1、胸腹部疼痛的鉴别诊断山东省立医院疼痛科山东省立医院疼痛科 谢珺田谢珺田 E-mail: 2 0 0 7. 06. 12 第一部分 胸痛的鉴别诊断概述概述o 胸痛是最为常见的临床症状之一胸痛是最为常见的临床症状之一。胸背痛是门诊。胸背痛是门诊病人的常见主诉，是综合门诊经常遇到的病人的常见主诉，是综合门诊经常遇到的14个症状个症状之一，人群终生发生率为之一，人群终生发生率为24.6%。疼痛可由多种原因。疼痛可由多种原因引起，疼痛的性质、伴随症状及预后引起，疼痛的性质、伴随症状及预后各有其特点，各有其特点，因此正确辨别产生胸痛的原因，对于恰当处理胸痛、因此正确辨别产生胸痛的原因，对于恰当处理胸痛、准
2、确判定病人的预后，是非常重要的。准确判定病人的预后，是非常重要的。胸痛的常见原因胸痛的常见原因按疼痛产生的解剖部位，胸痛可由以下病变按疼痛产生的解剖部位，胸痛可由以下病变引起：引起：胸壁疾病胸壁疾病 包括带状疱疹、胸壁外伤、肋包括带状疱疹、胸壁外伤、肋软骨炎、肋间神经痛、感染及结核、颈椎软骨炎、肋间神经痛、感染及结核、颈椎病、骨髓炎、肿瘤病、骨髓炎、肿瘤肺胸膜疾病肺胸膜疾病 气管及支气管炎、肺炎、胸气管及支气管炎、肺炎、胸膜炎、结核、肺梗塞、气胸、肿瘤膜炎、结核、肺梗塞、气胸、肿瘤心血管疾病心血管疾病 心绞痛、心肌梗塞、心包炎、心绞痛、心肌梗塞、心包炎、夹层动脉瘤、主动脉瓣下狭窄、肥厚性心夹层
3、动脉瘤、主动脉瓣下狭窄、肥厚性心肌病肌病纵隔及食管疾病纵隔及食管疾病 纵隔炎、纵隔气肿、纵隔纵隔炎、纵隔气肿、纵隔疝、食管炎、食管贲门失弛、食管溃疡及疝、食管炎、食管贲门失弛、食管溃疡及肿瘤肿瘤腹部疾病腹部疾病 消化道溃疡及肿瘤、胆系感染及消化道溃疡及肿瘤、胆系感染及结石、肝脓肿、肝脏肿瘤、结肠曲综合征结石、肝脓肿、肝脏肿瘤、结肠曲综合征全身性疾病全身性疾病 流行性胸痛、风湿性多肌痛、流行性胸痛、风湿性多肌痛、皮肌炎、多发性肌炎皮肌炎、多发性肌炎其他疾病其他疾病 白血病、马凡氏综合征、紧张性白血病、马凡氏综合征、紧张性胸痛、心因性胸痛胸痛、心因性胸痛按疾病类型划分，胸痛原因有以下几类：按疾病类
4、型划分，胸痛原因有以下几类：胸部器官缺血、缺氧胸部器官缺血、缺氧 如心绞痛、心梗、如心绞痛、心梗、各种心瓣膜病、心肌炎、心肌病、心包填各种心瓣膜病、心肌炎、心肌病、心包填塞。疼痛剧烈，病情严重，可导致猝死，塞。疼痛剧烈，病情严重，可导致猝死，应及时作出正确诊断，紧急救治。应及时作出正确诊断，紧急救治。炎症病变炎症病变 包括胸壁感染（皮炎、蜂窝织包括胸壁感染（皮炎、蜂窝织炎、骨髓炎、流行性胸痛、带状疱疹）；炎、骨髓炎、流行性胸痛、带状疱疹）；胸壁无菌性炎症（肋间神经痛、肋软骨炎、胸壁无菌性炎症（肋间神经痛、肋软骨炎、胸骨前水肿）；胸腔内炎症（胸膜炎、肺胸骨前水肿）；胸腔内炎症（胸膜炎、肺炎、气管
5、炎、心包炎、食管炎）；腹腔内炎、气管炎、心包炎、食管炎）；腹腔内炎症（膈下脓肿、肝脓肿）。炎症（膈下脓肿、肝脓肿）。胸腔内占位胸腔内占位 夹层动脉瘤、食管癌、肺肿夹层动脉瘤、食管癌、肺肿瘤、纵隔肿瘤、纵隔囊肿、间皮瘤、自发瘤、纵隔肿瘤、纵隔囊肿、间皮瘤、自发性气胸性气胸理化因素刺激理化因素刺激 寒冷空气吸入、化学刺激寒冷空气吸入、化学刺激气体吸入、腐蚀性气体吸入、反流性食管气体吸入、腐蚀性气体吸入、反流性食管炎炎植物神经功能失调植物神经功能失调 过度换气综合征、贲过度换气综合征、贲门痉挛、心脏神经官能症门痉挛、心脏神经官能症其它其它 食管裂孔疝、胆心综合征、皮肌炎、食管裂孔疝、胆心综合征、皮肌
6、炎、多发性骨髓瘤、白血病多发性骨髓瘤、白血病疼痛性质与疾病的关系疼痛性质与疾病的关系单侧胸壁浅表部位烧灼样或刀割样疼痛，摩擦或单侧胸壁浅表部位烧灼样或刀割样疼痛，摩擦或轻刺激时引起电击样或撕裂样痛，并沿肋间神经轻刺激时引起电击样或撕裂样痛，并沿肋间神经分布，深呼吸、咳嗽、喷嚏时加重，需考虑肋间分布，深呼吸、咳嗽、喷嚏时加重，需考虑肋间神经炎、带状疱疹神经炎、带状疱疹肋软骨部位钝痛、压痛、隆起，睡眠时疼痛明显，肋软骨部位钝痛、压痛、隆起，睡眠时疼痛明显，而呼吸不影响疼痛，应考虑肋软骨炎而呼吸不影响疼痛，应考虑肋软骨炎胸骨柄、体结合处肿胀、疼痛、压痛，可考虑胸胸骨柄、体结合处肿胀、疼痛、压痛，可考
