1、LOGO静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症防治进展防治进展近年来国际静脉血栓栓塞症领近年来国际静脉血栓栓塞症领域迅猛发展域迅猛发展 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(VTE)(VTE)备受关注备受关注血栓领域学术机构血栓领域学术机构血栓领域相关杂志血栓领域相关杂志血栓领域相关专家血栓领域相关专家 静脉血栓栓塞防治研究不断开展静脉血栓栓塞防治研究不断开展临床研究不断开展临床研究不断开展循证指南不断更新循证指南不断更新VTEVTE防治网络体系初见端倪防治网络体系初见端倪v静脉血栓栓塞症主要表现形式静脉血栓栓塞症主要表现形式v1 1、肺栓塞（、肺栓塞（PE)PE)v2 2、深静脉血栓形成（、深静脉血栓形成（D
2、VT)DVT)VTEVTE国际现状国际现状v美国美国VTEVTE的发生例数的发生例数 9090万万/ /年，其中有年，其中有29.6429.64万万例死亡，例死亡，23.6023.60万例万例PTEPTE和和37.6437.64万例症状万例症状DVTDVT。v欧盟欧盟6 6个主要国家个主要国家VTEVTE的发生例数的发生例数 100100万万/ /年，其年，其中有中有3737万例死亡，万例死亡，29.5929.59万例万例PTEPTE和和46.5746.57万例症万例症状状DVTDVTv国内流行病学研究资料显示，脑卒中住院患者国内流行病学研究资料显示，脑卒中住院患者DVTDVT发生率发生率21
3、.7%21.7%；vICUICU患者患者DVTDVT发生率发生率15.12%15.12%；v关节置换术后关节置换术后DVTDVT发生率发生率20.6%-58.2%20.6%-58.2%；v股骨干骨折和髋部骨折术后股骨干骨折和髋部骨折术后DVTDVT的发生率分别为的发生率分别为30.6%30.6%和和15.7%15.7%。v现今，全球现今，全球VTEVTE发生率居高不下，中国也高达发生率居高不下，中国也高达300300万例万例/ /年，且存在高漏诊率、高误诊率。年，且存在高漏诊率、高误诊率。我国静脉血栓防治领域面临的挑战我国静脉血栓防治领域面临的挑战 观念问题观念问题 认识严重不足：医务人员、公
4、众、政府、媒体认识严重不足：医务人员、公众、政府、媒体 规范问题规范问题 临床表现无特异性，易漏诊和误诊临床表现无特异性，易漏诊和误诊不同学科对不同学科对PTE-DVTPTE-DVT的诊治水平差异较大的诊治水平差异较大 预防问题预防问题预防意识淡薄，人群预防率低，预防措施不足预防意识淡薄，人群预防率低，预防措施不足 -构建静脉血栓栓塞症规范防治体系迫在眉睫！构建静脉血栓栓塞症规范防治体系迫在眉睫！省内已经在全院建立血栓预防体系的医院省内已经在全院建立血栓预防体系的医院v徐州医科大附属医院徐州医科大附属医院v苏州大学附属一医院苏州大学附属一医院v苏州大学附属二医院苏州大学附属二医院v南通医学附属
5、医院南通医学附属医院v南京省人民医院南京省人民医院v南京鼓楼医院南京鼓楼医院v南京军总医院南京军总医院20162016年年1111月月1818日我院成立血栓小组日我院成立血栓小组v1 1、制定院内静脉血栓护理小组工作目标、制定院内静脉血栓护理小组工作目标v2 2、建立院内静脉防栓小组、建立院内静脉防栓小组v3 3、制定防栓小组各项规范、制定防栓小组各项规范v4 4、召开动员会进行防栓知识培训、召开动员会进行防栓知识培训v 医院内医院内VTE防治和管理体系建立防治和管理体系建立提高意识；普及知识提高意识；普及知识 定期培训定期培训规范诊治；会诊与转诊规范诊治；会诊与转诊 加强管理加强管理继续教育
6、学习班继续教育学习班 质量控制质量控制不重视预防不重视预防VTEVTE的原因的原因v常将常将VTEVTE作一般的术后反应，认为作一般的术后反应，认为VTE VTE 发生率低发生率低而未加重视而未加重视v担心用抗栓药物引起出血等副作用；担心用抗栓药物引起出血等副作用；v认为预防性抗栓治疗会增加患者的医疗费用，认为预防性抗栓治疗会增加患者的医疗费用，却很少考虑发生却很少考虑发生VTEVTE所需较高的额外费用；所需较高的额外费用；v对对VTEVTE带来的危害认识不足；带来的危害认识不足；v国内普遍临床医生对国内普遍临床医生对VTEVTE的重要性都有所了解，的重要性都有所了解，但是行动太少但是行动太少
