1、xx凝固酶阴性葡萄球菌感染凝固酶阴性葡萄球菌感染诊治现状诊治现状川大华西医院感染病中心医疗主任川大华西医院感染病中心医疗主任 博士、主任医师、博导博士、主任医师、博导卫生部合理用药专委会卫生部合理用药专委会 抗菌药物分会委员抗菌药物分会委员中华医学会感染病分会中华医学会感染病分会 细菌与真菌病学组细菌与真菌病学组 委员委员中国药学会抗生素专委会委员、临床药理学专委会中国药学会抗生素专委会委员、临床药理学专委会 委员委员国家基本药物目录制定专家库成员国家基本药物目录制定专家库成员四川省感染病分会委员、省感染病医师协会常委四川省感染病分会委员、省感染病医师协会常委美国微生物学会美国微生物学会(AS
2、M)会员会员中国抗生素杂志中国抗生素杂志 编委编委中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志编委编委中国临床药理学杂志中国临床药理学杂志编委编委中国真菌学杂志中国真菌学杂志编委编委中华医学杂志英文版中华医学杂志英文版编审专家编审专家 国家自然科学基金、国家新药、卫生部重大项目评审专家国家自然科学基金、国家新药、卫生部重大项目评审专家 菌种菌种 致病性与疾病致病性与疾病 诊断与治疗诊断与治疗最常见的化脓性球菌最常见的化脓性球菌医务人员的葡萄球菌带菌率高医务人员的葡萄球菌带菌率高革兰阳性、葡萄串状排列革兰阳性、葡萄串状排列产生不同的脂溶性色素产生不同的脂溶性色素触酶试验阳性触酶试验阳性发酵葡萄糖发酵葡萄
3、糖金黄色葡萄球菌是主要致病菌金黄色葡萄球菌是主要致病菌凝固酶阴性葡萄球菌感染不容忽视凝固酶阴性葡萄球菌感染不容忽视 葡萄球菌产生色素产生色素产生凝固酶产生凝固酶噬菌体分型噬菌体分型金黄色葡萄球菌（致病菌）金黄色葡萄球菌（致病菌）表皮葡萄球菌（条件致病菌）表皮葡萄球菌（条件致病菌）腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌 等等凝固酶阳性（致病菌）凝固酶阳性（致病菌）凝固酶阴性（条件致病菌）凝固酶阴性（条件致病菌） DNA基因型基因型CoNS培养特性培养特性营养要求不高，兼性厌氧菌营养要求不高，兼性厌氧菌在液体培养基呈均匀混浊生长在液体培养基呈均匀混浊生长在固体培养基上，形成在固体培养基上，形成S型菌落型菌落出现
4、脂溶性色素出现脂溶性色素致病菌株的菌落周围形成致病菌株的菌落周围形成溶血环溶血环金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌S. aureusCoagulaseFibrinogen Fibrin凝固酶的测定凝固酶的测定凝固酶阴性葡萄球菌 40余种 临床常见临床常见 临床不常见临床不常见表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌沃氏葡萄球菌沃氏葡萄球菌腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌巴氏葡萄球菌巴氏葡萄球菌溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌山羊葡萄球菌山羊葡萄球菌路邓葡萄球菌路邓葡萄球菌孔氏葡萄球菌孔氏葡萄球菌人葡萄球菌人葡萄球菌木糖葡萄球菌木糖葡萄球菌中间葡萄球菌中间葡萄球菌里昂葡萄球菌里昂葡萄球
5、菌耳葡萄球菌耳葡萄球菌普氏葡萄球菌普氏葡萄球菌模仿葡萄球菌模仿葡萄球菌施氏葡萄球菌施氏葡萄球菌头状葡萄球菌头状葡萄球菌解糖葡萄球菌解糖葡萄球菌 菌种菌种 致病性与疾病致病性与疾病 诊断与治疗诊断与治疗定植部位1. 1.皮肤表面皮肤表面 表皮表皮 路邓路邓 腐生腐生2.2.鼻腔鼻腔 3.3.直肠粘膜直肠粘膜 腐生腐生3.3.硬脑脊膜硬脑脊膜(endocervix) (endocervix) 表皮？表皮？ 腐生腐生4.4.下尿路下尿路 腐生腐生Akhtar N. JCPSP 2010;20(7):439-443 医务人员SA 18.2% MRSA1.5% CoNS73.3% MRCoNS 2.1%
6、A.SICU B. 妇科妇科 C. 产科产科 D. 妇科手术室妇科手术室 E.内科内科 F.儿科儿科 外科外科1.生物膜形成生物膜形成2. 胞内多糖粘附素胞内多糖粘附素(PIA) 让其他细菌粘附在生物膜上让其他细菌粘附在生物膜上3. 氨基己糖氨基己糖 定居定居4.粘液物质粘液物质5. 荚膜荚膜6.溶血素溶血素7.杀白细胞素等杀白细胞素等 致病性1.自身感染自身感染2. 人人人人 未清洗的手未清洗的手 其他方式其他方式3. 皮肤创伤皮肤创伤 外伤外伤 医疗创伤医疗创伤 感染途径4. 植入物植入物 血管置管血管置管 尿管尿管 脑室引流管脑室引流管 5. 内源性感染内源性感染 腐葡菌移位腐葡菌移位
