1、冠状动脉介入治疗并冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗发症预防和治疗.2022-7-132当施行好局麻后，导管由患者大腿根部动脉（股动脉，一条由心主动当施行好局麻后，导管由患者大腿根部动脉（股动脉，一条由心主动脉直达腿部的血管）进入，直达心脏部位。脉直达腿部的血管）进入，直达心脏部位。 2022-7-133导管到达冠状动脉入口后，将会注入显影剂，使血管在X光拍照下清晰显示出来。 2022-7-134气球囊把血管撑开数次以使其复通。当导管进入阻塞部位后，将用充气球囊每充一次气都会比上一次稍多一些，以防过快的充气使血管破裂。 2022-7-135阻塞部位复通后，会在复通部位放置金属支架，以防血管塌陷导
2、致再次的阻塞 2022-7-136PCI并发症危险因素1. 冠状动脉解剖因素 冠状动脉病变形态学及严重程度直接影响PCI治疗成败与效果： A型病变成功率- 85%，轻度危险 B型病变成功率- 60%-85%，中度危险 C型病变成功率- 70岁； 女性； 伴心力衰竭，AMI，UAP；肾功衰； 左主干病变； 急诊PTCA； 既往实施PCI或CABG； 3.手术器械及技术因素： 器械选择不当 术中操作不当 冠状动脉并发症冠状动脉并发症 穿刺血管并发症穿刺血管并发症 其他非血管并发症其他非血管并发症冠脉介入治疗的并发症冠脉介入治疗的并发症 介入器械损伤介入器械损伤 引导导管：引导导管：易损伤冠脉口，易
3、损伤冠脉口， 引导钢丝：易致血管穿孔，心包填塞，引导钢丝：易致血管穿孔，心包填塞， 球囊导管：易致血管夹层、急性闭塞，球囊导管：易致血管夹层、急性闭塞， 支架：易致血管痉挛、夹层、分支闭塞和冠脉破支架：易致血管痉挛、夹层、分支闭塞和冠脉破裂，裂， 联合抗血小板联合抗血小板+抗凝，穿刺部位血管并发症抗凝，穿刺部位血管并发症增增多，多， 产生机制产生机制.主要并发症：主要并发症： 死亡死亡 AMI 急诊急诊CABG其他并发症：其他并发症： Slow flow, No flow 冠脉穿孔、心包填塞冠脉穿孔、心包填塞 大分支闭塞大分支闭塞应重视其预防，识别和紧急处理应重视其预防，识别和紧急处理 冠状动
4、脉并发症：冠状动脉并发症：冠脉夹层冠脉夹层原因原因 技术因素：指引导管损伤技术因素：指引导管损伤(Amplatz)， RCA多，易急多，易急性闭塞性闭塞 硬钢丝损伤，或进假腔，易急性闭塞硬钢丝损伤，或进假腔，易急性闭塞 球囊过大，损伤球囊过大，损伤 病变因素：病变因素： 长病变长病变(易损伤易损伤) 严重钙化严重钙化 成角成角45 近端明显迂曲近端明显迂曲 严重偏心病变严重偏心病变夹层形态分类与预后夹层形态分类与预后夹层类型夹层类型 形态特征形态特征 急性闭塞率急性闭塞率(%)A撕裂片位于冠脉腔内，无造影剂滞留撕裂片位于冠脉腔内，无造影剂滞留 1B冠脉腔内可见真假腔，无造影剂滞留冠脉腔内可见真
5、假腔，无造影剂滞留 3C造影剂外渗至冠脉管腔外，并有滞留造影剂外渗至冠脉管腔外，并有滞留 10D螺旋型夹层螺旋型夹层 30E新的持续充盈缺损存在新的持续充盈缺损存在 39F远端血流慢，已濒临闭塞远端血流慢，已濒临闭塞 69临床表现（夹层濒临闭塞时）临床表现（夹层濒临闭塞时） 严重心绞痛发作，伴严重心绞痛发作，伴ECG ST段抬高或压低段抬高或压低 严重心律失常严重心律失常Vf、心室停搏心室停搏 严重低血压严重低血压-冠脉近端冠脉近端或起始部闭塞所致或起始部闭塞所致 紧急处理紧急处理对因对因 引导管损伤引导管损伤-送钢丝至真腔，再植入支架送钢丝至真腔，再植入支架 引导钢丝损伤引导钢丝损伤-先进钢
