1、多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征Multiple Organ Dysfunction Syndrome19731973年年 Tilney sequential system failure 序贯系统衰竭19751975年年 Baue Multiple progressive or sequential system or organ failure多发进行性或序贯性系统或器官衰竭19761976年年 Border Multiple system organ failure(MSOF) 多系统器官衰竭。19771977年年 Eiseman Multiple organ failure (
2、MOF)多器官衰 Polk Remote organ failure 远隔器官司衰竭19851985年年 Knaus acute organ system failure 急性器官系统功能衰竭19861986年年 Cerra Posttraumatic multisystem organ failure 创伤后多系统器官衰竭19911991年年 ACCP/SCCM multiple organ dysfunction syndrome 多器官功能不全综合征19951995年年 全国危重病急救医学会议 multiple organ dysfunction syndrome 多器官功能失常综合征概
3、 述MOFMOF的死亡率的死亡率 M O F 是 M O D S 的 晚 期 阶 段 , 死 亡 率 相 当 高 M O F 的 死 亡 率 与 累 及 的 脏 器 数 量 有 关 0 个 脏 器 死 亡 率 为 3 % ; 1 个 脏 器 死 亡 率 为 3 0 % ; 2 个 脏 器 死 亡 率 为 5 0 - 6 0 % ; 3 个 脏 器 死 亡 率 为 8 5 - 1 0 0 % ; 4 个 脏 器 死 亡 率 为 7 2 - 1 0 0 % ; 5个脏器死亡率为 100%.MODS的发生率不断增长各种生命支持措施改善，危重病人存活时间延各种生命支持措施改善，危重病人存活时间延长，有
4、更多的机会暴露在更复杂的致病因素的长，有更多的机会暴露在更复杂的致病因素的影响之下，如感染。影响之下，如感染。日趋增加的侵入性操作增加病人感染的危险。日趋增加的侵入性操作增加病人感染的危险。抗生素大量和不恰当的使用不但造成了新的耐抗生素大量和不恰当的使用不但造成了新的耐药菌群出现，而且损害免疫功能。药菌群出现，而且损害免疫功能。老年病人增加，器官储备和代偿功能差。老年病人增加，器官储备和代偿功能差。肿瘤病人增加，放疗和化疗致免疫功能低下。肿瘤病人增加，放疗和化疗致免疫功能低下。MODS及相关概念MODSMODS指机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损伤指机体遭受严重创伤、休克、感染及
5、外科大手术等急性损伤2424小时后，机体同时或序贯发生小时后，机体同时或序贯发生2 2个或个或2 2个以上器官或系统功能障碍的综合个以上器官或系统功能障碍的综合征。征。对MODS概念的理解1 1. .原发致病因素是急性的。原发致病因素是急性的。2.2.器官功能障碍可逆性，治愈不留器官永久损害。器官功能障碍可逆性，治愈不留器官永久损害。3.3.是一个病理生理学的概念是一个病理生理学的概念, ,是一种综合征。是一种综合征。4.4.诊断的时间是发病后诊断的时间是发病后2424小时以上。小时以上。5.5.2424小时内发生多个器官衰竭或死亡，为复苏失败。小时内发生多个器官衰竭或死亡，为复苏失败。6.6
6、.慢性病终末期，涉及多器官损伤，不属于本综合征。慢性病终末期，涉及多器官损伤，不属于本综合征。MODS的缺陷缺陷不能区别其它种类的器官衰竭的差异。如“心源性肺水肿”、病人濒临死亡前或长期慢性疾病器官功能失代偿时，都可以出现多个器官衰竭，但都不属于MODS的范围。不能全面反映MODS的临床特征，因为器官功能障碍仅是MODS的临床特征之一。在MODS的发病过程中还表现出失控的炎症反应、高动力循环状态和持续高代谢等全身炎症反应综合症的特点。SIRS的概念有助于局限、清除病原，促进组织的修复，有助于局限、清除病原，促进组织的修复，动员各器官的潜能，适应机体消耗和需要。动员各器官的潜能，适应机体消耗和需