7、易感人群及危险因素1.老年老年2. 幼儿幼儿 低体重儿低体重儿3. 免疫功能低下者免疫功能低下者 肿瘤化疗肿瘤化疗, , 艾滋病艾滋病, , 严重疾病严重疾病, , 心血管疾病者心血管疾病者4. 有医疗植入物者有医疗植入物者 人工关节人工关节 人工瓣膜人工瓣膜 脑室引流管脑室引流管 血管导管血管导管 导尿管导尿管 腹膜透析管腹膜透析管 5.5.皮肤粘膜损害皮肤粘膜损害 皮肤疾病皮肤疾病, 外伤，烧伤外伤，烧伤 胃肠粘膜损伤胃肠粘膜损伤 6. 抗菌药物导致菌群失调抗菌药物导致菌群失调 凝固酶阴性葡萄球菌所致感染1. 1. 皮肤软组织感染（含外伤）皮肤软组织感染（含外伤）2. 2. 眼睛感染（角膜
8、炎眼睛感染（角膜炎 结膜炎结膜炎 等）等） 3. 3. 泌尿道感染（导管泌尿道感染（导管 老年）老年） 4. 4. 血流感染血流感染 （尤（尤ICUICU新生儿）新生儿）5. 5. 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 （拔牙（拔牙 导管导管 皮肤感染皮肤感染 换瓣）换瓣）6. 6. 骨关节感染骨关节感染7. 7. 植入物相关感染植入物相关感染 导管导管 起搏器起搏器 除颤器除颤器 人工瓣膜人工瓣膜 人工关节人工关节 腹膜透析腹膜透析 眼科手术后眼内炎眼科手术后眼内炎 乳腺植入物乳腺植入物 REVIEW 菌种菌种 致病性与疾病致病性与疾病 诊断与治疗诊断与治疗 1. 有标本须培养有标本须培养 2. 反
9、复培养反复培养3. 培养及药敏结果：培养及药敏结果： 仅供参考仅供参考4.判定是判定是感染感染 或是或是 定植定植 (不用药不用药)5.读懂培养与药敏报告读懂培养与药敏报告经验治疗有效，继续应用，经验治疗有效，继续应用，经验治疗无效，据药敏调整经验治疗无效，据药敏调整第一次阳性后，第一次阳性后， 第二次或第二次或48小时内血培养阴性小时内血培养阴性 污染菌污染菌 第二次或第二次或48小时内血培养阳性小时内血培养阳性 可能致病可能致病 结合临床结合临床 仅一次血培养阳性的可靠性仅一次血培养阳性的可靠性 23% 2次血培养阳性的可靠性次血培养阳性的可靠性78% MRCoNS 较较 MSS 更有意义
10、（更有意义（68% VS 33%） 有中心静脉插管者在新入院有中心静脉插管者在新入院48H内意义大内意义大 （100% VS 18%） 致病菌或是污染菌致病菌或是污染菌 全自动血培养仪在培养全自动血培养仪在培养24-48小时内报警时，有大小时内报警时，有大约约1/3为污染菌为污染菌如果培养如果培养48小时后报警者，几乎为污染菌小时后报警者，几乎为污染菌但临床医师一定要根据患者的临床流行病学特点、但临床医师一定要根据患者的临床流行病学特点、接受的医疗措施及感染相关临床表现进行综合判定接受的医疗措施及感染相关临床表现进行综合判定 致病菌或是污染菌致病菌或是污染菌王辉，张悦娴，谢秀丽等 中国抗感染化
11、疗杂志 2001；1:79-82 1. 天然耐药 氨曲南氨曲南 多粘菌素类多粘菌素类 硝基咪唑类硝基咪唑类2. 获得耐药 易产生耐药表型 判读-标志药 产青霉素酶 青霉素 氨苄西林 耐甲氧西林 MRS 苯唑西林 头孢西丁 3. 困难者 请会诊 青霉素青霉素1st 头孢头孢2ed菌素菌素3rd 头孢菌素头孢菌素4th 头孢菌素头孢菌素碳青霉烯类碳青霉烯类青霉素酶青霉素酶广谱广谱-内酰胺酶内酰胺酶超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶碳青霉烯酶碳青霉烯酶金属碳青霉烯酶：活性部位需要有锌离子结合，包括：NDM-1、IMP、VIM、GIM、SIM、SPM等型别。非金属碳青霉烯酶：活性部位不需要金属离子存在，包
12、括OXA (D类)、KPC（C类）代表酶。头孢菌素头孢菌素酶酶CLSICLSI标准：标准： 用用苯唑西林苯唑西林筛查筛查 17 mm MRS 用用头孢西丁头孢西丁筛查筛查 19 mm MRSMRS PCR mecA PCR mecA基因阳性基因阳性 MRSMRS 乳胶凝集试验乳胶凝集试验 PBP2a PBP2a 阳性阳性 MRSMRS 凡凡MRSMRS菌菌: : 不管其不管其MICMIC值或抑菌环大小如何，均应报告值或抑菌环大小如何，均应报告 该细菌对目前所有该细菌对目前所有-内酰胺类耐药内酰胺类耐药 Methicillin Resistant Staphylococci， MRS的确定的确定
