1、慢性肾衰竭1ppt课件讲授主要内容概述病因与发病机制临床表现诊断治疗2ppt课件定义：定义：n慢性肾衰竭是由各种慢性肾衰竭是由各种慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKDCKD）进展进展到晚期，引起肾单位和肾功能不可逆性丧失，到晚期，引起肾单位和肾功能不可逆性丧失，导致代谢产物和毒物潴留、水电解质和酸碱平导致代谢产物和毒物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱、内分泌失调等为特征的临床综合征。衡紊乱、内分泌失调等为特征的临床综合征。n慢性肾衰竭晚期称之为尿毒症（慢性肾衰竭晚期称之为尿毒症（Uremia)Uremia)。概 述3ppt课件CRF分期n肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期n肾功能不全失代偿期（氮质血症期）
2、肾功能不全失代偿期（氮质血症期）n肾功能衰竭期肾功能衰竭期n尿毒症期尿毒症期4ppt课件病因：n慢性肾脏病：慢性肾脏病：n1.1.肾脏损伤（结构或功能异常）肾脏损伤（结构或功能异常） 3 3个月伴或个月伴或不伴肾小球滤过率（不伴肾小球滤过率（GFRGFR）下降，临床表现为）下降，临床表现为肾脏病理学检查异常或肾脏损伤肾脏病理学检查异常或肾脏损伤( (血、尿成分血、尿成分或影像学检查异常。或影像学检查异常。n2.GFR2.GFR60ml/min60ml/min3 3个月，有或无肾脏损伤证个月，有或无肾脏损伤证据。据。5ppt课件常见病因n肾小球肾炎n慢性肾盂肾炎n多囊肾n梗阻性肾病 n糖尿病肾病
3、n高血压肾病病因与发病机制6ppt课件三、发病机制三、发病机制（一）慢性肾脏病进行性恶化的机制（一）慢性肾脏病进行性恶化的机制（二）尿毒症症状的发生机制（二）尿毒症症状的发生机制7ppt课件（一）慢性肾脏病进行性恶化的机制（一）慢性肾脏病进行性恶化的机制n 1. 1. 肾小球血流动力学改变（健存肾单肾小球血流动力学改变（健存肾单位学说）位学说） 肾单位破坏肾单位破坏健存肾单位代偿健存肾单位代偿 “ “三高状态三高状态” ” 肾小球硬化，肾单位破坏肾小球硬化，肾单位破坏健存肾单位越来健存肾单位越来越少越少恶性循环恶性循环肾功能衰竭肾功能衰竭8ppt课件9ppt课件n5. 5. 脂质代谢异常脂质代
4、谢异常n 通过产生氧自由基导致组织损伤通过产生氧自由基导致组织损伤10ppt课件n6. 6. 肾小管间质损伤肾小管间质损伤n5. 5. 高蛋白饮食高蛋白饮食n 加重加重“三高状态三高状态”n 增加尿蛋白排泄，加重蛋白尿的肾增加尿蛋白排泄，加重蛋白尿的肾 n 损害作用损害作用11ppt课件(二)尿毒症各种症状的发生机制1. 1. 尿毒症毒素尿毒症毒素 2. 2. 营养不良营养不良 3. 3. 内分泌失调内分泌失调 4. 4. 矫枉失衡矫枉失衡 12ppt课件1 1 尿毒症毒素尿毒症毒素（1 1） 小分子毒素小分子毒素 分子量分子量500da500da， 如尿素、肌酐、胍类、胺类等。如尿素、肌酐、
5、胍类、胺类等。 引起消化系统症状、皮肤瘙痒和出血倾向等引起消化系统症状、皮肤瘙痒和出血倾向等（2 2）中大分子毒素）中大分子毒素 分子量分子量 500da500da， 如如PTH PTH 、 2 2- -微球蛋白、肽类激素、糖基化代谢产物等微球蛋白、肽类激素、糖基化代谢产物等 引起心血管并发症、肾性骨病、周围神经病变、淀粉样引起心血管并发症、肾性骨病、周围神经病变、淀粉样 变性等变性等13ppt课件2 2营养不良：营养不良：与贫血，心血管并发症，感染有关。与贫血，心血管并发症，感染有关。3 3 肾脏内分泌功能障碍肾脏内分泌功能障碍 （1 1）促红细胞生成素（）促红细胞生成素（EPOEPO）减少