7、要。促进蛋白分解，为合成急性反应蛋白提供氮源；促进蛋白分解，为合成急性反应蛋白提供氮源；促进各免疫器官和细胞间的协调、提高免疫能力促进各免疫器官和细胞间的协调、提高免疫能力 SIRSSIRS “双刃剑双刃剑”自身的细胞和组织损伤自身的细胞和组织损伤各系统和器官工作负荷加重各系统和器官工作负荷加重机体的消耗和使利用效能下降机体的消耗和使利用效能下降炎症持续发展甚至失去控制，由对机体保护转变为对机体自残，最炎症持续发展甚至失去控制，由对机体保护转变为对机体自残，最后形成后形成MODSMODSSIRSSIRS的病理过程的病理过程SIRS的介质反应分为四个阶段诱导阶段细胞因子合成阶段、细胞因子级联反应
8、阶段继发性炎性介质导致细胞损伤阶段 SIRS病例中器官功能不全发生频度及相关病死率功能不全的器官例次 死亡例数 病死率（%） 肺 95 22 23.2 心血管 68 23 33.8 脑 22 16 72.3 胃肠道 21 4 19.1 肾 11 5 45.5 血液 7 4 57.1 肝脏 4 3 75.0 系统器官衰竭的发生率和次序系统器官衰竭的发生率和次序SIRSSIRS与与SepsisSepsis的关系的关系感染、感染、SepsisSepsis与与SIRSSIRS的关的关系系CARS与MARS的概念 BoneBone19961996提出提出促炎与抗炎反应在经历相持和交替失衡以后,抗炎机制往
9、往获得优势,或者二者均处于亢进前者造成免疫麻痹,而被称为/代偿性抗炎反应综合征(compensated anti-inflammatory response syndrome,CARS);后者使免疫状态陷入更严重紊乱,而被称作/混合性抗炎反应综合征(mixed-anti inflammatory response syndromeCARS与MARS概念的意义致炎介质与抗炎介质的平衡对于决定炎症反应的预后重要。致炎介质与抗炎介质的平衡对于决定炎症反应的预后重要。机体在致炎因素作用下启动机体在致炎因素作用下启动SIRSSIRS的同时，抗炎也伴随发生。的同时，抗炎也伴随发生。两者处于动态平衡，自稳态
10、得以维持，则不会导致两者处于动态平衡，自稳态得以维持，则不会导致MODSMODS的发生。的发生。两者失衡时，无论是两者失衡时，无论是SIRSSIRS还是还是CARSCARS反应过强，均会引起机体自稳态失反应过强，均会引起机体自稳态失衡，导致衡，导致MODSMODSARDS/ALIARDS/ALI的概念的概念19671967年年AshbaughAshbaugh首次描述了一组成年患者，他们除了具有呼吸困首次描述了一组成年患者，他们除了具有呼吸困难的症状外，难的症状外，X X线胸片上还出现双肺片状浸润影。线胸片上还出现双肺片状浸润影。19711971年首先命名为年首先命名为“成人呼吸窘迫综合征成人呼
11、吸窘迫综合征”（Adulte respirator Adulte respirator distress syndromedistress syndrome， ARDSARDS）19921992年美国胸病学会年美国胸病学会(ATS)(ATS)和欧洲危重病学会和欧洲危重病学会(ESICM)(ESICM)建议将建议将ARDSARDS中的中的A A改为改为AcuteAcute（急性）（急性） 将该综合征划分为急性肺损伤将该综合征划分为急性肺损伤(Acute lung injury(Acute lung injury，ALI)ALI)和和ARDSARDS（Acute respiratory distr
12、ess syndrome ARDSAcute respiratory distress syndrome ARDS）两部分）两部分 MODS发生机制的认识历程7070年代中期到年代中期到8080年代中期年代中期: :归咎于未能控制的严重归咎于未能控制的严重感染。感染。损伤损伤感染感染全身性感染全身性感染MOFMOF1.1.临床上约半数，尸检中近临床上约半数，尸检中近1/31/3的的MODSMODS病人并无明确病人并无明确的感染灶；的感染灶；2.2.有效地控制感染并不能完全遏制有效地控制感染并不能完全遏制MODSMODS的发展；的发展；3.3.用无菌的酵母多糖激活补体可以在实验动物模拟用无菌的酵