13、Diab M, et al. Medscap J Med 2008;10(5): 126产青霉素酶葡萄球菌产青霉素酶葡萄球菌 -耐酶青霉素耐酶青霉素(苯唑西林、氯唑西林等苯唑西林、氯唑西林等) -头孢菌素头孢菌素 (宜选用第一代头孢菌素宜选用第一代头孢菌素)、 -万古霉素、喹诺酮类、利福平、氨基糖苷类、红万古霉素、喹诺酮类、利福平、氨基糖苷类、红霉素等大环内酯类、林可霉素和克林霉素等霉素等大环内酯类、林可霉素和克林霉素等MRCoNS - 最好选用糖肽类。万古霉素首选治疗致命性严最好选用糖肽类。万古霉素首选治疗致命性严重感染重感染 -国产去甲万古霉素与万古霉素相似国产去甲万古霉素与万古霉素相似
14、医院感染医院感染 耐药性强耐药性强 2009年年 12家教学医院家教学医院 MRSA 45.3% ( 211/466 ) MRCoNS 89.5% (214/239) 耐甲氧西林耐甲氧西林 MRS 糖肽类糖肽类 达托霉素达托霉素 联合联合 氨基糖苷类氨基糖苷类 利福平利福平 磷霉素磷霉素 莫西沙星莫西沙星 耐万古霉素耐万古霉素 VRS 利奈唑胺利奈唑胺 王辉等 中华内科杂志 2010;49(9):735-740血流感染血流感染 单纯性血流感染单纯性血流感染 复杂性血流感染复杂性血流感染感染性心内膜炎感染性心内膜炎泌尿生殖系统感染泌尿生殖系统感染 膀胱炎膀胱炎 肾盂肾炎肾盂肾炎 前列腺炎前列腺炎
15、皮肤软组织感染皮肤软组织感染 蜂窝织炎蜂窝织炎 脓肿脓肿中枢神经系统感染中枢神经系统感染 化脑化脑 骨关节感染骨关节感染 化脓性关节炎化脓性关节炎 骨髓炎骨髓炎 植入物相关感染植入物相关感染 普通感染病普通感染病 A. 血流感染血流感染常见细菌常见细菌 表皮表皮 溶血溶血表现：表现：导管相关性血流感染导管相关性血流感染 CoNS catheter-related bloodstream infection (CR-BSI) 人工或天然瓣膜感染性心内膜炎人工或天然瓣膜感染性心内膜炎Native or, more commonly, prosthetic valve endocarditis中枢神
16、经系统引流管感染中枢神经系统引流管感染 Central nervous system shunt infections 葡萄球菌血流感染葡萄球菌血流感染108例小儿血流感染例小儿血流感染 细菌种类细菌种类 菌株数菌株数 (产产-内酰胺酶株内酰胺酶株) MRS检出率检出率%(菌株数菌株数) 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 42(36) 69.1(29) 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 38(32) 57.9(22) 溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌 12(10) 58.3( 7) 木糖葡萄球菌木糖葡萄球菌 10(8) 60.0( 6) 其它葡萄球菌其它葡萄球菌 6(4) 合合 计计 108(90) 61.1(6
17、6) 单才华等单才华等, 中华儿科杂志中华儿科杂志 2000；38（2）共有华纳、松鼠、人型、腐生、头型、迟缓葡萄球菌各共有华纳、松鼠、人型、腐生、头型、迟缓葡萄球菌各1株株 复杂性葡萄球菌血流感染复杂性葡萄球菌血流感染 复杂性复杂性判定标准判定标准感染病灶不明或不能清除感染病灶不明或不能清除感染部位扩散感染部位扩散有迁徙性病灶有迁徙性病灶有栓塞性损害有栓塞性损害感染复发感染复发 危险因素危险因素 社区获得社区获得 有皮肤损害的全身感染有皮肤损害的全身感染发热持续发热持续 72 h以上以上在在48-96 h血培养阳性血培养阳性Catherine Liu. Clinical Practice G
18、uidelines CID 2011:52 (1）：）：1-38 单纯性单纯性判定标准判定标准 -经食道彩超无心内膜炎经食道彩超无心内膜炎 -无假体置入无假体置入 - 血培养血培养48-96h阴性阴性 - 治疗治疗72h内热退内热退- 无迁徙病灶无迁徙病灶 葡萄球菌血流感染葡萄球菌血流感染治疗治疗甲氧西林敏感葡萄球菌甲氧西林敏感葡萄球菌 (MSS)1. 苯唑西林苯唑西林 氟氯西林氟氯西林 萘夫西林萘夫西林 MIC 2ug/ml2. (去甲去甲)万古霉素万古霉素 替考拉宁替考拉宁 达托霉素达托霉素(单纯单纯BSI 青霉素过敏青霉素过敏)3. 达托霉素达托霉素 ( 复杂性复杂性BSI ) 单纯性单
19、纯性BSI： 疗程疗程2-3周周 或体温正常后或体温正常后10d 复杂性复杂性BSI： 疗程疗程 4周，有皮肤脓肿或骨髓炎者周，有皮肤脓肿或骨髓炎者6周周G.Ralph Corey Clinical Infectious Diseases 2009; 48:S2549Catherine Liu. Clinical Practice Guidelines CID 2011:52 (1）：）：1-38 葡萄球菌血流感染葡萄球菌血流感染治疗治疗甲氧西林耐药葡萄球菌甲氧西林耐药葡萄球菌 MRS （去甲）万古霉素（去甲）万古霉素 替考拉宁替考拉宁 利奈唑胺利奈唑胺 达托霉素达托霉素 万古霉素中介或耐药葡
