1、 概概 述述诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断常见病因常见病因 发病机制发病机制 临床表现临床表现 治疗原则治疗原则常见头痛常见头痛处处 理理 临床特点临床特点 治治 疗疗 u头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛u可以是单一疾病可以是单一疾病u多为功能性多为功能性u亦可为器质性疾病的早期表现亦可为器质性疾病的早期表现病因部位病因部位颅内病变颅内病变颅外病变颅外病变全身疾病全身疾病神经症、精神经症、精神疾病神疾病疾病疾病感染；血管病变；占位性病变；颅脑外感染；血管病变；占位性病变；颅脑外伤；偏头痛等伤；偏头痛等颅骨疾病；颈部疾病；神经痛；其它颅骨疾病；颈部疾病；神经痛；其它急性
2、感染；心血管疾病；中毒；其它急性感染；心血管疾病；中毒；其它神经衰弱及癔症性头痛神经衰弱及癔症性头痛u颅内外动脉的扩张或收缩（颅内外动脉的扩张或收缩（血管性头痛血管性头痛 ）u颅内痛觉敏感组织被牵拉或移位（颅内痛觉敏感组织被牵拉或移位（牵引性头痛牵引性头痛）u颅内外痛觉敏感组织发生炎症（颅内外痛觉敏感组织发生炎症（脑膜刺激性头痛脑膜刺激性头痛）u颅外肌肉收缩（颅外肌肉收缩（紧张性或肌收缩性头痛紧张性或肌收缩性头痛）u传导痛觉的颅神经和颈神经直接受损或发生炎症传导痛觉的颅神经和颈神经直接受损或发生炎症 （神经炎性头痛神经炎性头痛）u耳鼻喉科疾病所致疼痛的扩张（耳鼻喉科疾病所致疼痛的扩张（牵涉性头
3、痛牵涉性头痛）l起病方式起病方式l部部 位位l程度与性质程度与性质l出现与持续时间出现与持续时间l诱发和缓解因素诱发和缓解因素l伴随症状伴随症状头痛头痛体征体征神神 经经 系统检查系统检查 一般检查一般检查 u神经系统检查神经系统检查u有无脑膜刺激症有无脑膜刺激症u视盘水肿视盘水肿u视网膜出血视网膜出血u神经系统或局灶性损神经系统或局灶性损害的定位体征害的定位体征n血尿常规、生化检查、免疫、心功能检查n腰穿、颅内压力监测n脑电图n头颅CT、MRIn经颅多普勒(血管性头痛）颅内肿瘤颅内肿瘤蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血11蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血Scan CAcute subarachnoid
4、 hemorrhage Diffuse areas of white (hyperdense) imagesBlood visible in ventriclesand multiple areas on surface of brain 12Scan AHypodense area: Ischemic area with edema, swelling Indicates 3 hours old No fibrinolytics!LeftRight13Scan B(White areas indicate hyperdensity = blood)Large left frontal int
5、racerebral hemorrhage. Intraventricular bleeding is also presentNo fibrinolytics!LeftRight治疗原则治疗原则对症处理对症处理治疗原发病治疗原发病 常见头痛处理常见头痛处理 偏头痛偏头痛 丛集性头痛丛集性头痛 颈性偏头痛颈性偏头痛 肌收缩性头痛肌收缩性头痛 神经炎头痛神经炎头痛Text 病病 因因（二）（二） 病理生理机制病理生理机制 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治治 疗疗先天性动脉瘤和动静脉畸形破裂先天性动脉瘤和动静脉畸形破裂约占约占57%高血压脑出血高血压脑出血约约15%颅内肿瘤卒中颅
6、内肿瘤卒中血液病、中毒血液病、中毒抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症出血的部位、出血量出血的部位、出血量脑内血肿、血管痉挛脑内血肿、血管痉挛 脑组织移位或脑疝脑组织移位或脑疝脑血管痉挛的发生率约为脑血管痉挛的发生率约为30 再出血的发生率约为再出血的发生率约为11%临床表现临床表现 发性剧烈头痛发性剧烈头痛1 呕呕 吐吐2 意识障碍意识障碍3 脑膜刺激征脑膜刺激征4 血性脑脊液血性脑脊液5 蛛网膜下腔蛛网膜下腔出出 血血发病特点发病特点发病诱因发病诱因辅助检查辅助检查1）脑脊液检脑脊液检查查 2）脑）脑血管造影血管造影3）头颅脑）头颅脑CT 4）磁共振成）磁共振成像像5）眼底检查）眼底检查 l脑出血