13、母多糖激活补体可以在实验动物模拟出与人类相似的脓毒症或出与人类相似的脓毒症或MODSMODS的临床表现；的临床表现；4.4.实验中使用抗炎治疗可以减轻脓毒症和实验中使用抗炎治疗可以减轻脓毒症和MODSMODS并改并改善动物的存活率善动物的存活率。MODS发生机制的认识历程80年代中期至90年代中期 ： 损伤损伤机体应激反应机体应激反应SIRSSIRSMODSMODS MOF MOF1985年Coris首次提出全身炎症反应综合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome,SIRS）感染或非感染等致病因素作用于机体，刺激机体产生大量介质，引起机体炎症反应。 S
14、IRS是一种超常的应激反应，它导致机体防御机制过度激活引起自身破坏。MODS发生机制的认识历程在此阶段致力于对多种促炎细胞素的中和剂或拮抗剂的生产和研究，但并没有得到预期结果。反思原因有如下几点 1.临床介入时机较晚，不足以扭转脓毒症发展的颓势；2.仅对上游介质拮抗，不足以抑制炎症级联反应；3.抗炎治疗也是双刃剑，在抑制了过度炎症反应有害作用的同时，也可能消除炎症反应有益的作用；4.MODS实验模型与临床的差距5.SIRS无特异性，不能用来指导特异的免疫学治疗；6.人类与实验动物种属不同，实验结果不能照搬到人类。目前对MODS发病机制的认识1.1.缺血缺血- -再灌流损伤再灌流损伤2.2.细菌
15、感染细菌感染3.3.SIRS/CARSSIRS/CARS与与MODSMODS4.4.肠屏障功能障碍肠屏障功能障碍5.5.免疫功能障碍免疫功能障碍6.6.持续高代谢和异常消耗持续高代谢和异常消耗7.7.基因多态性基因多态性低血容量休克和再灌流损伤 低灌流后微循环障碍和内皮细胞损伤，细胞缺氧低灌流后微循环障碍和内皮细胞损伤，细胞缺氧和代谢障碍和代谢障碍氧自由基损伤氧自由基损伤局部屏障和全身防御功能削弱局部屏障和全身防御功能削弱, ,易发生内源性感染易发生内源性感染免疫和神经内分泌改变，造成应激反应和炎症介免疫和神经内分泌改变，造成应激反应和炎症介质释放质释放组织和细胞对细菌或毒素再次打击的敏感性增
16、高组织和细胞对细菌或毒素再次打击的敏感性增高细菌感染细菌感染是细菌感染是MODSMODS的重要因素之一的重要因素之一机制：细菌释放内毒素，结合于巨噬细胞表面受体并机制：细菌释放内毒素，结合于巨噬细胞表面受体并激活该细胞，大量炎症介质细胞因子释放后引发过度激活该细胞，大量炎症介质细胞因子释放后引发过度炎症反应。炎症反应。感染源主要为腹腔脓毒症；肠道菌群移位；伤部继发感染源主要为腹腔脓毒症；肠道菌群移位；伤部继发感染，误吸等。感染，误吸等。SIRS/CARSSIRS/CARS与与MODSMODS局部反应全身炎症反应启动全身反应加重代偿性抗炎反应综合征期 SIRS/CARS失衡，导致MODS抗炎抗炎
17、MODS促炎促炎抗炎促炎CARSMODSSIRSSIRS/CARSSIRS/CARS与与MODSMODS的关系的关系胃肠道为胃肠道为MODSMODS的的“始动器官始动器官”，是导致，是导致MODSMODS重要因素。重要因素。l缺血再灌注损伤，粘膜通透性增加缺血再灌注损伤，粘膜通透性增加l胃肠道局部高代谢，为最脆弱的器官，创伤、胃肠道局部高代谢，为最脆弱的器官，创伤、休克、应激和全身炎症反应致肠上皮细胞损伤，休克、应激和全身炎症反应致肠上皮细胞损伤，致肠道细菌繁殖失控和毒素的移位致肠道细菌繁殖失控和毒素的移位l胃肠道胃肠道 “ “未引流的脓腔未引流的脓腔”肠道粘膜屏障肠道粘膜屏障Mucosal
18、Barrier of GI Tract原发性：直接损伤，功能不全发生早，多见于创伤继发性：非致伤因素直接损伤，是机体过激反应所致损伤。MODSMODSMODS的分类的分类二次打击学说二次打击学说第一次打击第一次打击SIRS/CARS 继发性继发性MODS烧伤，感染等疾病早期出现高代谢状态。烧伤，感染等疾病早期出现高代谢状态。感染后分解代谢异常旺盛，出现能量衰竭。感染后分解代谢异常旺盛，出现能量衰竭。基因多态性（基因组序列变异）是决定人体对应激打击易感性与耐受性，临床表现多样性及药物治疗反应差异性的重要因素。研究发现TNF-22纯合子患者TNF水平和病死率均高于杂合子或TNF -11纯合子患者，
19、证实TNF-22基因型是不良预后基因标志之一。基因多态性与基因多态性与MODSMODSMODSMODS与其它器官损伤的不同特点与其它器官损伤的不同特点MODS发病前器官功能良好，经历SIRS/CARSMODS往往不是原发因素直接损伤的器官从最初打击到远隔器官功能障碍，几天或数周MODS 病理损害不一致、缺乏特异性MODS与慢性衰竭MODS可逆性MODS诊断依据发病因素发病因素SIRSSIRS的临床表现的临床表现多器官功能障碍多器官功能障碍(一)诱发MODS的危险因素复苏不充分或延迟复苏复苏不充分或延迟复苏持续存在感染病灶持续存在感染病灶持续存在炎症病灶持续存在炎症病灶基础脏器功能失常基础脏器功