20、萄球菌万古霉素中介或耐药葡萄球菌 VIS VRS 复方新诺明复方新诺明 克林霉素克林霉素 利福平利福平 利奈唑胺利奈唑胺 G.Ralph Corey Clinical Infectious Diseases 2009; 48:S2549凝固酶阴性凝固酶阴性葡萄球菌葡萄球菌 Coagulase-negative staphylococci, particularly S. epidermidis念珠念珠菌属菌属 Candida species 肠球菌肠球菌 Enterococci 金葡菌金葡菌 S. aureus Catalase POSStaphylococcusCatalase NEG 导管
21、相关血流感染导管相关血流感染 BSI 导管相关性血流感染导管相关性血流感染 Catheter-Associated BSI 一份外周血及导管尖同时培养出同一种细菌一份外周血及导管尖同时培养出同一种细菌 中心静脉导管与外周血培养出同种细菌，而前者出中心静脉导管与外周血培养出同种细菌，而前者出现阳性快于后者现阳性快于后者2h, 或前者细菌量多于后者或前者细菌量多于后者拔出导管指针拔出导管指针 A.严重脓毒症严重脓毒症 B.化脓性血栓性静脉炎化脓性血栓性静脉炎 C.感染性心内膜炎感染性心内膜炎 D.敏感菌感染用药敏感菌感染用药72小时以上无效小时以上无效 E.金葡菌、铜绿假单胞菌、真菌、分枝杆菌感染
22、金葡菌、铜绿假单胞菌、真菌、分枝杆菌感染单纯性菌血症：单纯性菌血症： (去甲去甲)万古霉素万古霉素 替考拉宁替考拉宁 利奈唑胺利奈唑胺 疗程：拔除导管后疗程：拔除导管后 5-7d 复杂性菌血症复杂性菌血症：不能拔除导管不能拔除导管 疗程疗程 请感染专家会诊请感染专家会诊感染性心内膜炎感染性心内膜炎 （见后）（见后） 导管相关性血流感染导管相关性血流感染 Catheter-Associated BSI 常见细菌常见细菌 表皮表皮 溶血溶血（含天然瓣膜）（含天然瓣膜） 路邓路邓分为三组分为三组天然瓣膜感染性心内膜炎天然瓣膜感染性心内膜炎 (Native Valve IE)人工瓣膜感染性心内膜炎人工
23、瓣膜感染性心内膜炎 (Prosthetic Valve IE)医院获得感染性心内膜炎医院获得感染性心内膜炎 (Nosocomial IE) B. 感染性心内膜炎感染性心内膜炎Eleftherios Mylonakis, Stephen B. Calderwood.: Infective Endocarditis in Adults. NEJM, Vol. 345:1318-1330 205例例IE中血培养中血培养156例，阳性例，阳性63例，阳性率例，阳性率40.4%主要致病菌：主要致病菌： 草绿色链球菌草绿色链球菌 31例（例（49.2%） 其他链球菌其他链球菌10例（例（15.9% 金葡菌
24、金葡菌18例（例（28.6%），），人葡球菌人葡球菌1例例（1.6%） 另有鲍曼不动杆菌、近平滑念珠菌各另有鲍曼不动杆菌、近平滑念珠菌各2例，白色例，白色念珠菌、猪霍乱沙门菌、彭氏变形杆菌、微球菌、念珠菌、猪霍乱沙门菌、彭氏变形杆菌、微球菌、母鸡肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌各母鸡肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌各1例。其中混合例。其中混合感染感染7例（例（11.1%）。）。 饶希，吕晓菊等饶希，吕晓菊等 中华心血管病杂志中华心血管病杂志2010；38（1）发热发热 心脏杂音心脏杂音特异体征特异体征 - Oslers 结节结节, Janeway 损害损害, Roth 斑斑非特异性体征非特异性体征 瘀点瘀斑瘀
25、点瘀斑 （petechiae）, 点片状点片状出血出血, 脾大脾大, 肾区不适肾区不适症状症状: 无特异性无特异性1. 较为特异较为特异2. 红色痛性结节红色痛性结节3. 常见于指、趾及手掌面常见于指、趾及手掌面4. 亚急性心内膜炎更常见亚急性心内膜炎更常见American College of Rheumatologywebrheum.bham.ac.uk/./ default/pages/3b5.htm www.meddean.luc.edu/./ Hand10/Hand10dx.html 1. 相对特异相对特异2. 无痛无痛3. 呈红色斑块呈红色斑块4. 见于手指足趾掌面见于手指足趾掌面
