1、.食管癌病人的护理食管癌病人的护理.教学目标教学目标.消化系统的构成消化系统的构成.食管的解剖生理食管的解剖生理(1.4cm)(1.5-1.7cm)(1.6-1.9cm).食管的三个狭窄食管的三个狭窄1 1、咽食管狭窄、咽食管狭窄2 2、左主支气管跨食管处、左主支气管跨食管处3 3、食管通过膈肌裂孔处、食管通过膈肌裂孔处 食管的三个狭窄食管的三个狭窄.食管癌的定义食管癌的定义. 以中亚、南非、法国北以中亚、南非、法国北部和中南美高发。部和中南美高发。欧、美、欧、美、大洋洲诸国则是低发区。大洋洲诸国则是低发区。 国外食管癌高发区国外食管癌高发区. 食管癌的高发省份为河北、食管癌的高发省份为河北、
2、河南河南、福建和重庆，其次为新、福建和重庆，其次为新疆、江苏、山西、甘肃和安徽。疆、江苏、山西、甘肃和安徽。食管癌在太行山脉附近的省份食管癌在太行山脉附近的省份明显高发。明显高发。 国内食管癌高发区国内食管癌高发区.食管癌的发病率食管癌的发病率.食管癌的死亡率食管癌的死亡率.食管癌的发病年龄食管癌的发病年龄.化学物质化学物质.生物因素生物因素.缺乏某些微量元素缺乏某些微量元素.缺乏维生素缺乏维生素.遗传因素遗传因素.不良的饮食习不良的饮食习惯和嗜好惯和嗜好亚硝胺类化合物亚硝胺类化合物营养和微量元素缺乏营养和微量元素缺乏酸菜和霉变食物酸菜和霉变食物病因病因家族倾向性家族倾向性.病因 （一）食道癌
3、的发病主要因素 (1)亚硝胺类：亚硝胺类化合物是一种很强的致癌物质，研究表明食管癌高发区林县食用酸菜的居民，胃液、尿液中存在有诱发食管癌的甲基苄基亚硝胺、亚硝基吡咯烷、亚硝基胍啶。并发现食用酸菜量和食管癌发病率成正比。 (2)食管粘膜的损伤：长期喜进烫食、粗食，饮浓茶，多食辣椒等刺激性食物可引起食管粘膜损伤、引起食管粘膜增生性变，也可能是致癌因素之一。吸烟、饮烈性酒与食管癌发病有一定关系。各种长期不愈的食管炎可能是食管癌的癌前病变。 .病因(3)霉菌致癌因素：用霉变食品可以诱发小鼠食管和胃的癌前病变或鳞状上皮癌。这类霉菌与亚硝胺促癌有协同作用。 (4)微量元素和营养不良：食道癌高发区人群中血清
4、钼、发钼、尿钼及食管癌组织中的钼都低于正常。林县食管癌高发区水土中缺少钼，钼的抑癌作用被多数学者证实。 营养不良摄入动物蛋白不足和维生素AB2C缺乏是食管癌高区居民饮食的共同特点，但大多营养不良的高发地区食管癌并不高发，故这不可能是一个主导因素。 (5)遗传因素：食管癌具有显著的家族聚集现象，高发区连续三代或三代以上患病家族屡见不鲜，但食管癌绝对不存在遗传，而是于家庭饮食习惯有密不可分的关系。.食管为一管状结构，在咽部由第六颈椎（C6)平面向下延伸至胃，在第十胸椎（T10)平面穿过膈肌与胃相连。成年人食管的长度由门齿至食管胃连接处约35-40cm。 食管有3个生理性狭窄： 第一狭窄是咽与食管相
5、接处，有环咽肌围绕，是插入内镜的第一道障碍； 第二狭窄位于主动脉和气管分叉的后方，是食管内异物易存留处； 第三狭窄是食管通过膈肌食管裂孔处。.好发部位.病理类型病理类型.病理分型病理分型髓质型髓质型蕈伞型蕈伞型溃疡型溃疡型缩窄型缩窄型.病理 临床病理分期及分型 临床病理分期 食管癌的临床病理分期：分期病变长度、病变范围、转移情况。 0期：不规定限于粘膜层，无转移； 1期： cm侵入粘膜下层，无转移； 2期： cm侵入部分肌层，无转移； 3期： cm侵透肌层或外层，局部淋巴结转移； 4期： cm有明显外侵，远处淋巴结或器官转移。 . 病理形态分型 （）早期食管癌的病理形态分型：早期食管癌按其形态