20、能失常高龄高龄嗜酒嗜酒大量反复输库血大量反复输库血创伤严重度评分创伤严重度评分2525分分营养不良营养不良肠道缺血性损伤肠道缺血性损伤外科手术意外事故外科手术意外事故糖尿病糖尿病糖皮质激素糖皮质激素恶性肿瘤恶性肿瘤抑制胃酸药物抑制胃酸药物高乳酸血症高乳酸血症诱发MODS的危险因素危险因素与MODSSIRSSIRS的临床诊断标准的临床诊断标准指指标标体温体温38或90次次/分分呼吸呼吸20次次/分或过度通气使分或过度通气使PaCO212*109/L,10%美国胸科医师学会，美国危重病医学会，1991各脏器功能障碍的临床判定（分期诊断及严重程度标准）中国危重病医学杂志，1995外周循环轻度功能障碍
21、轻度功能障碍 无血容量不足；无血容量不足；MAP7.98PKaMAP7.98PKa（60mmHg60mmHg）；尿）；尿量量40ml/h40ml/h；低血压时间持续；低血压时间持续4 4小时以上小时以上中度功能障碍中度功能障碍 无血容量不足；无血容量不足；6.65kPa6.65kPaMAPMAP7.98 KPa 7.98 KPa （60mmHg60mmHg）；）；20ml/h20ml/h尿量尿量40ml/h40ml/h；肢端冷；肢端冷或暖；无意识障碍或暖；无意识障碍衰竭衰竭 无血容量不足；无血容量不足；MAPMAP6.65KPa6.65KPa（50mmHg50mmHg）；尿）；尿量量20ml/
22、h20ml/h；肢端冷或暖；多有意识障碍；肢端冷或暖；多有意识障碍心脏轻度功能障碍轻度功能障碍 心动过速；体温升高心动过速；体温升高11，心率升高，心率升高15-2015-20次次/ /分；分；心肌酶正常心肌酶正常中度功能障碍中度功能障碍 心动过速；心肌酶异常（心动过速；心肌酶异常（CPKCPK，GOTGOT，LDHLDH）衰竭衰竭 心动过速；室颤；心动过速；室颤；-AVBAVB；心跳骤停；心跳骤停肺脏轻度功能障碍轻度功能障碍 呼吸频率呼吸频率20-2520-25次次/ /分钟；分钟； 吸空气：吸空气：7.987.98（60mmHg60mmHg）PaOPaO2 29.31KPa (70mmHg
23、)9.31KPa (70mmHg)； PaO PaO2 2/FiO/FiO2 239.9KPa39.9KPa（300mmHg300mmHg）；）； P(A-a)O P(A-a)O2 2 (FiO(FiO2 21.0)1.0)3.33-6.65KPa(25-50mmHg)3.33-6.65KPa(25-50mmHg)； X X线胸片正常。线胸片正常。 （具备五项中的三项即可确诊）（具备五项中的三项即可确诊）中度功能障碍中度功能障碍 呼吸频率呼吸频率2828次次/ /分；分； 吸空气：吸空气：6.65(50mmHg)6.65(50mmHg)PaOPaO2 27.98kpa(60mmHg)7.98k
24、pa(60mmHg) PaCO PaCO2 24.65KPa(35mmHg)4.65KPa(35mmHg)； 26.6KPa(200mmHg) 26.6KPa(200mmHg)PaOPaO2 2/FiO/FiO2 239.9KPa(300)39.9KPa(300)； 13.3KPa 13.3KPaP(A-a)OP(A-a)O2 2(FiO(FiO2 21.0)1.0)26.6Kpa(200)26.6Kpa(200)； X X线胸片肺泡无实变或实变线胸片肺泡无实变或实变1/21/2肺野。肺野。 （具备六项中的三项即可确诊）（具备六项中的三项即可确诊） 肺脏衰竭衰竭 呼吸窘迫，呼吸频率呼吸窘迫，呼
25、吸频率2828次次/ /分；分； 吸空气：吸空气：PaOPaO2 26.65KPa(50mmHg)6.65KPa(50mmHg)； PaCO PaCO2 25.98KPa(45mmHg)5.98KPa(45mmHg)； PaO PaO2 2/FiO/FiO2 226.6KPa(200mmHg)26.6KPa(200mmHg)； P P（A-aA-a）O O2 2（FiOFiO2 21.01.0）26.6KPa(200mmHg)26.6KPa(200mmHg)； X X线胸片肺泡实变线胸片肺泡实变1/21/2肺野。肺野。 （具备六项中的三项即可确诊）（具备六项中的三项即可确诊）肺脏肾脏轻度功能障
