1、碘过敏性休克碘过敏性休克的预防和处理的预防和处理大埔县人民医院大埔县人民医院 罗森华罗森华案件回顾案件回顾 20052005年年9 9月月2929日下午，患者张某在某三甲医日下午，患者张某在某三甲医院行冠脉院行冠脉CTCT检查，应用碘普罗胺作为造影检查，应用碘普罗胺作为造影剂，检查完成后发现患者已经昏迷。剂，检查完成后发现患者已经昏迷。CTCT室室医生呼叫急诊室，在急诊室医生对患者进医生呼叫急诊室，在急诊室医生对患者进行了紧急抢救，经过治疗患者仍处于植物行了紧急抢救，经过治疗患者仍处于植物人状态。患方认为医院在对患者进行诊疗人状态。患方认为医院在对患者进行诊疗的过程中，违反诊疗常规，导致相应的
2、损的过程中，违反诊疗常规，导致相应的损害后果，应承担相应的赔偿责任，故将被害后果，应承担相应的赔偿责任，故将被告诉至法院。告诉至法院。过敏性休克概述 过敏性休克（anaphylaxis,anaphylacticshock）是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。 通常都突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命。过敏休克的症状两大特点1. 休克表现，即血压急剧下降，多数到80/50mmHg以下，病人出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷。2. 在休克出现之前或同时，常有一些与过敏休克相关的伴发症状：皮肤红斑、呼吸道困难、循环衰竭表现和意识变化。
3、过敏休克的发病特点1. 本病均有明确的诱因，休克的出现与否和过敏药物的数量没有直接关系。2. 发病突然，大都猝然发生；3. 约90%以上患者在接受病因抗原后（例如使用碘剂、青霉素G注射等）5分钟内发生症状；4. 仅10%患者症状起于半小时以后；过敏休克的前兆表现1.1. 皮肤粘膜表现皮肤粘膜表现 往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，皮肤潮红、瘙痒，荨麻疹，还可出现喷嚏、水样鼻涕、音哑。2.2. 呼吸道阻塞症状呼吸道阻塞症状 是本症最多见的表现，也是最主要的死因。患者出现喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀、以致因窒息而死亡。3. 3. 循环衰竭表现循环衰竭表现：病人先有心悸、出汗、面色苍
4、白、脉速而弱，肢冷、发绀、血压迅速下降，脉搏消失，可并发心肌梗塞。4. 4. 意识方面的改变意识方面的改变 先出现恐惧感，烦躁不安和头晕；意识不清或完全丧失，抽搐、肢体强直等。5.5.其他症状其他症状比较常见的有刺激性咳嗽，连续打嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。碘造影剂反应的两个类型1、过敏反应：属于I型过敏反应，和人体特质有关，和剂量无关；临床表现：过敏休克、荨麻疹、喉头水肿等；预防：各种预防性措施的效果并不明确。预防：各种预防性措施的效果并不明确。2、剂量相关的器官反应：和温度、渗透压、速度和电离等有关。临床表现：头疼、呕吐、皮肤发热感和心动过缓、过速等。主要见于离子型造
5、影剂。预防：预热、减少剂量、减少注射速度等。预防：预热、减少剂量、减少注射速度等。过敏休克的鉴别诊断 迷走血管性昏厥迷走血管性昏厥多发生在注射后，尤其是病人有发热、失水、紧张或低血糖倾向时。患者常呈面色苍白、恶心、出冷汗，血压下降，继而可昏厥，很易被误诊为过敏性休克。但此症无瘙痒或皮疹，昏厥经平卧后立即好转，血压虽低但脉搏缓慢有力。血管性昏厥处理：发现病人虚脱，应立即安置平卧休息。给予温热茶水或糖水饮用，并用手指掐压人中，内关，合谷等穴位。或是针刺合谷，足三里等，都有助于急救病人。经过上述处理，一般很快即可恢复。严重者静脉补液。输液反应 系静脉输液时由致热源、药物、杂质、药液温度过低、药液浓度
6、过高及输液速度过快等因素引起。发热反应的临床表现，主要为发冷、寒战、面部和四肢发绀，继而发热，体温可达41-42。可伴恶心、呕吐、头痛、头昏、烦躁不安、谵妄等，严重者可有昏迷、血压下降，出现休克和呼吸衰竭等症状而导致死亡。防治方法防治方法（1）反应轻者可减慢输液速度，注意保暖（适当增加盖被或给热水袋）。重者须立即停止输液；高热者给以物理降温，必要时按医嘱给予抗过敏药物或激素治疗。（2）输液器必须做好除去热原的处理。一时难以鉴别，怎么办？过敏反应较输液反应易一时难以鉴别，怎么办？过敏反应较输液反应易危及生命，按药物过敏处理危及生命，按药物过敏处理!碘过敏休克的处理预案 CT当班医生：立即组织就地