6、丝至真腔，再扩张，植先进钢丝至真腔，再扩张，植入支架入支架 球囊扩张损伤球囊扩张损伤-立即植入支架（首选）立即植入支架（首选） 长时间球囊低压扩张长时间球囊低压扩张已不用已不用 灌注球囊灌注球囊特殊情况下使用特殊情况下使用 升压药，如多巴胺等升压药，如多巴胺等 有条件插入有条件插入IABP 除颤、临时起搏器除颤、临时起搏器冠脉血栓形成冠脉血栓形成 原因：原因： 技术因素：肝素量不足，技术因素：肝素量不足，ACT250秒秒;PTCA致内膜损伤、撕裂；致内膜损伤、撕裂； 病变因素：血栓性病变存在，病变因素：血栓性病变存在， 如如AMI，UAP的病变。的病变。造影表现造影表现 模糊，不干净（模糊，不
7、干净（haziness)； 充盈缺损；充盈缺损； 迅速迅速“长大长大”的充盈缺损。的充盈缺损。治疗治疗 机械方法（因常常合并有夹层）机械方法（因常常合并有夹层）球囊扩张球囊扩张支架植入（适用于合并内膜撕裂或夹层者）支架植入（适用于合并内膜撕裂或夹层者） 药物溶栓（血栓量大时）药物溶栓（血栓量大时） 球囊（水凝胶和多孔球囊等）局部应用小剂量溶栓药物球囊（水凝胶和多孔球囊等）局部应用小剂量溶栓药物 血小板血小板GPb/a受体阻滞剂受体阻滞剂 对血栓性病变有特效对血栓性病变有特效 术后充分抗凝、抗血小板术后充分抗凝、抗血小板 预防预防 术前：术前：ASA+波力维波力维 术中：肝素足量，术中：肝素足量
8、，ACT300秒秒 术后：术后：ASA+波力维波力维 +肝素肝素冠脉痉挛冠脉痉挛原因：原因： 引导导管、钢丝的机械刺激引导导管、钢丝的机械刺激 PTCA球囊或支架的刺激球囊或支架的刺激 病变处血管舒缩功能失调病变处血管舒缩功能失调治疗治疗 NTG 0.2mg IC， 10-20ug i.v. 异搏定异搏定0.2mg IC 合心爽合心爽 3-5mg IC预防预防 术前：钙拮抗剂，术前：钙拮抗剂，NTG i.v. 术中：操作要轻柔术中：操作要轻柔NTG 10-20ug 静脉输注静脉输注 术后：术后：钙拮抗剂，钙拮抗剂，NTG i.v. 定义：定义： 无血流无血流 (No flow)现象：现象：指冠
9、脉原狭窄病变处无夹层、血栓、痉挛和明显的残余狭窄,其血流明显减慢(TIMI 0-I级)的现象； 慢慢-血流血流(Slow flow)现象：现象：指血流为TIMI II级,发生率为1-5。 机制：机制： 旋磨碎屑栓塞旋磨碎屑栓塞 血栓病变血栓栓塞血栓病变血栓栓塞 气栓气栓 微小动脉栓塞和微小动脉栓塞和/或痉挛或痉挛 -微循环功能障碍有关微循环功能障碍有关治疗：治疗： NTG、异搏定等、异搏定等 冠脉内推注动脉血冠脉内推注动脉血(气栓时气栓时)冠脉破裂、穿孔冠脉破裂、穿孔原因原因 CTO病变，病变，硬钢丝穿出血管末梢硬钢丝穿出血管末梢 球囊、旋磨头和球囊、旋磨头和DCA等器械过大穿孔等器械过大穿孔
10、 CTO桥状侧支或假腔内扩张至冠脉破桥状侧支或假腔内扩张至冠脉破裂裂 表现表现 造影剂渗入心肌造影剂渗入心肌 造影剂外渗，进入局部心包腔造影剂外渗，进入局部心包腔 造影剂外渗，进入整个心包腔致心包造影剂外渗，进入整个心包腔致心包填塞：填塞：血压持续下降血压持续下降对升压药物无反应对升压药物无反应心率增加心率增加紧急处理紧急处理 球囊封堵球囊封堵 IC少量鱼精蛋白、凝血酶少量鱼精蛋白、凝血酶 植入带膜支架植入带膜支架 扩容、升压扩容、升压 心包穿刺引流心包穿刺引流 心包切开引流术心包切开引流术 急诊心外科手术急诊心外科手术预防预防 非非CTO病变，首选软钢丝；病变，首选软钢丝； 硬钢丝避免去远端
