1、左洛复心血管疾病合并抑郁的优选左洛复心血管疾病合并抑郁的优选目录 心血管疾病与抑郁的关系 指南对心血管疾病合并抑郁的推荐 左洛复在心血管疾病合并抑郁的应用2研究显示，多种心血管疾病伴发抑郁的患病率高333-88%17%-27% 心梗伴抑郁的患病率为33-88% 心梗患者发病后几周内严重抑郁的 发 生 率 高 达20%，且25%抑郁症状加重 冠状动脉疾病伴抑郁的患病率为17%-27%18.6% 高血压患者中抑郁的患病率为18.6%抑郁障碍防治指南. 2006Stress and cardiovascular disease. 2006Rudisch B, et al. Biol Psychiat
2、ry. 2003 Aug 1;54(3):227-40.张楠, 等. 实用心脑肺血管病杂志. 2012;20(5):833-4.Prim Care Companion CNS Disord 2013;15(4) 充 血 性 心 衰患 者 的 临 床显 著 抑 郁 发病率为21.5%，较 普 通 人 群高2-3倍21.5%心血管疾病与抑郁密切相关4抑郁心血管疾病 抑郁使冠心病发病风险增加1.64倍，临床抑郁和抑郁症状可预测冠心病的发生(RR分别为1.6，1.9) 抑郁使缺血性心脏病的风险增加1.5-2倍 抑郁障碍患者在患病的12个月发生心肌梗死及死亡的可能性是非抑郁障碍的患者的2倍 一项荟萃分析
3、显示：抑郁显著增加高血压的患病风险(校正后相对风险为1.42，95%CI 1.09-1.86，P=0.009)，抑郁可能是高血压的独立危险因素Evans DL, et al. Biol Psychiatry. 2005 Aug 1;58(3):175-89.Joep Perk, et al. European Heart Journal. 2012;33:1635-1701.抑郁障碍防治指南. 2006Meng L, et al. J Hypertens. 2012 May;30(5):842-51. 冠状动脉粥样硬化性心脏病和风湿性心脏病是发生抑郁障碍的危险因素 高血压可增加抑郁的发生风险，
4、欧洲的一项研究也提示，相比血压正常的同龄人，高血压患者共病抑郁的可能性增加了37-46抑郁严重影响心血管疾病患者的病情及预后5 抑郁是导致心血管疾病(CVD)发展、临床病程及预后恶化的危险因素之一伴有抑郁的心脏病患者死亡率是一般人群心脏病死亡率的3.5-5倍抑郁增加心脏病患者心梗的发展及死亡风险；抑郁患者在患病的12个月内发生心肌梗死及死亡的可能性是非抑郁障碍的患者的2倍抑郁增加急性心梗患者的发病率，降低其生活质量高血压共病抑郁患者出现认知功能损害的风险是正常对照组的2.21倍，出现功能残疾方面的风险是正常对照组的2.02倍，病死率是正常对照组的1.54倍抑郁给充血性心衰的成功治疗造成阴碍(如
5、不良临床事件和住院治疗更频繁，死亡风险增加2倍)Joep Perk, et al. European Heart Journal. 2012;33:1635-1701.抑郁障碍防治指南. 2006Stress and cardiovascular disease. 2006Evans DL, et al. Biol Psychiatry. 2005 Aug 1;58(3):175-89.Kuo PL, et al. J Hypertens. 2011 Nov;29(11):2084-90.Prim Care Companion CNS Disord 2013;15(4)最新的文献综述指出：抑郁
6、应视为ACS患者不良预后的危险因素在得到AHA(美国心脏协会)的认可后，专家组成员对抑郁与急性冠状动脉综合征(ACS)不良预后的关系进行了系统性文献回顾，评估指标包括全因死亡率、心因性死亡率、死亡及非死亡事件的复合预后情况。这次回顾也评估了待选文献的科研效力、一致性、独立性及普适性。共纳入53篇独立研究及4篇meta分析在多变量统计模型中，入组研究的人群组成、对抑郁的定义及评估方法、随访时间、协变量的选取等均存在差异。尽管如此，结果仍显示：多数文献都证明抑郁与ACS的不良预后具有相关性，AHA应将抑郁视为ACS患者不良预后的危险因素6Lichtman JH, et al. Circulatio
7、n. 2014;129我国心内科抑郁检出率低，未得到充分治疗研究显示，我国心血管内科门诊抑郁检出率7.1%，其中在 冠心病、高血压患者的检出率分别为9.2%和4.9%在心血管科就诊患者中，12.7%无法诊断心血管疾病，而精神症状明显，27.7%为心血管疾病患者合并存在精神症状心血管疾病和抑郁障碍同时发生时，临床医师往往倾向于仅诊断和治疗心脏疾病，多数人共患的抑郁障碍被漏诊，即使被识别亦较少得到恰当充分的治疗7中华心血管疾病杂志. 2014;42(1):6-13.抑郁障碍防治指南. 2006目录 心血管疾病与抑郁的关系 指南对心血管疾病合并抑郁的推荐 左洛复在心血管疾病合并抑郁的应用8多个心血管