6、）减少肾性贫血肾性贫血 （2 2）1 1，2525（OH)OH)2 2 D D3 3 合成减少合成减少肾性骨病肾性骨病14ppt课件GFR(矫枉矫枉)浓度正常浓度正常机体损害机体损害(失衡失衡)( (促进排泄促进排泄) ) 血中某物质血中某物质(P ,Ca )某因子某因子(PTH) 4.矫枉失衡学说15ppt课件临床表现n- -、胃肠道症状胃肠道症状n食欲不振（常见的最早期表现）食欲不振（常见的最早期表现）n恶心、呕吐恶心、呕吐n口气常有尿味口气常有尿味n消化道出血消化道出血n病毒性肝炎病毒性肝炎（透析患者发病率较高）（透析患者发病率较高）16ppt课件二、心血管系统（1 1）高血压和）高血压
7、和左心室肥大左心室肥大 高血压、容量负荷、贫血、动高血压、容量负荷、贫血、动- -静脉吻合静脉吻合术后术后（2 2）心力衰竭）心力衰竭: :尿毒症患者重要的尿毒症患者重要的死亡原因之一死亡原因之一 机制：水钠潴留、高血压、贫血、机制：水钠潴留、高血压、贫血、 尿毒症性心肌病、酸中毒等尿毒症性心肌病、酸中毒等（3 3）心包炎）心包炎 可分为可分为尿毒症性尿毒症性或或透析相关性透析相关性（4 4）动脉粥样硬化）动脉粥样硬化: :高血压、脂代谢紊乱有关高血压、脂代谢紊乱有关17ppt课件三、血液系统表现三、血液系统表现1.贫血发生的机制：贫血发生的机制：正色素正细胞性贫血正色素正细胞性贫血（1）EP
8、O生成减生成减（2）铁、叶酸摄入减少）铁、叶酸摄入减少（3）毒素导致红细胞生存时间缩短和抑制骨髓造血）毒素导致红细胞生存时间缩短和抑制骨髓造血 （4）慢性失血，过度抽血）慢性失血，过度抽血 （5）感染）感染 （6）蛋白质的缺乏）蛋白质的缺乏18ppt课件2. 出血倾向n 多认为是多认为是血小板质的变化而非数量减少血小板质的变化而非数量减少引起，引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等子释放减少等19ppt课件四、呼吸系统四、呼吸系统（5 5）尿毒症性肺炎：尿毒症性肺炎：与毛细血管通透性增高、间与毛细血管通透性增高、间 质水肿、心力衰竭有
9、关。质水肿、心力衰竭有关。 尿毒症性胸膜炎尿毒症性胸膜炎20ppt课件五、神经、肌肉症状n包括中枢神经系统功能紊乱（包括中枢神经系统功能紊乱（尿毒症脑病）尿毒症脑病）和周围神经病变和周围神经病变n尿毒症脑病：尿毒症脑病：n早期：疲乏、失眠、注意力不集中，早期：疲乏、失眠、注意力不集中，n中期：行为异常、抑郁、记忆力减退、判断错误，神经肌肉兴奋中期：行为异常、抑郁、记忆力减退、判断错误，神经肌肉兴奋 n 性增加，如肌肉颤动、痉挛和嗝逆等性增加，如肌肉颤动、痉挛和嗝逆等n晚期：尿毒症时精神异常、惊厥、昏迷等晚期：尿毒症时精神异常、惊厥、昏迷等n周围神经病变：周围神经病变：肢体麻木、肌肉无力、肢端袜
10、套样感觉丧失肢体麻木、肌肉无力、肢端袜套样感觉丧失 21ppt课件六六、皮肤症状皮肤症状n皮肤瘙痒（常见症状）皮肤瘙痒（常见症状）n面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感 （尿毒症面容尿毒症面容）22ppt课件七、肾性骨营养不良症慢性肾脏病引起的骨骼病变，常表现为：慢性肾脏病引起的骨骼病变，常表现为：n 高转化性骨病：高转化性骨病： 纤维囊性骨炎：纤维囊性骨炎：PTHPTHn 骨质疏松症：酸中毒骨质疏松症：酸中毒n 骨硬化症骨硬化症n 低转化骨病：低转化骨病：骨软化症骨软化症( (小儿为肾性佝偻病小儿为肾性佝偻病) )：活性活性VD3VD3、铝中毒、铝中毒症状症状
11、: :骨痛、自发性骨折骨痛、自发性骨折骨活检骨活检23ppt课件24ppt课件八、内分泌失调 甲状腺功能低下甲状腺功能低下 胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长 性功能障碍性功能障碍25ppt课件九、易于并发感染 1 1. . 原因原因 免疫功能低下、白细胞功能异常免疫功能低下、白细胞功能异常 2 2. . 尿毒症常见的感染尿毒症常见的感染 肺部，尿路，皮肤感染肺部，尿路，皮肤感染 透析患者动静脉瘘感染透析患者动静脉瘘感染 肝炎病毒感染肝炎病毒感染26ppt课件十、酸中毒十、酸中毒n严重代酸是尿毒症严重代酸是尿毒症常见死亡原因之一常见死亡原因之一临床表现：严