7、抢救，根据病情实施抢救预案； 护士：建立保留静脉通道，保持呼吸道通畅，停用碘液，吸氧，测血压,执行抢救医嘱。 CT技术员：电话通知急诊科、主管科室医生协助抢救；急救过程的一般事务的协助；抢救处理原则1.1. 立即停止使用可疑的过敏药物。立即停止使用可疑的过敏药物。2.2. 维持静脉给药畅通：首先给复方氯化钠维持静脉给药畅通：首先给复方氯化钠500ml500ml。3.3. 平卧、吸氧，保持呼吸道畅通。平卧、吸氧，保持呼吸道畅通。4.4.立即给肾上腺素针，肌肉注射立即给肾上腺素针，肌肉注射1ml1ml；心跳停；心跳停止者静脉注射止者静脉注射1ml1ml；可在病程中重复应用数；可在病程中重复应用数次
8、。一般经过次。一般经过1 12 2次肾上腺素注射，多数次肾上腺素注射，多数病人休克症状在半小时内均可逐渐恢复。病人休克症状在半小时内均可逐渐恢复。5.5.静脉注射地塞米松静脉注射地塞米松101020mg20mg，可以减轻过敏，可以减轻过敏反应程度。反应程度。6.6.对症处理：抗过敏治疗：扑尔敏对症处理：抗过敏治疗：扑尔敏10mg10mg或异丙或异丙嗪嗪252550mg50mg，肌肉注射。，肌肉注射。审理过程中，法院委托鉴定机构审理过程中，法院委托鉴定机构对本案进行鉴定，鉴定意见指出：对本案进行鉴定，鉴定意见指出：1.1.主要过错：主要过错：CTCT室未能在抢救中及时给予抗室未能在抢救中及时给予
9、抗过敏药物过敏药物 患者检查过程中，应用造影剂后出现患者检查过程中，应用造影剂后出现“不不舒服、恶心、心慌舒服、恶心、心慌”后又出现颈面部及肩后又出现颈面部及肩部皮肤发红，继而出现抽搐、吐白沫、血部皮肤发红，继而出现抽搐、吐白沫、血压测不到等临床表现，医方应考虑到可能压测不到等临床表现，医方应考虑到可能为严重过敏反应，为严重过敏反应，CTCT室除立即通知急诊室室除立即通知急诊室准备抢救、吸氧外，应立即给予抗过敏药准备抢救、吸氧外，应立即给予抗过敏药治疗，控制病情进一步发展。治疗，控制病情进一步发展。 2.院方检查前签署知情同意书尽到告知义务，院方检查前签署知情同意书尽到告知义务，无过错无过错
10、检查可能出现因个人体质差异发生严重过敏反应，导致休克并出现呼吸循环抑制，而最终发生缺氧性脑损害的风险，检查前已经签署知情同意书，院方尽到告知义务。3.从发生严重过敏反应到急诊室抢救的时间从发生严重过敏反应到急诊室抢救的时间决定医方过错参与度决定医方过错参与度（1）若患者从发生严重过敏反应到达急诊室抢救的时间为3分钟，鉴于医方在CT室抢救过程中存在一定缺陷，故患者发生过敏反应后所导致的一系列后果，与医方存在的过失之间存在轻微的因果关系，建议过失参与度为B级（参与度系数值为1%-20%）。（2）若患者从发生严重过敏反应到到达急诊室抢救的时间为10分钟以上，则医方存在明显的过错，且该过错与患者损害后
11、果之间存在因果关系，建议过失参与度为E级（参与度系数值为60%-90%)。 法院认定患者从发生严重过敏反应到被送至急诊室抢救的时间为10分钟以上。最终法院确认医方的责任比例为90%，赔偿患者各项损失共计166万余元。 预防碘过敏1.1.细问病史排除掉高危患者细问病史排除掉高危患者 用药前需要详细采集患者现病史、既往史，用药前需要详细采集患者现病史、既往史，注意询问患者是否有碘过敏或造影剂过敏注意询问患者是否有碘过敏或造影剂过敏病史，谨慎评估患者风险。病史，谨慎评估患者风险。 可能引起速发型过敏反应的危险因素包括：可能引起速发型过敏反应的危险因素包括： （1 1）造影剂过敏史；（）造影剂过敏史；
12、（2 2）哮喘史；（）哮喘史；（3 3）任何过敏性疾病史（过敏体质）；（任何过敏性疾病史（过敏体质）；（4 4）患）患有严重心肾疾病、血液病、代谢病有严重心肾疾病、血液病、代谢病 （甲亢、（甲亢、糖尿病）糖尿病）; ;（5 5）老年人；（）老年人；（6 6）伴有脱水；）伴有脱水；（7 7）服用）服用阻滞剂、精神类药物、白介素阻滞剂、精神类药物、白介素-2-2、二甲双胍者；（、二甲双胍者；（8 8）肥大细胞增多症或）肥大细胞增多症或喉部恶性肿瘤。喉部恶性肿瘤。 识别高危患者后，应认真评估风险，最好避免应用碘造影剂而改用其他检查方法，如果无其他替代方法，先要充分地知情同意，然后在密切监测下进行检查