7、脑出血 l高血压脑病高血压脑病l脑膜炎脑膜炎l偏头痛偏头痛l继发脑出血或脑梗死继发脑出血或脑梗死 l癫痫性头痛癫痫性头痛绝对卧床休息，止血绝对卧床休息，止血适当降低血压适当降低血压 降低颅内压降低颅内压 外科外科治疗治疗脑血管痉挛脑血管痉挛防防 治治脑积水脑积水防治防治抢救流程抢救流程uHypertensive crisis是指在高血压病的基是指在高血压病的基础上发生的暂时性全身细小动脉强烈痉础上发生的暂时性全身细小动脉强烈痉挛，血压急剧升高引起的一系列临床症挛，血压急剧升高引起的一系列临床症状，是高血压过程中的一种特殊的临床状，是高血压过程中的一种特殊的临床综合症综合症 高血压脑病高血压脑病
8、 小动脉病变小动脉病变 肾损害肾损害 微血管内凝血微血管内凝血妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征病病 理理生生 理理血压突然升血压突然升高升高幅度高升高幅度较大病程进较大病程进展急剧展急剧交感神经强交感神经强烈兴奋烈兴奋靶器官靶器官急性损害急性损害高血压高血压急症急症指高血压伴有急性进行性靶器官病变，舒张指高血压伴有急性进行性靶器官病变，舒张压压130mmHg，需要立即降压治疗（但并，需要立即降压治疗（但并不需要降至正常范围）以阻止或减少靶器官不需要降至正常范围）以阻止或减少靶器官损害，常需要静脉用药损害，常需要静脉用药高血压高血压次急症次急症也称为高血压紧迫状态，指血压急剧升高而也称为高血压紧
9、迫状态，指血压急剧升高而尚无靶器官损害。允许在数小时内将血压降尚无靶器官损害。允许在数小时内将血压降低，不一定需要静脉用药低，不一定需要静脉用药病病 史史高血压病史高血压病史靶器官靶器官损害损害血压急剧升高血压急剧升高心功能不全心功能不全高血压脑病高血压脑病肾功能不全肾功能不全视乳头水肿、渗出、出血视乳头水肿、渗出、出血 降降 压压1 保护心、脑重要器官保护心、脑重要器官2 原发病的治疗原发病的治疗3 过渡至常规抗高血压治疗过渡至常规抗高血压治疗4高血压危象抢救流程高血压危象抢救流程武汉大学人民医院急诊科武汉大学人民医院急诊科李文强李文强识别胸痛的危险程度识别胸痛的危险程度：早期筛出高危者绿色
10、通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件，降低医疗费用疼痛中心：建立一系列胸痛诊疗程序急诊科传统的处理决策对胸痛患者的局限性急诊科传统的处理决策对胸痛患者的局限性1981年美国年美国st.agnes 医院医院目前目前胸痛中心胸痛中心院前教育（院前教育（10在发病在发病1小时来）小时来）强化诊断治疗措施（标准诊断程序、评估、分层）强化诊断治疗措施（标准诊断程序、评估、分层）机构的设置（独立的诊室、护士站和观察室、抢救机构的设置（独立的诊室、护士站和观察室、抢救设施）设施）人员组成（急诊医师和心内科医师）人员组成（急诊医师和心内科医师）器官器官/系统系统危重症诊断危重症诊断急症诊断急
11、症诊断非急症诊断非急症诊断心脏血管心脏血管急性心肌梗死急性心肌梗死急性冠脉综合征急性冠脉综合征主动脉夹层主动脉夹层心脏压塞心脏压塞不稳定心绞痛不稳定心绞痛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛变异性心绞痛变异性心绞痛心肌炎心肌炎心脏瓣膜病心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂肥厚性心肌病肥厚性心肌病胸肺胸肺肺栓塞肺栓塞张力性气胸张力性气胸气胸气胸纵隔炎纵隔炎肺炎；胸膜炎肺炎；胸膜炎肿瘤肿瘤消化道系消化道系统统食道损伤食道损伤食道撕裂；胆食道撕裂；胆囊炎；胰腺炎囊炎；胰腺炎食道反流；消化性溃疡食道反流；消化性溃疡胆囊炎胆囊炎骨骼、肌骨骼、肌肉、关节肉、关节肌肉劳损；肋骨骨折；关节肌肉劳损；肋骨
