1、高等教育出版社高等教育出版社识记能默写 被动、被迫卧位的定义 各种常用卧位的名称 压疮的定义、发生压疮的高危人群、压疮的易发部位、压疮预防的七勤要领 卧有患者床更换床单的目的 影响患者安全的因素 疼痛的原因能复述 舒适的概念理解 向患者解释三阶梯疗法的概念 能区别压疮分期能举例说明 影响舒适的因素 各种卧位的适用范围 压疮的危险因素 疼痛性质特点和影响因素应用 能准备压疮预防技术、卧床患者更换床单的用物 能制定预防压疮的方案、压疮护理的治疗原则 减轻疼痛的护理方案 在实施压疮预防技术、卧床患者更换床单操作过程中，能适时地运用语言性沟通，使患者能较好地配合完成护理操作课程内容课程内容第一节 概
2、述第二节 卧位与舒适第三节 清洁与舒适第四节 压疮的预防和护理第五节 患者安全护理第六节 疼痛患者的护理一、舒适的概念二、不舒适的原因三、舒适护理舒适 指个体处在轻松安宁的环境状态下所具有的身心健康，没有疼痛，没有焦虑，轻松自在的自我感觉。 不能仅凭患者有没有关于不舒适的主诉，还要仔细观察不能仅凭患者有没有关于不舒适的主诉，还要仔细观察患者的表情和行为，认真倾听患者的表达及其家属提供的的患者的表情和行为，认真倾听患者的表达及其家属提供的的线索，进行科学的分析，正确评估其舒适和不舒适的程度线索，进行科学的分析，正确评估其舒适和不舒适的程度 二、 身体因素 恶心、咳嗽、饥饿、口渴、疼痛 心理因素
3、恐惧或焦虑、社会角色适应不良、压力、不受关心和尊重 外部环境因素 医院环境、姿势体位不当 采取预防措施，促进舒适 加强观察，积极去除诱因 心理支持 建立优良环境，加强生活护理一、 舒适卧位的基本要求二、 卧位的分类三、 常用卧位 卧床姿势应尽量符合人体力学的要求 至少每两小时更换1次体位，避免局部压疮 适当地遮盖患者身体，保护患者隐私 加强受压部位的皮肤护理一、舒适卧位的基本要求一、舒适卧位的基本要求 按卧位的自主性 主动卧位 被动卧位 被迫卧位按卧位时身体的姿势 仰卧位 俯卧位 侧卧位 坐位三、三、 去枕仰卧位 中凹卧位 屈膝仰卧位 侧卧位 半坐卧位 端坐位 头低足高位 头高足低位 俯卧位
4、膝胸卧位 截石位 适用范围 昏迷或全身麻醉未清醒的患者 椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者姿势 去枕仰卧，头偏向一侧，两臂放于身体两侧，两腿自然放平，将枕头横置于床头适用范围 休克患者姿势 用垫枕抬高患者的头胸部约1020，抬高下肢约30适用范围 胸腹部检查或行导尿术时姿势 患者平卧，头下放枕 ，两臂放于身体两侧 两膝屈起，稍向外分开适用范围 灌肠、肛门检查、臀部肌肉注射、配合胃肠镜检查等姿势 患者侧卧，臀部稍后移，两臂屈肘，一手放于胸前，一手放于枕旁，下腿伸直，上腿弯曲 适用范围 胸腔疾病、胸部创伤或心脏病患者 腹腔、盆腔手术后或炎症的患者 某些面部和颈部手术后 疾病恢复期体质虚弱的患者姿势 仰
5、卧，床头支架抬高3060， 摇高床尾支架或用大单裹住枕芯放于两膝下，将大单两侧固定于床沿处，使下肢屈曲 适用范围 左心衰竭、心包积液、支气管哮喘发作时姿势 扶患者坐起，抬高床头支架，身体稍向前，床上放一跨床小桌，桌上放一软枕，让患者伏桌休息 适用范围 肺部分泌物引流 十二指肠引流术 胫骨或跟骨结节牵引时 妊娠时胎膜早破姿势 患者仰卧，枕头横立于床头，床尾用支撑物垫高1530cm适用范围 颈椎骨折的患者作颅骨牵引 减轻颅内压，防止脑水肿 颅脑手术后的患者姿势 仰卧，床头用支撑物垫高1530cm或根据病情而定适用范围 腰、背部检查或配合胰、胆管检查时 脊椎手术或腰、背、臀部有伤口，不能仰卧或侧卧的
