1、重症肺炎暴发调查分析重症肺炎暴发调查分析卫生部现场流行病学案例与分析主要编写人员主要编写人员陆陆 林林 刘晓强刘晓强 谢谢 旭旭 罗会明罗会明 等等前前 言言u学习目的1.掌握急性呼吸道传染病暴发早期调查方法2.熟悉原因未明的急性呼吸道传染病应急处置措施3.不明原因疾病暴发现场调查的计划、组织、实施相关技巧4.实验室检测在暴发调查中的作用5.掌握病因推断基本原则u培训时间46小时u培训对象 现场流行病学工作者第一部分疾病发现与报告疾病发现与报告疾病发现与报告 uYL县某省著名风景区所在地，NX族聚居地u2005年11月1日9:19 时，YL县CDC接到YL县人民医院报告YL县人民医院收治的一例
2、住院肺炎病人发生死亡，因该病例病情进展很快，病因不明，请求调查问题问题1u如果当时是您接到该报告，您觉得还应该通过如果当时是您接到该报告，您觉得还应该通过电话向医院了解哪些情况？电话向医院了解哪些情况？参考答案参考答案u为什么这个死亡病例会引起医院的重视？u该死亡病例有哪些特别之处？（流行病学、临床特征、实验室检测、影像学等）u是否符合卫生部的不明原因肺炎监测方案之病例定义？u该病例的基本情况：姓名、性别、现住址等u该病例的病程和主要临床特征？u该医院有无收住其他类似病例？u医护人员中有无类似病例出现？ 电话了解进一步情况u该死亡病例是在该医院因“肺炎”住院治疗患者（病例A）的母亲u10月27
3、日，病例A入住该医院，其母亲（病例B）一直在医院陪护u10月29日，病例B出现发热、全身疼痛，伴有咳嗽、咳痰少，临床症状与其子病例A相似。病例B当天在县人民医院门诊就诊，病情无明显改善u10月31日，病例B症状加重，入住县人民医院治疗，入院诊断：1.肺部感染；2.急性肺水肿；3.急性胃炎u11月1日凌晨1:00时突然出现意识丧失，经抢救无效于凌晨1:40时死亡。临床诊断死亡原因：急性肺水肿（肺水肿原因不详）、急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭 问题问题2u根据上述信息，总结其基本特点和需要注意的问根据上述信息，总结其基本特点和需要注意的问题？题？参考答案参考答案u该死亡病例B病情进展迅速主要临床表现
4、为“肺部感染”聚集性？l病例B与病例A临床表现相似，可能为同一种疾病传染性？l可能为一种呼吸道传染病l病例的密切接触者可能有感染/发病存在n救治病例A和病例B的医护人员n家庭等其他密接政府、社会民众可能会高度关注问题问题3u应该派调查组进行前往医院调查吗？应该派调查组进行前往医院调查吗？u如果要前往调查如果要前往调查调查的目的是什么？调查的目的是什么？应该做好哪些调查准备？应该做好哪些调查准备？ 参考答案参考答案u应该前往调查明确是否有传染性？是否有SARS、人禽流感可能？疫情发生的规模有多大？参考答案参考答案u调查准备：调查表格：l可以直接使用SARS个案调查表或进行改编防护用品：l肺部感染
5、、病情凶险、可能有呼吸道传染性，应采用2级防护（穿普通工作服、戴工作帽、外罩一层防护服、戴防护眼镜和防护口罩，戴乳胶手套、穿鞋套）采样设备、相应的采样试剂：l鼻咽拭子、痰液、血液、尿液、大便；密闭的包装容器医院联系资料（联系人及联系电话）、移动电话、照相机等 开始进行调查uYL县CDC立即组织调查组流行病学、实验室检测专业人员组成u于11月1日9:30时到县人民医院开展调查第二部分流行病学初步调查流行病学初步调查问题问题4u疾控机构到医疗机构开展病例调查一般程序有哪疾控机构到医疗机构开展病例调查一般程序有哪些？些？参考答案u1. 调查前协调、准备调查前通过电话向医院核实更多的信息同医疗机构协调
6、，或通过卫生局组建队伍，调查相关准备u2. 到达医疗机构联络医院有关负责人、疫情报告人、主治医生了解病例主要临床表现、诊断治疗情况u3. 查阅病历病人情况、发病、进展、表现、治疗、检测u4. 个案调查根据初步情况，对个案调查表进行修改和完善，个案调查参考答案u5. 防护着装，进入病房开展调查u6. 采集标本，带回已采集标本u7. 脱下防护装，消毒，进入清洁区u8. 向主治（诊）医师寻求临床方面帮助、必要时组织讨论u9. 病例搜索：查阅门诊日志和出入院登记，向医生了解u10. 对疫情进行初步判断、进一步调查，提出初步建议u11. 建议，致谢，离开 医院调查情况u因病例B死亡，病例A临时回家办理丧