7、虑胸骨柄综合征骨柄综合征心前区剑突部位间歇性钝痛、压痛，与活动有关，心前区剑突部位间歇性钝痛、压痛，与活动有关，考虑为剑突综合征考虑为剑突综合征第第8、9、10肋骨前端压痛，有移动性，可考虑为肋骨前端压痛，有移动性，可考虑为肋尖综合征肋尖综合征突发胸部剧痛、局部有响声或移动感，喷嚏、深突发胸部剧痛、局部有响声或移动感，喷嚏、深吸气、手臂运动可诱发，为滑动性肋骨综合征吸气、手臂运动可诱发，为滑动性肋骨综合征胸痛局限于心前区或胸骨后，向腋下、肩胛带、胸痛局限于心前区或胸骨后，向腋下、肩胛带、前臂内外侧放射，疼痛与颈部运动姿势有关，可前臂内外侧放射，疼痛与颈部运动姿势有关，可考虑为颈椎病考虑为颈椎病
8、胸痛因上肢运动过度或持续性剧烈咳嗽而加剧，胸痛因上肢运动过度或持续性剧烈咳嗽而加剧，考虑为胸肌损伤考虑为胸肌损伤胸部刺痛，深吸气和咳嗽时加重，发病急，伴寒胸部刺痛，深吸气和咳嗽时加重，发病急，伴寒战高热，考虑为肺炎、胸膜炎战高热，考虑为肺炎、胸膜炎年龄大于年龄大于40岁，顽固且日益加重，可考虑癌性胸岁，顽固且日益加重，可考虑癌性胸膜痛膜痛心前区刺痛或烧灼痛，右侧卧位、仰卧、吞咽或心前区刺痛或烧灼痛，右侧卧位、仰卧、吞咽或咳嗽时加剧，向背部放射，考虑急性心包炎咳嗽时加剧，向背部放射，考虑急性心包炎临床回顾性分析结果临床回顾性分析结果1v有报道分析了有报道分析了120例胸痛患者的发病原因结例胸痛患
9、者的发病原因结果见表果见表1：表表1 120例胸痛患者病因分析例胸痛患者病因分析胸痛原因胸痛原因例例数数平均平均年龄年龄疼痛特点疼痛特点伴随症状体征伴随症状体征百分百分比比%肋间神经肋间神经痛或肋软痛或肋软骨炎骨炎6835隐痛或钝痛隐痛或钝痛局部压痛局部压痛56.7冠心病冠心病3360绞痛、压榨感绞痛、压榨感心梗可有血压下降，心律心梗可有血压下降，心律不齐不齐27.5肺炎肺炎330钝痛钝痛咳嗽，发热咳嗽，发热2.5胸膜炎胸膜炎240刺痛刺痛咳嗽，发热咳嗽，发热1.7心神经综心神经综合征合征235胸闷、隐痛胸闷、隐痛与情绪激动、生气有关，与情绪激动、生气有关，深吸气可缓解深吸气可缓解1.7带状疱
10、疹带状疱疹165钝痛钝痛胸部疱疹胸部疱疹0.8胸肌撕裂胸肌撕裂伤伤123剧痛剧痛局部压痛明显，深呼吸时局部压痛明显，深呼吸时疼痛加重疼痛加重0.8续表续表1胸痛原胸痛原因因例例数数平均平均年龄年龄疼痛特点疼痛特点伴随症状体征伴随症状体征百分百分比比%胸部静胸部静脉炎脉炎123刺痛刺痛局部静脉隆起，压痛局部静脉隆起，压痛0.8食管炎食管炎150烧灼感烧灼感吞咽痛吞咽痛0.8食管室食管室150刺痛刺痛吞咽痛吞咽痛0.8胃癌胃癌152剧痛剧痛几个月后出现恶心，呕吐几个月后出现恶心，呕吐0.8肝癌肝癌134右下胸部钝痛右下胸部钝痛无无0.8急性胰急性胰腺炎腺炎170钝痛钝痛呕吐，腹泻呕吐，腹泻0.8临
11、床回顾性分析结果临床回顾性分析结果2另有报道分析了另有报道分析了390例胸痛患者的发病原因例胸痛患者的发病原因结果见表结果见表2：表表2 390例胸痛原因及年龄分布例胸痛原因及年龄分布分类分类病因病因例数例数年龄（均数）年龄（均数）百分比百分比心源性心源性139冠心病冠心病1154279（48.2）29.7急性心肌炎急性心肌炎71538（22.6）1.7主动脉瓣膜病主动脉瓣膜病1480.3夹层动脉瘤夹层动脉瘤252700.5心神经官能症心神经官能症142659（37.3）3.4胸壁性胸壁性158胸壁挫伤胸壁挫伤331955（27.7）8.5肋软骨炎肋软骨炎672459（33.3）17.3带状疱
12、疹带状疱疹133072（47.5）3.2肋间神经炎肋间神经炎102350（42.7）2.6原因不明胸壁痛原因不明胸壁痛351847（37）9.0续表续表2 2分类分类病因病因例数例数年龄（均数）年龄（均数）百分比百分比肺源性肺源性7575肺炎肺炎242415156969（39.239.2）6.16.1胸膜炎胸膜炎323216165959（3434）8.28.2自发性气胸自发性气胸9 928286565（62.362.3）2.32.3肺栓塞肺栓塞5 530307070（39.539.5）1.31.3肺癌肺癌5 552526969（62.562.5）1.31.3其它其它1818食管病变食管病变13
13、1341418888（49.249.2）3.23.2膈疝膈疝1 158580.30.3颈椎痛颈椎痛3 3323270700.80.8多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤1 151510.30.3胸痛的诊断程序胸痛的诊断程序*正确诊断胸痛的原因，必须详细的询问病正确诊断胸痛的原因，必须详细的询问病史，系统而有重点的进行体格检查，以及史，系统而有重点的进行体格检查，以及完善必要的辅助检查。在掌握上述资料的完善必要的辅助检查。在掌握上述资料的基础上，可按以下程序进行鉴别诊断：基础上，可按以下程序进行鉴别诊断：第一步程序第一步程序 排除胸壁疾病排除胸壁疾病胸壁疾病部位表浅，症状体征明显，相对胸壁疾病部位表浅，症状