6、患者 缓解胃肠胀气所致的腹痛姿势 患者俯卧，两臂屈肘放于头部两侧，两腿伸直，头偏向一侧，胸下、髋部及踝部各放一软枕适用范围 肛门、直肠、乙状结肠镜的检查和治疗 矫正子宫后倾和胎位不正姿势 患者跪卧，两小腿平放床上，稍分开，大腿和床面垂直，胸贴床面，腹部悬空，臀部抬起，两臂屈肘放于头的两侧 适用范围 会阴、肛门部位的检查、治疗和手术姿势 患者仰卧于检查台上，两腿分开，放在支腿架上，臀部齐台边，两手放于胸前或身体两侧 第三节第三节 清洁与舒适清洁与舒适 清洁是指去除身体的表面污垢 保护皮肤的防御功能，促进血液循环 清洁改善自我形象，使人拥有自信和自尊，感觉舒适、安全及心情轻松愉快 一、压疮的定义二
7、、压疮发生的机制三、压疮危险性的评估四、压疮的预防五、压疮的分期和临床表现 六、压疮的治疗和护理 七、压疮评估与预防技术 八、卧有患者床更换床单 压疮 指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死 压力 摩擦力 剪切力 造成褥疮的力学机制：造成褥疮的力学机制： 危险因素 活动受限 意识状态的改变或感觉障碍 营养不良或水代谢紊乱 皮肤受潮湿的刺激 体温升高 使用矫形器械 药物的影响 全身缺氧高危人群 老年人 瘦弱，营养不良者，贫血，糖尿病患者 肥胖者 意识不清和服用镇静剂者 瘫痪者 水肿患者 发热患者 疼痛患者 大小便失禁者 因医疗护理措施限制活动者易发
8、部位 平卧位：枕部肩部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟、足趾处 侧卧位：耳廓、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝处 俯卧位：面颊和耳廓部、肩部、女性乳房、男性生殖器、肋缘突出部、髂前上棘、膝部、足趾 坐位：坐骨结节处易发部位易发部位 仰卧位仰卧位 侧卧位侧卧位 俯卧位俯卧位保护皮肤，避免长期受压保持皮肤清洁，避免局部刺激促进皮肤血液循环改善机体营养状况健康教育七勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤交班换、勤整理、勤交班压疮分期压疮分期 淤血红润期 炎性浸润期 溃疡期 淤血红润期 去除危险因素，避免压疮进展 炎性浸润期 保护创面，预防感
9、染 溃疡期 解除压迫，控制感染，去除坏死组织和促进肉芽组织生长护士准备护士准备评估患者评估患者知情同意知情同意环境准备环境准备护士素质护士素质用物准备用物准备1.了解患者意识、病情 2.易发生压疮的危险因素 3.易发部位皮肤的变化调节室温,注意遮挡1.气垫床1张，气垫圈、脂肪垫、水袋等数只；2.软尺1把、赛肤润、康惠尔敷料、无菌生理盐水、注射器、纱布、棉签、换药包、无菌手套等按需准备1.讲解操作目的、过程2.征得同意洗手、戴口罩七、压疮预防技术操作流程图溃疡期溃疡期淤血红润期淤血红润期知情同意知情同意炎性浸润期炎性浸润期终末处理终末处理1.保持皮肤清洁干燥2.保持被褥清洁平整3.使用气垫床或水