7、事，调查组在医院仅能查阅其住院病历，对主治（诊）医师进行了调查 病例A基本情况u男，26岁，NX族，农民，YL县LZ村人u2005年10月25日淋雨后出现畏寒、发热、咳嗽，咯少量黄色黏液痰，痰中带有血丝，咳嗽时胸痛、气促u曾在当地及县人民医院门诊治疗，病情无缓解u10月27日，到县医院住院治疗T：38.3，P：112次/分，R：23次/分，BP：110/60 mmHg右下肺叩诊浊音，右下肺呼吸音减弱，闻及大量湿罗音，左下肺闻及少量湿罗音WBC：3.78109/L，N：92.3%，RBC：6.041012/L，PC：61109/LX线显示：左肺上、中部份可见小片状模糊阴影，右下肺可见大片状模糊阴
8、影，初步诊断：肺炎经抗炎对症治疗病情无明显好转u11月1日凌晨，病例A自动要求出院回家办理丧事，暂终止治疗 病例B基本情况u女，52岁，NX族，农民，LZ村人，病例A的母亲u10月27日，B送A入住县人民医院治疗，一直在医院陪护u10月29日，出现：发热（体温：39.1），全身疼痛，以前胸部，上腹部及四肢疼痛明显伴有咳嗽，咳痰少在县医院门诊就诊，给予肌注“柴胡、复方氨基比林”及其它对症处理（具体不详），症状无明显改善病例B基本情况u10月31日22:20，上述症状加重，以“腹痛待诊”入住县人民医院治疗T：37.9，P：120次/分，R：26次/分，BP：85/60mmHgWBC：8.55109
9、/L，N：82%双肺呼吸音增粗，左肺闻及散在湿性罗音X线显示：右肺中野、左肺上野及下野见大片状致密阴影，密度较均匀，边界不清入院诊断：1.肺部感染；2.急性肺水肿？3.急性胃炎u11月1日凌晨1:40死亡。临床诊断死亡原因：急性肺水肿（肺水肿原因不详）、急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭u查阅病历记录，该患者自述有风湿病史，既往血压偏高，经常有“胃痛”史其他情况u查阅门诊日志和住院日志和临床医生座谈该医院本月未收治过类似病例以往也没有遇到过类似的病例u诊治此2例患者的门诊和住院部医护人员均未采取严格的防护措施，但截至11月3日调查时，尚未发现医护人员中出现类似症状的病例 问题问题5u鉴于上述情况，需
10、要和医院交换哪些意见、建议？鉴于上述情况，需要和医院交换哪些意见、建议？参考答案参考答案u需要和医院交换意见、建议：需要和医院交换意见、建议：家庭聚集性？l共同暴露？l传播？传染性？l病情凶险建议l对两病例的密切接触的医护人员进行观察，如发现异常，应尽快报告疾控中心l按照发热门诊的要求，尽快建立分诊制度，发热门诊医护人员应做好个人防护l立即在各业务科室开展监测工作，发现类似病例就诊，及时进行报告l按照聚集性病例或“不明原因肺炎”进行疫情报告关于关于 问题问题5（续）（续）u两病例是否符合卫生部不明原因肺炎监测方案中“不明原因肺炎”病例定义？u是否需要报告？u如何报告？ 不明原因肺炎病例u同时具
11、备以下4条，不能作出明确诊断的肺炎病例：（1）发热（38）；（2）具有肺炎或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的影像学特征；（3）发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；（4）经抗生素规范治疗3-5天，病情无明显改善。 SARS预警病例u符合以下情况之一的不明原因肺炎地市级专家组会诊不能排除SARS两例或以上有可疑流行病学联系重点人群发生不明原因肺炎病例 l医疗机构工作人员中出现的不明原因肺炎病例l可能暴露于SARS病毒或潜在感染性材料的人员中出现的不明原因肺炎病例n（如从事SARS科研、检测、试剂和疫苗生产等相关工作人员）l接触野生动物的人员发生的不明原因肺炎病例不明原因的肺炎死亡