12、骨折；关节炎；肿瘤；非特异性胸壁痛炎；肿瘤；非特异性胸壁痛神经系统神经系统脊神经根受压；胸廓出口综脊神经根受压；胸廓出口综合征；带状疱疹合征；带状疱疹其他其他心理性过度通气心理性过度通气病史、体格检查、辅助检查（病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学等）、胸片、酶学等）区分胸痛系心源性（冠状动脉）或区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性非心源性判断危险度判断危险度 P Q R S TP-provocative-palliativeQ-qualityR-regionS-severity: mild or severeT-timing inducing factors: exertion,
13、emotion aggravating factors: respiratory movement, ingestion relieving factors: rest, nitroglycerinP-interfering factorschest wall painpleurisymediastinal disordersT-Lasting period angina pectoris transient(110min) myocardial infarction long-lasting( 20min)u胸痛常伴咳嗽：胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致u胸痛常伴吞咽困难胸痛常伴吞咽
14、困难：食管、纵隔疾病所致的u胸痛常伴有咯血胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌u胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变胸椎病变u胸痛常伴有高血压和胸痛常伴有高血压和 (或或) 冠心病史冠心病史：心绞痛、心肌梗死u胸痛常伴有呼吸困难：胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等u胸痛常伴有特定体位缓解：胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位u胸痛伴起病急剧胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等u胸痛伴血流动力学异常胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张则提示致
15、命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）u有无类似胸痛发作史有无类似胸痛发作史u其他系统病史其他系统病史呼吸系统引起的胸痛呼吸咳嗽、常伴有呼吸困难、胸痛位于病变一侧定位不是很确切心血管疾病引起的胸痛定位不是很确切。不能一个手指指出具体部位腹腔脏器引起的胸痛少见、误诊和漏诊常见原因纵隔及食管疾病引起的胸痛位置较深 食道炎和进食、体位有关u Acute Coronary SyndromeAcute Coronary Syndrome（ACSACS）是冠是冠性病心肌缺血发作过程中的一个类型，性病心肌缺血发作过程中的一个类型，是一个动态演变过程是一个动态演变过程24.6%AMI治疗前死亡
16、率治疗前死亡率美国每年有美国每年有90万人患万人患AMI，22.1万人（万人（24.6）在治疗前死亡）在治疗前死亡u不稳定心绞痛及非不稳定心绞痛及非STST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死（以血小板为主的白色血栓）（以血小板为主的白色血栓）uSTST段抬高的心肌梗死（以纤维蛋白为主段抬高的心肌梗死（以纤维蛋白为主的红色血栓）的红色血栓）uACSACS低危低危-ST-ST段抬高段抬高1mm,1mm,胸痛胸痛20min, 20min, TnI,TnTTnI,TnT正常正常uACSACS中危中危-ST-ST段抬高段抬高1mm,1mm,胸痛胸痛20min, 1mm,1mm,胸痛胸痛 20min, 20