10、袋减少压力4.与家属及患者建立床上翻身或活动计划5.水疱：覆盖透明贴，无菌注射器抽出水泡内液体6.破溃创面：无菌生理盐水冲洗，使用泡沫敷料覆盖1.整理床单元2.协助取舒适卧位 3.清理用物，洗手，脱口罩4.记录1.保持皮肤清洁干燥2.保持被褥清洁平整3.外喷赛肤润4.使用气垫床或水袋减少压力5.与家属及患者建立床上翻身或活动计划1.加强措施同瘀血红润期2.增加营养和全身抗感染治疗3.红色伤口：无菌生理盐水冲洗后溃疡粉或藻酸盐保护肉芽，外用封闭性敷料4.黄色伤口：无菌生理盐水冲洗后使用吸收渗液的泡沫敷料5.黑色伤口：去除坏死组织，使用清创胶，再用封闭性敷料6.坏死溃疡面积大的需要外科治疗压疮预防
11、技术操作流程图压疮预防技术评价指标压疮预防技术评价指标 一级一级指标指标二级指标二级指标 权重权重三级指标三级指标权重权重得得分分备注备注操作前准备30 护士素质2着装整洁、举止端庄、语言柔和、态度和蔼 2评估患者9了解患者意识、病情 3易发生压疮的危险因素 3关键性要求关键性要求 易发部位皮肤的变化 3知情同意6讲解操作目的、过程征得同意 6环境准备6调节室温，注意遮挡4护士准备3洗手，戴口罩 3用物准备5准备齐全（少一物扣一分） 5评价指标一级一级指标指标二级二级指标指标权重权重三级指标三级指标权权重重得得分分备注备注操作过程60 淤血红润期 60保持皮肤清洁干燥 8保持被褥清洁平整 10
12、外喷赛肤润 10使用气垫床或水袋减少压力使用气垫床或水袋减少压力 10关键性要求关键性要求与家属及患者建立床上翻身或活动计划与家属及患者建立床上翻身或活动计划 12关键性要求关键性要求在可能破皮部位使用透明贴覆盖减少表面摩擦 10或炎性浸润期 60保持皮肤清洁干燥、被褥清洁平整 10使用气垫床或水袋减少压力 10与家属及患者建立床上翻身或活动计划 10水疱：覆盖透明贴 7无菌注射器抽出水泡内液体 8破溃创面：无菌生理盐水冲洗 7使用泡沫敷料覆盖 8一级指一级指标标二二级级指指标标权重权重三级指标三级指标权权重重得得分分备注备注操作过程60 或溃疡期60加强措施同淤血红润期 20增加营养和全身抗
13、感染治疗增加营养和全身抗感染治疗 10关键性要求关键性要求红色伤口：无菌生理盐水冲洗 4溃疡粉或藻酸盐保护外用封闭性敷料5黄色伤口：无菌生理盐水冲洗 4使用吸收渗液的泡沫敷料 5黑色伤口：去除坏死组织 4使用清创胶，再用封闭性敷料 5坏死溃疡面积大的需要外科治疗 3终末处理10整理床单元 3操作后处置10 协助患者取舒适卧位 3清理用物，洗手，脱口罩 2记录 2总权重 100 100八、卧有病人床更换床单操作流程护士准备护士准备评估患者评估患者知情同意知情同意环境准备环境准备护士素质护士素质用物准备用物准备床单元准备床单元准备1.患者的病情、意识状态，有活动限制2.心理状态、合作程度，是否需要
14、便器及更换衣裤3.皮肤受压情况，有无各种导管、伤口、牵引等1.病室环境安全，关闭门窗，屏风遮挡或拉上隔帘2.病室内无患者进餐或治疗护理车、大单、中单、被套、枕套、床刷及套（略湿）、污物袋，需要时备清洁衣裤、便器。1.讲解操作目的、时间，配合方法2.征得同意洗手、戴口罩1.将用物按顺序整齐摆放在护理车上层2.移开床旁桌椅，放平床头、床尾支架更换被套更换被套套被套套被套 铺近侧床单铺近侧床单铺床后整理铺床后整理终末处理终末处理1. 松开床尾盖被，将患者枕头移向对侧2. 协助患者移向对侧，翻身侧卧，背向护士注意保暖及遮盖病人3. 从床头至床尾将各层床单从床垫下拉出4. 上卷中单至床中线处，塞于患者身