8、疾病指南推荐：需考虑筛查、治疗抑郁2013年ACCF/AHA急性ST段抬高性心梗(STEMI)治疗指南： 心理社会因素(包括抑郁)是STEMI患者治疗计划之一2012年ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS稳定缺血性心脏病(SIHD)诊疗指南： 已有多项研究证明抑郁与SIHD生存较差明显相关，且是其独立的相关因素 当有临床指征时，考虑对SIHD患者进行抑郁筛查和治疗2012年ESC急性和慢性心衰(HF)诊疗指南： 应对HF患者进行常规抑郁筛查，对于伴抑郁的患者可使用心理社会干预和药物治疗9Patrick T. OGara, et al. Circulation. 201
9、3;127:e362-e425.Stephan D. Fihn, et al. Circulation. 2012;60(24):e44-164.John J.V. McMurray, et al. European Heart Journal (2012) 33, 17871847Joep Perk, et al. European Heart Journal. 2012;33:1635-1701.AHA/ACCF推荐对抑郁伴冠心病患者筛查抑郁以进行二级预防和减少风险Spiller R, et al. Gut. 2007; 56(12): 1770-1798. 对于近期有冠状动脉旁路移植手术
10、或心梗患者，若患者已开始个案管理，则在与其初级护理医师和心理健康专家的合作下进行抑郁的筛查是合理的AHA：American Heart Association，美国心脏病协会ACCF：American College of Cardiology Foundation，美国心脏病学院基金会10AHA建议冠心病患者使用PHQ-9进行抑郁筛查，并及及时治疗抑郁11Circulation. 2008;118:1768-1775.使用PHQ-2筛查，若PHQ-2的2个问题中至少有1个问题的回答肯定的使用PHQ-9筛查症状少，持续时间短(PHQ-9评分10)轻中度症状，无合并症*(PHQ-9评分10-19
11、)抑郁症(PHQ-9评分20)支持、教育随访一个月若症状持续或加重若第9个“自杀”问题的回答是肯定的 ，则进行急性自杀评估有风险如果安全急诊科由抑郁诊断和管理的专业医师进行更全面的临床评估确定合适的治疗(抗抑郁药、认知行为治疗或辅助治疗)仔细监测治疗的依从性、药物疗效及安全性*符合抑郁症的诊断标准，PHQ-9评分10-19分，之前抑郁发作不超过2次，无双相障碍、自杀倾向、明显物质滥用或其他重大精神问题。符合抑郁症的诊断标准，PHQ-9评分20，之前抑郁发作3次以上或有双相障碍、自杀倾向、明显物质滥用或其他重大精神问题。若第9个“自杀”问题的回答是肯定的，立即进行急性自杀评估。如果无自杀风险，进
12、行更全面的临床评估，如果有自杀风险，护送患者至急诊室。AHA指出：舍曲林是冠心病患者的一线抗抑郁药之一舍曲林和西酞普兰对冠心病患者是安全的，且能有效治疗中度、重度或复发性抑郁症舍曲林和西酞普兰是冠心病患者的一线抗抑郁治疗药物12Circulation. 2008;118:1768-1775.中国指南推荐：舍曲林治疗心血管疾病伴抑郁安全性良好13抑郁障碍防治指南. 2006中国抑郁障碍防治指南指出：心血管疾病伴严重抑郁患者需进行药物治疗在选择药物治疗方面，SSRIs、SNRIs及NaSSAs治疗心血管疾病伴有的抑郁障碍较为安全的，尤其是SSRIs中的舍曲林目录 心血管疾病与抑郁的关系 指南对心血
13、管疾病合并抑郁的推荐 左洛复在心血管疾病合并抑郁的应用14舍曲林显著改善伴有抑郁症的冠心病患者的胸闷、失眠、疲乏、情绪低落和抑郁症状15李振宁. 实用心脑肺血管疾病杂志;2011;19(5):781-2.研究纳入84例伴有抑郁症的老年冠心病患者，随机分为舍曲林治疗组(口服50-100mg/d)和常规治疗组，各42例，治疗6周16.67%26.19%16.67%9.52%45.24%40.47%28.57%57.14%0%10%20%30%40%50%60%胸闷失眠疲乏情绪低落常规治疗组(n=42)舍曲林组(n=42)治疗后症状改善的患者比例(%)*P0.05 vs 常规治疗组-4.51-10.