11、末梢硬钢丝避免去远端末梢 CTO病变时，病变时，避免硬钢丝到血管末避免硬钢丝到血管末梢，随时注意钢丝远端梢，随时注意钢丝远端 扩张扩张CTO病变时，应确认在真腔内病变时，应确认在真腔内 球囊等器械避免选择过大球囊等器械避免选择过大大分支闭塞大分支闭塞原因：分叉病变植入支架原因：分叉病变植入支架 预防：预防： 双钢丝技术保护分支双钢丝技术保护分支 必要时，行必要时，行Kissing Balloon法扩张法扩张治疗：经支架送入钢丝，再扩张治疗：经支架送入钢丝，再扩张穿刺血管并发症穿刺血管并发症 夹层夹层 血栓形成或栓塞血栓形成或栓塞 出血、血肿出血、血肿 穿刺部位出血穿刺部位出血 表现：出血表现：
12、出血 假性动脉瘤假性动脉瘤 血肿血肿 动静脉瘘动静脉瘘 腹膜后出血或血肿腹膜后出血或血肿 原因：穿刺部位过高、过低、血管原因：穿刺部位过高、过低、血管损伤、损伤、 抗凝过度、压迫止血不当抗凝过度、压迫止血不当 2022-7-1334 出血或血肿出血或血肿 原因原因1）术中肝素用量偏大或患者自身凝血功能障碍）术中肝素用量偏大或患者自身凝血功能障碍 2）拔管后压迫止血时间不够、患者过早活动肢体或是）拔管后压迫止血时间不够、患者过早活动肢体或是术后过早下床。术后过早下床。处理处理1）术前术后做好宣教，以取得患者配合）术前术后做好宣教，以取得患者配合2）严密观察穿刺口情况，发现异常及时处理。）严密观察
13、穿刺口情况，发现异常及时处理。3）拔管后）拔管后4-6 h术肢伸直制动，卧床术肢伸直制动，卧床24 h，严密观察，严密观察穿刺口及术肢动脉搏动情况。对于瘀斑及小血肿不穿刺口及术肢动脉搏动情况。对于瘀斑及小血肿不需特别处理可自行吸收，对于较大血肿给予重新加需特别处理可自行吸收，对于较大血肿给予重新加压包扎。压包扎。 腹膜后出血或血肿腹膜后出血或血肿 危险、失血量大，不易被发现危险、失血量大，不易被发现 多有失血性休克多有失血性休克 需紧急输血需紧急输血 治疗：扩容升压输血压迫止血治疗：扩容升压输血压迫止血 （或外科修补）（或外科修补） 预防：穿刺时，避免损伤血管，部位不要预防：穿刺时，避免损伤血
14、管，部位不要 过高过高 假性动脉瘤假性动脉瘤 拔管后拔管后13天形成天形成 瘤无动脉壁，有不断长大和破裂倾瘤无动脉壁，有不断长大和破裂倾向，向， 有搏动性肿块，伴血管收缩期杂音有搏动性肿块，伴血管收缩期杂音 原因：原因：1）穿刺口压迫移位）穿刺口压迫移位 2）患者提）患者提早移动术肢，导致加压器或弹力绷带早移动术肢，导致加压器或弹力绷带移位所致移位所致。3）穿刺部位偏低，不易穿刺部位偏低，不易压迫止血压迫止血 拔管止血不当拔管止血不当2022-7-1337处理处理1）术前后强调术肢伸直制动的重要性，以取得患）术前后强调术肢伸直制动的重要性，以取得患者的重视与配合者的重视与配合2）术后术肢伸直制
