1、IgA肾病牛津病理分型肾病牛津病理分型鼓楼医院肾内科 孙琤前因前因期望从肾脏病理变化肾脏病理变化中获取更多与疾病预后疾病预后相关的信息IgA肾病病理分型的半定量积分半定量积分方法：Lee氏分级氏分级低危低危高危高危1987年年Maqil和和Ballon研究发现组织学改变为局灶节段性肾小球硬化研究发现组织学改变为局灶节段性肾小球硬化(FSGS)，累及肾小球数，累及肾小球数10的患者预后不良的患者预后不良Nephron，1987，47：246-2521990年年Bogenschtitz等的研究证实了肾脏间质纤维化是等的研究证实了肾脏间质纤维化是预测肾脏预后的最重要的指标预测肾脏预后的最重要的指标A
2、m J Nephrol，1990，10：137-47Hass分级分级没有硬化范围等的详细明确规定没有硬化范围等的详细明确规定IgA肾病病理分型的争议不利于开展IgA肾病的相关研究即便有不少关于IgA肾病病理与预后的研究，但研究结果间缺乏可比性希望出台更为科学、严谨、临床应用价值高的IgA肾病的病理分型，以进一步指导临床治疗和预后评估目的目的明确定义并界定特异性的肾脏病理改变，找出既有很好的重复性又有良好的临床相关性的组织病理指标，以进一步依据特异性肾脏病理指标预测IgA肾病的进展。p找出重复性良好的病理指标p分析在这些指标中哪些对 IgA 肾病的病情进展有独立预测作用研究方法研究方法来自4个洲
3、8个国家的265例患者入组该研究，其中亚洲5个中心，欧洲6个中心，美国2个中心，南美洲1个中心，此外还有2个多中心组（加拿大和美国），包括206 例成人和59例儿童（占约30%）。入选标准入选标准肾活检时尿蛋白尿蛋白0.5 g/d，肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)30 ml(min1.73 m2)，随访1年以上，并且碘酸雪夫碘酸雪夫(PAS)染色染色病理切片肾小球数不少于不少于8个个，同时排除继发性IgA肾病。过程过程p首先由5个病理学家个病理学家通过分别阅读265张IgA肾病的肾脏病理光镜切片，共提出了20余个特征性余个特征性的病理改变，这些特征性病理改变有肾小球病变(系膜细胞增生、毛细血
4、管内细胞增生、毛细血管外病变如新月体、节段性硬化、粘连等)、肾小管间质病变(肾小管萎缩、间质纤维化及炎症)以及血管病变(动脉硬化和动脉玻璃样变)。进而重复性分析显示，这些肾脏病理指标的组内相关组内相关系数系数(ICC)由0.03(间质炎症)到0.90(球性肾小球硬化)不等。其中6个病理指标重复性较好个病理指标重复性较好(ICC0.6)，即系膜细胞增生、节段粘连或硬化、毛细血管内细胞增生、细胞性或细胞纤维性新月体、间质纤维化或肾小管萎缩以及动脉病变，因此将这6个病理指标认定为预后预测的候选病理指标候选病理指标。p随即回顾性回顾性检验6个预后预测的候选病理指标与IgA肾病临床预后的相关性。病理指标
5、病理指标-临床表现的相关性临床表现的相关性系膜评分系膜评分毛细血管内增生毛细血管内增生新月体形成新月体形成节段性肾小球硬化节段性肾小球硬化肾小管萎缩、间质纤维化肾小管萎缩、间质纤维化动脉病变动脉病变蛋白尿蛋白尿平均血压升高平均血压升高eGFR下降下降p进一步研究显示：22的患者平均随访69个月出现了eGFR下降50或终末期肾病。以肾功能下降率、eGFR下降50或终末期肾病作为独立变量进行分析，结果发现系膜细胞增生程度、内皮系膜细胞增生程度、内皮细胞是否增生、是否存在节段性硬化或粘连、肾小管萎缩或肾细胞是否增生、是否存在节段性硬化或粘连、肾小管萎缩或肾间质纤维化评分间质纤维化评分这4种病变是影响
6、肾脏预后的独立危险因素。p研究协作组提出了4个病理指标可以作为IgA肾病预后预测的组织病理学指标，即MEST（这4种病变的英文首字母），同时提议在肾脏病理报告中进行明确描述。同时， 为反映肾脏病变的急慢性情况，肾小球个数及一些包括细胞或细胞纤维新月体比例、 纤维素样坏死比例、 内皮细胞增生比例及肾小球球性硬化比例等定量病理指标作为附加报告也须一并出具。M(mesangial cellularity score)E(endocapillary hypercellularity)S(segmental sclerosis)T(percentage of interstitial fibrosis/
7、tubular atrophy)病理报告模板病理报告模板意义意义1、牛津分类的建立基于国际多中心、较大样本的回顾性分析研究，产生于以肾脏病理学家及肾脏病临床专家为主的合作研究。2、由病理学家给出了病理指标的严格定义，而且研究中由统计学家严格地进行了病理评价者的重复性分析，并进一步运用单因素、多因素分析完成了病理指标与临床表现、预后及治疗的相关性研究。优势优势虽然牛津分型的报告仍采用半定量形式，但与既往的半定量分型相比， 该评分过程相对简单，且包括部分描述性内容；与Lee氏和Haas分级系统相比，牛津分型虽相对繁琐，但可对急慢性病变进行评分或报告，有助于指导临床治疗。因此，与既往的IgA肾病病理分型相比，牛津分型的制定过程更为科学和严密，充分强调了可重复性，具备了将不同中心、不同病理医师所得病理结果进行比较的基础。