14、07-12-10-8-6-4-20常规治疗组(n=42)舍曲林组(n=42)治疗后HAMD评分变化*P0.05 舍曲林显著改善伴有抑郁症的冠心病患者的心电图结果16李振宁. 实用心脑肺血管疾病杂志;2011;19(5):781-2.研究纳入84例伴有抑郁症的老年冠心病患者，随机分为舍曲林治疗组(口服50-100mg/d)和常规治疗组，各42例，治疗6周42.86%57.14%0%10%20%30%40%50%60%常规治疗组(n=42)舍曲林组(n=42)有效率(%)治疗前后心电图ST段的变化有效率P0.05有效定义为具备下述三项：1.ST段压低减少1mm或恢复到基线2.ST段压低总时间减少5
15、03.ST段压低单次最长时问减少50无效定义为具备下述任何一项：1.ST段压低回升不到1mm2.ST段压低总时间减少503.ST段压低单次最长时间减少50Glassman AH, et al. JAMA. 2002; 288(6): 701-9. ACEI:血管紧张素转化酶抑制剂；PR：p-r间期；QRS：QRS 波；QTc：QT间期； VPC：室性早搏复合波；CGI-I：临床总体印象改善量表; *STDHART: Sertraline treatment of major depression in patients with acute MI or unstable angina. 舍曲林
16、治疗急性心梗或不稳定心绞痛伴发抑郁左洛复具有高等级的心血管安全性循证证据(SADHART*研究) 研究方法随机、双盲、多中心研究，持续24周纳入369例伴有急性心梗或不稳定心绞痛的抑郁症患者大多数患者有2个以上心血管危险因素(高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟)所有患者都接受了心血管药物治疗，两个治疗组平均合并用药11种，其中包括5种心血管药物(左洛复组合用阿司匹林91、他汀类85、受体阻断剂78、硝酸盐类66、ACEI 53%)舍曲林平均剂量：68.8 40.1mg/d研究结果 主要终点：左室射血分数的变化左洛复组与安慰剂组没有统计学差异 左洛复对其他心脏功能指标的影响(心率、血压、PR间期
17、、QRS时间，QTc、VPC等) 与安慰剂没有统计学差异 左洛复组的严重心血管事件的发生次数少于安慰剂组 左洛复组CGI-I有效率高于安慰剂组，差异有统计学意义17舍曲林治疗ACS伴抑郁患者显著降低血小板/内皮细胞的活化，具有潜在的抗血小板和内皮保护功能18Serebruany VL, et al. Circulation. 2003 Aug 26;108(8):939-44.SADHART研究的血小板亚组研究， 64例住院期间确诊ACS(急性心梗或不稳定心绞痛)伴抑郁的患者随机分为舍曲林或安慰剂组，研究中允许患者使用抗凝药、阿司匹林、ADP受体抑制剂，在基线、第6周和16周测定血小板/内皮细
18、胞标志物的水平。结果显示，舍曲林治疗16周较安慰剂显著减少血小板/内皮相关的生物标志物-TG和E-选择素的释放-22.2-11.1-30-20-100舍曲林组(n=28)安慰剂组(n=36)治疗16周后E-选择素变化(ng/mL)P0.05-43.1-15.6-50-40-30-20-100舍曲林组(n=28)安慰剂组(n=36)治疗16周后-TG变化(IU/mL)P0.05ACS合并抑郁患者支架置入术后应用舍曲林显著降低患者的心血管事件，且不影响冠脉支架再狭窄发生率19刘新兵, 等.实用诊断与治疗杂志;2007;21(7):507-509研究纳入急性冠状动脉综合征合并抑郁并接受支架置入的患者
19、115例，随机分为两组， 一组在基础治疗上加用舍曲林进行干预作为治疗组，另一组为基础治疗组作为对照组18.9%5.7%11.8%11.8%0.0%17.0%0%4%8%12%16%20%心绞痛心肌梗死再狭窄率对照组(n=53)治疗组(n=51)术后1年心血管事件发生率(%)P0.05 30.2%13.7%0%5%10%15%20%25%30%35%对照组(n=53)治疗组(n=51)心血管事件总发生率(%)*P0.01 P0.05 舍曲林显著改善伴有抑郁情绪的老年高血压患者的的抑郁情绪20成静, 等. 中国行为医学科学;2007;16(6):500-501研究纳入老年高血压患者115例，均口服