17、min, TnI,TnTTnI,TnT明显升高明显升高u冠状动脉粥样硬化斑块形成，冠状动脉粥样硬化斑块形成，ACSACS的急的急性缺血是否发作，主要取决于斑块的性缺血是否发作，主要取决于斑块的易损性和血栓形成的倾向易损性和血栓形成的倾向u斑块破裂、血小板激活、血栓形成斑块破裂、血小板激活、血栓形成u冠状动脉狭窄加重冠状动脉狭窄加重u冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛u冠心病易患因素冠心病易患因素u心肌缺血临床表现心肌缺血临床表现u心电图及心肌标志物心电图及心肌标志物急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死AMIAMI患者心电图动态演变过程患者心电图动态演变过程u不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛u新近发生的劳
18、累性心绞痛（一月内）新近发生的劳累性心绞痛（一月内）u心绞痛频率、时间增加，硝酸甘油不能缓解心绞痛频率、时间增加，硝酸甘油不能缓解u静息心绞痛静息心绞痛uTnT,TnITnT,TnI不升高不升高u非非STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 uTnTTnT（troponin Ttroponin T）,TnI,TnI升高升高uSTST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死u不典型心绞痛占不典型心绞痛占15%15%左右，尤其是老年患者左右，尤其是老年患者u稳定性心绞痛稳定性心绞痛 ：1590min,90min,可院前溶栓可院前溶栓u静脉通道、氧、静脉通道、氧、N N、监测、监测uMONAMONA方针方针u心电血
19、压监护、心电图心电血压监护、心电图u吸氧、静脉通道吸氧、静脉通道u阿司匹林、硝酸甘油阿司匹林、硝酸甘油u吗啡或度冷丁吗啡或度冷丁u抗心律失常药物抗心律失常药物 利多卡因或胺碘酮利多卡因或胺碘酮u休克的治疗休克的治疗u心力衰竭的处理心力衰竭的处理u完成病史体检，监测心电及完成病史体检，监测心电及cTnIcTnIu抗血小板治疗抗血小板治疗u阿司匹林阿司匹林uADPADP受体拮抗剂（氯吡格雷）受体拮抗剂（氯吡格雷）u血小板血小板b/ab/a受体拮抗剂受体拮抗剂u抗凝药物抗凝药物 u低分子量肝素低分子量肝素u溶栓疗法溶栓疗法u链激酶、尿激酵、重组组织型纤溶酶原激活剂链激酶、尿激酵、重组组织型纤溶酶原激
20、活剂uPTCA+Gpb/aPTCA+Gpb/a抑制剂抑制剂u经皮冠状动脉介入治疗（经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCIPCI）uPTCAPTCAu冠脉支架置入术冠脉支架置入术u急诊急诊PCIPCI指征指征u有溶栓反指征有溶栓反指征u发病发病24H24H内前壁大面积心梗内前壁大面积心梗u怀疑由于抑制静脉闭塞引起的怀疑由于抑制静脉闭塞引起的AMIAMIu心源性休克心源性休克u血管重建手术（血管重建手术（CABGCABG）u抗心肌缺血药物抗心肌缺血药物u受体阻滞剂受体阻滞剂 u抗缺血、保护心肌及抗心律失常抗缺血、保护心肌及抗心律失常u钙拮
21、抗剂钙拮抗剂u控制高血压、缓解心绞痛及抗心律失常控制高血压、缓解心绞痛及抗心律失常u副作用：冠状动脉窃血现象，取决于侧枝循环副作用：冠状动脉窃血现象，取决于侧枝循环u硝酸酯类药物硝酸酯类药物 u降压，扩张冠脉、缓解痉挛降压，扩张冠脉、缓解痉挛PCI每年挽救成千上万每年挽救成千上万AMI患者的生命患者的生命PCI经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入治疗 u指各种原因造成主动脉壁内膜破裂，主指各种原因造成主动脉壁内膜破裂，主动脉内血流从内膜撕裂处进入主动脉中动脉内血流从内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展，形成主动脉壁的两层分离状态，形成主动脉
22、壁的两层分离状态u死亡率高死亡率高主动脉壁炎症反应主动脉壁炎症反应高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化创创 伤伤遗传性疾病遗传性疾病先天性主动脉畸形先天性主动脉畸形特发性主动脉特发性主动脉中层退性变中层退性变主动脉主动脉 夹夹 层层u疼痛疼痛u心脏杂音心脏杂音u血压的变化血压的变化 u胸锁关节搏动胸锁关节搏动u血肿压迫所致的表现血肿压迫所致的表现u分期分期u急性期，指发病后急性期，指发病后4848小时之内小时之内u亚急性期，指发病后亚急性期，指发病后4848小时小时22周周u慢性期，指发病慢性期，指发病2 2周以后周以后u胸部胸部x x线检查线检查 u主动脉逆行造影主动脉逆行造影 u二维超声心