7、国际上有诸多学会关注国际上有诸多学会关注VTEVTE的防治的防治v 国际血栓与止血（国际血栓与止血（ISTHISTH）v 美国胸科医师学院（美国胸科医师学院（ACCPACCP）v 欧洲心脏病学会欧洲心脏病学会（ESCESC）v 美国心脏病学会美国心脏病学会（AHAAHA）v 美国内科医师学院美国内科医师学院（ACPACP）v 美国胸科学会（美国胸科学会（ATSATS）、英国胸科学会（）、英国胸科学会（BTSBTS）v 涉及相关专业学会：骨科、血管、妇产、肿涉及相关专业学会：骨科、血管、妇产、肿瘤、血液、瘤、血液、ICUICU等等规范和发展：临床诊治与预防关键技术规范和发展：临床诊治与预防关键技
8、术 诊断关键技术的规范化：方案、推广落实诊断关键技术的规范化：方案、推广落实vPTE相关诊断技术：相关诊断技术：CTPA,V/Q,PAA;UCGvDVT相关诊断技术；深静脉超声检查，核素，相关诊断技术；深静脉超声检查，核素，X线造影线造影vD-dimer规范化检测技术规范化检测技术v易栓症检测体系易栓症检测体系v 治疗关键技术的规范化治疗关键技术的规范化v抗凝：传统抗凝药物；新型抗凝药物抗凝：传统抗凝药物；新型抗凝药物v溶栓：新溶栓：新50mgrt-PA50mgrt-PA溶栓方案的应用；中危溶栓方案的应用；中危PTEPTE的溶栓指征的溶栓指征v 预防技术的规范与应用预防技术的规范与应用v药物、
9、机械、联合药物、机械、联合预防预防DVTDVT措施有哪些？措施有哪些？v1 1、踝泵运动、踝泵运动 （重点讲一下）（重点讲一下） v2 2、弹力袜、弹力袜v3 3、充气压力泵、充气压力泵v4 4、药物治疗、药物治疗v5 5、静脉保护、静脉保护踝泵运动（足背伸跖屈运动）踝泵运动（足背伸跖屈运动） v1 1、双足同时完成、双足同时完成10-2010-20次次/ /组，卧床期间组，卧床期间2424小时小时内不少于内不少于1515组组v 平卧、膝部伸直平卧、膝部伸直v 最大限度伸直（跖屈最大限度伸直（跖屈3-53-5秒）秒）v 最大限度背屈（背伸最大限度背屈（背伸3-53-5秒）秒） 踝泵运动（足背伸
10、跖屈运动）踝泵运动（足背伸跖屈运动） v以踝关节为中心，做以踝关节为中心，做360360环绕环绕v膝关节伸屈运动膝关节伸屈运动临床研究对临床实践的指导作用临床研究对临床实践的指导作用v 高危因素与高危人群的筛查高危因素与高危人群的筛查v 适宜的诊治技术与流程适宜的诊治技术与流程v 标准规范的治疗策略标准规范的治疗策略v 特殊情况下的治疗策略特殊情况下的治疗策略v 治疗相关不良并发症的识别与处理治疗相关不良并发症的识别与处理医院静脉血栓栓塞症防治的具体实施医院静脉血栓栓塞症防治的具体实施每一位住院患者都存在形成每一位住院患者都存在形成VTEVTE的潜在的潜在危险危险 静脉血流瘀滞静脉血流瘀滞 高
11、龄40years 制动 肿瘤压迫淋巴血管 心肌梗塞 心力衰竭 瘫痪卧床Virchow三联征 血管内皮损伤血管内皮损伤创伤手术DVT病史中心静脉置管肿瘤放疗或化疗 凝血激活雌激素应用家族史肾病综合征输血易栓症对每一位住院患者同样应评估潜在出血危险对每一位住院患者同样应评估潜在出血危险 患者因素：年龄患者因素：年龄75岁；凝血功能障碍岁；凝血功能障碍 基础疾病基础疾病v活动性出血，既往颅内出血史或其他大出血史活动性出血，既往颅内出血史或其他大出血史v未控制的高血压（未控制的高血压（SBp180mmHg或或DBp110mmHg）v可能导致严重出血的颅内疾病可能导致严重出血的颅内疾病v糖尿病：恶性肿瘤
12、；严重的肾功能衰竭或肝功能糖尿病：恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等衰竭等v合并用药：抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物合并用药：抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等等 介入操作：介入操作：4h前或前或12h内接受手术、腰穿或硬膜内接受手术、腰穿或硬膜外脊椎麻醉外脊椎麻醉药物和物理预防减少风险发生 DVT-PTEDVT-PTE本身风险本身风险 并发症的风险并发症的风险血栓栓塞后综合征慢性栓塞性肺动脉高压复发性VTE而致残 预防措施风险预防措施风险肝素诱导的血小板减少出血和淤血脑出血和消化道出血甚至死亡 VTEVTE的发生的发生 应告知患者及家属院内应告知患者及家属院内VTEVTE的潜在风险的