14、体征明显，相对易于诊断，因此，应首先予以排除。胸壁易于诊断，因此，应首先予以排除。胸壁疾病所致疼痛具有以下特点：疾病所致疼痛具有以下特点：胸痛常固定于病变所在部位，而且此处常胸痛常固定于病变所在部位，而且此处常有明显压痛；有明显压痛；胸廓活动时疼痛加剧。胸廓活动时疼痛加剧。常见疾病如图常见疾病如图1 1所示：所示：图图1 1 第一步诊断程序第一步诊断程序 胸壁痛胸壁痛胸壁痛胸壁痛皮肤及皮下皮肤及皮下组织病变组织病变肌肉病变肌肉病变肋骨、脊柱病变肋骨、脊柱病变肋间神经病变肋间神经病变疖、蜂窝织炎、乳腺疖、蜂窝织炎、乳腺炎、硬皮病炎、硬皮病肌筋膜炎、皮肌炎、肌筋膜炎、皮肌炎、久咳胸肌劳损久咳胸肌劳
15、损肋软骨炎、肋骨挫伤肋软骨炎、肋骨挫伤或骨折、强直性脊柱或骨折、强直性脊柱炎、脊椎结核炎、脊椎结核带状疱疹、肋间神带状疱疹、肋间神经痛经痛第二步程序第二步程序 心血管疾病心血管疾病心血管疾病多发病急骤而严重，如不及时心血管疾病多发病急骤而严重，如不及时诊断处理可危及病人生命。此类疾病引起诊断处理可危及病人生命。此类疾病引起胸痛的特点是：胸痛的特点是：多位于胸骨后或心前区，少数位于剑突下，多位于胸骨后或心前区，少数位于剑突下，并放射至左肩及左臂内侧；并放射至左肩及左臂内侧；常因劳累和情绪激动诱发或加剧，休息后常因劳累和情绪激动诱发或加剧，休息后可好转或停止。可好转或停止。其病理生理和常见疾病见图
16、其病理生理和常见疾病见图2和图和图3：心血心血管性管性胸痛胸痛心肌病变心肌病变血管病变血管病变炎炎 症症心绞痛、急性心梗心绞痛、急性心梗心脏瓣膜病心脏瓣膜病夹层动脉瘤、夹层动脉瘤、肺梗塞肺梗塞心包炎、纵隔炎心包炎、纵隔炎图图2 2 第二步诊断程序第二步诊断程序图图3 纵隔疾病伴发胸痛的诊断程序纵隔疾病伴发胸痛的诊断程序胸痛胸痛与呼与呼吸咳吸咳嗽无嗽无关关有劳有劳累精累精神刺神刺激等激等诱因诱因无劳无劳累等累等诱因诱因胸骨中上段剧痛，休息或含硝酸甘油缓解胸骨中上段剧痛，休息或含硝酸甘油缓解心绞痛心绞痛胸骨中上段剧痛，硝酸甘油无效，伴休胸骨中上段剧痛，硝酸甘油无效，伴休克、心律失常、心衰，特征性克
17、、心律失常、心衰，特征性ECG改变改变心肌梗塞心肌梗塞有高血压或动粥病史，运动后突然胸有高血压或动粥病史，运动后突然胸骨后或心前区剧痛，伴休克，骨后或心前区剧痛，伴休克，ECG无无梗塞征象，梗塞征象，X线主动脉影增宽线主动脉影增宽夹层动夹层动脉瘤脉瘤风心病史，似心绞痛，有相应心脏杂音风心病史，似心绞痛，有相应心脏杂音心瓣膜病心瓣膜病胸骨后疼痛、咳嗽、呼吸困难、吞咽困胸骨后疼痛、咳嗽、呼吸困难、吞咽困难、上腔静脉受压，难、上腔静脉受压，CT可确诊可确诊纵隔肿瘤纵隔肿瘤吞咽困难进行性加剧，食管镜可确诊吞咽困难进行性加剧，食管镜可确诊食管癌食管癌钝痛或剧烈疼痛，伴气急、咳嗽，胸钝痛或剧烈疼痛，伴气急
18、、咳嗽，胸腔积液征，腔积液征，X线可见块状阴影，胸水线可见块状阴影，胸水细胞学检查有助于确诊细胞学检查有助于确诊间皮瘤间皮瘤第三步诊断程序：呼吸系统疾病第三步诊断程序：呼吸系统疾病呼吸系统疾病是最为常见的临床疾病之一。呼吸系统疾病是最为常见的临床疾病之一。其导致疼痛的特点是：其导致疼痛的特点是：可为胸骨后、腋下及背部隐痛、钝痛、刺可为胸骨后、腋下及背部隐痛、钝痛、刺痛乃至剧痛；痛乃至剧痛；多伴咳嗽、咳痰及呼吸困难；多伴咳嗽、咳痰及呼吸困难；深呼吸、咳嗽、喷嚏时胸痛加剧。深呼吸、咳嗽、喷嚏时胸痛加剧。具体的疾病特征及诊断要点见图具体的疾病特征及诊断要点见图4 4：图图4 呼吸系统疾病引起胸痛的诊
19、断呼吸系统疾病引起胸痛的诊断呼吸呼吸系统系统疾病疾病引起引起胸痛胸痛的诊的诊断断有发热有发热无发热无发热咳嗽铁锈色咳嗽铁锈色痰咳时痛重痰咳时痛重干咳胸痛多干咳胸痛多位于腋前中位于腋前中下液多时轻下液多时轻咳嗽痰少咯咳嗽痰少咯血结核感染血结核感染中毒症状中毒症状肺实变肺实变体征体征X X线沿叶线沿叶段片状影段片状影大叶性大叶性肺炎肺炎心包摩心包摩擦音积擦音积液征液征X X线超声积线超声积液改变液改变胸膜炎胸膜炎分型不分型不同各异同各异X X线各线各异异肺结核肺结核咳嗽剧烈咳嗽剧烈胸部隐痛胸部隐痛闻及干闻及干湿罗音湿罗音X X线肺纹线肺纹理紊乱理紊乱支气管炎支气管炎突然发病极突然发病极度呼吸困难度