15、下5. 清扫橡胶单，将橡胶单撘于患者身上6. 将大单上卷至中线处，塞于患者身下7.由床头向床尾、床中线至床外缘清扫床褥8.将大单纵中线与床中线对齐展开，对侧大单塞于污大单下9.铺近侧床头角，折角10.移至床尾，同法铺床尾单子和折角11.移至床中间处，两手下拉大单中部边缘，塞于床垫下12.放平橡胶单，铺中单，对侧中单塞于患者身下1.移枕于近侧，协助患者翻身面向护士2.转至床对侧，将各层床单从床垫下依次拉出3.取出污中单，放于护理车污衣袋内4.清扫橡胶单，将橡胶单撘于患者身上5.取出污大单，放于护理车污衣袋内6.由床头向床尾、床中线至床外缘清扫床褥7.铺平对侧大单，放平橡胶单、铺平中单1.移枕至床
16、头中央，帮助病人仰卧2.清洁被套正面在外铺于盖被上，打开下1/33.棉胎在污被套内折成“s”形4.自污被套内将棉胎取出，装入清洁被套内5.撤出污被套，6.将棉胎展平，系好被套尾端处系7.折被筒，注意使患者卧位舒适 铺对侧床单铺对侧床单1.一手托起病人头颈部,另一手取出枕头2.撤去污枕套，套上清洁枕套3.枕头置于病人头下1.物品处理2.洗手,脱口罩1. 移回床旁桌，床旁椅2. 根据患者病情摇起床头和膝下支架3.根据天气情况，打开门窗卧有患者床更换床单评价指标卧有患者床更换床单评价指标 一级一级指标指标二级指标二级指标 权重权重三级指标三级指标权权重重得得分分备注备注操作前准备30 护士素质1着装
17、整洁，举止端庄 1评估患者9患者的病情、意识状态，有活动限制患者的病情、意识状态，有活动限制 3关键性要求关键性要求心理状态、合作程度，是否需要便器及更换衣裤心理状态、合作程度，是否需要便器及更换衣裤 3关键性要求关键性要求皮肤受压情况，有无各种导管、伤口、牵引等皮肤受压情况，有无各种导管、伤口、牵引等 3关键性要求关键性要求 知情同意6解释操作目的、时间及配合方法 6环境准备6病室环境安全，关闭门窗，屏风遮挡或拉上隔帘病室环境安全，关闭门窗，屏风遮挡或拉上隔帘 3关键性要求关键性要求病室内无患者进餐或治疗病室内无患者进餐或治疗 3关键性要求关键性要求护士准备3洗手，戴口罩 3用物准备5准备齐
18、全（少一物扣一分） 5评价指标一级一级指标指标二级二级指标指标权重权重三级指标三级指标权权重重得得分分备注备注操作过程60 床单元准备5将用物按顺序整齐摆放在护理车上层 2移开床旁桌椅，放平床头、床尾支架 3铺近侧床基 20松开床尾盖被，将患者枕头移向对侧 2协助患者移向对侧，翻身侧卧，背向护士注意保协助患者移向对侧，翻身侧卧，背向护士注意保暖及遮盖患者暖及遮盖患者 4关键性要求关键性要求 从床头至床尾将各层床单从床垫下拉出 1上卷中单至床中线处，塞于患者身下 1清扫橡胶单，将橡胶单撘于患者身上 2将大单上卷至中线处，塞于患者身下 1由床头向床尾、床中线至床外缘清扫床褥 2将大单纵中线与床中线
19、对齐展开，对侧大单塞于将大单纵中线与床中线对齐展开，对侧大单塞于污大单下污大单下 2关键性要求关键性要求 铺近侧床头角，折角 2移至床尾，同法铺床尾单子和折角 1移至床中间处，两手下拉大单中部边缘，塞于床垫下 1放平橡胶单，铺中单，对侧中单塞于患者身下放平橡胶单，铺中单，对侧中单塞于患者身下 1关键性要求关键性要求 一级一级指标指标二级二级指标指标权重权重三级指标三级指标权权重重得得分分备注备注操作过程60 铺对侧床基 15移枕于近侧，协助患者翻身面向护士 2转至床对侧，将各层床单从床垫下依次拉出 3取出污中单，放于护理车污衣袋内 2清扫橡胶单，将橡胶单撘于患者身上 2取出污大单，放于护理车污