13、。 用药前的皮试能不能避免碘造影剂的严重过敏反应？答案是否定的。 2014年发表的碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识和碘对比剂使用指南（第2版）均不推荐使用前进行碘过敏试验。 碘对比剂血管造影应用相关不良反应中碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识国专家共识指出高危患者可以采用预防指出高危患者可以采用预防性给予糖皮质激素类药物治疗，以减少严性给予糖皮质激素类药物治疗，以减少严重过敏反应的发生。但有文献指出，目前重过敏反应的发生。但有文献指出，目前没有证据表面预防性的使用激素可以减少没有证据表面预防性的使用激素可以减少致死性造影剂过敏反应。致死性造影剂过敏反应。 2.2.尽量选择
14、应用非离子型对比剂，使用等渗尽量选择应用非离子型对比剂，使用等渗或次高渗对比剂，尽量避免使用高渗对比或次高渗对比剂，尽量避免使用高渗对比剂。在用量上建议使用能达到诊断目的的剂。在用量上建议使用能达到诊断目的的最小剂量。最小剂量。3.3.避免短时间内重复应用碘造影剂避免短时间内重复应用碘造影剂 如果确有必要重复使用，建议两次使用碘如果确有必要重复使用，建议两次使用碘造影剂间隔时间为造影剂间隔时间为1414天或以上。天或以上。4.4.给患者补充足够的液体给患者补充足够的液体5.5.检查前患者知情同意检查前患者知情同意 由于碘造影剂过敏反应的不可预测性和诊断用由于碘造影剂过敏反应的不可预测性和诊断用
15、药的特殊性，建议在使用前与患者及其家属或监药的特殊性，建议在使用前与患者及其家属或监护人签署护人签署“使用含碘对比剂患者告知并知情同意使用含碘对比剂患者告知并知情同意书书”，告知对比剂使用的适应证、禁忌证、可能，告知对比剂使用的适应证、禁忌证、可能发生的不良反应和注意事项，并耐心解答患者及发生的不良反应和注意事项，并耐心解答患者及家属的疑问。家属的疑问。6.6.用药中、用药后密切观察用药中、用药后密切观察 用药中应密切观察患者反应，严重反应的最用药中应密切观察患者反应，严重反应的最初症状可能仅是轻微的过敏症状，必须马上停止初症状可能仅是轻微的过敏症状，必须马上停止继续使用造影剂；使用造影剂以后
16、，至少监控患继续使用造影剂；使用造影剂以后，至少监控患者者3030分钟，以观察迟发过敏反应。分钟，以观察迟发过敏反应。药物过敏急救训练：第一个处理？ 测血压 报告医生 吸氧 将病人送回抢救室 停止致敏药物输入药物过敏第一个处理停止致敏药物输入！药物过敏急救训练：先输哪一瓶液体？ 5%葡萄糖注射液100ml 5%葡萄糖注射液250ml 生理盐水500ml丹参注射液20ml 低分子右旋糖酐500ml 复方氯化钠注射液500ml换上这一瓶液体补液基本原则补液基本原则先盐后糖先盐后糖先晶后胶先晶后胶先浓后淡先浓后淡先快后慢先快后慢见尿补钾见尿补钾见惊给钙复方氯化钠注射液复方氯化钠注射液500ml （乳
17、酸林格氏液）（乳酸林格氏液）过敏性休克急救训练：先打哪一针？ 地塞米松20mg,静脉注射。 非那根25mg，肌注 10%葡萄糖酸钙10ml10%GS10ml，静注 多巴胺20mg,静脉注射 肾上腺素1mg，肌注先打这一支救命针肾上腺素肾上腺素抗休克药理作用抗休克药理作用具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管平滑肌等作用，故可缓解过敏性休克的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。20152015心肺复苏指南心肺复苏指南时间就是生命时间就是生命早启动早启动 早到达、早评估病情、早呼救 心搏骤停的严重后果以秒计算10秒意识丧失、突然倒地30秒“阿斯综合征”发作60秒自主呼吸逐渐停止3分钟开始出现脑水肿6分
18、钟开始出现脑细胞死亡8分钟“脑死亡”心肺复苏的“黄金4分钟”心肺复苏的步骤 1.评估现场环境 2.判断意识 3.呼救EMSS 4.摆放体位 5.判断脉搏（医务人员进行） 6.胸外按压 7.开放气道 8.人工呼吸 9.电击除颤评估意识及呼救 院外需评估环境是否安全院外需评估环境是否安全:确保施救现场施救者与患者的安全，避开塌楼、火灾、毒气、电击等危险现场。 判断意识：轻拍病人双肩，贴近双耳大声呼喊：“喂，你怎么了”？猝死的诊断 病人意识突然丧失，昏倒于任何场合； 心音无、大动脉无； 心跳呼吸停止； 面色苍白或紫绀，瞳孔散大； 心电图：一直线、心室颤动和心电机械分离。 对初学者来说，第一条最重要！
