ERAS顺应性顺应性* P0.05注：注：研究纳入瑞士研究纳入瑞士斯德哥尔摩斯德哥尔摩Ersta医院连医院连续续953例结直例结直肠癌患者肠癌患者BMJ 2001;322:4736已在许多择期手术中取得成功，其中以结肠切除手术最为成功已在许多择期手术中取得成功，其中以结肠切除手术最为成功ERAS: Enhanced Recovery After Surgerynn以口服补充为主Guidelines for implementation of enhanced rec
5、overy protocols - December 20092009年，年，大不列颠及爱尔兰外科大不列颠及爱尔兰外科医师协会（医师协会（ASGBI）专门发布专门发布快速康复方快速康复方案实施指南案实施指南来指导来指导ERAS实施实施 术前咨询和培训 禁食要求 预防深静脉血栓 预防性抗生素 预防镇痛术前 体温控制 手术径路和切口 引流 麻醉围手术期 术后镇痛 术后营养支持 早期活动 防治恶心呕吐术后Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 术前咨询和培训 禁食要求 预防深静脉血栓 预
6、防性抗生素 预防镇痛术前 体温控制 手术径路和切口 引流 麻醉围手术期 术后镇痛 术后营养支持 早期活动 防治恶心呕吐术后Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009Surgery 2011;149:830-40.ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育Anesthesiology 2002; 96:100417ERASERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞：术前措施还包括使用肝素预防栓塞：所有手术患者均应在术所有手术患者均
7、应在术前一晚服用低分子量肝前一晚服用低分子量肝素（依诺肝素素（依诺肝素 20mg），），并在住院期间持续使用并在住院期间持续使用Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009总体来说，预总体来说，预防性使用的抗防性使用的抗生素应该覆盖生素应该覆盖所有可能的病所有可能的病原菌原菌手术类型手术类型术前常规用药术前常规用药青霉素或头孢菌素过敏青霉素或头孢菌素过敏烧伤头孢唑啉 克林霉素心脏手术头孢唑啉加万古霉素 万古霉素或克林霉素加庆大霉素胸外科手术头孢呋辛万古霉素或克林霉素结直肠手术头孢唑啉加甲
8、硝唑或厄他培南 庆大霉素加克林霉素耳鼻喉手术头孢唑啉加/减甲硝唑减甲硝唑 克林霉素加克林霉素加/减环丙诺氟沙星减环丙诺氟沙星普外科手术/内镜头孢唑啉 克林霉素加/减庆大霉素减庆大霉素泌尿生殖道手术头孢唑啉环丙诺氟沙星加/减万古霉素减万古霉素肝胆手术 (复杂型)头孢唑啉妥布霉素加万古霉素神经外科手术头孢唑啉加甲硝唑(颅骨切开术或置入装置)万古霉素肿瘤手术头孢唑啉加甲硝唑(仅用于胃肠手术和盆腔手术)克林霉素（清洁级手术) 庆大霉素加克林霉素(胃肠手术和盆腔手术) 或万古霉素 (清洁级手术)环丙沙星（胃肠和盆腔手术）口腔颌面手术头孢唑啉克林霉素骨科手术头孢唑啉加万古霉素 (仅用于关节成形术)万古霉素
9、或克林霉素骨科-脊柱外科手术头孢唑啉万古霉素或克林霉素产科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素（如果对克林霉素过敏）妇科手术头孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素血管外科手术头孢唑啉加万古霉素 (仅用于移植人造血管时)万古霉素Ann Surg 2011;253:10821093（1 1）明确抗菌药物临床应用管理责任制）明确抗菌药物临床应用管理责任制（2 2）开展抗菌药物临床应用基本情况调查）开展抗菌药物临床应用基本情况调查（3 3）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。（4 4）严格落实抗菌药物分级管理制度。）严格落实抗菌药物分级管理
10、制度。（5 5）加强抗菌药物购用管理。）加强抗菌药物购用管理。（6 6）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。（7 7）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。（8 8）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。（9 9）严格医师和药师资质管理。）严格医师和药师资质管理。（1010）落实抗菌药物处方点评制度。）落实抗菌药物处方点评制度。（1111）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。（1212）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉
11、谈话制度。）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。（1313）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。住院患者抗菌药物使用率不超过住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前制在术前30分钟至分钟至2小时小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不类切口手术患者预防使用抗
12、菌药物时间不超过超过24小时小时重点内容重点内容：http:/ 2011;149:830-40.ERAS建议术前建议术前“预防镇痛预防镇痛”来积极控制患者的疼痛来积极控制患者的疼痛 术前术前 术中术中 术后术后 为防止为防止痛觉过敏痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即的发生，即“预防镇痛与抗炎预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛；早进行术后镇痛Anesthesiology 2003; 98:1515Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155围手术期围手术期术前疼术前疼痛痛手术刺手术刺激
13、激术后疼术后疼痛痛慢性疼慢性疼痛痛术前疼术前疼痛痛手术刺手术刺激激术后疼术后疼痛痛无痛无痛Anesth Analg 2005;100:75773对术前采取镇痛对术前采取镇痛措施进行术后镇措施进行术后镇痛的痛的66篇篇RCTs （3261位患者）位患者）进行荟萃分析；进行荟萃分析；Drugs. 2003;63(24):2709-23. 术前咨询和培训 禁食要求 预防深静脉血栓 预防性抗生素 预防镇痛术前措施 体温控制 手术径路和切口 引流 麻醉 术中体液控制围手术期 术后镇痛 术后营养支持 早期活动 防治恶心呕吐术后Guidelines for implementation of enhance
14、d recovery protocols - December 2009NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia NICE 2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：建议：建议：腹腔镜或开腹皆可采用，根据当地专家和可用资源情况决定。腹腔镜或开腹皆可采用，根据当地专家和可用资源情况决定。就开放手术而言，应尽可能采用下腹部横切口就开放手术而言，应尽可能采用下腹部横切口。如无法采取。如无法采取横切口，则建议采取选择性下或上正中线切口。横切口，则建议采取选择性下或上
15、正中线切口。切口长度应切口长度应尽可能短尽可能短。 ASGBI快速康复方案实施指南快速康复方案实施指南中对的手术径路和切口推荐：中对的手术径路和切口推荐：Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009BMJ 2001;322:4736在切口处放在切口处放置引流管增置引流管增加了感染率。加了感染率。闭合引流能闭合引流能有效有效排出较大的排出较大的潜在死腔中潜在死腔中的积液，但的积液，但并不能预防并不能预防感染感染2011年年CDC指南更新推荐：不在切口处置引流管指南更新推荐：不在切口处置引流
16、管Ann Surg 2011;253:10821093监测监测FTc和和SVFTc350 msFTc350 ms或或SV下降下降10%是是胶体刺激胶体刺激7 ml/kg，首次大剂量推注（如，首次大剂量推注（如FTc较低）较低）3 ml/kg，后续推注（或首次改善，后续推注（或首次改善SV治疗）治疗）FTc350 ms监测监测FTc和和SV自上次大剂量推注或测定后，自上次大剂量推注或测定后，SV升高升高10%FTc400 ms监测监测FTc和和SV否否否否是是是是Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - Dece
17、mber 2009否否否否 术前咨询和培训 禁食要求 预防深静脉血栓 预防性抗生素 预防镇痛术前 体温控制 手术径路和切口 引流 麻醉围手术期 术后镇痛 术后营养支持 早期活动 防治恶心呕吐术后Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009建议：建议：建议在单一时点及时停止所有静脉补液这一点是不可能的。建议在单一时点及时停止所有静脉补液这一点是不可能的。但对于但对于大部分患者而言，有可能在术后第大部分患者而言，有可能在术后第2 2天停止所有静脉补液天停止所有静脉补液，此时，此时，患者应能够
18、耐受足够的患者应能够耐受足够的经口进食流质饮食经口进食流质饮食，留置硬膜外导管亦可拔除。，留置硬膜外导管亦可拔除。注：注：术后，如患者无法经口进食足够的流质饮食和术后，如患者无法经口进食足够的流质饮食和/或仍有留置硬膜外导管，即需给予静脉补液。但应避免静脉补液过量。每或仍有留置硬膜外导管，即需给予静脉补液。但应避免静脉补液过量。每日日1.5 - 2.5 L方案对绝大多数患者而言都是足够的。方案对绝大多数患者而言都是足够的。术后，患者的蓄积钠排泄能力显著降低。鉴于此及其它原因，在处方时应首选平衡的静脉补液、如术后，患者的蓄积钠排泄能力显著降低。鉴于此及其它原因，在处方时应首选平衡的静脉补液、如H