15、动）术后术肢伸直制动4-6 h，卧床，卧床24 h。3）听诊有无血管杂音，血管超声下看有无活动性）听诊有无血管杂音，血管超声下看有无活动性出血出血 4）予加压器或弹力绷带重新加压包扎）予加压器或弹力绷带重新加压包扎24 h并延长并延长卧床时间。卧床时间。5）严密观察穿刺口情况，发现异常及时处理。）严密观察穿刺口情况，发现异常及时处理。2022-7-1338 动静脉瘘动静脉瘘 原因：同时穿破动脉或静脉造成瘘管原因：同时穿破动脉或静脉造成瘘管。 处理处理 1） 严密观察穿刺口及术肢动脉搏动情况严密观察穿刺口及术肢动脉搏动情况 2） 血管超声下定位瘘口位置，重新加压。本例血管超声下定位瘘口位置，重新
16、加压。本例患者经重新予加压器加压患者经重新予加压器加压60h，卧床，卧床72h后动静脉后动静脉瘘治愈，血管超声示瘘口封闭。瘘治愈，血管超声示瘘口封闭。 其他非血管并发症其他非血管并发症低血压低血压 冠脉急性闭塞冠脉急性闭塞 血管迷走反射血管迷走反射 失血性休克失血性休克 心包填塞心包填塞 肾功能损害肾功能损害 支架脱落支架脱落 过敏反应过敏反应 冠脉急性闭塞冠脉急性闭塞 血管迷走反射血管迷走反射 失血性休克失血性休克 心包填塞心包填塞术中、术后低血压术中、术后低血压 应予高度重视应予高度重视 产生机制产生机制 低血容量：与禁食水、造影剂利尿和术中低血容量：与禁食水、造影剂利尿和术中失血失血 有
17、关有关 血管扩张：血管扩张剂的应用如血管扩张：血管扩张剂的应用如NTG过量过量和和 血管迷走反射血管迷走反射等等 严重并发症：心包填塞、心肌缺血、腹膜严重并发症：心包填塞、心肌缺血、腹膜后血肿和急性肺栓塞后血肿和急性肺栓塞 心包填塞在冠脉造影术中少见,但在心脏和冠脉介入治疗中不少见,约占0.5-1。主要是由于僵硬的导管、钢丝对心房、室壁和冠脉损伤、穿孔所致。表现为进行性低血压(9060mmHg),心动过速且对扩容和升压药(多巴胺)起始有反应,后来反应差。床旁超声多普勒检查发现大量心包积液征有确诊价值。 治疗治疗: 一旦发现应立即行心包穿刺引流,或请外科行心包切开引流。 预防预防: 在于操作轻柔
18、和技术熟练,贵在早期发现(术后低血压时都应想到此并发症)和及时处理。 急性肺栓塞作为冠脉造影后的并发症可能不少见, 典型的临床表现是首次下床特别是入厕排便后突发心悸、气短或晕厥,测血压降低(后可升高),心率快,可有紫绀。ECG可见典型的SIQIIITIII或右束支传导阻滞。冠造后并发急性肺栓塞的机制可能是在原有深静脉血栓的基础上卧床,加压包扎局部影响了静脉回流,有新鲜血栓形成,在解除包扎后,特别是下地行走或入厕大便用力后静脉内血栓脱落引发肺栓塞； 治疗治疗:一旦发现并确诊为急性肺栓塞,应立即给予溶栓治疗，成功率高。 预防预防: 关键在于穿刺部位加压包扎切忌过紧,并避免直接压迫静脉；对过去有过深
19、静脉炎史或有过肺栓塞史患者,应改从经挠动脉途径行冠状动脉造影和介入。2022-7-1344 拔管综合征拔管综合征表现表现 心动过缓，回心血量减少，发生休克，血压迅速下心动过缓，回心血量减少，发生休克，血压迅速下降，心率迅速减慢，如抢救不及时可造成死亡。降，心率迅速减慢，如抢救不及时可造成死亡。护理护理 1) 注意拔管前给患者做好解释，缓解其紧张情绪。注意拔管前给患者做好解释，缓解其紧张情绪。 2)拔管时密切观察患者生命体征及神志变化拔管时密切观察患者生命体征及神志变化,准备好准备好急救药品及物品。急救药品及物品。 血管迷走反射(Vasovagal reaction)最为常见,约占3-5。表现为