23、动图检查二维超声心动图检查 uCTCT、MRIMRI可显示主动脉增宽、双腔和内膜瓣可显示主动脉增宽、双腔和内膜瓣uECGECG检查正常时，有助于排除急性心肌梗死检查正常时，有助于排除急性心肌梗死u实验室检查实验室检查 急性期血液白细胞总数及中急性期血液白细胞总数及中性粒细胞计数均可升高，血清性粒细胞计数均可升高，血清LDHLDH同工酶同工酶(LDH5)(LDH5)可能升高，血胆红素水平增高可能升高，血胆红素水平增高uX线见上纵隔或主动脉影增宽线见上纵隔或主动脉影增宽uUCG uCT、核磁（、核磁（MRI)u主动脉造影诊断的准确率主动脉造影诊断的准确率u急诊治疗急诊治疗u给氧、生命体征监测、吗啡
24、等止痛给氧、生命体征监测、吗啡等止痛u药物药物u手术治疗手术治疗u 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。组织缺氧坏死者称肺梗死。u常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤新近手术或外伤u肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死休克而猝死u仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主
25、要表现为突发管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀性胸痛、呼吸困难与紫绀u胸痛的特点是：胸痛骤然发生；疼痛随胸痛的特点是：胸痛骤然发生；疼痛随深呼吸而加剧；深呼吸而加剧；严重者可发绀和休克；严重者可发绀和休克；无全身中毒症状无全身中毒症状u胸部胸部x线检查可确诊线检查可确诊 u颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致，无致，无ECG改变，疼痛持续几分钟改变，疼痛持续几分钟几小时，硝甘无效，几小时，硝甘无效，X线检查缺诊线检查缺诊u主动脉瓣狭窄和主动脉瓣狭窄和 (或或) 关闭不全均
26、可引起关闭不全均可引起心绞痛样发作心绞痛样发作u主动脉瓣狭窄患者于主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即轻度体力活动时即可可诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，偶可引起昏厥重，偶可引起昏厥u主动脉瓣关闭不全者常于主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸睡眠中发作胸痛痛，持续数分钟至，持续数分钟至1小时以上小时以上u超声心动图有助于诊断超声心动图有助于诊断u胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）u胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并
27、可因胆绞痛而诱发心绞者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛痛u病人多为青年及中年人，女性较多见病人多为青年及中年人，女性较多见u胸痛主要为短暂的胸痛主要为短暂的 (几秒钟几秒钟) 刺痛或较久的刺痛或较久的 (数数小时小时) 隐痛。气闷或呼吸不畅，或叹息隐痛。气闷或呼吸不畅，或叹息u胸痛部位多在心尖、乳房下，常变动、一点痛胸痛部位多在心尖、乳房下，常变动、一点痛u疲劳后出现症状，轻度体力活动后反感舒适疲劳后出现症状，轻度体力活动后反感舒适u硝酸甘油无效，或在硝酸甘油无效，或在10多分钟才见效多分钟才见效u患者易激动，可伴头痛、眩晕、心悸、疲乏等患者易激动，可伴头痛、眩晕、心悸、疲乏等u应在除外器质
28、性胸痛的基础上诊断应在除外器质性胸痛的基础上诊断u如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等管肿瘤、食管憩室等u疼痛常位于胸骨后疼痛常位于胸骨后u疼痛多在吞咽时发作或使之加剧疼痛多在吞咽时发作或使之加剧u常伴有吞咽困难常伴有吞咽困难u食管的胸痛和劳力无关食管的胸痛和劳力无关u自发性食管破裂自发性食管破裂u多由感染所致，结核性常见多由感染所致，结核性常见u尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧u渗出性胸膜炎时，疼痛随渗出液的增加