26、碍轻度功能障碍 无血容量不足；尿量无血容量不足；尿量40ml/h40ml/h；尿钠，血肌酐正常。；尿钠，血肌酐正常。中度功能障碍中度功能障碍 无血容量不足；无血容量不足；2020尿量尿量40 ml/h40 ml/h；利尿剂冲击后尿量可；利尿剂冲击后尿量可增多；尿钠：增多；尿钠：20-30mol/L20-30mol/L；血肌酐；血肌酐176.8mol/L176.8mol/L（2.0mg/dI2.0mg/dI）衰竭衰竭 无血容量不足；无尿或少尿（尿量无血容量不足；无尿或少尿（尿量20 ml/h20 ml/h，持续，持续6 6小时小时以上）；利尿剂冲击后尿量不增多；尿钠以上）；利尿剂冲击后尿量不增多
27、；尿钠40mmol/L40mmol/L；血；血肌酐肌酐176.8mol/L176.8mol/L（2.0mg/dI2.0mg/dI）。非少尿肾衰者：尿量）。非少尿肾衰者：尿量600ml/24h600ml/24h，但血肌酐，但血肌酐176.8mol/L176.8mol/L（2.0mg/dI2.0mg/dI），），尿比重尿比重1.012 1.012 肝脏轻度功能障碍轻度功能障碍 SGPT SGPT正常值的正常值的2 2倍以上；倍以上；17.1mol/L(1.0mg/dl)17.1mol/L(1.0mg/dl)血清血清总胆红素总胆红素34.2mol/L(2.0mg/dl) S G P T 正 常 值
28、的正 常 值 的 2 2 倍 以 上 ； 血 清 总 胆 红 素倍 以 上 ； 血 清 总 胆 红 素34.2mol/L(2.0mg/dl)34.2mol/L(2.0mg/dl)衰竭衰竭 肝性脑病肝性脑病胃肠道轻度功能障碍轻度功能障碍 腹部胀气；肠鸣音减弱腹部胀气；肠鸣音减弱中度功能障碍中度功能障碍 腹部高度胀气；肠鸣音接近消失腹部高度胀气；肠鸣音接近消失衰竭衰竭 麻痹性肠梗阻；应激性溃疡出血（一项即可确诊）麻痹性肠梗阻；应激性溃疡出血（一项即可确诊）凝血机能轻度功能障碍轻度功能障碍 血小板计数血小板计数10010010109 9/L/L；纤维蛋白原正常；纤维蛋白原正常；PTPT及及APTTA
29、PTT正常正常中度功能障碍中度功能障碍 血小板计数血小板计数1002h2h；全身出血；全身出血不明显不明显衰竭衰竭 血小板计数血小板计数10010010109 9/L/L；纤维蛋白原；纤维蛋白原2.0g/L2.03s3s；优球蛋白溶解实验；优球蛋白溶解实验2h2h；全身出血明显；全身出血明显脑轻度功能障碍轻度功能障碍 兴奋及嗜睡；语言呼唤能睁眼；能交谈；有定向障碍；兴奋及嗜睡；语言呼唤能睁眼；能交谈；有定向障碍；能听从指令能听从指令中度功能障碍中度功能障碍 疼痛刺激能睁眼；不能交谈；语无伦次；疼痛刺激有疼痛刺激能睁眼；不能交谈；语无伦次；疼痛刺激有屈伸或伸展反应屈伸或伸展反应衰竭衰竭 对语言无
30、反应；对疼痛刺激无反应对语言无反应；对疼痛刺激无反应代谢轻度功能障碍轻度功能障碍 血糖血糖3.9mmol/L5.6mmol/L5.6mmol/L；血钠；血钠135mmol/L145mmol/L145mmol/L；pH7.35pH7.457.45中度功能障碍中度功能障碍 血糖血糖3.5mmol/L6.5mmol/L6.5mmol/L；血钠；血钠130mmol/L150mmol/L150mmol/L；pH7.2pH7.57.5衰竭衰竭 血糖血糖2.5mmol/L7.5mmol/L7.5mmol/L；血钠；血钠125mmol/L155mmol/L155mmol/L；pH7.1pH7.557.55脏器
31、系统脏器系统分值分值01234氧 分 压 与 吸 入 氧 浓 度 比 值氧 分 压 与 吸 入 氧 浓 度 比 值(PaO2/FiO2)40.030.140.020.130.010.120.010.0血清肌酐浓度血清肌酐浓度(CRE，mol/L)100101200201350351500500血清胆红素浓度血清胆红素浓度(BIL，mol/L)20216061120121240240压力调整的心率压力调整的心率(PAHR，次次/min)10.010.115.015.120.020.130.030.0血小板计数血小板计数(BPC，109/L)120811205180215020GCS1513141