26、Photo credit, Josh Fierer, M.D. medicine.ucsd.edu/clinicalimg/ Eye-Petechiae.html www.lib.uiowa.edu/ hardin/md/cdc/3184.html 1.非特异性非特异性2.常见于肢端或粘膜常见于肢端或粘膜 blpetechiaephoto.htm 1. 非特异性非特异性2. 不发热不发热 （Nonblanching）3. 甲床下棕红色线状出血甲床下棕红色线状出血4. 一般不延及整个甲床长度一般不延及整个甲床长度 血培养血培养至少应作三次至少应作三次三次血培养采血部位分开三次血培养采血部位分开成
27、人成人10-20mL ，儿童，儿童 0.5-5mL 阳性结果阳性结果两次培养分离到常见细菌两次培养分离到常见细菌血培养持续阳性血培养持续阳性 (非常见菌非常见菌)间隔间隔12小时的两次血培养阳性小时的两次血培养阳性三次或三次以上血培养阳性，第一次与最后三次或三次以上血培养阳性，第一次与最后一次血标本采血时间间隔一次血标本采血时间间隔1小时以上小时以上采血类别采血类别 静脉血与动脉血培养结果无或很小差异静脉血与动脉血培养结果无或很小差异培养方式培养方式 需氧与厌氧培养应同时进行需氧与厌氧培养应同时进行培养时间培养时间 最近资料表明，由于血培养基的改进，延长血最近资料表明，由于血培养基的改进，延长
28、血培养时间的方法除适用于极少数微生物培养时间的方法除适用于极少数微生物(如巴尔如巴尔通菌通菌)，对其它致病菌无效，对其它致病菌无效 培养次数培养次数 三次血培养可以使阳性率提高到三次血培养可以使阳性率提高到95%经胸壁超声心动图经胸壁超声心动图 Transthoracic echocardiography (TTE)怀疑怀疑IE 首选检查项目首选检查项目天然瓣膜者首选天然瓣膜者首选 敏感性：赘生物敏感性：赘生物60%-75% 脓肿形成脓肿形成28%经食道超声心动图经食道超声心动图 Transesophageal echocardiography (TEE)人工瓣膜者首选人工瓣膜者首选疑有心内并
29、发症者疑有心内并发症者TTE 显像欠佳显像欠佳 或提示结构异常但不能确定或提示结构异常但不能确定IE者者真菌真菌IE 或金葡菌或金葡菌IE 或或 菌血症者菌血症者敏感性：敏感性： 赘生物赘生物95% 脓肿形成脓肿形成87%临床确诊临床确诊 （Definite） IE组织学发现赘生物或心脏内脓肿组织学发现赘生物或心脏内脓肿 ； 瓣膜赘生物（瓣膜赘生物（valvular vegetation ） 、栓塞物（、栓塞物（embolized vegetation）、心脏内脓肿物培养或组织学发现细菌）、心脏内脓肿物培养或组织学发现细菌2个主要标准个主要标准1 个主要个主要+ 3个个 次要次要5 个次要标准
30、个次要标准 临床疑诊（临床疑诊（Possible ）IE1 个主要个主要+ 1 个次要个次要3 个次要标准个次要标准 超声心动图提示超声心动图提示IE 但不符合主要标准但不符合主要标准 点片状出血点片状出血 瘀点瘀斑瘀点瘀斑显微镜血尿显微镜血尿 (除外尿培养阳性、女性月经期、终末期肾病、安置导尿管除外尿培养阳性、女性月经期、终末期肾病、安置导尿管)静脉置管静脉置管紫癜紫癜排除标准排除标准 （Rejected） IE应用抗菌药物应用抗菌药物4天之内病情缓解天之内病情缓解BMJ 2006;333;334-339监测血培养监测血培养静脉用抗菌药物静脉用抗菌药物高血药浓度以渗透入赘生物高血药浓度以渗透
31、入赘生物长程（长程（6-8周）治疗以杀灭赘周）治疗以杀灭赘生物中的休眠细菌生物中的休眠细菌（dormant bacteria）菌落）菌落手术手术处理心脏并发症处理心脏并发症 治疗感染性心内膜炎：选用治疗感染性心内膜炎：选用静脉用静脉用杀菌剂杀菌剂 - IE赘生物中菌落表面有很厚赘生物中菌落表面有很厚的保护层，可躲过机体防御的保护层，可躲过机体防御系统。系统。 -抑菌剂抑菌剂治疗治疗IE 往往失败，但往往失败，但耐药微生物（如假单胞菌或耐药微生物（如假单胞菌或嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 IE 可酌情可酌情选用选用 先心病先心病、瓣膜病瓣膜病 -常见细菌常见细菌: 草绿链球菌、草绿链球菌、
32、其他链球菌、其他链球菌、 肠球菌、肠球菌、 葡萄球菌葡萄球菌 -用药前抽血培养三用药前抽血培养三次次 （6瓶）瓶）-经验治疗：经验治疗： 首选：青霉素首选：青霉素G 2.4Mu q4h 或或 氨苄西林氨苄西林2g q4h + 苯唑西林苯唑西林 2g ivgtt q4h 或或苯唑西林苯唑西林 2g ivgtt q4h +氨基糖苷类氨基糖苷类 备选：万古霉素备选：万古霉素+ 氨基糖苷类氨基糖苷类 或或 达托霉素达托霉素目标治疗目标治疗 MSSE 苯唑西林苯唑西林 6周周 +氨基糖苷类氨基糖苷类 2周周 MRSE 万古霉素万古霉素 6周周 +氨基糖苷类氨基糖苷类 2周周 利福平利福平 经验治疗经验治