12、重代酸可出现深大呼吸临床表现：严重代酸可出现深大呼吸, ,甚至出现脑病、休甚至出现脑病、休克等。克等。机制：机制： 1.1.酸性代谢产物的潴留。酸性代谢产物的潴留。 2.2.肾小管泌氢功能降低和肾小管泌氢功能降低和HCOHCO3 3- -重吸收障碍。重吸收障碍。 3.3.肾小管产氨能力下降。肾小管产氨能力下降。诊断依靠血气分析诊断依靠血气分析27ppt课件十一、水、电解质平衡失调 1 1、钠、水平衡失调、钠、水平衡失调: :水钠潴留、脱水水钠潴留、脱水 2 2、钾的平衡失调、钾的平衡失调: : 高钾血症原因高钾血症原因：1.1.钾的负荷增加：摄入增加，溶血、钾的负荷增加：摄入增加，溶血、出血、
13、输库存血等。出血、输库存血等。 2. 2.酸中毒酸中毒 3. 3.排钾受限：排钾受限：ACEIACEI，保钾利尿剂等），保钾利尿剂等） 尿毒症尿毒症常见死亡原因之一常见死亡原因之一 3 3、钙和磷的平衡失调、钙和磷的平衡失调: :低钙高磷低钙高磷 活性活性VD3VD328ppt课件五、实验室检查五、实验室检查n（一）血常规（一）血常规 n 正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血n（二）尿常规（二）尿常规 n 低比重尿、蛋白尿、血尿、管型低比重尿、蛋白尿、血尿、管型n（三）血生化检查（三）血生化检查n 血钙降低、血磷升高、高血钾、血钙降低、血磷升高、高血钾、n 血碳酸氢根降低血碳酸氢根降低 29p
14、pt课件n（六）肾活检：肾脏大小正常的肾衰竭患者（六）肾活检：肾脏大小正常的肾衰竭患者30ppt课件诊断n一、慢性肾衰竭的诊断一、慢性肾衰竭的诊断n（一）明确肾衰竭的存在：（一）明确肾衰竭的存在： 1. 1. 有肾衰竭所致的多系统临床症状。有肾衰竭所致的多系统临床症状。 2. 2. 实验室检查异常：实验室检查异常：BUNBUN、ScrScr升高，升高，CcrCcr降降低等；低等；B B超双肾缩小，肾实质回声增强、结构超双肾缩小，肾实质回声增强、结构紊乱紊乱 。 31ppt课件 急性肾衰竭急性肾衰竭 慢性肾衰竭慢性肾衰竭病史病史 肾毒性毒物接触史肾毒性毒物接触史 CKD病史病史夜尿增多夜尿增多
15、无无 可有可有少尿少尿 早期出现早期出现 晚期出现晚期出现严重贫血严重贫血 无无 有有影像学检查影像学检查 双肾正常双肾正常/增大增大 双肾缩小，回声增双肾缩小，回声增 强，结构紊乱强，结构紊乱 低钙高磷、低钙高磷、PTH 无无 有有32ppt课件 （三）（三）、寻找肾功能恶化的诱因肾前性因素：肾前性因素：血容量不足、心力衰竭、严重心律失血容量不足、心力衰竭、严重心律失 常、常、ACEIACEI药物药物肾后性因素：肾后性因素：尿路梗阻（结石和前列腺肥大）尿路梗阻（结石和前列腺肥大）肾性因素：肾性因素：高血压、药物所致的间质性肾炎、造影高血压、药物所致的间质性肾炎、造影 剂肾病、高尿酸血症剂肾病
16、、高尿酸血症血管性因素：血管性因素：肾动脉狭窄，肾静脉血栓肾动脉狭窄，肾静脉血栓其它因素：其它因素：感染、创伤、创伤、大手术、消化道大感染、创伤、创伤、大手术、消化道大 出血出血33ppt课件 肾功能不全分期肾功能不全分期 GFRGFR(ml/min(ml/minSCrSCr（umolumol/L)/L)症状症状肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期80-5080-50133-177133-177无无肾功能不全失代偿期肾功能不全失代偿期（氮质血症期）（氮质血症期）50-2050-20178-442178-442轻轻肾衰竭期肾衰竭期20-1020-10443-707443-707有有肾衰竭终末期（尿毒