20、硝苯地平，非抑郁患者为C组，抑郁患者随机分为A、B组，其中A组患者加服舍曲林片30.5129.7514.6815.128.4515.0105101520253035A组(n=37)B组(n=38)C组(n=40)治疗前治疗后HAMD评分治疗前后HAMD评分变化*P0.05 vs 治疗前*舍曲林显著改善伴有抑郁情绪的老年高血压患者的的降压疗效21成静, 等. 中国行为医学科学;2007;16(6):500-501研究纳入老年高血压患者115例，均口服硝苯地平，非抑郁患者为C组，抑郁患者随机分为A、B组，其中A组患者加服舍曲林片89.47%67.65%82.86%0%20%40%60%80%100
21、%A组(n=37)B组(n=38)C组(n=40)降压有效率(%)P0.01P0.05P0.05有研究显示，左洛复对QT间期影响相对小Castro VM, et al. BMJ. 2013; 346: f288: 美沙酮是已知会引起QT间期延长的类阿片物质，纳入以检验分析的敏感性 一项纳入38,397例在1990年2月-2011年8月期间处方过抗抑郁剂或美沙酮的成年患者的电子数据研究，对处方抗抑郁剂后14-90天心电图记录的校正QT间期与剂量的关系进行分析结果显示： 西酞普兰显示出剂量相关的QT间期延长(P0.01) 艾司西酞普兰显示出剂量相关的QT间期延长(P0.001) 舍曲林未显示出剂量
22、相关的QT间期延长舍曲林(mg)艾司西酞普兰(mg)*西酞普兰(mg)*平均QT间期(ms)* 根据完全校正线性模型(取0.05作为显著性检验的标准)，剂量与QT间期显著相关 根据完全校正线性模型(取0.05作为显著性检验的标准)，指定剂量的QT间期与前一个剂量QT间期之间有显著性差异22抗抑郁药对CYP(450)异构酶的抑制作用药物CYP 2D6CYP 2C9CYP 2C19CYP 1A2CYP 3A4舍曲林0000西酞普兰0000艾司西酞普兰0000氟西汀氟伏沙明帕罗西汀文拉法辛0000度洛西汀0000有研究显示，左洛复对P450酶影响小，药物相互作用相对少0 =可忽略不计；+ 轻度影响；
23、+ 中度影响；+ 重度影响Schellander R, et al. Pharmacology. 2010; 86(4): 203-215.一项病例对照研究，从美国5个州(加利福尼亚、弗罗里达、纽约、俄亥俄州及宾夕凡尼亚州)的医疗保险及医疗补助中心取得1999年至2005年的数据进行分析，纳入430455例华法林服用者，评估使用抗抑郁剂是否增加华法林服用者因胃肠道出血住院的风险药物名称OR(95%CI)西酞普兰1.73(1.25-2.38)艾司西酞普兰1.19(0.82-1.71)氟西汀1.63(1.11-2.38)帕罗西汀1.64(1.27-2.12)舍曲林1.18(0.90-1.56)文拉
24、法辛1.43(0.88-2.31)阿米替林1.47(1.02-2.11)去甲替林1.45(0.68-3.12)米氮平1.75(1.30-2.35)0.6 1 1.4 1.8 2.2 2.6 3 3.4 华法林服用者起始应用抗抑郁剂与胃肠道出血住院风险的相关性(校正后)有研究显示，左洛复对心内科常用药华法林的胃肠道出血风险影响相对小Schelleman H, et al. PLoS One. 2011; 6(6): e21447第一次处方(0-29天)结果显示，起始使用米氮平、西酞普兰、帕罗西汀、阿米替林和氟西汀增加华法林使用者的消化道出血风险, 差异有统计学意义。排除护理院的患者后，起始使用艾司西酞普兰与胃肠道出血住院的风险相关性也有了统计学意义华法林服用者起始应用抗抑郁剂与胃肠道出血住院风险的相关性(排除护理院患者)药物名称OR(95%CI)西酞普兰1.83(1.18-2.86)艾司西酞普兰1.60(1.01-2.55)氟西汀1.88(1.16-3.07)帕罗西汀1.58(1.14-2.19)舍曲林1.37(0.98-1.94)文拉法辛1.48(0.78-2.81)阿米替林1.50(1.01-2.23)去甲替林1.81(0.84-3.87)米氮平2.57(1.60-4.11)0.6 1 1.4 1.8 2.2 2.6 3 3.4 3.8 4.2 第一次处方(0-29天)