29、而逐渐渗出性胸膜炎时，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征不明显，代之以胸腔积液体征u膈胸膜炎可引起下胸疼膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患为腹部疾患 武汉大学人民武汉大学人民医院急诊科医院急诊科 李文强李文强患者患者最最常见的主诉常见的主诉医师医师最最头痛的症状学头痛的症状学处理不当处理不当最最易产生纠纷易产生纠纷起病急起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断处理不当，常可造成恶果广，诊断处理不当，常可造成恶果尽快作出诊断，尽快作出
30、诊断，防误诊、漏诊及误治防误诊、漏诊及误治，从而改善预后从而改善预后 发病机制发病机制体性痛体性痛内脏痛内脏痛牵涉痛牵涉痛迅速、细致的询问病史、详细的体格检迅速、细致的询问病史、详细的体格检查查（重视病人的生命体征重视病人的生命体征BP、HR）选择作一些辅助检查选择作一些辅助检查综合全面的材料分析综合全面的材料分析动态观察病情变化，及时扑捉新的信息动态观察病情变化，及时扑捉新的信息u有无先驱症状有无先驱症状u内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛u外科急腹症则先有腹痛，继之发热外科急腹症则先有腹痛，继之发热临床特点临床特点轻、中、重三种轻、中、重三种起始和最明显起
31、始和最明显处往往是病变处往往是病变所在部位所在部位持续性持续性阵发性阵发性持续性伴有持续性伴有阵发性加重阵发性加重某些急性腹痛某些急性腹痛有特征性的转有特征性的转移痛与放射痛移痛与放射痛u腹痛起始和最明显的部位腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位病变所在部位u有无有无转移痛转移痛,放射痛放射痛u阑尾炎阑尾炎-转移性右下腹痛转移性右下腹痛u网膜网膜/回肠回肠-中上腹中上腹/脐周脐周u胆道病变胆道病变-右肩背部放射右肩背部放射u胰腺炎胰腺炎-左腰部放射左腰部放射u肾绞痛肾绞痛会阴放射会阴放射u腹膜炎呈持续性锐痛腹膜炎呈持续性锐痛u空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛u脏器扭
32、转或破裂强烈的绞痛或持续性痛脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛u血管梗阻疼痛剧烈、持续血管梗阻疼痛剧烈、持续u中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位u持续性腹痛多反映腹内炎症和出血持续性腹痛多反映腹内炎症和出血u阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛u持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存并存u初期呈进行性加重多为急性炎症初期呈进行性加重多为急性炎症u急性腹膜炎静卧减轻急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体腹壁加压或改变体位时加剧位时加剧u肠绞痛时患者喜按肠绞痛时患者喜按u胆绞痛时因脂肪餐诱发胆绞痛时因脂肪餐诱
33、发u急性胃扩张常有暴饮暴食史急性胃扩张常有暴饮暴食史u暴力作用常是肝脾破裂暴力作用常是肝脾破裂u辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒按多为肝、胆系疾病拒按多为肝、胆系疾病u活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎膜炎u前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病u恶心、呕吐腹痛后停止排便排气恶心、呕吐腹痛后停止排便排气机械肠梗阻机械肠梗阻u腹泻或里急后重腹泻或里急后重-肠炎或痢疾肠炎或痢疾u腹痛伴血便腹痛伴血便u小儿果酱样便小儿果酱样便肠套叠肠套叠u绞痛伴有尿频尿及尿痛绞痛伴有尿频尿及尿痛泌尿系感染或结石