19、对初学者来说，第一条最重要！评估意识及呼救 早期呼救：及早呼救及取得除颤 呼救：来人啊！喊医生！推抢救车！除颤仪（在医院） 呼救EMSS （在院外） （1）120拨打注意事项 （2）事故地点(详细地址、明显地标) （3）伤患状况(人数、病情、年龄) （4）留下联络电话 （5）不要先挂电话 评估意识及呼救 判断是否有颈动脉搏动；用右手的中指和食指从气管正中环状软骨划向近侧颈动脉搏动处，告之无搏动（数1001，1002，1003，1004，1005判断五秒以上10秒以下）。 同时扫描患者胸部有无可见的呼吸运动；观察病人胸部起伏5-10秒（1001、1002、1003、1004、1005）告知无呼吸
20、评估意识及呼救判断循环：触摸颈动判断循环：触摸颈动脉搏动脉搏动1、颈动脉位置：、颈动脉位置：气气管与颈部胸锁乳突管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内。肌之间的沟内。2、方法：一手食指和、方法：一手食指和中指并拢，置于患中指并拢，置于患者气管正中部位，者气管正中部位，男性可先触及喉结男性可先触及喉结然后向一旁滑移约然后向一旁滑移约2-3cm，至胸锁乳，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。突肌内侧缘凹陷处。复苏体位 病人仰卧于硬木板或地上，头、颈、躯干平直，头、颈部应与躯干始终保持在同一个轴面上整体翻转，避免躯干扭曲，双手放于躯干两侧；要去枕 解开衣领、腰带。心肺复苏心肺复苏 胸部按压胸部按压（C C，compre
21、ssioncompression） 开放气道开放气道（A A，airwayairway） 人工呼吸人工呼吸（B B，breathingbreathing） 胸外按压：部位和定位部位：部位： 胸骨下胸骨下1/31/3交界处交界处或双乳头与前正中线交界或双乳头与前正中线交界处处定位：用手指触到靠近施定位：用手指触到靠近施救者一侧的胸廓肋缘，救者一侧的胸廓肋缘，手指向中线滑动到剑突手指向中线滑动到剑突部位，取剑突上两横指，部位，取剑突上两横指，另一手掌跟置于两横指另一手掌跟置于两横指上方，置胸骨正中，另上方，置胸骨正中，另一只手叠加之上，手指一只手叠加之上，手指锁住，交叉抬起。锁住，交叉抬起。 按压
22、方法：按压方法：按压时上半身微按压时上半身微向前倾向前倾，腕、肘、腕、肘、肩关节伸直肩关节伸直成一成一条直线条直线，与胸骨与胸骨垂直，以髋关节垂直，以髋关节为支点，垂直向为支点，垂直向下用力，借助上下用力，借助上半身的重力进行半身的重力进行按压。按压。心肺复苏心肺复苏胸外按压方法心肺复苏心肺复苏胸外按压错误2 手掌交叉 双手互扣，手指上翘，双手互扣，手指上翘，离开胸壁，离开胸壁，仅以掌根接触胸骨仅以掌根接触胸骨错误3心肺复苏心肺复苏胸外按压频率：频率：按压按压速率为每分钟速率为每分钟100-120次次按压幅度：按压幅度：成人按压成人按压幅度为幅度为5-6厘米；婴儿和儿童厘米；婴儿和儿童的按压幅
23、度至少为胸部前后径的三分之一（儿童大的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（儿童大约为约为5厘米，婴儿大约为厘米，婴儿大约为4厘米）；保证每次按压厘米）；保证每次按压后后应让胸廓完全回弹应让胸廓完全回弹压下与松开的时间基本相等，比例压下与松开的时间基本相等，比例1:11:1（放松时掌（放松时掌根不能离开胸壁根不能离开胸壁) ) 按压按压- -通气比值：通气比值：3030：2 2 （成人、婴儿和儿童）（成人、婴儿和儿童） 心肺复苏心肺复苏胸外按压 为确保有效按压：为确保有效按压： 1 1）患者应该以仰卧位躺在硬质平面）患者应该以仰卧位躺在硬质平面 2 2）肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，按
24、压的方）肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，按压的方 向与胸骨垂直向与胸骨垂直 3 3）对正常体型的患者，按压幅度）对正常体型的患者，按压幅度5-6cm5-6cm 4 4）每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置。放）每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置。放 松时双手不要离开胸壁。保持双手位置固定。松时双手不要离开胸壁。保持双手位置固定。 5 5）在一次按压周期内，按压与放松时间各为）在一次按压周期内，按压与放松时间各为50%50%。 6 6）每）每2min2min更换按压者，每次更换尽量在更换按压者，每次更换尽量在5s5s内完成内完成 7 7）CPRCPR过程中不应搬动患者并