17、症期）肾衰竭终末期（尿毒症期）1010707707有有（四）分析慢性肾衰竭的程度（四）分析慢性肾衰竭的程度：34ppt课件（五）明确有无合并症（五）明确有无合并症n感染感染n心血管合并症心血管合并症n贫血和营养不良贫血和营养不良n尿毒症性脑病尿毒症性脑病n高钾血症，代谢性酸中毒高钾血症，代谢性酸中毒 35ppt课件 （六）、基础疾病的诊断 36ppt课件二、诊断中注意的问题：二、诊断中注意的问题：n1.1.合并贫血的高血压。合并贫血的高血压。n2.2.合并夜尿增多的恶心，呕吐等消化道症状。合并夜尿增多的恶心，呕吐等消化道症状。n3.3.合并贫血的皮肤瘙痒。合并贫血的皮肤瘙痒。n4.4.合并贫血
18、的高钾血症或低钙血症。合并贫血的高钾血症或低钙血症。37ppt课件治 疗 一一、 治疗原发疾病和加重肾功能恶化治疗原发疾病和加重肾功能恶化的因素的因素 二、慢性肾脏病的一体化治疗二、慢性肾脏病的一体化治疗 38ppt课件（一）原发疾病的治疗（一）原发疾病的治疗 1 1 糖尿病肾病糖尿病肾病 控制血糖控制血糖 2 2 高血压肾病高血压肾病 控制血压控制血压 3 3 痛风性肾病痛风性肾病 降尿酸降尿酸 4 4 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 化疗化疗 5 5 狼疮性肾病狼疮性肾病 激素和免疫抑制剂治疗激素和免疫抑制剂治疗 6 6 梗阻性肾病梗阻性肾病 解除梗阻解除梗阻 39ppt课件n 纠正加重肾损害的
19、因素纠正加重肾损害的因素n 1 1、纠正血容量不足、纠正血容量不足 2 2、纠正心衰、纠正心衰 3 3、控制感染、控制感染 4 4、积极降压、积极降压 5 5、解除尿路梗阻、解除尿路梗阻 6 6、停止使用肾毒性药物、停止使用肾毒性药物40ppt课件（二）慢性肾衰竭的一体化治疗（二）慢性肾衰竭的一体化治疗1.慢性肾脏病的分期和治疗计划：慢性肾脏病的分期和治疗计划： 41ppt课件分期分期GFR(ml/minGFR(ml/min1.731.73m m2 2) )治疗计划治疗计划1 19090病因的诊断和治疗病因的诊断和治疗治疗合并症治疗合并症延缓疾病进展延缓疾病进展减少心血管疾病危险因素减少心血管
20、疾病危险因素2 260608989估计疾病是否会进展和进展速度估计疾病是否会进展和进展速度3 330305959评价和治疗并发症评价和治疗并发症4 415152929准备肾脏替代治疗准备肾脏替代治疗5 51515或透析或透析肾脏替代治疗肾脏替代治疗42ppt课件2、营养治疗（1 1）低蛋白饮食）低蛋白饮食 慢性肾脏病慢性肾脏病1 1，2 2期：每日期：每日0.0.8g8gkgkgn 3 3期：每日期：每日0.0.6g6gkgkgn 4 4期：每日期：每日0.0.4g4gkgkg 优质蛋白优质蛋白 （2 2）必需氨基酸的应用 EAA EAA适应证：肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。适应证：肾
21、衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。 酮酸与氨结合成相应的酮酸与氨结合成相应的EAAEAA，可利用一部分尿素，减少血中可利用一部分尿素，减少血中 BUNBUN水平水平（43ppt课件（3）高热量摄入）高热量摄入n 摄入足量的碳水化合物和脂肪，热量每日约需摄入足量的碳水化合物和脂肪，热量每日约需125.6kJkg(30kcalkg)，富含维生素富含维生素B、和叶酸，和叶酸，多食用植物油和食糖多食用植物油和食糖44ppt课件（4 4）GFRGFR其他饮食指导其他饮食指导n钠的摄入：钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐水肿、高血压和少尿者限制食盐n钾的摄入钾的摄入: : 尿量每日超过尿量每日超过1
22、 1L L，无需限制钾无需限制钾n低磷饮食低磷饮食：每日不超过：每日不超过600600mgmgn饮水：饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量10001000mlml又无水肿者，则不宜限制水的摄入又无水肿者，则不宜限制水的摄入45ppt课件3、控制全身性和(或)肾小球内高压力1.1.首选首选ACEIACEI或血管紧张素或血管紧张素IIII受体拮抗剂受体拮抗剂( (ARB):ARB): 无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在功能减退。在血肌酐血肌酐350350molmol/L/L者者，可能引起