6、可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。 斑块型为最多见，占早期食管癌的 1/ 左右，此型癌细胞分化较好。 糜烂型占 1/ 左右，癌细胞的分化较差。 隐伏型病变最早，均为原位癌，但仅占早期食管癌的左右。 乳头型病变较晚，虽癌细胞分化一般较好，但手术所见属原位癌者较少见。.（）中、晚期食管癌的病理形态分型：可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型和未定型。 髓质型恶性程度最高，并占中、晚期食管癌的以上。此型癌肿可侵犯食管壁的各层，并向腔内外扩展，食管周径的全部或大部，以及食管周围结缔组织均可受累，癌细胞分化程度不一。 蕈伞型约占中、晚期食管癌的 1/ ，癌瘤多呈圆形或卵圆形肿块，向食管腔内呈蕈
7、伞状突起，可累及食管壁的大部。 溃疡型及缩窄型各占中、晚期食管癌的左右。溃疡型表面多有较深的溃疡，出血及转移较早，而发生梗阻较晚。 缩窄型呈环形生长，且多累及食管全周，食管粘膜呈向心性收缩，故出现梗阻较早，而出血及转移发生较晚。 腔内型比较少见，癌瘤突向食管腔内，呈圆形或卵圆形隆起，有蒂与食管壁相连，其表面常有糜烂或溃疡。肿瘤可侵入肌层，但较上述各型为浅。 少数中、晚期食管癌不能归入上述各型者，称为未定型。. 组织学分型 （）鳞状细胞癌：最多见。 （）腺癌：较少见，又可分为单纯腺癌、腺鳞癌、粘液表皮样癌和腺样囊性癌。 （）未分化癌：较少见，但恶性程度高。 食管上、中段癌肿绝大多数为鳞状细胞癌，
8、食管下段癌肿则多为腺癌。.转移途径转移途径以淋巴转移为主，以淋巴转移为主，血行转移发生在晚期。血行转移发生在晚期。.转移1直接播散与浸润：食管壁内直接扩散。因食管无浆膜层，很容易穿过疏松结缔组织直接侵润相邻器官。根据部位不同，它所累及的器官也不同。上段食管癌可浸润支气管形成食管气管瘘，也可侵及胸导管、奇静脉、肺门，少数病例癌组织侵及主动脉弓形成主动脉瘘，导致大出血死亡；下段食管癌可侵及心包、膈肌、贲门及肝脏左叶。主动脉弹力膜与椎体粘膜浸润有一定抵御作用。一般认为直接扩散在上段癌最多，下段癌最少。 2淋巴结转移：食管的淋巴道转移较常见，上段食管癌可侵犯食管旁、喉后、颈深和锁骨上淋巴结，如出现声嘶
9、，多由于转移淋巴结压迫喉返神经。中段食管癌常发生食管旁或肺门淋巴结转移，也可向上或向下转移。下段心包旁及腹腔淋巴结，偶可向上转移至上纵隔或颈部锁骨上淋巴结，淋巴结呈现淋巴转移，跳跃转移现象。 3血行转移：多发生于晚期食管癌患者。常见转移部位有胃、肝、肺、肾、胸膜、腹膜、肾上腺及胰腺等。.临床表现临床表现.早期症状.临床表现临床表现哽噎感哽噎感早期早期.典型症状典型症状咽不下去进行性吞咽梗阻进行性吞咽梗阻你怎么了？我想吐恶心呕吐恶心呕吐消瘦消瘦疼疼痛痛.临床表现临床表现中晚期中晚期.临床表现一、食道癌的早期症状1.咽下梗噎感最多见，可自行消失和复发，不影响进食。常在病人情绪波动时发生，故易被误认
10、为功能性症状。2.胸骨后和剑突下疼痛较多见。咽下食物时有胸骨后或剑突下痛，其性质可呈烧灼样、针刺样或牵拉样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著。初时呈间歇性，当癌肿侵及附近组织或有穿透时，就可有剧烈而持续的疼痛。疼痛部位常不完全与食管内病变部位一致。疼痛多可被解痉剂暂时缓解。3.食物滞留感和异物感，咽下食物或饮水时，有食物下行缓慢并滞留的感觉，以及胸骨后紧缩感或食物粘附 于食管壁等感觉，食毕消失。症状发生的部位多与食管内病变部位一致。4.咽喉部干燥和紧缩感，咽下干燥粗糙食物尤为明显，此症状的发生也常与病人的情绪波动有关。5.其他症状，少数病人可有胸骨后闷胀不适、疼痛和喛气等症状。.临床表现二、
