1、心房颤动管理心房颤动管理基于指南基于指南心房颤动的进程心房颤动的进程房颤治疗房颤治疗房颤管理 针对具体患者的个体化治疗建议针对具体患者的个体化治疗建议房颤上游治疗抗凝治疗抗凝治疗CHA2DS2-VASc评分评分采用采用CHA2DS2-VASc评分取代评分取代CHADS2血栓栓塞风险评估系统血栓栓塞风险评估系统评价范围更加广泛评价范围更加广泛有助于评估低危患者有助于评估低危患者2014新指南推荐pCHA2DS2-VASc2分分:华法林或直接凝血酶抑制剂或华法林或直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂；抑制剂； 慢性肾病终末期或接受透析治疗，可以使用华法林；慢性肾病终末期或接受透析治疗，可以使用华法林； 中
2、度或重度中度或重度CKD，可减量直接凝血酶抑制剂或，可减量直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂；抑制剂； 冠脉血运重建者，氯吡格雷和口服抗凝剂可合用，不建议合用阿司匹林；冠脉血运重建者，氯吡格雷和口服抗凝剂可合用，不建议合用阿司匹林； 阿司匹林地位下降（没有获益或获益较少，且有出血风险）阿司匹林地位下降（没有获益或获益较少，且有出血风险）抗栓药物有众多选择抗栓药物有众多选择p 凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子肝素凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子肝素p 凝血酶直接抑制剂：凝血酶直接抑制剂： 达比加群达比加群p 维生素维生素K拮抗剂：拮抗剂：华法林华法林p X因子抑制剂：因子抑制剂： 利伐沙班利伐沙班、阿哌沙
3、班阿哌沙班p 抗血小板药物：阿司匹林、氯吡咯雷等抗血小板药物：阿司匹林、氯吡咯雷等 阿司匹林阿司匹林地位下降地位下降p AFASAK：阿司匹林与安慰剂组比较无差别（：阿司匹林与安慰剂组比较无差别（75mg/d）p EAFT：阿司匹林使脑卒中发生率降低：阿司匹林使脑卒中发生率降低16，但无统计，但无统计学意义（学意义（ 300mg/d ） p SPAF：阿司匹林使血栓栓塞事件的发生率下降：阿司匹林使血栓栓塞事件的发生率下降42 （325mg/d 3.6 vs 6.3安慰剂，安慰剂，p=0.02 ）p SPAFII：华法林抗凝治疗的效果优于阿司匹林，但在：华法林抗凝治疗的效果优于阿司匹林，但在75
4、岁以上的老年人中出血的发生率也明显增加。岁以上的老年人中出血的发生率也明显增加。药物证据级别华法林（INR 2.0-3.0）A级达比加群B级利伐沙班B级阿哌沙班B级新型抗凝剂成为治疗新选择新型抗凝剂成为治疗新选择新型口服抗凝药物在非瓣膜病心房颤动治疗中国专家建议（讨论稿)与华法林比较，NOAC的优势和劣势优势优势劣势劣势半衰期半衰期短，起效快、失效短，起效快、失效快快半衰期半衰期短，药物依从性要求短，药物依从性要求高高固定剂量固定剂量肾肾功能不全的患者需要调整功能不全的患者需要调整剂量剂量无须无须常规监测常规监测凝血凝血缺少缺少常用的方法评估抗凝常用的方法评估抗凝强度强度颅内出血颅内出血并发症