20、呼吸困难刺激性咳端刺激性咳端坐呼吸坐呼吸气胸气胸体征体征X X线透光强线透光强纹理减少纹理减少纵隔移位纵隔移位气胸气胸干咳咯血干咳咯血消瘦贫血消瘦贫血占位占位体征体征X X线线CTCT可见可见占位痰检占位痰检癌细胞癌细胞肺肿瘤肺肿瘤第四步诊断程序：腹部疾病第四步诊断程序：腹部疾病第四步为腹腔脏器病变的诊断。腹腔疾病第四步为腹腔脏器病变的诊断。腹腔疾病引起胸痛具有以下特征：引起胸痛具有以下特征：常有上腹部疼痛（左或右）；常有上腹部疼痛（左或右）；左或右下胸痛；左或右下胸痛；多伴恶心、呕吐。多伴恶心、呕吐。常见疾病及特点见图常见疾病及特点见图4：急性胰急性胰腺炎腺炎脾梗塞脾梗塞腹腔腹腔脏器脏器疾病
21、疾病引起引起胸痛胸痛的诊的诊断断左下左下胸痛胸痛右下右下胸痛胸痛饱餐油腻史，饱餐油腻史，恶心呕吐，绞恶心呕吐，绞痛持续加剧痛持续加剧心脏病史，左心脏病史，左上腹持续剧痛，上腹持续剧痛，恶心呕吐恶心呕吐上腹及脐上腹及脐部压痛，部压痛，青紫青紫SAA SAA UAAUAA肌卫、压肌卫、压痛、反跳痛、反跳痛、脾大痛、脾大X X线结线结肠胀肠胀气气右上腹绞痛右上腹绞痛向背部放射向背部放射向肩部放射向肩部放射感染症状感染症状右上腹痛、右上腹痛、消瘦贫血消瘦贫血压痛，莫压痛，莫菲征阳性菲征阳性肝大压痛肝大压痛肝大质硬肝大质硬WBCWBC超声超声胆囊炎胆囊炎胆石症胆石症WBCWBC超超声声肝脓肿肝脓肿超声、
22、超声、CTCT、AFPAFP肝肝 癌癌图图4 腹部疾病导致胸痛的诊断程序腹部疾病导致胸痛的诊断程序疼痛门诊病例统计资料疼痛门诊病例统计资料所有所有138例患者均为例患者均为2001年年9月月2002年年9月间在我们疼痛科就诊的胸背痛患者。月间在我们疼痛科就诊的胸背痛患者。其中，男性其中，男性76例，女性例，女性62例。年龄在例。年龄在1881岁之间。病程相差也很大，为岁之间。病程相差也很大，为1天天20年。患病种类、各自的年龄分布及病程特年。患病种类、各自的年龄分布及病程特点、所占百分比见下表。点、所占百分比见下表。符号说明：符号说明：yrs岁，岁，h小时，小时，d天，天，m月，月，y年年诊断
23、名称诊断名称例数例数年龄分布年龄分布病程病程占总例数的占总例数的百分比百分比%肌筋膜疼痛综合征肌筋膜疼痛综合征242377yrs3d10y17.4棘上韧带炎与棘间韧棘上韧带炎与棘间韧带炎带炎212857yrs1d20y15.2胸壁软组织挫伤胸壁软组织挫伤151881 yrs3d2y10.9癌痛癌痛95064 yrs1m2y6.5肋软骨炎肋软骨炎73163 yrs20d2y5.1带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛64152 yrs3m20y4.3肋间神经痛肋间神经痛63163 yrs3d10y4.3颈椎病颈椎病62043 yrs3d4y4.3胸膜炎胸膜炎53450 yrs1m2y3.6肩周炎肩周炎
24、56281 yrs6m2y3.6气管支气管炎气管支气管炎53285 yrs3d4m3.6强直性脊柱炎强直性脊柱炎42037 yrs1y5y2.9冠心病冠心病34243 yrs7d8m2.2带状疱疹痛带状疱疹痛35265 yrs5d1m2.2手术刀口痛手术刀口痛25660 yrs6m8m1.4胸肋关节炎胸肋关节炎23745 yrs3d2y1.4退行性胸椎病退行性胸椎病25658 yrs3m6y1.4小关节紊乱综合征小关节紊乱综合征24062 yrs3d10d1.4不定陈述综合征不定陈述综合征22535 yrs3m5y1.4类风湿性关节炎类风湿性关节炎124 yrs2y0.7食管炎食管炎140 y
25、rs2m0.7风湿性多肌痛风湿性多肌痛136 yrs1y0.7自发性气胸自发性气胸137 yrs10h0.7蜂窝组织炎蜂窝组织炎161 yrs10d0.7肺结核球肺结核球156 yrs2y0.7肋尖综合征肋尖综合征120 yrs10d0.7脊膜瘤脊膜瘤153 yrs1y0.7慢性胆囊炎慢性胆囊炎158 yrs 1y0.7与其他科室门诊胸痛病例相比与其他科室门诊胸痛病例相比疼痛门诊胸痛疾病种类分布具有以下特点：疼痛门诊胸痛疾病种类分布具有以下特点：病病种分布更为分散，发病原因也更广、更复杂，胸种分布更为分散，发病原因也更广、更复杂，胸背部局部病变及全身疾病均可成为胸背痛的原因；背部局部病变及全身