33、疗 万古霉素万古霉素 或去甲万古或去甲万古 6周周 +庆大庆大1mg/kg IV q8h 2周周 利福平利福平0.6 po qd 6周周 达托霉素达托霉素6mg/kg IV qd 常见细菌常见细菌 表皮表皮 腐生腐生 溶血溶血常见病种常见病种 疖、痈、毛囊炎、脓疱、脓疱疮、天疱疮、外耳炎、疖、痈、毛囊炎、脓疱、脓疱疮、天疱疮、外耳炎、伤口感染、海绵窦血栓形成、褥疮感染、肛周脓肿伤口感染、海绵窦血栓形成、褥疮感染、肛周脓肿 C. 皮肤软组织感染皮肤软组织感染http:/ x ：青霉素：青霉素G、阿莫西林、氨苄西林、阿莫西林、氨苄西林 产酶：产酶： 耐酶耐酶-苯唑西林苯唑西林 氯唑西林氯唑西林 氟
34、氯西林氟氯西林 第第1 1代头孢菌素代头孢菌素 耐甲氧西林耐甲氧西林 (MRS)： 首选首选- - 糖肽类、利奈唑胺糖肽类、利奈唑胺 可联用可联用 磷霉素、利福平、氨基糖苷类磷霉素、利福平、氨基糖苷类 CASE 1不伴脓肿不伴脓肿 ：苯唑西林：苯唑西林 氯唑西林氯唑西林 氟氯西林氟氯西林 SMZco 糖肽类糖肽类 伴脓肿：伴脓肿： 用药同上用药同上 切开引流切开引流 停止哺乳停止哺乳 -常见细菌常见细菌 腐生腐生 表皮表皮 溶血溶血 模仿模仿 人人 路邓路邓 D. 泌尿生殖道感染泌尿生殖道感染男性前列腺炎男性前列腺炎232例例细菌阳性细菌阳性 158株株/232=68.1%CoNS 64株株
35、/232=27.6% 表皮表皮 45株株 腐生腐生12株株 溶血溶血 3株株 模仿模仿 2株株 人葡人葡 1株株 其他其他 1株株 前列腺炎前列腺炎李云等 实用内科杂志 2006；22（7）：840-841 MRCoNS 59.38% 治疗治疗 糖肽类糖肽类 磷霉素磷霉素人工关节感染人工关节感染 苯唑西林或萘夫西林苯唑西林或萘夫西林+ 利福平利福平 6周周 万古霉素或达托霉素万古霉素或达托霉素+ 利福平利福平 6周周 外科手术外科手术 去除植入物去除植入物 脊柱植入物感染脊柱植入物感染 植入植入30天内感染天内感染 抗菌治疗抗菌治疗 至骨愈合至骨愈合 植入植入30天后感染天后感染 去植入物去植
36、入物 抗菌治疗抗菌治疗 糖肽类糖肽类 利奈唑胺利奈唑胺 E. 骨关节感染骨关节感染常见细菌常见细菌 表皮表皮 E. 眼睛感染眼睛感染上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 眼内炎玻璃体标本共眼内炎玻璃体标本共207份份(眼眼)，细菌培养阳性，细菌培养阳性81份份(阳性率阳性率39.1%) 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌18眼眼(占占22%) 真菌真菌(主要是曲菌和白色念珠菌主要是曲菌和白色念珠菌)12眼眼(15%) 链球菌链球菌12眼眼(15%)、 白色葡萄球菌白色葡萄球菌11眼眼(14%) 蜡样芽孢杆菌蜡样芽孢杆菌10眼眼(12%) 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌5眼眼(6%)
37、 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌3眼眼(4%)其中表皮葡萄球菌、真菌、白色葡萄球菌、蜡样芽孢杆菌其中表皮葡萄球菌、真菌、白色葡萄球菌、蜡样芽孢杆菌等是常见的致病菌等是常见的致病菌 化脓性眼内炎化脓性眼内炎立即眼科会诊立即眼科会诊酌情玻璃体切割术酌情玻璃体切割术玻璃体内注射药物玻璃体内注射药物万古霉素万古霉素1mg头孢他啶头孢他啶 2.25mg 化脓性眼内炎化脓性眼内炎白内障术后白内障术后穿透伤后穿透伤后玻璃体内注药玻璃体内注药万古霉素万古霉素1mg头孢他啶头孢他啶 2.25mg全身用万古霉素或克全身用万古霉素或克林霉素林霉素术后局部滴药术后局部滴药 妥布霉素妥布霉素+头孢唑啉头孢唑啉静脉导管感染静脉
38、导管感染 隧道型静脉导管和输液装置感染，双腔血透导管感染隧道型静脉导管和输液装置感染，双腔血透导管感染 起搏器或起搏器或/和除颤器感染和除颤器感染 心室辅助装置相关感染心室辅助装置相关感染 导管相关性脑室炎导管相关性脑室炎 F. 植入物相关感染植入物相关感染万古霉素万古霉素或去甲万古霉素或去甲万古霉素酌情拔出或替换导管酌情拔出或替换导管 静脉导管感染静脉导管感染隧道型静脉导管和输液装置隧道型静脉导管和输液装置感染，双腔血透导管感染感染，双腔血透导管感染 万古霉素万古霉素 或去甲万古霉素或去甲万古霉素 皮下隧道感染需拔管皮下隧道感染需拔管 输注脂肪乳有关，停用输注脂肪乳有关，停用肝素封闭肝素封闭