19、artmanns，而非，而非生理盐水（生理盐水（0.9% NaCl），以避免出现钠超负荷、高氯血症性酸中素及消化道功能恢复迟缓），以避免出现钠超负荷、高氯血症性酸中素及消化道功能恢复迟缓 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009Arch Surg. 2009;144(10):961-969ERAS术后营养支持方案：术后营养支持方案：Anesth Analg 2003;97:6271国际麻醉研究学会（国际麻醉研究学会（International Anesthesia Research
20、Society）推荐的术后恶心呕吐处理方案）推荐的术后恶心呕吐处理方案Anesth Analg 2003; 97:53440.Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36致死、致残致死、致残恢复缓慢恢复缓慢降降低低镇镇痛痛满满意意度度导导致致慢慢性性痛痛Acta Orthopaedica 2011; 82 (6): 679684 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。阿片类药物、包括可待因和
21、曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。此外，应用阿此外，应用阿片类药物时，片类药物时，应注意预防恶应注意预防恶心和呕吐反应，心和呕吐反应，规律给予止吐规律给予止吐药处方治疗。药处方治疗。术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗。处方治疗。美国麻醉医师协会疼痛指南美国麻醉医师协会疼痛指南VHA/DoD术后疼痛治疗指南术后疼痛治疗指南Anesthesiology 2004; 100:157381http:/www.healthquality.va.gov/pop/pop_fulltext.pdfBMJ VOLUME
22、306 5 JUNE 1993:1493-1494Sooner is better than laterNSAIDs用于术后镇痛：用于术后镇痛：越早越好！越早越好！Current Opinion in Critical Care: April 2006 - Volume 12 - Issue 2 - p 166-170Clinical Nutrition (2005) 24, 466477胰岛素抵抗胰岛素抵抗肌肉萎缩肌肉萎缩肌肉强度肌肉强度肺功能肺功能组织氧合组织氧合血栓栓塞血栓栓塞Clinical Nutrition (2005) 24, 466477鼓励患者尽早下床活鼓励患者尽早下床活动锻
23、炼的前提是动锻炼的前提是术后长期卧床的危害严重。大量文献已证实：术后长期卧床的危害严重。大量文献已证实：NSAIDs 类药物类药物术前宣教禁食要求预防性抗生素预防镇痛预防VTE体温控制手术径路和切口引流麻醉术后镇痛早期活动防治恶心呕吐术后营养支持术术前前围围手手术术期期术术后后Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8Br J Anaesth 1997;78:606-17.Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology 8, 539-540 (October 2011)The number of performed prim
24、ary unilateral THA and TKA has increased from around 7,200 in 2000 to 13,800 in 2009 with a concomitant reduction in LOS from median 10-11 days in 2000 to 4 days in 2009.Arch Orthop Trauma Surg. 2012 Jan;132(1):101-4. 2000 2000 年年10-11 天天2009 2009 年年13,800例例4 天天7,200例例 行行单单侧侧THA /TKA术术患患者者数数量量 平平均均住
25、住院院时时间间 根据对丹麦根据对丹麦 National Patient Registry 项目所有医院报告分析：项目所有医院报告分析：多模式镇痛在我科的应用Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8后面内容直接删除就行后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析资料仅供参考，实际情况实际分析主要经营：主要经营：课件设计，文档制作，课件设计，文档制作，网络软件设计、网络软件设计、图文设计制作、发布广告等图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field