26、疾病均可成为胸背痛的原因；仔细询问病史特别是胸背痛的性质、位置、范仔细询问病史特别是胸背痛的性质、位置、范围、强度、变化规律、牵扯痛及放射痛等，全面围、强度、变化规律、牵扯痛及放射痛等，全面进行体格检查，再结合必要的化验、超声波、进行体格检查，再结合必要的化验、超声波、ECG、X线、线、CT、MRI等辅助检查资料，多数胸等辅助检查资料，多数胸背部疼痛患者可以得出明确的诊断；背部疼痛患者可以得出明确的诊断；诊断不明诊断不明确、考虑局部病变时，可以进行试验性治疗（诊确、考虑局部病变时，可以进行试验性治疗（诊断性治疗），如果治疗后症状消失，则诊断可以断性治疗），如果治疗后症状消失，则诊断可以确立；确
27、立；在基本排除了上述疾病以后，还应考虑在基本排除了上述疾病以后，还应考虑到心因性胸背痛的可能。到心因性胸背痛的可能。疼痛门诊胸背部疼痛患者可参照以疼痛门诊胸背部疼痛患者可参照以下六个方面确定疾病的性质下六个方面确定疾病的性质外伤。包括急性应力性创伤、手术及慢外伤。包括急性应力性创伤、手术及慢性疲劳性损伤；性疲劳性损伤；炎症。如细菌、病毒、真菌、支原体、炎症。如细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、寄生虫等引起的感染性炎症以及衣原体、寄生虫等引起的感染性炎症以及各种结缔组织病、代谢异常、微循环障碍各种结缔组织病、代谢异常、微循环障碍等引起的无菌性炎症；等引起的无菌性炎症；内脏疾病。包括内脏出血、缺血
28、、梗阻、内脏疾病。包括内脏出血、缺血、梗阻、移位、畸形等引起的机能异常及疼痛；移位、畸形等引起的机能异常及疼痛；退行性变。如骨质增生、骨质疏松、韧退行性变。如骨质增生、骨质疏松、韧带松弛肥厚钙化、假性椎体滑脱等等；带松弛肥厚钙化、假性椎体滑脱等等；肿瘤。包括各种良性占位、恶性肿瘤及肿瘤。包括各种良性占位、恶性肿瘤及其转移病灶；其转移病灶；其他疾病。如气胸、食管裂孔疝、贲门其他疾病。如气胸、食管裂孔疝、贲门失迟缓症、过度换气综合征、心因性胸痛、失迟缓症、过度换气综合征、心因性胸痛、复杂性区域疼痛综合征等。复杂性区域疼痛综合征等。疼痛门诊胸背部疼痛患者可参照以疼痛门诊胸背部疼痛患者可参照以下六个方
29、面确定疾病的性质下六个方面确定疾病的性质接诊病人时首先应考虑胸背痛是否为全身性疾病的接诊病人时首先应考虑胸背痛是否为全身性疾病的局部表现在排除了全身性疾病以后，局部病因可按局部表现在排除了全身性疾病以后，局部病因可按以下层次进行诊断以下层次进行诊断胸壁皮肤病变。如皮炎、带状疱疹痛，带状疱胸壁皮肤病变。如皮炎、带状疱疹痛，带状疱疹后遗神经痛等；疹后遗神经痛等；胸壁软组织疾病。包括软组织挫伤，感染如蜂胸壁软组织疾病。包括软组织挫伤，感染如蜂窝织炎，肩胛部、背部肌肉及胸肌病变，肋间肌窝织炎，肩胛部、背部肌肉及胸肌病变，肋间肌病变，膈肌病变、肋间神经炎、复杂性区域疼痛病变，膈肌病变、肋间神经炎、复杂性
30、区域疼痛综合征（综合征（CRPS）等；）等；胸壁骨关节疾病。如肋软骨炎、胸骨柄综合征、胸壁骨关节疾病。如肋软骨炎、胸骨柄综合征、肋胸关节炎、肋尖综合征、滑肋综合征、肋椎及肋胸关节炎、肋尖综合征、滑肋综合征、肋椎及肋横突关节炎、强直性脊柱炎、退行性胸椎病、肋横突关节炎、强直性脊柱炎、退行性胸椎病、骨质疏松症、骨髓炎、骨结核、骨骼肿瘤及转移骨质疏松症、骨髓炎、骨结核、骨骼肿瘤及转移瘤等；瘤等；上份胸背部疼痛应考虑到颈椎病、肩关节炎引上份胸背部疼痛应考虑到颈椎病、肩关节炎引起的牵扯痛，下份胸背部疼痛也应考虑到腰椎病起的牵扯痛，下份胸背部疼痛也应考虑到腰椎病变的可能；变的可能；胸膜病变。有胸膜炎、气胸
31、、肿瘤等；胸膜病变。有胸膜炎、气胸、肿瘤等；肺部疾病。常见原因有炎症、血管病变、梗阻、肺部疾病。常见原因有炎症、血管病变、梗阻、肿瘤等；肿瘤等；心源性疼痛。如冠心病心绞痛、心肌梗塞、瓣心源性疼痛。如冠心病心绞痛、心肌梗塞、瓣膜及乳头肌病变、主动脉夹层动脉瘤、心肌炎、膜及乳头肌病变、主动脉夹层动脉瘤、心肌炎、心肌病、心功能不全等；心肌病、心功能不全等；纵隔及食管疾病。包括纵隔炎、纵隔气肿、食纵隔及食管疾病。包括纵隔炎、纵隔气肿、食管炎、食管憩室、食管肿瘤、胸腺瘤、胸内甲状管炎、食管憩室、食管肿瘤、胸腺瘤、胸内甲状腺、淋巴瘤、畸胎瘤等；腺、淋巴瘤、畸胎瘤等； 颈部及腹腔脏器病变。可见于咽喉及甲颈部