34、泌尿系感染或结石u伴有胸闷伴有胸闷咳嗽咳嗽血痰或伴有心功能不全血痰或伴有心功能不全胸膜胸膜炎炎肺部炎症肺部炎症心绞痛心绞痛肺栓塞肺栓塞u伴寒战高热伴寒战高热急性化脓性胆道炎症急性化脓性胆道炎症/腹腔脏器腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等脓肿、大叶性肺炎等u伴黄疸急性肝胆疾病、胰腺疾病、急性溶血等伴黄疸急性肝胆疾病、胰腺疾病、急性溶血等u伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等炎、急性心肌梗死等u伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，
35、恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等渗出性腹膜炎等既既往有否急性腹痛病史往有否急性腹痛病史有无类似发作史有无类似发作史手术史手术史月经生产史月经生产史外伤史外伤史有害物接触史有害物接触史判断是否全身疾病的腹部表现腹型过判断是否全身疾病的腹部表现腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等判断判断原发病在腹腔或腹外原发病在腹腔或腹外腹外可有急腹外可有急性腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛性腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛原发病在腹腔内应区别是内科还是外科原发病在腹腔内应区别是内科还是外科内科急腹症常有发热或其他前驱症状，内科急腹症常有
36、发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按刺激征，喜按急诊处理急诊处理 检查生命体征检查生命体征1 对症支持治疗对症支持治疗2 慎用止痛剂、泻药及灌肠慎用止痛剂、泻药及灌肠3 有指征及时剖腹探查有指征及时剖腹探查4急性腹痛的处理流程急性腹痛的处理流程l急性腹痛伴失血性休克急性腹痛伴失血性休克l积极抗休克；紧急剖腹手术，控制出血积极抗休克；紧急剖腹手术，控制出血l急性腹痛伴感染性休克急性腹痛伴感染性休克l补液；抗生素经验治疗；物理降温；清除感补液；抗生素经验治疗；物理降温
37、；清除感染灶染灶l继发性急性腹膜炎继发性急性腹膜炎l动态监测，胃肠减压；补液，抗生素经验治动态监测，胃肠减压；补液，抗生素经验治疗；积极处理原发病灶疗；积极处理原发病灶脏器穿孔性腹痛脏器穿孔性腹痛梗阻性腹痛梗阻性腹痛 出血性腹痛出血性腹痛 损伤性腹痛损伤性腹痛急性腹痛急性腹痛的分类的分类功能紊乱性或其他疾病所致腹痛功能紊乱性或其他疾病所致腹痛炎症性腹痛炎症性腹痛 缺血性腹痛缺血性腹痛急性阑尾炎急性阑尾炎急性胆囊炎急性胆囊炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性盆腔炎急性盆腔炎急性坏死性肠炎急性坏死性肠炎 腹痛腹痛 发热发热 压痛或腹肌紧张压痛或腹肌紧张临床基本特点临床基本特点突发持续性腹痛突发持续性腹痛腹膜
38、刺激征腹膜刺激征气腹气腹病种及诊治病种及诊治胃十二指肠胃十二指肠 溃疡穿孔溃疡穿孔伤寒肠穿孔伤寒肠穿孔脏器穿孔性脏器穿孔性梗阻性腹痛梗阻性腹痛痛、呕、胀、闭痛、呕、胀、闭 胆绞痛胆绞痛胆道蛔虫病胆道蛔虫病 肠梗阻肠梗阻 嵌顿性疝嵌顿性疝 肾、输尿管结石肾、输尿管结石肝内、外胆管结石肝内、外胆管结石 肠套叠肠套叠腹痛隐性出腹痛隐性出血或显性出血血或显性出血（呕血、便血（呕血、便血或血尿）失或血尿）失血性休克血性休克胆道出血胆道出血肝癌破裂出血肝癌破裂出血腹主动脉瘤破腹主动脉瘤破裂出血裂出血异位妊娠破裂异位妊娠破裂临床临床特点特点常见常见病种病种临床基本特点临床基本特点 持续腹痛随持续腹痛随缺血坏死而出缺血坏死而出现的腹膜刺激现的腹膜刺激征征常见病及诊治常见病及诊治肠系膜动脉肠系膜动脉 栓塞症栓塞症缺血性肠病缺血性肠病卵巢囊肿蒂扭卵巢囊肿蒂扭转转缺血性腹痛缺血性腹痛困难诊断困难诊断临床基本特点临床基本特点 ： 外伤腹痛腹外伤腹痛腹膜炎或内出血症膜炎或内出血症候群候群处理原则处理原则多脏器受损多脏器受损多发性损伤多发性损伤判断内脏损伤判断内脏损伤损伤性损伤性 腹腹 痛痛腹痛无腹痛无明确定位明确定位全身性全身性疾病史疾病史精神因素精神因素