20、血压降低(9060mmHg),心率进行性减慢(80-70-60-50-40或以下)、面色苍白、出汗、打呵欠、恶心和呕吐。穿刺血管时发生与紧张有关；术后拔管时发生则与疼痛和血容量偏低有关。 紧急处理：阿托品静注；多巴胺静注, ；快速补液, 抬高双下肢；多巴胺维持静滴。 预防：1、消除患者的紧张和焦虑,并给予镇静剂如安定10mg肌注；2、穿刺血管应充分局麻,无疼痛刺激；3、拔管前应充分扩容,充分局麻无痛,同时行心电、血压监测；4、拔管后1-2小时内特别是10分钟内应密切观察心率、血压、面色、出汗与否等变化,以及时发现和处理血管迷走反射。 肾功能损害是较为常见的潜在的严重并发症。冠脉造影后约5的患者
21、有一过性Cr升高1mg/dl.这主要是造影剂的肾毒性作用所致,其机制尚不清楚,可能与血管收缩功能紊乱、肾小球对蛋白的通透性增加和肾小管损害或堵塞有关。 冠造后肾衰的另一个少见原因是胆固醇性肾栓塞,发生率约0.15,多见于严重动脉粥样硬化的患者,常伴有外周动脉栓塞的证据(如皮肤紫色的淤斑,腹痛、足痛和足趾末端发紫), 肾功能损害往往发展缓慢,多在术后数周到数月。肾活检可确诊,治疗是支持性的。2022-7-1347 造影剂肾病预防及护理：造影剂肾病预防及护理：1术前健康宣教术前健康宣教 向病人及家属介绍向病人及家属介绍PCI的相关知识，以获的相关知识，以获得其积极配合。得其积极配合。2 术前水化治
22、疗高危病人术前术前水化治疗高危病人术前4小时静脉滴注生理盐水，小时静脉滴注生理盐水，以以1ml/(kg.h)的速度静脉输注，持续至造影后的速度静脉输注，持续至造影后24h。3造影后鼓励病人多饮水，造影后鼓励病人多饮水，24h饮水应超过饮水应超过1500 ml，每次，每次饮水以不出现腹胀为宜。饮水以不出现腹胀为宜。4 观察病人尿量变化，发现异常及时通知医生处理。观察病人尿量变化，发现异常及时通知医生处理。支架脱落支架脱落原因：病变未充分扩张时植入支架原因：病变未充分扩张时植入支架 病变弯曲或支架过硬病变弯曲或支架过硬 支架与球囊未紧贴支架与球囊未紧贴 支架后撤被引导管卡脱支架后撤被引导管卡脱处理
23、：取出支架处理：取出支架 用一小球囊套入支架，扩张时取出用一小球囊套入支架，扩张时取出 用另一钢丝与原钢丝缠绕，带出支架用另一钢丝与原钢丝缠绕，带出支架 伸进球囊，原位植入伸进球囊，原位植入 再植入一支架将其压扁再植入一支架将其压扁预防：病变充分扩张再植入支架预防：病变充分扩张再植入支架 直接植入支架时，应选用与球囊紧贴的支架直接植入支架时，应选用与球囊紧贴的支架 支架一出引导管，尽量不要撤回，以免脱落支架一出引导管，尽量不要撤回，以免脱落 导管打折、折断和打结特点导管打折、折断和打结特点 原因：血管过分迂曲，前送、旋转阻力大导管前送和旋转过度导管质量差操作动作过粗处理：打折解折后拉出折断套圈
24、套出或手术取出打结解结、手术预防：操作轻柔，遇阻力时切忌强行前送和旋转限制导管重复应用次数 冠脉造影过程中所使用的药物均可能产生过敏反应，包括局麻药、造影剂、肝素和鱼精蛋白。 对过敏体质的患者，术前联合使用激素(强的松20mg tid)、H1-抗组胺剂(苯海拉明25mg tid)和H2受体阻滞剂(西米替丁或雷尼替丁)24-48小时. 术中使用非离子造影剂也能增加这些过敏体质患者的安全性。 术中一旦出现过敏反应，可给予激素和组胺受体拮抗剂治疗，特别是发生过敏性休克时，应给肾上腺素和激素治疗。总结总结 冠 脉诊断和介入治疗并发症虽不可避免，但可预测。 操作者术前准备充分，术中操作轻柔、准确，则可预防并发症的发生。 术中及时识别和迅速准确地处理冠脉夹层、血栓、痉挛致急性闭塞和冠脉破裂等严重并发症，可避免或减少灾难性并发症如死亡的发生。