12、病例人禽流感预警病例u符合以下情况之一的不明原因肺炎病例接触禽类人员（饲养、贩卖、屠宰、加工禽类的人员、兽医、以及捕杀、处理病、死禽及进行疫点消毒的人员等）中发生的不明原因肺炎病例可能暴露于禽流感病毒或潜在感染性材料的人员中出现不明原因肺炎病例已排除SARS的不明原因的肺炎死亡病例不明原因肺炎病例的报告乡镇、社区基层医疗机构发现不明原因肺炎病例 县级及以上医院排除不明原因肺炎转院网络直报县级专家组会诊地市级专家组会诊预警病例订正问题问题6u需要进一步了解哪些流行病学资料？需要进一步了解哪些流行病学资料？参考答案参考答案u患者可能的感染来源，可能的传播发病前类似症状的患者接触史发病前动物（包括禽
13、类）接触史，有无动物异常死亡、发病情况出现两例患者密切接触者的情况患者发病前、后居留场所居民或密切接触者发病情况患者居住地的地理、环境、饮水等相关情况u其他医院近期收治类似病例情况 病例居住地情况调查u县CDC立即将此疫情上报市CDCu市卫生局组织市县CDC组建联合调查组到达病例A、B居住地LZ村，对病例A、病例B的接触者、当地居民、居住环境等情况进行调查病例居住地情况调查u病例A、B，LZ村人u该村位于YL县HS镇西南38公里的山区，海拔约3000米，全村64户，224人，均为NX族居民主要粮食作物为土豆、蔓菁。村民均饮用水管引来的山泉水u该村内没有发现可疑病例，外出打工人员情况不明u村中大
14、多数年轻人在外打工，其中开出租车者最多。出租车运营分两类：一类是在县城中租用正规出租车运营，主要在市区城内搭载乘客；另一类是无证运营的出租车辆（一般为客货两用车），只能在乡村到县城村的城郊结合部之间运行。YL县西南30公里、山区，海拔约3000米64户、224人NX族粮食作物为土豆、蔓菁大多数年轻人在外打工，其中在城中开出租车为多均饮用山泉水近期村中无畜禽发病死亡村中近期无类似症状病例基本情况基本情况YL县县LZ村村HS镇镇病例监测与搜索结果u11月2日早上，病例A返回县城再次入住县医院u11月2日10:30 ，县医院又收治1例类似病例病例C，女，22岁， LZ村人，出租车司机（客货车）10月
15、30日11:00，出现不明原因发热11月1日，到文林诊所就诊治疗无缓解后，咳嗽、咳痰加重，到县人民医院就诊11月2日10:30，症状加重，入住县人民医院治疗l入院时，呼吸急促，咳嗽、发热，全身疼痛等，双肺叶均见片状模糊阴影，右上肺野及左上肺野见片状块状致密模糊阴影l11月2日13:55时病人症状加重，呼吸衰竭死亡，临床死亡诊断：呼吸衰竭u11月2日12:40，市卫生局、市CDC向省卫生厅、省CDC报告疫情病例监测与搜索结果u11月2日下午，市医院又收治1例类似病例：病例D男，37岁，LZ村人，出租车驾驶员10月30日，发病，感全身发冷、发抖10月31日，到丽华诊所看病11月1日3时，感胸痛、呼
16、吸痛11月2日早晨。因发热、全身肌肉酸痛症状加重在县医院门诊就诊，经治疗（用药不详）无明显效果。11月2日16时，到市医院就诊时被收住院隔离治疗病例监测与搜索结果u省专家组于11月2日晚11时到达该县，11月3日到达该村进行主动搜索发现另外1例病例。病例E，男，33岁，LZ村人，出租车司机10月29日发病11月3日，省专家组在LZ村入户搜索发现患者E，即收入临时医疗点隔离治疗，后因病情加重转入县医院隔离治疗5例重症肺炎病例基本信息一览表例重症肺炎病例基本信息一览表 5例重症肺炎病例发病的基本情况例重症肺炎病例发病的基本情况 病例流行病学特征 u流行强度对医院和乡村的病例主动搜索工作，未发现其他
17、“可疑重症肺炎”病例至11月3日，此次疫情：l总病例数为5例，l罹患率：2.23%（5/224）l病死率：40%（2/5）u流行病学分布时间、人群、地区时间分布YL县5例重症肺炎病例发病时间分布012310.2010.2210.2410.2610.2810.3011.0111.0311.0511.0711.0911.1111.1311.1511.1711.1911.2111.2311.2511.2711.29病例数人群分布u性别比男性3例，女性2例u年龄分布在22 52岁之间22、26、33、37、52岁u职业分布出租车司机 3人农民 2人地区分布u5例均为LZ村人，波及一个自然村（64户，2