23、肾，可能引起肾功能急剧恶化，故应功能急剧恶化，故应慎用。慎用。2.CCB2.CCB：3.3.联合治疗联合治疗: :46ppt课件4.肾性贫血治疗肾性贫血治疗n（1)1)促红细胞生成素：促红细胞生成素：4 4个月达标：个月达标：110g- 110g- n 120g/L 120g/Ln（2)2)补充铁剂：静脉补铁最佳补充铁剂：静脉补铁最佳n（3 3）补充叶酸：）补充叶酸：n重度贫血重度贫血(70g/L)：间断输血：间断输血47ppt课件5.肾性骨病治疗 限磷饮食限磷饮食 口服肠道磷结合药口服肠道磷结合药 钙剂钙剂 活性维生素活性维生素D D：骨化醇：骨化醇 甲状旁腺切除甲状旁腺切除48ppt课件（
24、1 1）钠、水平衡失调）钠、水平衡失调 水肿者应限制盐和水的摄入水肿者应限制盐和水的摄入 适当利尿：速尿适当利尿：速尿 已透析者加强超滤和限制钠水摄入已透析者加强超滤和限制钠水摄入6.纠正水电解质和酸碱平衡紊乱49ppt课件（2 2）高钾血症的处理）高钾血症的处理 A A、限制钾的摄入，停用、限制钾的摄入，停用ACEIACEI。 B B、增加钾的排泄。、增加钾的排泄。 C C、纠正酸中毒。、纠正酸中毒。 高钾血症高钾血症6.56.5mmolmmolL L l0l0葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙2020ml ml 稀释稀释 缓慢缓慢IVIV 5 5NaHCO3 100ml IVNaHCO3 100ml I
25、V 5050葡萄糖葡萄糖5050l00ml+l00ml+胰岛素胰岛素6 61212U iv dripU iv drip 呋塞米呋塞米 40-200mg/40-200mg/次，静脉滴注次，静脉滴注 急诊透析急诊透析50ppt课件（3 3）代谢性酸中毒）代谢性酸中毒 轻度酸中毒口服碳酸氢钠轻度酸中毒口服碳酸氢钠g g，每日三次，每日三次 二氧化碳结合力二氧化碳结合力13.513.5mmolmmol/L/L，伴有昏迷或深大呼，伴有昏迷或深大呼 吸，静脉补碱，使其提高到吸，静脉补碱，使其提高到17.117.1mmolmmol/L/L，同时补，同时补补充补充葡萄葡萄糖酸钙糖酸钙 严重代酸应紧急血液透析严
26、重代酸应紧急血液透析51ppt课件（1 1）高血压（）高血压（多为容量依赖性多为容量依赖性）（2 2）尿毒症心包炎：）尿毒症心包炎：强化透析约一周强化透析约一周（3 3）心力衰竭）心力衰竭（4 4）尿毒症肺炎：透析）尿毒症肺炎：透析7、心血管和肺并发症52ppt课件8、感染n使用无肾毒性、广谱抗生素使用无肾毒性、广谱抗生素n剂量根据剂量根据GFRGFR调整调整53ppt课件9、神经精神和肌肉系统症状n充分透析可改善神经精神和肌肉系统症状充分透析可改善神经精神和肌肉系统症状n肾移植后周围神经病变可显著改善肾移植后周围神经病变可显著改善n骨化三醇、骨化三醇、EPOEPO可改善部分患者肌病症状可改善
27、部分患者肌病症状54ppt课件 10. 10. 促进尿毒症毒物的肠道排泄：促进尿毒症毒物的肠道排泄： 尿毒清尿毒清 氧化淀粉氧化淀粉 大黄制剂大黄制剂55ppt课件替代治疗替代治疗适应征：适应征： 慢性肾衰竭尿毒症期慢性肾衰竭尿毒症期 即即GFRGFR10ml/min10ml/min ScrScr 707umol/L 707umol/L BUN BUN28mmol/L28mmol/L 出现严重并发症：严重消化道症状、高钾血症、出现严重并发症：严重消化道症状、高钾血症、代谢性酸中毒、心衰、心包炎、脑病等代谢性酸中毒、心衰、心包炎、脑病等方式：包括血液透析、血液滤过、腹膜透析和肾移植方式：包括血液透析、血液滤过、腹膜透析和肾移植1111、肾脏替代治疗、肾脏替代治疗56ppt课件57ppt课件58ppt课件、肾移植59ppt课件