39、中线导管中线导管非隧道型中心静脉导管非隧道型中心静脉导管（锁骨下静脉（锁骨下静脉 颈内静脉）颈内静脉）经外周中心静脉导管经外周中心静脉导管（PICC）起搏器感染的发生率从起搏器感染的发生率从0.13%到到19.9%不等，其中继发不等，其中继发心内膜炎者近心内膜炎者近10%。起搏器与埋藏式心脏转复除颤器（起搏器与埋藏式心脏转复除颤器（ICD） 植入相关的植入相关的感染约占感染约占1.2%；且腹部植入；且腹部植入ICD的感染发生率高于胸的感染发生率高于胸壁植入者（壁植入者（3.2% vs.0.5%）。）。 心脏植入性电子装置的感染与处理心脏植入性电子装置的感染与处理 CIED感染的危险因素感染的危
40、险因素 主要包括主要包括 糖尿病、心力衰竭、肾功能不全、进行脉冲发生器更换糖尿病、心力衰竭、肾功能不全、进行脉冲发生器更换以及口服抗凝剂。以及口服抗凝剂。 手术相关情况与器械感染有关：手术相关情况与器械感染有关： 如植入术前如植入术前24 h内有发热、术前曾应用临时起搏器，以内有发热、术前曾应用临时起搏器，以及早期再次干预等。及早期再次干预等。 有研究显示，术者手术经验丰富可减少术后有研究显示，术者手术经验丰富可减少术后90天内天内ICD感染的风险感染的风险 心脏植入性电子装置的感染与处理心脏植入性电子装置的感染与处理 治疗治疗 囊袋部位的浅表感染或切口感染，不需拔除整套器械，囊袋部位的浅表感
41、染或切口感染，不需拔除整套器械，可口服针对葡萄球菌的抗菌药物可口服针对葡萄球菌的抗菌药物710天天 一旦确立一旦确立CIED感染的诊断，就应完全清除植入物（感染的诊断，就应完全清除植入物（I/B） 患者因感染性心内膜炎行瓣膜置换或修补时，也应同时患者因感染性心内膜炎行瓣膜置换或修补时，也应同时完全拔除整套植入装置，否则遗留的完全拔除整套植入装置，否则遗留的CIED会成为感染复发会成为感染复发的病灶的病灶 心脏植入性电子装置的感染与处理心脏植入性电子装置的感染与处理 经皮导线拔除是清除经皮导线拔除是清除CIED的首选方法，其主要危险包括的首选方法，其主要危险包括心包填塞、血胸、肺栓塞、导线移位及
42、死亡；需心外科作心包填塞、血胸、肺栓塞、导线移位及死亡；需心外科作后盾才能操作。后盾才能操作。 也可直接外科手术拔除导线，常用于经皮拔除导线失败也可直接外科手术拔除导线，常用于经皮拔除导线失败/有有残留者，或导线上赘生物直径残留者，或导线上赘生物直径2cm者。者。 经验性治疗首选万古霉素，直至取得药敏试验结果：如对经验性治疗首选万古霉素，直至取得药敏试验结果：如对苯唑西林敏感，可更换为头孢唑啉；其他细菌感染，则按苯唑西林敏感，可更换为头孢唑啉；其他细菌感染，则按照药敏试验结果使用抗生素。照药敏试验结果使用抗生素。 心脏植入性电子装置的感染与处理心脏植入性电子装置的感染与处理 疗程疗程 需考虑多
43、种因素。需考虑多种因素。 囊袋部位局限性感染，装置拔除后抗菌囊袋部位局限性感染，装置拔除后抗菌10-14天天 合并血流感染者至少应用合并血流感染者至少应用14-21天天 对对CIED已拔除且适当使用抗菌后血培养仍持续阳性（超已拔除且适当使用抗菌后血培养仍持续阳性（超过过24 h）者，抗菌治疗至少）者，抗菌治疗至少4周（周（IC） 心脏植入性电子装置的感染与处理心脏植入性电子装置的感染与处理 导管相关性脑室炎导管相关性脑室炎 (catheter-related ventriculitis, CRV)曹海泉 何永生等 中华神经医学杂志 2007；6（12）：1293-1296CASE 2Sipas
44、i OR, et al Scand J infect dis 2011; 女性女性 74岁岁 脑出血脑出血2次术后次术后 发热发热1月余月余 高血压脑出血两次术后高血压脑出血两次术后 V-P 引流引流 脑脊液化脓性改变脑脊液化脓性改变 用万古霉素治疗，体温正常用万古霉素治疗，体温正常1周后停药周后停药 再发热再发热 ？老人感染特点易发生细菌感染易发生细菌感染常见肺炎、尿感、胆道感染、败血症常见肺炎、尿感、胆道感染、败血症常见菌常见菌:G-:G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌杆、金葡、肺球、肠球、真菌老人抗菌药药理肾功减退，半减期长，血浓度高肾功减退，半减期长，血浓度高肝解毒功能降低肝解毒功能降低组