32、012796MODS预后评价Marshall评价系统（1995）每一系统分值为每一系统分值为0404分，总分值为分，总分值为024024分分MODSMODS评分的分析评分的分析MODSMODS评分与评分与ICUICU患者的病死率呈正相关患者的病死率呈正相关 MODSMODS评分与患者院内病死率及存活患者住评分与患者院内病死率及存活患者住ICUICU的的时间呈正相关时间呈正相关MODSMODS评分中的神经系统变量对预后的预测影响评分中的神经系统变量对预后的预测影响最大，肝功能变量的影响无统计学意义最大，肝功能变量的影响无统计学意义此评分预测的准确度为此评分预测的准确度为93.1%93.1%MOD
33、S评分系统的应用 MODSMODS评分与评分与ICUICU患者的病死率关系患者的病死率关系MODS评分病死率(%)009122513165017207520100MODS的预防原则 降低致病因素的严重性降低致病因素的严重性 早期减轻炎症反应的程度早期减轻炎症反应的程度 正确复苏消减感染灶正确复苏消减感染灶 避免手术及药物处理不当避免手术及药物处理不当 纠正原有器官功能障碍和营养不良纠正原有器官功能障碍和营养不良MODS预防策略-基础治疗重点观察和监护重点观察和监护 危重病如感染性休克、严重危重病如感染性休克、严重感染、败血症等，重点观察监护项目包括体温、感染、败血症等，重点观察监护项目包括体温
34、、呼吸、脉搏、心率、心律、心音、血压、尿量、呼吸、脉搏、心率、心律、心音、血压、尿量、血小板计数。有条件者应监测血气、电解质、血小板计数。有条件者应监测血气、电解质、心电图、肝、肾功能及凝血、纤溶系统等。心电图、肝、肾功能及凝血、纤溶系统等。 评价器官功能评价器官功能 了解既往病史，对共存症如先了解既往病史，对共存症如先心病、营养不良、免疫低下及各系统器官易损心病、营养不良、免疫低下及各系统器官易损伤性进行评价，对有可能发生功能衰竭的器官伤性进行评价，对有可能发生功能衰竭的器官系统予以早期支持疗法系统予以早期支持疗法MODS预防策略-抗感染治疗选用有效的抗生素选用有效的抗生素 静脉、联合、大剂
35、量、足疗程静脉、联合、大剂量、足疗程 早 期 进 行 选 择 性 清 洁 肠 道 疗 法早 期 进 行 选 择 性 清 洁 肠 道 疗 法（ s e l e c t i v e s e l e c t i v e decontamination of digestive treatmentdecontamination of digestive treatment，SDDTSDDT） 预防性应用口服不吸收的抗生素（如新预防性应用口服不吸收的抗生素（如新霉素、甲硝唑、庆大霉素等），以清除肠道致病霉素、甲硝唑、庆大霉素等），以清除肠道致病菌，降低危重病患儿的肠道感染发生率。菌，降低危重病患儿的肠道
36、感染发生率。 病灶清除病灶清除 脓肿彻底引流或穿刺排脓，充分咳痰、脓肿彻底引流或穿刺排脓，充分咳痰、排痰。排痰。 MODS预防策略纠正缺氧纠正缺氧 纠正休克或低血压纠正休克或低血压维持内环境稳定维持内环境稳定 避免大量输血输液避免大量输血输液 控制原发病是预防控制原发病是预防MODSMODS的中心环节。的中心环节。 MODS的治疗策略目前对目前对MODSMODS的治疗策略仍然以的治疗策略仍然以病因治疗病因治疗与与“支支持治疗持治疗”为主。为主。支持治疗有两个直接目标：支持治疗有两个直接目标：l纠正器官功能障碍已经造成的生理紊乱；纠正器官功能障碍已经造成的生理紊乱；l防止器官进一步损害。除疾病发
37、展本身的原因外，也包括诊疗中的医源性损伤。防止器官进一步损害。除疾病发展本身的原因外，也包括诊疗中的医源性损伤。治疗基本原则控制疾病减轻炎症反应控制疾病减轻炎症反应纠正微循环损害及生命器官和代谢支持纠正微循环损害及生命器官和代谢支持一般监护和治疗一般监护和治疗对抗炎症反应对抗炎症反应器官功能的支持器官功能的支持营养支持营养支持抗炎症反应抗内毒素和炎症的多种抗体，免疫球蛋白抗内毒素和炎症的多种抗体，免疫球蛋白单克隆抗体等单克隆抗体等免疫学治疗药物如免疫学治疗药物如TNFTNF抗体抗体可能是理想途径，但仅早期有效可能是理想途径，但仅早期有效营养支持减轻炎症反应是营养支持目的之一减轻炎症反应是营养支