5、并发症减少减少胃肠道胃肠道出血危险略出血危险略增加增加药物药物、食物相互作用、食物相互作用很少很少无无特异性拮抗特异性拮抗剂剂目前目前价格价格较高较高p 新型口服抗凝药（新型口服抗凝药（NOAC）：）：抗凝效果至少与华法林相抗凝效果至少与华法林相当，出血并发症不增加甚至减少，有药效稳定、无需监当，出血并发症不增加甚至减少，有药效稳定、无需监测的优点，可应用于既往卒中、测的优点，可应用于既往卒中、TIA或或CHA2DS2-VASc评分评分2分的非瓣膜性房颤患者。分的非瓣膜性房颤患者。p NOAC困境困境：价格较高（若患者使用华法林抗凝效果满：价格较高（若患者使用华法林抗凝效果满意而稳定，则不推荐
6、把华法林更换为意而稳定，则不推荐把华法林更换为NOAC，但应充分，但应充分尊重患者本人的意愿）；缺乏头对头的比较研究，很难尊重患者本人的意愿）；缺乏头对头的比较研究，很难说孰优孰劣；缺乏简便可靠的检测方法和出血后的拮抗说孰优孰劣；缺乏简便可靠的检测方法和出血后的拮抗剂；使用限制，如慢性肾功能不全，特定人群（孕妇、剂；使用限制，如慢性肾功能不全，特定人群（孕妇、哺乳期、儿童及机械瓣膜患者等）。哺乳期、儿童及机械瓣膜患者等）。NOACNOAC房颤射频消融术后抗凝 术后6小时即可开始口服华法林或NOAC，口服华法林时同时应用低分子肝素皮下注射，监测INR大于1.5时停用低分子肝素。 术后抗凝治疗至少
7、3月，华法林INR控制在2.03.0之间 术后3个月后是否要继续抗凝目前尚无明确的答案，建议根据心律情况以及该患者中风的危险因素CHA2DS2-VASc评分进行综合评估，若考虑停用，建议连续动态心电图记录排除无症状房颤/房速等房颤术后如何抗凝？-华法林 术后6小时即可开始口服华法林，同时应用低分子肝素皮下注射，监测INR大于1.5时停用低分子肝素。 术后华法林口服3月，INR控制在2.03.0之间。如出血风险大的则可适当控制在1.82.5.如合并服用抗血小板药物的，如阿司匹林、波立维的，则控制在1.5左右。 术后3个月后是否要继续服用华法林目前尚无明确的答案，我们的经验是应该根据当时的心律情况
8、以及该患者中风的危险因素CHADS2进行综合评估。初发房颤 查找可能的诱发因素，积极处理 危险因素评估，上游治疗 临床随访，定期动态心电图随访 对于初发房颤，不需行导管消融术治疗可能诱因 急性病因：饮酒、电击、外科手术、心肌梗死、心包炎、肺部疾病、甲亢、代谢紊乱等 心脏器质性疾病：高血压、冠心病、心脏瓣膜病、心力衰竭、心肌病、心肌肿瘤、缩窄性心包炎等阵发性房颤 维持窦律治疗-抗心律失常药物-导管消融术 抗凝治疗-基于CHA2DS2-VASc评分 - 缺血性中风或TIA 导管消融治疗在阵发性房颤中的地位日益提高射频消融射频消融冷冻消融冷冻消融冷冻消融 vs 药物冷冻消融 vs 射频消融J Car
9、diovasc Electrophysiol 2014. 25(1):8-10持续性房颤 维持窦律治疗-抗心律失常药物-导管消融术-电复律 控制心室率治疗 抗凝治疗维持窦律 vs 控制心室率两者在降低死亡率、中风和改善生活质量方面并没有差别，而心律控制患者因为需要反复电转复和应用抗心律失常药物，住院次数要高于单纯心率控制患者 PIAF (2000)、PAF2 (2002)、AFFIRM (2002)、RACE (2002)、STAF (2003)N Engl J Med 2010;362;1363-73宽松心室率控制宽松心室率控制（休息时小于（休息时小于110bpm110bpm）v.sv.s