45、织退化、防御功能低，胃、尿、组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌胆汁中常有菌水量减少，药物在脂肪中浓度高水量减少，药物在脂肪中浓度高白蛋白减少，游离药物多白蛋白减少，游离药物多老人抗菌治疗宜用宜用杀菌剂杀菌剂 避免肾毒性避免肾毒性药物药物肝肾清除减退肝肾清除减退剂量宜低剂量宜低、分次给药分次给药不良反应多，且不易发现不良反应多，且不易发现注意全身状态心功能、水盐平衡注意全身状态心功能、水盐平衡有条件的做有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时特别用肾毒性药物时) 特别重视特别重视特殊人群特殊人群 B类药类药 个别个别C类药类药血容积大，肾血流量大，分布容积大血容积大，肾血流量大，分布容积大剂
46、量宜增剂量宜增，对药物毒性敏感，对药物毒性敏感药物通过胎盘，影响胎儿药物通过胎盘，影响胎儿孕妇抗菌药药理药物可自乳汁分泌，无论乳汁中药物浓度如药物可自乳汁分泌，无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应现不良反应哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳暂停哺乳乳汁中含量较高乳汁中含量较高 喹诺酮、四环素类、大环内酯类、氯霉喹诺酮、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺、甲氧苄啶、甲硝唑素、磺胺、甲氧苄啶、甲硝唑、异菸肼、异菸肼、乳汁含量较低乳汁含量较低 青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类青霉素类、头孢菌素类、氨基
47、糖苷类哺乳期患者哺乳期患者抗菌药物的应用抗菌药物的应用抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类 A B C D XFDA分类分类 抗微生物药抗微生物药A. 在孕妇中研究证实无危险性在孕妇中研究证实无危险性 B. 动物无危险性，人类资料不足动物无危险性，人类资料不足 或动物有毒性，或动物有毒性， 人类无危险性人类无危险性青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类青霉抑制剂青霉抑制剂氨曲南氨曲南美罗培南美罗培南厄他培南厄他培南红霉素红霉素阿奇霉素阿奇霉素克林霉素克林霉素磷霉素磷霉素呋喃妥因呋喃妥因甲硝唑甲硝唑乙胺丁醇乙胺丁醇利福布丁利福布丁两性霉素两性霉素B特比奈芬特比奈芬C. 动物研究显示毒性，人体研究动
48、物研究显示毒性，人体研究 资料不充分，但用药时可能患资料不充分，但用药时可能患 者的受益大于危险性者的受益大于危险性亚胺培南胺培南万古霉素万古霉素利奈唑胺利奈唑胺克拉霉素克拉霉素氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑酮康唑酮康唑氟胞嘧啶氟胞嘧啶氯霉素氯霉素磺胺药磺胺药氟喹诺酮氟喹诺酮异烟肼异烟肼利福平利福平吡嗪酰胺吡嗪酰胺乙胺嘧啶乙胺嘧啶D. 已证实对人类有危险性，但仍已证实对人类有危险性，但仍 可能受益多可能受益多氨基糖苷类氨基糖苷类 四环素类四环素类X. 对人类致畸，危险性大于受益对人类致畸，危险性大于受益 奎宁奎宁 乙酰异烟胺乙酰异烟胺 利巴韦林利巴韦林无品种无品种 孕妇孕妇 可选可选B类药类药
49、个别个别C类药类药 哺乳期用任何抗菌药物均宜哺乳期用任何抗菌药物均宜暂停哺乳暂停哺乳小儿抗菌药药理药物酶系不成熟，血浓度偏高药物酶系不成熟，血浓度偏高肾发育不全，药物排泄减少肾发育不全，药物排泄减少胞外溶液量大，药物消除慢胞外溶液量大，药物消除慢与血浆蛋白结合松，游离药物多与血浆蛋白结合松，游离药物多小儿抗菌治疗 避免避免应用应用毒性毒性明显的药物明显的药物 氨基糖苷、喹诺酮类、四环素类氨基糖苷、喹诺酮类、四环素类 多粘菌素类、磺胺类、呋喃类多粘菌素类、磺胺类、呋喃类 剂量宜低剂量宜低 避免肌注避免肌注 肾功能不全肾功能不全/ /肝功能不全肝功能不全/ /肝肾功能联合不全肝肾功能联合不全肝功严
50、重不全：将肝排泄抗生素减量50 换用以肾脏失活或者排泄为主的药物肾 功 不 全：CCr40-69ml/min-减少肾排泄药物剂量50，间隔不变 CCr10-40ml/min-减少肾排泄药物剂量50，双倍间隔 换用肝脏失活或者排泄的药物联 合 不 全：无合适建议。平衡两者病变的程度选药注意:老年人血肌酐正常不代表肾功能正常！ 去除病灶去除病灶 引流引流 拔拔管管 除异物除异物 营养支持营养支持 蛋白蛋白 能量能量 维生素维生素 电解质电解质 免疫支持免疫支持 细胞免疫细胞免疫 体液免疫体液免疫 重视基础疾病处理重视基础疾病处理 维持体内微生态平衡维持体内微生态平衡 Safety 安全安全 Eff