25、尽量减少中断过程中不应搬动患者并尽量减少中断心肺复苏心肺复苏人工呼吸开放气道：开放气道：去除气道内异物：去除气道内异物：舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。开放气道应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。仰头仰头- -抬颏法抬颏法 托颌法托颌法( (外伤时外伤时) )心肺复苏心肺复苏人工呼吸人工呼吸仰头仰头-抬颏法：抬颏法：将一手小鱼际置于患将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头者前额部，用力使头部后仰，另一手置于部后仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上下颏骨骨性部分向上抬颏。使下
26、颌尖、耳抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。垂连线与地面垂直。心肺复苏心肺复苏人工呼吸 人工呼吸人工呼吸： 口对口：开放气道口对口：开放气道捏鼻子捏鼻子口对口口对口“正常正常”吸气吸气缓慢吹气（缓慢吹气（1秒以上秒以上），），胸胸廓明显抬起廓明显抬起，8-10次次/分分松口、松鼻松口、松鼻气气体呼出体呼出胸廓回落胸廓回落 避免过度通气避免过度通气心肺复苏心肺复苏人工呼吸 急救人工呼吸时，每次吹气必须使患者的肺膨胀充分。 人工呼吸时每次通气维持时间应超过1秒。 建议每次通气量500-600ml，强调应产生明显的胸廓起伏。 双人CPR时如果人工气道已建立，人工通气按8-10次/min频率进行，不需
27、与胸外按压协调，通气时不应中断按压。心肺复苏心肺复苏人工呼吸电击除颤电击除颤 目击倒地早期除颤(非同步，最大能量，非同步，最大能量，1 1次方案次方案) ) 延迟到达现场（非目击倒地）先5个CPR(约2分钟)，再除颤 每次除颤次数除颤1次，立即5个CPR后检查脉搏电击除颤电击除颤能量能量 单向波除颤仪:所有电击均应选择360J 双向波除颤仪:不同制造商采用不同的双相波形电击配置，从业人员应使用制造商为其对应波形建议的能量剂量（120至200J）。如果制造商的建议剂量未知，可以考虑使用最大剂量进行除颤。电击除颤电击除颤电极的位置位置：1、右侧为锁骨下方（胸骨右缘第2肋间）2、左心前区左乳头左下方
28、（心尖部）心肺复苏终止指标心肺复苏终止指标 病人已恢复自主呼吸和心跳。病人已恢复自主呼吸和心跳。确定病人已死亡。确定病人已死亡。 心肺复苏进行心肺复苏进行3030分钟以上，检查病人仍无反分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。 （1）胸外按压频率由2010年的至少100次/min改为“100-120次/min”（2）按压深度由2010年的 “至少5cm” 改为5-6cm（3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变（4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用小小结结 (5)除颤能量不变，但更强调CPR（6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无脉电活动（PEA）者常规使用阿托品（7）维持自主循环恢复 （ROSC）的血氧饱和度在94%-98%（8）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖（9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s叫叫CAB”执行2015年AHA新版的心肺复苏指南吧 “叫叫”病人(评估意识和呼吸状态) “叫叫”求救(120、取得除颤器) “C”irculation胸外按压（30次每循环） “A”irway开放气道 “B”reathing人工呼吸（2次每循环）一喊二摸三按压，四气五吹六协调熟练掌握心肺复苏熟练掌握心肺复苏, ,挽救更多生命挽救更多生命!！