11、食道癌的中期症状除了食道癌的早期症状外，中期食道癌的典型症状:进行性吞咽困难.可有吞咽时胸骨后疼痛和吐黏液样痰。三、食道癌的晚期症状1.咽下困难，进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现。因为食管壁富有弹性和扩张能力，只有当约2/3的食管周径被癌肿浸润时，才出现咽下困难。因此，在上述早期症状出现后，在数月内病情逐渐加重，由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下。如癌肿伴有食管壁炎症、水肿、痉挛等，可加重咽下困难。阻塞感的位置往往符合癌肿部位。2.食物反流，常在咽下困难加重时出现，反流量不大，内含食物与粘液，也可含血液与脓液。3.其他症状，当癌肿压迫喉返神经可致声音
12、嘶哑；侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹；压迫气管或支气管可出现气急和干咳；侵蚀主动脉则可产生致命性出血。并发食管-气管或食管-支气管瘘或癌肿位于食管上段时，吞咽液体时常可产生颈交感神经麻痹征群。.临床表现四、体征早期体征缺如。晚期可出现打呃、吞咽困难。并且由于患者进食困难可导致营养不良而出现消瘦、贫血、失水或恶病质等体征。当癌肿转移时，可触及肿大而坚硬的浅表淋巴结，或肿大而有结节的肝脏。还可出现黄疸、腹水等。其他少见的体征尚有皮肤、腹白线处结节，腹股沟淋巴结肿大。.诊断 （一）X线钡餐检查 食管X线钡餐检查可显示钡剂在癌肿点停滞，病变段钡流细窄；食管壁僵硬，蠕动减弱，粘膜纹变粗而紊乱，边缘毛糙
13、；食管腔狭窄而不规则，梗阻上段轻度扩张，并可有溃疡壁龛及弃盈缺损等改变。常规X线钡餐检查常不易发现浅表和小癌肿。应用甲基纤维素钠和钡剂作双重对比造影，可更清楚地显示食管粘膜，提高食管癌的发现率。 （二）纤维食管胃镜检查 可直接观察癌肿的形态，并可在直视下作活组织病理学检查，以确定诊断。 . （三）食管粘膜脱落细胞学检查 应用线网气囊双腔管细胞采集器吞入食管内，通过病变段后充气膨胀气囊，然后缓缓将气囊拉出。取网套擦取涂片作细胞学检查，阳性率可达90%以上，常以发现一些早期病倒，为食管癌大规模普查的重要方法。 （四）食管CT扫描检查 CT扫描可以清晰显示食管与邻近纵隔器官的关系。正常食管与邻近器官
14、分界清楚，食管壁厚度不超过5mm，如食管壁厚度增加，与周围器官分界模糊，则表示食管病变存在。 （五）其他检查方法 应用甲苯胺蓝或碘体内染色内镜检查法对食管癌的早期诊断有一定的价值。此法具有简便易行，定位和确定癌肿范围准确等优点。.放疗放疗免疫免疫治疗治疗中医中中医中药治疗药治疗手术手术治疗治疗化疗化疗放疗放疗.手术治疗手术治疗.手术治疗手术治疗.治疗 食管癌早期的治疗应该是应该采用手术、放化疗、中医药治疗相结合的综合治疗方式，中晚期就要采用中医保守治疗。 一、手术治疗 1.大型手术治疗:外科手术是治疗早期食管癌的首选方法。食管癌患者一经确诊，身体条件允许即应采取手术治疗。根据病情可分姑息手术和
15、根治手术两种。姑息手术主要对晚期不能根治或放疗后的病人，为解决进食困难而采用 食管胃转流术、胃造瘘术、食管腔内置管术等。根治性手术根据病变部位和病人具体情况而定。原则上应切除食管大部分，食管切除范围至少应距肿瘤5cm以上。下段癌肿手术切除率 在90，中段癌在50，上段癌手术切除率平均在563929。 手术的禁忌症为： 临床临床x线等检查证实食管病变广线等检查证实食管病变广泛并累及邻近器官，如气管、肺、纵泛并累及邻近器官，如气管、肺、纵 隔、主动脉等。有隔、主动脉等。有严重心肺或肝肾功能不全或恶病质不能耐受手术者。严重心肺或肝肾功能不全或恶病质不能耐受手术者。. 2.小型手术治疗：一般临床建议晚