38、持目的之一不要给予过高的能量和其他营养物质不要给予过高的能量和其他营养物质中链脂肪酸和特殊氨基酸中链脂肪酸和特殊氨基酸尽早胃肠内进食尽早胃肠内进食生长激素（GH）作用： 促进生长发育：促进线性生长（间接：IGF-1） 代谢作用：促进蛋白合成（间接：IGF-1） 促进脂解（直接） 致“糖尿病”作用（直接） 作为合成激素改善高分解代谢病人营养状况 -增加蛋白合成，保存瘦体组织，改善氮平衡 -促进创伤面愈合 -增强免疫功能生长激素（生长激素（GHGH）作用作用肠道有重要的免疫功能（GALT）保持肠粘膜屏障功能的完整性强调术后、创伤后早期肠内营养减少感染性并发症肠内营养支持的重要性呼吸、循环、水电解质
39、、酸碱平衡未稳定呼吸、循环、水电解质、酸碱平衡未稳定 之前营养物质只能增加代谢紊乱。之前营养物质只能增加代谢紊乱。肠道功能尚未恢复，肠内营养将产生腹泻，肠道功能尚未恢复，肠内营养将产生腹泻， 呕吐等加重生理紊乱。呕吐等加重生理紊乱。临床营养支持多开始于临床营养支持多开始于24-4824-48小时后，病人小时后，病人 生命体征、内稳态趋于平衡时。生命体征、内稳态趋于平衡时。危重病人何时开始营养支持危重病人何时开始营养支持危重病人选肠内营养还是肠外营养危重病人选肠内营养还是肠外营养肠外营养的优点肠外营养的优点无需利用肠道，适肠道结构破坏、功能不全者。无需利用肠道，适肠道结构破坏、功能不全者。营养物
40、质由静脉途径提供，吸收利用较完全，营营养物质由静脉途径提供，吸收利用较完全，营养量容易计算、控制，效果肯定。养量容易计算、控制，效果肯定。选肠内还是肠外营养选肠内还是肠外营养肠外营养的不足肠外营养的不足静脉途径提供营养，不符合生理静脉途径提供营养，不符合生理肠道废用，缺少食物刺激肠道废用，缺少食物刺激肠道运动功能丢失肠道运动功能丢失肠粘膜萎缩、屏障功能减退肠粘膜萎缩、屏障功能减退肠道细菌内毒素移位，肠源性感染肠道细菌内毒素移位，肠源性感染肠道激素分泌减少肠道激素分泌减少易产生肝脏和其他脏器损伤易产生肝脏和其他脏器损伤并发症多，费用高并发症多，费用高MODSMODS患者肺保护性机械通气策略患者肺
41、保护性机械通气策略常规机械通气常见并发症常规机械通气常见并发症肺：呼吸机相关性肺损伤渗出性肺水肿、肺结肺：呼吸机相关性肺损伤渗出性肺水肿、肺结构的机械变形与肺泡过度膨胀、肺炎症反应构的机械变形与肺泡过度膨胀、肺炎症反应心血管心血管: :回心血量下降回心血量下降胃肠：胃肠道淤血、出血，消化功能紊乱胃肠：胃肠道淤血、出血，消化功能紊乱肾：尿量减少，伴随抗利尿激素、心钠素、肾：尿量减少，伴随抗利尿激素、心钠素、 醛固酮分泌异常醛固酮分泌异常神经系统：脑脊液压力上升神经系统：脑脊液压力上升保护性机械通气策略的基本内容保护性机械通气策略的基本内容维持低气道压最佳PEEP的选择肺缓慢通气膨胀模式适当的镇静
42、措施允许行PHCMODSMODS患者并发患者并发ARDSARDS保护性通气保护性通气策略策略38%38%的进行保护性肺通气的患者在的进行保护性肺通气的患者在2828天之后死亡，天之后死亡， 比较传统的通气方式这一数据为比较传统的通气方式这一数据为71%71%（P0.001P0.001）发生发生VAILVAIL比例也显著的不同：保护性通气组的发生比例为比例也显著的不同：保护性通气组的发生比例为7%7%，而传统方法的对照组的这一数据为，而传统方法的对照组的这一数据为42%42%。 美国NHLBI ARDS Net work肺保护性机械通气肺保护性机械通气- PHC - PHC 小潮气量允许高碳酸血
43、症通气小潮气量允许高碳酸血症通气 潮气量控制在潮气量控制在5 58ml/kg8ml/kg（6ml/kg6ml/kg）常规机械通气常规机械通气 潮气量控制在潮气量控制在潮气量控制在潮气量控制在10-15mL/kg10-15mL/kg。肺复张性机械通气肺复张性机械通气肺复张性机械通气策略包含两方面：肺复张性机械通气策略包含两方面：一是打开肺泡（一是打开肺泡（Open the LungOpen the Lung）二是维持肺泡的开放状态（二是维持肺泡的开放状态（Keep the Lung)Keep the Lung)实施肺复张的方法通常包括：高持续气道正压法（CPAP）可设定CPAP为40cmH2O，
44、维持40s；或间歇叹气法可通过容量或压力调节将叹气设定增大，通过单位时间内限定叹气次数，实现肺复张的目的。 RMRM之后应用之后应用PEEPPEEP维持容积维持容积 肺复张性机械通气肺复张性机械通气PEEPPEEP的应用：的应用： 打开肺泡（肺复张，打开肺泡（肺复张，Open the lungOpen the lung）：短时间应用高水平）：短时间应用高水平PEEPPEEP促使促使关闭的肺泡重新开放。关闭的肺泡重新开放。 常用的常用的PEEPPEEP水平为水平为40cmH2O40cmH2O，持续时间，持续时间30305050秒，同时在这一时间段秒，同时在这一时间段内调节呼吸机，使呼气阀关闭。内