20、衣袋内 1由床头向床尾、床中线至床外缘清扫床褥 2铺平对侧大单，放平橡胶单、铺平中单 3套被套 10移枕至床头中央，帮助患者仰卧 2清洁被套正面在外铺于盖被上，打开下1/3 2棉胎在污被套内折成“s”形 2自污被套内将棉胎取出，装入清洁被套内 1撤出污被套1将棉胎展平，系好被套尾端处系带 1折被筒，注意使患者卧位舒适折被筒，注意使患者卧位舒适 1关键性要求关键性要求 一级指一级指标标二二级级指指标标权重权重三级指标三级指标权权重重得得分分备注备注操作过程60 更换枕套 6一手托起患者头颈部，另一手取出枕头 2撤去污枕套，套上清洁枕套 2枕头置于患者头下 2铺床后处理 4移回床旁桌，床旁椅 1根
21、据患者病情摇起床头和膝下支架 2根据天气情况，打开门窗1操作后处置10 终末处理10物品处理，洗手，脱口罩 10总权重 100 100一、影响患者安全的因素机械性损伤温度性损伤化学性损伤生物性损伤医务人员方面患者及其家属方面一、疼痛的机制二、疼痛的性质三、疼痛的类型四、引起疼痛的原因及影响因素五、疼痛患者的护理特异学说型式学说疼痛第4学说闸门控制学说 是一种主观感受 表示存在组织损伤，要进行一定的治疗 不同个体对相同程度其的耐受力可不同 强度、持续时间、节律、性质随引起疼痛的原因或侵犯器官系统的不同而不同 疼痛存在最大的限度 疼痛一般可被治疗或治愈 疼痛是一种身体保护机制急性疼痛 慢性疼痛 持
22、续时间短，一般少于六个月 疼痛持续时间较长，六个月或更久 造成疼痛的损伤或疾病可自行愈合： 持续存在的疼痛：腰背痛 头的刺伤造成的小伤口 需接受治疗处理： 反复、间歇性存在的疼痛： 阑尾炎造成的急性疼痛 头痛、三叉神经痛 疼痛持续时间分类疼痛持续时间分类 躯体性疼痛 神经性疼痛 特点特点刺激经正常路径传入，疼痛长期存在可造成正常组织的损伤和潜在损伤，非阿片类或阿片类药物治疗有效特点特点 感觉冲动由异常的外周或中枢神经系统传入，治疗需要辅助性止痛药 身体痛身体痛发生于骨、关节、肌肉、皮肤或结缔组织；常为剧痛或跳动性疼痛，定位清楚 中枢神经性疼痛中枢神经性疼痛 1. 中枢神经系统受损所致的传入性疼
23、痛2. 与自主神经系统失调有关的交感神经源性疼痛 内脏痛内脏痛发生于内脏器官1.脏器被膜中肿瘤所致的剧烈和定位清楚的疼痛 2. 空腔脏器梗阻所致定位不清的间隙性疼痛周围神经性疼痛周围神经性疼痛 1.多个周围神经分布区可感觉的疼痛 2. 与特定周围神经受损有关的单一神经痛 疼痛的病理学分类疼痛的病理学分类疼痛的原因 温度刺激 化学刺激 物理刺激 病理因素 心理因素影响疼痛的因素 年龄 性别 文化背景 个人经历 注意力 情绪及精神反应 疼痛的意义 个体差异 疲劳 应对方式 患者的支持系统 治疗及护理因素0级：无痛1级（轻度疼痛）2级（中度疼痛）3级（重度疼痛）文字描述评分法数字评分法视觉模拟评分法Wong-Banker 面部表情量表法寻找病因，对症处理药物止痛物理止痛针灸止痛心理护理第一阶段主要针对轻度疼痛的患者第二阶段主要应用于中度疼痛的患者第三阶段主要用于重度和剧烈癌痛的患者 患者的疼痛感觉是否减轻，身体状况是否改善患者的焦虑是否减轻，睡眠质量是否提高疼痛的征象是否减轻或消失患者能否参加日常活动，与他人交往经过护理后，患者对疼痛的适应能力是否增强