16、期患者（几乎不能下咽的患者）进行放支架，这是一个小型手术，把一个很小的支架放入病灶部位，撑开，扩充食管（ps：瞬间撑开会很疼），以达到能让病人可以进食，不过这个只能短期的延续生命，适合已经不能做手术切除的患者，如果家里经济条件允许，这种方法能延长一定的生命期。 二、放射治疗 食管癌放射治疗的适应症较宽，除了食管穿孔形成食管瘘，远处转移，明显恶液质，严重的心、肺、肝等疾病外，均可行放射治疗。 三、食道癌的中医药治疗.食管癌的护理食管癌的护理.呼吸道准备胃肠道准备营养支持心理护理. 呼吸道准备 术前严格戒烟术前学会有效咳痰，并进行腹式深呼吸训练. 胃肠道准备注意口腔卫生（加强漱口） 术前术前3天改
17、流质饮食，术前天改流质饮食，术前1天禁食天禁食，有食物潴留者，术前晚用等渗盐水冲洗食管，有利于减轻组织水肿，降低术后感染和吻合口瘘的发生率；.胃肠道准备 拟行结肠代食管者，术前35天口服新霉索、庆大霉素或甲硝唑，术前2天进无渣流食，术前晚清洁灌肠。.胃肠道准备 术前安置胃管，如果通过梗阻部位困难如果通过梗阻部位困难时，不能强行置人，以免戳穿食管时，不能强行置人，以免戳穿食管。可将胃管留在梗阻上方食管内，待手术中再放入胃内。. 营养支持 尚能进食者，应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。 不能进食者，应静脉补充水分、电解质及热量。低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正。. 心理护
18、理应针对病人的心理状态进行解释、安慰和鼓励，建立充分信赖的护患关系，使病人认识到手术是彻底的治疗方法，使其乐于接受手术. 安置适当体位 胸腔闭式引流管护理 胃肠减压的护理 并发症的护理 饮食护理 加强心理护理 .饮食护理 一般禁食一般禁食4646天天 先进流质饮食，第先进流质饮食，第810810天进半流食，天进半流食，2323周后无不适进普通饮食周后无不适进普通饮食 少量多餐的原则少量多餐的原则. 胃肠减压的护理胃肠减压的护理 术后留置胃肠减压管，术后留置胃肠减压管，目的是目的是减轻腹胀，减轻腹胀，减少残胃胀气对吻合口的影响。减少残胃胀气对吻合口的影响。 .胃肠减压的护理胃肠减压的护理 保持胃
19、肠减压管通畅，观察记录引流液保持胃肠减压管通畅，观察记录引流液的性质、量。术后的性质、量。术后2448 h引流出少量引流出少量血液，应视为正常。血液，应视为正常。 保持通畅，必要时用少量生理盐水冲洗保持通畅，必要时用少量生理盐水冲洗胃管并及时抽除。胃管并及时抽除。 胃肠减压管保留胃肠减压管保留24 d，以减少吻合口，以减少吻合口张力，以利愈合。拔管前张力，以利愈合。拔管前1 d，暂停引流，暂停引流，口服少量温凉流质饮食，无不适，即，口服少量温凉流质饮食，无不适，即可拔管。可拔管。.胃肠减压的护理胃肠减压的护理 每日口腔护理两次，可坐起的患者，鼓每日口腔护理两次，可坐起的患者，鼓励患者自己漱口刷
20、牙，清洁效果更好。励患者自己漱口刷牙，清洁效果更好。 胃管脱出后不应再盲目插入，以免戳穿胃管脱出后不应再盲目插入，以免戳穿吻合口部位吻合口部位. 吻合口瘘吻合口瘘 肺部感染肺部感染 乳糜胸乳糜胸常见并发症常见并发症.并发症的预防与护理并发症的预防与护理 (1) 肺不张、肺内感染 原因：胃上提胸腔，使肺受压；疼痛限制病人呼吸、咳嗽。 术后鼓励患者深呼吸和有效地咳嗽排痰 给予雾化吸入，23次/d，利于痰液咳出 协助拍背，教会家属拍背方法.并发症的预防与护理并发症的预防与护理 (2) 吻合口瘘：吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症。 多发生于术后510 d，注意观察患者有无发热、心悸、脉搏快而弱、呼吸