45、调节呼吸机，使呼气阀关闭。 肺复张性机械通气肺复张性机械通气-PEEP-PEEP的应的应用用PEEPPEEP的生理作用的生理作用肺泡扩张肺泡扩张 （1 1）肺泡内功能残气量增加）肺泡内功能残气量增加（2 2）提高肺顺应性）提高肺顺应性（3 3）减少肺内动静脉分流）减少肺内动静脉分流 最佳最佳PEEPPEEP的选择常用的方法的选择常用的方法增 加 P E E P ， F i O2 0 . 6 时PaO260mmHg时的最低PEEP 。若PEEP达15cmH2O仍达不到目标值，需再增加PEEP水平，必要时应插漂浮导管进行监测；逐步增加PEEP，监测顺应性达最好时的PEEP水平即是最佳PEEP；对A
46、RDS患者可应用P-V曲线，加用略高于低拐点的PEEP 。低位拐点低位拐点高位拐点高位拐点容量容量压力压力 PEEPPEEP撒离撒离FiOFiO0.60.6时，血流动力学稳定，可撒离时，血流动力学稳定，可撒离 2cmH2cmHO O逐渐下调，调整后，对氧合作评估逐渐下调，调整后，对氧合作评估PEEPPEEP每次每次5cmH5cmHO O之后，稳定之后，稳定6 6小时以上小时以上突然完全撒离突然完全撒离 PEEP PEEP 可立即发生低氧血症可立即发生低氧血症动脉血气在动脉血气在PEEP PEEP 撤离中的作用撤离中的作用肺复张性机械通气肺复张性机械通气-俯卧位通气俯卧位通气在在ARDSARDS
47、情况中，背部下垂肺区域的压力增高，这样的压缩引情况中，背部下垂肺区域的压力增高，这样的压缩引起这些肺区丧失了它们空气成份，极易导致肺泡关闭（肺不起这些肺区丧失了它们空气成份，极易导致肺泡关闭（肺不张）。张）。 俯卧位通气俯卧位通气俯卧位，好的通气区域变成俯卧位，好的通气区域变成“下垂的下垂的”肺区域，肺不张部分成为肺区域，肺不张部分成为“上上部部”区域区域 。萎陷肺泡的复张萎陷肺泡的复张 通气血流比可明显改善通气血流比可明显改善俯卧位通气时机的选择宜在ARDS病变的早期实施，当ARDS病理改变进入晚期肺组织纤维化显著时，俯卧位改善氧合的效果并不明显。因此在临床上，一旦ARDS患者需要较高吸入氧
48、浓度或PEEP水平过高时，应尽早考虑实施俯卧位通气。俯卧位通气可能并发症及预防对血流动力学影响不大，在部分患者由仰卧位转变为俯卧位时会出现血压下降，心律失常或氧饱和度的下降（一般持续时间较短，不需要变换回仰卧位）。在一些耐受性差的患者可给予适量的镇静或肌松剂。采取俯卧位时，胸廓前向运动受限可引起胸廓的顺应性下降。如果采用压力控制通气，患者的潮气量在俯卧位时会有降低，可改为定容通气，重新设置气道压力报警上限。较长时间采取俯卧位可引起颜面部的水肿和受压部位皮肤的破损。俯卧位通气的缺点俯卧位通气的缺点缺陷缺陷 操作繁琐操作繁琐 耐受性差耐受性差 特殊床具特殊床具-价格昂贵价格昂贵液体通气概念：概念：
49、 液体通气液体通气(liquid ventilation(liquid ventilation，LV)LV)是利用液体是利用液体介质充人呼吸道和肺泡内代替气体进行通气的一介质充人呼吸道和肺泡内代替气体进行通气的一种机械通气方式。种机械通气方式。1. 1. FFFF液能降低肺泡的表面张力液能降低肺泡的表面张力。ARDSARDS的病理生理改变为弥；慢性肺损的病理生理改变为弥；慢性肺损伤、微血管通透性增加。使肺泡表面张力增高；重症肺炎由于炎性伤、微血管通透性增加。使肺泡表面张力增高；重症肺炎由于炎性蛋白的渗出也可使肺泡表面张力增高。这是造成肺不张、严重影响蛋白的渗出也可使肺泡表面张力增高。这是造成肺
50、不张、严重影响气体交换的重要原因、而经充氧及预热的气体交换的重要原因、而经充氧及预热的 PFPF液灌注入肺脏后，能液灌注入肺脏后，能消除气液界面降低表面张力。消除气液界面降低表面张力。液体通气发挥治疗作用的优点2 2改善通气改善通气排出排出 CO2CO2。PFPF液使肺的顺应性得到改善。减少液使肺的顺应性得到改善。减少肺的弹性阻力。也即减少了通气阻力。有利于排出肺的弹性阻力。也即减少了通气阻力。有利于排出 CO2CO2。3 3改善换气、促进肺的氧合功能改善换气、促进肺的氧合功能，由于，由于PFPF对氧，的溶解度是对氧，的溶解度是水的水的 l6l6涪。充氧后的涪。充氧后的 PFPF可向肺毛细血管