10、严格心室率控制（严格心室率控制（休息室休息室80bpm80bpm，运动时，运动时小于小于110bpm110bpm），在各种心血管终点事件随访中无显著性差异，且前者容易达到），在各种心血管终点事件随访中无显著性差异，且前者容易达到导管消融术治疗持续性房颤持续性房颤消融策略传统的环肺静脉电隔离传统的环肺静脉电隔离+线性消融线性消融/碎裂电位消融，递进式消融碎裂电位消融，递进式消融基于电压标测的个体化消融基于电压标测的个体化消融持续性房颤的抗凝治疗 评估抗凝治疗的风险和获益CHA2DS2-VASc评分、HAS-BLED评分 药物：华法林、NOAC 左心耳伞片封堵/左心耳切除术01.13%11.02%
11、21.88%33.74%48.70%Chest. 2010.138(5):1093-100.左心耳伞片封堵术PROTECT AF 研究揭示，左心耳封堵的研究揭示，左心耳封堵的“局部局部”治疗策略不劣于华法林治疗策略不劣于华法林“系统系统（全身性）（全身性）”抗凝治疗抗凝治疗有效性有效性安全性安全性DeviceControlCirculation. 2013.127(6):720-9.PROTECT AF 研究研究Circulation. 2013.127(6):720-9.PREVAIL 研究研究Watchman在主要复合终点上劣于华法林在主要复合终点上劣于华法林左心耳封堵能否在更大范围人群中
12、替代华法林，尚需要更强的研究数据支持左心耳封堵能否在更大范围人群中替代华法林，尚需要更强的研究数据支持左心耳封堵病人选择尚未统一 非瓣膜性房颤 CHA2DS2-VASc评分较高，如大于2分 HAS-BLED评分较高 有华法林/NOAC抗凝相对禁忌或不宜长期抗凝治疗永久性房颤 心室率控制 抗凝治疗-药物-左心耳封堵术房颤合并心功能不全 心室率控制-控制心室率药物：Bs，CCB，地高辛等-可达龙-房室结改良/消融术 转律治疗（对于心室率控制后仍不改善其房颤所致症状的患者）-电复律-药物复律-射频消融治疗心衰-房颤心衰房颤 多种危险因素多种危险因素相互影响患者生存质量下降患者生存质量下降心衰合并房颤
13、的发病率心衰合并房颤的发病率1%1% 患者，男，40岁 慢性房颤病史2年，高血压病史2年 反复心悸、气急1月，加重伴夜间端坐呼吸3天 心功能： NYHA IV级 Echo：EF:29%， LVDd:76mm，LAD:49mm，二尖瓣中重度返流 ECG：快室率房颤伴室内差异传导典型病例左房消融后图（后前位）手术前后心超、心电图对比 术 前 1st随访 2nd随访 3rd随访 4th随访 （1月） （6月） （12月） （15月）LVEF% 29 39 35 50 55LVDd (mm) 76 72 63.9 57.3 55LAD (mm) 49 38*44.9*51.8 58.4*40.1*38
14、 59.3*44.5*35 MR 中重 轻 轻 轻 轻TR 中重 轻 轻 轻 轻心律 AF SR SR SR SR心率（bpm） 85 83 90 876分钟步行试验 1st随访（术后1月）：598米 2nd随访（术后6月） ：700米 3rd随访（术后12月）：720米特殊人群合并房颤肥厚性心肌病合并房颤ACS合并房颤甲亢、肺部疾病合并房颤预激综合症合并房颤心胸外科术后合并房颤控制心室率控制心室率转率转率或或维持窦律维持窦律抗凝治疗抗凝治疗房颤消融术后房颤/房速处理复发的时间窗 空白期内复发 术后2-3月 复发的心电图诊断 结合前术中情况考虑是否需再次手术复发的类型 房颤 与前消融的术式有关、消融不彻底 与患者自身因素有关: 左房大小、基质 房速 终点明确但富具挑战性再消融前的有关考虑 前次手术的术式和结果 患者自身条件 房颤病程 左房基质和大小 复发的心律失常形式 房颤还是房速？激动标测激动标测基质标测基质标测 Thank you!