32、及腹腔脏器病变。可见于咽喉及甲状腺疾病、腹部脏器（肝胆、胰腺、胃肠状腺疾病、腹部脏器（肝胆、胰腺、胃肠道、脾脏、肾脏）及腹腔淋巴结疾病等；道、脾脏、肾脏）及腹腔淋巴结疾病等；椎管内病变。如脊髓空洞症、脊髓肿瘤、椎管内病变。如脊髓空洞症、脊髓肿瘤、脊神经纤维瘤、脊膜瘤等。引起胸背部疼脊神经纤维瘤、脊膜瘤等。引起胸背部疼痛其他病因还有胃心综合征痛其他病因还有胃心综合征(Roemheld syndrome) 、胆心综合征、植物神经功能、胆心综合征、植物神经功能紊乱、心因性疼痛等等。紊乱、心因性疼痛等等。 鉴别诊断中需要注意的几个问题鉴别诊断中需要注意的几个问题必须全面掌握病人的病史资料，包括既往发作
33、史，认真分必须全面掌握病人的病史资料，包括既往发作史，认真分析此次发病与以前病情的关系及不同点，不可牵强附会地认析此次发病与以前病情的关系及不同点，不可牵强附会地认为二者等同，以免形成先入为主的印象而误诊。正确的态度为二者等同，以免形成先入为主的印象而误诊。正确的态度是，首先将疼痛看作与既往病情不同的独立疾病，再客观地是，首先将疼痛看作与既往病情不同的独立疾病，再客观地找出二者之间的联系，从而发现提示诊断和指导检查及治疗找出二者之间的联系，从而发现提示诊断和指导检查及治疗的线索；的线索；排除诊断应慎重，以避免漏诊；排除诊断应慎重，以避免漏诊；充分分析病情之后，根据实际需要作辅助检查，切忌先做充
34、分分析病情之后，根据实际需要作辅助检查，切忌先做完各种辅助检查再搜集临床资料；完各种辅助检查再搜集临床资料；心源性疼痛虽然在疼痛病人中所占比例不大，但因病情多心源性疼痛虽然在疼痛病人中所占比例不大，但因病情多较严重需要紧急处理，应认真鉴别，以免漏诊和发生危险；较严重需要紧急处理，应认真鉴别，以免漏诊和发生危险；鉴别诊断中需要注意的几个问题鉴别诊断中需要注意的几个问题正确运用诊断性治疗，可使许多诊断不太明确正确运用诊断性治疗，可使许多诊断不太明确的疼痛患者得到确诊，从而减少不必要的辅助检的疼痛患者得到确诊，从而减少不必要的辅助检查，减轻病人的经济负担；查，减轻病人的经济负担；对单纯心因性疼痛的诊
35、断应持慎重态度，应仔对单纯心因性疼痛的诊断应持慎重态度，应仔细排除躯体疾病细排除躯体疾病9，安慰剂治疗有效并不等同于，安慰剂治疗有效并不等同于心因性疼痛，因为安慰剂治疗除可减轻心因性疼心因性疼痛，因为安慰剂治疗除可减轻心因性疼痛外，还存在复杂的生理效应；痛外，还存在复杂的生理效应；对诊断不清、疼痛明显的病例，应在尽快查明对诊断不清、疼痛明显的病例，应在尽快查明病因的同时积极给予镇痛治疗，以提高患者对于病因的同时积极给予镇痛治疗，以提高患者对于诊疗措施的依从性。诊疗措施的依从性。总总 之之胸痛的原因尽管千头万绪，合并症及并发胸痛的原因尽管千头万绪，合并症及并发症又使得混淆因素进一步增加，但具体分
36、症又使得混淆因素进一步增加，但具体分析特定病人的疼痛特点，结合详尽的病史、析特定病人的疼痛特点，结合详尽的病史、全面而又有所侧重的体格检查以及辅助检全面而又有所侧重的体格检查以及辅助检查资料，一定能够找到提示诊断的线索。查资料，一定能够找到提示诊断的线索。按照正确的诊断思路，综合分析各种资料，按照正确的诊断思路，综合分析各种资料，多数病例可以得出较为明确的诊断。对部多数病例可以得出较为明确的诊断。对部分诊断确有困难的患者，我们可以尝试分诊断确有困难的患者，我们可以尝试诊诊断性治疗断性治疗。腹痛的鉴别诊断腹痛的鉴别诊断第二部分第二部分解剖基础解剖基础腹部的神经分为脊髓神经和植物神经。前腹部的神经
37、分为脊髓神经和植物神经。前者司腹壁的运动和感觉；后者管内脏的运者司腹壁的运动和感觉；后者管内脏的运动和感觉，痛觉纤维随交感神经传导到中动和感觉，痛觉纤维随交感神经传导到中枢。从腹壁来的感觉神经和从内脏传入的枢。从腹壁来的感觉神经和从内脏传入的痛觉神经纤维均汇集于脊髓的背根。痛觉神经纤维均汇集于脊髓的背根。牵涉痛的解剖基础牵涉痛的解剖基础内脏的感觉冲动随交感神经的传入纤维进入脊髓内脏的感觉冲动随交感神经的传入纤维进入脊髓的背根，此时，与某一皮肤区域传入的感觉神经，的背根，此时，与某一皮肤区域传入的感觉神经，在脊髓灰质的同一区域内替换神经元；然后，再在脊髓灰质的同一区域内替换神经元；然后，再过渡到
38、脊髓对侧的白质内，随脊髓丘脑束上升，过渡到脊髓对侧的白质内，随脊髓丘脑束上升，在丘脑内再替换神经元；最后传达到大脑皮质的在丘脑内再替换神经元；最后传达到大脑皮质的躯体感觉区。在这一感觉通路上，由腹部脏器传躯体感觉区。在这一感觉通路上，由腹部脏器传来的冲动将会提高相应脊髓中枢的兴奋性，从而来的冲动将会提高相应脊髓中枢的兴奋性，从而影响邻近的中枢。因此，内脏的疼痛经常反映在影响邻近的中枢。因此，内脏的疼痛经常反映在同一脊节背根神经所支配的皮肤感觉区；反之，同一脊节背根神经所支配的皮肤感觉区；反之，某些躯体病变的刺激冲动也能通过同一感觉通路某些躯体病变的刺激冲动也能通过同一感觉通路表现为腹痛，这种现