21、困难、胸部剧痛; 原因：手术技术；感染、低蛋白血症、进食不当。.并发症的预防与护理并发症的预防与护理 术后注意以下几方而的治疗与护理：纠正低蛋白血症；保证胃管通畅，避免胃排空不畅增加吻合口张力：加强病人的饮食护理与监控。若出现上述症状，立即禁食饮，行胸腔闭式引流，选择有效的抗生素;补充白蛋白或输注新鲜全血，加强营养，以利吻合口愈合。 .（3）乳糜胸 定义：定义： 乳糜样的淋巴液在胸膜腔内乳糜样的淋巴液在胸膜腔内积聚，称之为乳糜胸。积聚，称之为乳糜胸。 食管癌、贲门癌术后并发乳糜胸是食管癌、贲门癌术后并发乳糜胸是比较严重的并发症，多因伤及胸导比较严重的并发症，多因伤及胸导管所致。管所致。 乳糜胸
22、多发生在术后乳糜胸多发生在术后2-102-10天。天。.乳糜胸的诊断 胸闷、气促。胸闷、气促。 有胸腔积液的体征。有胸腔积液的体征。 胸腔穿刺可抽出乳白色的液体胸腔穿刺可抽出乳白色的液体.乳糜胸的治疗 1.1.低脂饮食低脂饮食或禁食或禁食。 2 2. .静脉补充脂肪乳、白蛋白等。静脉补充脂肪乳、白蛋白等。 3 3. .胸腔穿刺抽液或行胸腔闭式引胸腔穿刺抽液或行胸腔闭式引流。流。.胃造瘘病人的护理 饮食准备 量：每日2000ml2500ml 频率：每3h4h一次 性状：流质饮食 种类：牛奶、果汁、蛋花、米汤.健康指导对食道癌病人的健康教育，应重点放在病人获得足够的营养方面以及后续治疗方面。（1）
23、注意进食宜少食多餐，根据需要每天可进餐58次，进食时要细嚼慢咽。各种食物只要是清淡、新鲜、富于营养、易于消化的都可以吃，忌辛辣刺激食物，戒烟酒。（2）不要躺着进食，饭后不要马上平卧，可适当散步约30分钟后睡觉，睡觉时可将上半身垫高30度，尽量朝向手术的一侧睡觉。（3）如果您有返酸、易饱胀、呛咳等不适感，您不必紧张，因为切除了一段食道，加上胃肠排空功能减弱，所以胃肠内的食物和胃液有时会返流到食管引起不适，经过上述的饮食和体位的调整措施后，一般可以缓解，如仍不能缓解，您可以服用一些药物如奥美拉唑、吗叮林等加以控制。如果您有腹泻症状，往往与手术后胃肠功能紊乱有关，除了注意食物要清洁外，应避免进油腻食
24、物，以免加重腹泻，严重时可服用止泻药物。如果您感觉手术伤口有针刺样疼痛和麻木感，与手术时切断了胸壁的神经有关，您要耐心，数月后，这种不适感才会慢慢消退。（4）应坚持长期定期随访。术后2年内每三月复查1次，之后每半年复查1次，至第五年后可延长至每年复查1次。（5）如果需要接受术后放、化疗，一般于术后34周开始。具体各方案医生视情况而定。.预防预防对策：不吃发霉变质食物；不吃过热、过烫食物，喝茶、喝粥以50以下为好；防止水源污染、改善水质；不吸烟、不饮烈性酒；补充人体所需的微量元素；多吃蔬菜水果，增加对维生素C的摄入。易感人群监视，普及防癌知识，提高防癌意识。食管癌与饮食1、吃肉不要过多，因肉中脂
25、肪含量高，可以多吃些鱼、虾以满足机体对蛋白质的需求。2、咸菜、咸肉等食物中含有致癌物质亚硝酸盐，应少吃。3、发霉的米、面、花生等食物中含有致癌的黄曲霉素，一旦发现，应弃之不吃。4、做米饭、煮粥之前要把米淘洗干净，以减少霉变对身体的损害。5、经常煎炸食物会加大厨房的污染，使人易得肺癌。6、水缸里的存水应当隔23天更新一次，不要总留存根，因为存留在缸底的沉积物中的细菌可使水中的硝酸盐还原成致癌的亚硝酸盐。7、多吃富含纤维素的食物，如芹菜、韭菜、鲜枣、红薯等。8、熏烤的鱼、肉、香肠等食物中含有致癌的烟焦油，应少吃。炒菜时油不要放得太多，研究表明，乳腺癌、大肠癌、卵巢癌的发生都与脂肪摄入太多有关。9、不要图便宜买不新鲜或腐烂的蔬菜和水果。