13、潜在风险 应根据不同风险程度选择预防措施应根据不同风险程度选择预防措施低危小手术内科患者能够活动普通预防（尽早活动，避免脱水）出血风险中危高危外科手术伴有VTE危险因素普外科，脊柱外科妇科，泌尿外科心、胸、血管外科内科，卧床或危重患者伴有其他高危因素抗凝药物预防有禁忌症时物理预防全髋关节置换术全膝关节置换术髋部骨折大创伤脊髓创伤盆腔、腹腔、胸腔恶性肿瘤根治术药物预防和机械物理预防物理预防 出血风险降低后联合药物预防医院内静脉血栓预防的主要目标人群医院内静脉血栓预防的主要目标人群p骨科大手术骨科大手术 髋关节置换术、长骨骨折手术等髋关节置换术、长骨骨折手术等p 其他外科手术其他外科手术 普外及腹
14、盆腔：胃肠、泌尿、妇产、减肥、血管普外及腹盆腔：胃肠、泌尿、妇产、减肥、血管等等 心脏手术、胸外科手术、开颅手术、重大创伤等心脏手术、胸外科手术、开颅手术、重大创伤等p 非外科手术患者非外科手术患者 内科急性病住院、恶性肿瘤、长途旅行者、易栓内科急性病住院、恶性肿瘤、长途旅行者、易栓症症住院患者住院患者VTEVTE的药物与物理预防的具体措施的药物与物理预防的具体措施p药物剂量与方案选择药物剂量与方案选择 低分子肝素、磺达肝癸钠、阿哌沙班低分子肝素、磺达肝癸钠、阿哌沙班 达比加群、利伐沙班、达比加群、利伐沙班、LDUHLDUH 调整剂量的维生素调整剂量的维生素K K拮抗剂、阿司匹林拮抗剂、阿司匹
15、林 间歇充气加压（间歇充气加压（IPCIPC）。有条件尽量每日应用）。有条件尽量每日应用1818小时以上，最少小时以上，最少2 2个小时个小时 围手术期使用抗血栓压力带围手术期使用抗血栓压力带GCSGCS或联合间歇充气或联合间歇充气加压加压IPCIPC进行防治进行防治p时机把握与疗程问题时机把握与疗程问题 内科住院患者：内科住院患者：7-107-10天或直至危险因素去除天或直至危险因素去除 外科患者：至少外科患者：至少10-1410-14天，尽量延长至术后天，尽量延长至术后3535天天疑诊疑诊VTEVTE的临床管理策略的临床管理策略p 临床低度或中度可疑 血浆D-二聚体或下肢深静脉超声检查p
16、临床高度可疑 直接进行下肢深静脉超声检查p 临床低度或中度可疑 D-二聚体（D-Dimer）正常值？ 胸片、心电图、血气分析等检查p 临床高度可疑者 特异性检查：CTPA、核素等确诊确诊VTEVTE的临床管理策略的临床管理策略 低血压休克低血压休克 判断标准判断标准 心脏骤停心脏骤停 开放静脉通路开放静脉通路 处理策略处理策略 制动制动 心肺复苏准备心肺复苏准备 请相关科室会诊，进入请相关科室会诊，进入PTEPTE规范诊治程序规范诊治程序 急性DVT、低危PTE和中危PTE请相关科室会诊，进入DVT和PTE规范诊治程序急性高危 全方位推进医院内全方位推进医院内VTEVTE防治体系的建设防治体系
17、的建设p业务与管理措施并举业务与管理措施并举 推动推动VTEVTE防治的双臂防治的双臂 减少医疗纠纷减少医疗纠纷p VTEVTE是极具有价值的业务与管理领域是极具有价值的业务与管理领域 VTEVTE预防重于治疗预防重于治疗 多科室合作多科室合作具体活动计划 时 间课程设置内 容学时主讲人2016年11月项目启动会防栓护理小组启动会 静脉血栓的预防与管理2黄世芳鹿丙荣贾 静2017年02月理论知识深静脉血栓评分标准深静脉血形成风险评估记录表深静脉血栓预防与护理规范2王 雯4月操作演练踝泵运动流程、抗血栓压力带（袜子）操作流程防血栓气压泵操作流程低分子肝素皮下注射操作流程测量下肢周径操作流程2吴培培曹 倩5月考 核闭卷考核（理论知识考核）技术操作考核（抗血栓压力带（袜子）操作流程、防血栓气压泵操作流程、低分子肝素皮下注射操作流程、测量下肢周径操作流程） 鹿丙荣贾 静6月-12月质量控制12月底年度总结、表彰 v v 病人以性命相托病人以性命相托 我们怎能不诚惶诚恐我们怎能不诚惶诚恐 如临深渊，如履薄冰。如临深渊，如履薄冰。 -张孝骞张孝骞