39、象叫做表现为腹痛，这种现象叫做“牵涉痛牵涉痛”。这一点，。这一点，对于腹痛的鉴别诊断有重要意义。对于腹痛的鉴别诊断有重要意义。 神经阶段定位神经阶段定位由于上述神经传导的解由于上述神经传导的解剖关系，内脏的疼痛反应剖关系，内脏的疼痛反应到体表，常呈一定的脊髓到体表，常呈一定的脊髓节段性分布。一般来说，节段性分布。一般来说，支配腹部皮肤感觉的脊节支配腹部皮肤感觉的脊节自胸自胸6到腰到腰1。我们可以。我们可以根据体表的某些标志物来根据体表的某些标志物来记住腹部相应脏器痛觉传记住腹部相应脏器痛觉传导的神经分布导的神经分布 。 体表标志体表标志脊脊 节节剑剑 突突胸胸 6脐脐胸胸 10 腹腹 股股 沟
40、沟腰腰 1腹痛的类型腹痛的类型 11单纯性内脏疼痛单纯性内脏疼痛 传入途径纯系交感神传入途径纯系交感神经通路，脊髓神经基本不参与或较少参予。经通路，脊髓神经基本不参与或较少参予。例如，胃肠收缩与牵拉时的某些感觉。疼例如，胃肠收缩与牵拉时的某些感觉。疼痛的特点：痛的特点：深部的钝痛或灼痛；深部的钝痛或灼痛；疼痛疼痛部位含混，通常比较广泛或接近腹中线；部位含混，通常比较广泛或接近腹中线；不伴有局部肌紧张与皮肤感觉过敏；不伴有局部肌紧张与皮肤感觉过敏；常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症状。症状。腹痛的类型腹痛的类型 22牵涉痛牵涉痛 交感神经与脊髓神经共同参与
41、疼痛的交感神经与脊髓神经共同参与疼痛的机制。又分为牵涉性躯体痛和牵涉性内脏痛。前机制。又分为牵涉性躯体痛和牵涉性内脏痛。前者实际上是一种体神经的机制，例如，当横膈中者实际上是一种体神经的机制，例如，当横膈中央部分受到刺激时，可放射到肩部，这是由于分央部分受到刺激时，可放射到肩部，这是由于分布于横膈中部的膈神经进入颈维布于横膈中部的膈神经进入颈维3-5节脊髓水平，节脊髓水平，该节脊髓神经沿着臂丛分布于肩部的缘故。而后该节脊髓神经沿着臂丛分布于肩部的缘故。而后者是我们主要要讨论的，其疼痛的特点为：者是我们主要要讨论的，其疼痛的特点为：多多为锐痛，程度较剧烈；为锐痛，程度较剧烈；位置明确，在一侧；位
42、置明确，在一侧；局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏。局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏。此种疼痛在临床上的意义比较大，通常反映器官此种疼痛在临床上的意义比较大，通常反映器官有炎症或器质性病变而非功能性。有炎症或器质性病变而非功能性。腹痛的类型腹痛的类型 33腹膜皮肤反射痛腹膜皮肤反射痛 只有体神经或脊髓神只有体神经或脊髓神经而无内脏神经参与疼痛的机制。脊髓神经而无内脏神经参与疼痛的机制。脊髓神经的感觉纤维分布于腹膜壁层、肠系膜根经的感觉纤维分布于腹膜壁层、肠系膜根部及后腹膜。病变侵犯到接近以上神经末部及后腹膜。病变侵犯到接近以上神经末梢的部位时，疼痛就反映到该脊节所支配梢的部位时，疼痛就反映到该脊节所支配
43、的皮区。疼痛的特点为：的皮区。疼痛的特点为：具有脊髓节段具有脊髓节段性神经分布的特点；性神经分布的特点；程度剧烈而持续；程度剧烈而持续；伴有局部腹肌的强直、压痛与反跳痛，伴有局部腹肌的强直、压痛与反跳痛，一般代表有腹膜受侵。一般代表有腹膜受侵。混合型腹痛混合型腹痛在临床工作中，我们所接触的腹痛实际上常为混在临床工作中，我们所接触的腹痛实际上常为混合型，可有一种以上的疼痛机制参与。有时，随合型，可有一种以上的疼痛机制参与。有时，随时间推移，腹痛的类型亦可起变化。如阑尾炎早时间推移，腹痛的类型亦可起变化。如阑尾炎早期，阑尾的管腔剧烈地收缩，企图排除粪石，表期，阑尾的管腔剧烈地收缩，企图排除粪石，表
44、现为纯内脏疼痛，部位在脐周，并可伴有恶心、现为纯内脏疼痛，部位在脐周，并可伴有恶心、呕吐；当炎症出现以后，痛觉感受阈降低，兴奋呕吐；当炎症出现以后，痛觉感受阈降低，兴奋性增加，在传导途径中影响了脊髓背根中的体神性增加，在传导途径中影响了脊髓背根中的体神经，遂发生牵涉痛，疼痛的部位转移到右下腹；经，遂发生牵涉痛，疼痛的部位转移到右下腹；最后，炎症的发展波及邻近的腹膜壁层，又出现最后，炎症的发展波及邻近的腹膜壁层，又出现腹膜皮肤反射痛，疼痛的程度更剧烈，且伴有局腹膜皮肤反射痛，疼痛的程度更剧烈，且伴有局部的压痛、反跳痛和腹壁的肌紧张。部的压痛、反跳痛和腹壁的肌紧张。（一）腹部病变（一）腹部病变1腹
45、膜刺激或炎症腹膜刺激或炎症 包括细菌感染或化学刺激包括细菌感染或化学刺激（如穿孔所致的胃液、肠液、胆汁、胰液的外漏（如穿孔所致的胃液、肠液、胆汁、胰液的外漏以及内脏破裂出血等）引起的病变。以及内脏破裂出血等）引起的病变。2空腔脏器的梗阻空腔脏器的梗阻 包括膈疝、贲门、胃与十二包括膈疝、贲门、胃与十二指肠、小肠、结肠、胆管、胰管等部位的梗阻；指肠、小肠、结肠、胆管、胰管等部位的梗阻；可因炎症、溃疡、蛔虫、结石、肿瘤等引起。可因炎症、溃疡、蛔虫、结石、肿瘤等引起。3供血失常供血失常 栓塞与血栓形成；栓塞与血栓形成；扭转或压迫扭转或压迫性阻塞，包括绞窄性疝、肠扭转、囊肿蒂扭转等。性阻塞，包括绞窄性疝
46、、肠扭转、囊肿蒂扭转等。4支持组织的紧张与牵拉支持组织的紧张与牵拉 如肝包膜张力的剧增，如肝包膜张力的剧增，肠系膜或大网膜的牵拉等。肠系膜或大网膜的牵拉等。5腹壁肌肉的损伤或炎症。腹壁肌肉的损伤或炎症。（二）腹外邻近器官的病变（二）腹外邻近器官的病变1胸腔病变胸腔病变 例如肺炎常有上腹部的牵涉例如肺炎常有上腹部的牵涉痛；心冠状动脉供血不足常有胸骨后、剑痛；心冠状动脉供血不足常有胸骨后、剑突下和疼痛并放射至左臂。突下和疼痛并放射至左臂。2盆腔病变盆腔病变 包括输尿管、膀胱、生殖系。包括输尿管、膀胱、生殖系。例如，输尿管结石的疼痛常在腹部两侧，例如，输尿管结石的疼痛常在腹部两侧，向后腰及腹股沟放射
47、。向后腰及腹股沟放射。3胸腰椎病变胸腰椎病变 有时疼痛在上腹部，并可有时疼痛在上腹部，并可因增加脊柱的屈曲度而加重，仔细检查常因增加脊柱的屈曲度而加重，仔细检查常可发现脊柱的畸形与压痛。可发现脊柱的畸形与压痛。（三）代谢紊乱与各种毒素的影响（三）代谢紊乱与各种毒素的影响糖尿病酸中毒，尿毒症，化学毒物如砷、糖尿病酸中毒，尿毒症，化学毒物如砷、铅中毒均可引起腹痛。此外，卟啉病或一铅中毒均可引起腹痛。此外，卟啉病或一些过敏性疾病亦可发生腹痛。些过敏性疾病亦可发生腹痛。（四）神经源性（四）神经源性1器质性器质性 如脊髓痨、带状疱疹、疱疹后如脊髓痨、带状疱疹、疱疹后遗神经痛、末梢神经炎等均可表现腹痛症遗
48、神经痛、末梢神经炎等均可表现腹痛症状。状。2功能性功能性 包括中空脏器的痉挛，肠运动包括中空脏器的痉挛，肠运动功能失调及精神性腹痛等，均需与急腹症功能失调及精神性腹痛等，均需与急腹症加以鉴别。加以鉴别。常见疾病（一）食管常见疾病（一）食管 脊髓节段为胸脊髓节段为胸1胸胸6。疼痛的部位常疼痛的部位常在胸骨后；在胸骨后；疼痛常在病变水平；疼痛常在病变水平；可伴可伴有吞咽困难和吞咽疼痛。有吞咽困难和吞咽疼痛。（二）胃与十二指肠（二）胃与十二指肠 脊髓节段为胸脊髓节段为胸7胸胸9。部位通常在中部位通常在中上腹，有时可偏右或左侧，偶尔可在乳头上腹，有时可偏右或左侧，偶尔可在乳头水平和脐之间；水平和脐之间
49、；疼痛加重时，范围可较疼痛加重时，范围可较广泛并放射至背部或肩胛间区；广泛并放射至背部或肩胛间区；可具有可具有以下特点：与饮食有关；可因进食、服用以下特点：与饮食有关；可因进食、服用抗酸剂或呕吐而减轻；常于夜间加重；消抗酸剂或呕吐而减轻；常于夜间加重；消化性溃疡的疼痛常有节律性和季节性。化性溃疡的疼痛常有节律性和季节性。（三）胰腺（三）胰腺 脊髓节段为胸脊髓节段为胸12腰腰2。疼痛可在上腹疼痛可在上腹部，但有时范围广泛；一般说来，头部病部，但有时范围广泛；一般说来，头部病变位于中线右侧；胰体病变痛在脐周或中变位于中线右侧；胰体病变痛在脐周或中线部位；胰尾病变在中线左侧；线部位；胰尾病变在中线左
50、侧；疼痛常疼痛常可感觉于腰背部；可感觉于腰背部；疼痛通常为持续性且疼痛通常为持续性且较重，但有时可以轻微。较重，但有时可以轻微。（四）胆道（四）胆道 脊髓节段为胸脊髓节段为胸6胸胸10，主要为胸，主要为胸9。胆囊的疼痛和压痛通常位于右上腹；胆囊的疼痛和压痛通常位于右上腹；胆胆管的疼痛位于剑突下或中上腹；管的疼痛位于剑突下或中上腹；疼痛常疼痛常放射到右肩胛区和肩胛间区；放射到右肩胛区和肩胛间区；起病突然，起病突然，为剧烈绞痛，常伴有发热与黄疸。为剧烈绞痛，常伴有发热与黄疸。（五）小肠（五）小肠 脊髓节段为胸脊髓节段为胸10。疼痛部位在脐周；疼痛部位在脐周；通常为绞痛性质。通常为绞痛性质。（六）结