18、24人）两个租住点（80余人）u5例病例分布在4户1户2人发病：1家1户1人发病：3家流行病学联系u10月27日，送病例A入院时，5例病例曾同乘同一辆客货两用车u病例A、B为母子关系。A住院期间，B看护临床表现 除病例A首次外周血白细胞计数略降低外，其余病例外周血白细胞计数均上升或处于正常值上限，最高达17109/L。病例D、E的WBC分别为57109/L和8.913109/L。但中性比例明显升高。对患者进行内酰胺类+喹诺酮类抗生素治疗效果不确切。应用皮质激素后呼吸困难好转，而降体温效果并不明显。抗病毒药物疗效亦不确切。病例E存在明显右颈部淋巴结肿大，压痛，皮肤表面无红肿和溃疡。该例患者脾脏轻
19、度肿大，但无肝脾叩痛。 问题问题7u根据上述资料，你可能的流行病学病因假设是什么？细菌性？病毒性？其他？依据是什么？参考答案u临床方面：从病例表现看属于感染性肺炎，细菌的或支（衣）原体的可能性大主要依据l肺部阴影密度较高，有胸水，发病急l白细胞明显升高或中性比例升高（80以上结合临床特征有意义）l病毒性的发病相对缓慢，阴影密度不强，早期渗出不明显但，实际工作中，不同医生不同判断lWBC升高、正常、降低？l抗生素疗效？参考答案u流行病学方面典型的聚集性，具有较强的人传人特征，传播力极强，潜伏期较短从调查情况看，该病源在自然界存活能力较弱，属于在人群中不能长期循环的一类u有必要对其感染来源进行追踪
20、，判定可能波及的范围和人群，进一步采取控制措施主要是扩大搜索范围，开展主动搜索发现可疑病例针对出租车行业接触广泛的特点，展开调查第三部分实验室初步检测实验室初步检测问题 8 u对于上述信息，应采集何种标本？标本采集时要对于上述信息，应采集何种标本？标本采集时要注意哪些问题？注意哪些问题？ 参考答案参考答案u1.早期及时采集血、尿、便、痰液标本等进行基础项目（如痰培养、革兰氏染色和血培养等）检测u2.应对不同时期病例的多种标本进行采集；除病例的咽拭子和血液外，应及时采集呼吸道分泌物、尿液标本、粪便标本、胸腔积液等，以便开展病原体（细菌或病毒）培养、抗原或核酸检测等u3.如有死亡病例，可努力争取病
21、例家属的合作，对病例尸体解剖取检u采集标本时需要考虑无菌原则、采样种类与时间、样本标识及生物安全等问题。在原因不明的情况下，标本应该针对检测病毒和细菌的要求进行保存和运输检测结果u省CDC，对11月2、4、5日采集的3名患者标本检测，均为阴性SARS-COV（RT-PCR、IgM、IgG抗体、N蛋白）禽流感（RT-PCR、HA抗原及抗体）肺炎支原体IgM抗体、肺炎衣原体IgM抗体、20种呼吸道病原IgM抗体等（经国家实验室复核，检测结果与上述一致）u11月7日，市CDC对3例住院病例11月7日的血清进行鼠疫F1抗体检测，结果阴性问题问题 9u请根据上述资料，初步分析疫情性质请根据上述资料，初步
22、分析疫情性质参考答案参考答案u1.疾病特点：起病急，全身中毒症状较重，病死率高，病程较短u2.聚集性病例在地理上聚集，发病时间集中，发病者为本地居民u3.流行病学证据不排除人与人之间的传播u4.所有病例在10月27日有共同乘车的暴露史，此时首例已发病，其余病例均未发病u5.未发现明显动物疫情存在u此时能排除SARS、人禽流感吗？初步结论u11月7日，国家省市专家组意见：经流行病学调查、临床诊断和实验室检测，临床诊断为重症肺炎，排除SARS和禽流感可能，具体病因尚待进一步研究u此时能排除SARS、禽流感吗？第四部分现场控制措施现场控制措施现场控制措施 u接到报告当日，市卫生局组织应急队伍，现场处
23、置u在病原未明的情况下，对此起重症肺炎暴发疫情，国家、省、市、县四级专家组和防控队伍采取了系列措施 问题问题10u请你根据现场流行病学调查的资料，提出应采取请你根据现场流行病学调查的资料，提出应采取的现场控制措施？的现场控制措施？参考答案参考答案 u现场控制对密切接触者实施隔离和医学观察，必要时可封锁疫点对疫点进行终末消毒，对病人的尸体和排泄物等进行无害化处理加强医护人员的个体防护，严格消毒隔离措施，防止医源性感染的发生u针对病人对病例进行隔离治疗；加强临床救治力量，减少死亡u现场流行病学调查开展病例主动搜索工作，对新发现病例就地隔离治疗查明此次疫情的传染源、传播途径和暴发原因采集样本，开展实
24、验室检测工作防控措施 u疫村封锁u2级防护u流行病学调查，病例搜索u按甲类传染病隔离治疗u接触者隔离观察u尸体无害化处理u采集标本检测u媒体应对准备封锁三道防线月日开始第一道防线：LZ村第二道防线：LZ村公里处第三道防线：村委会边界生活区2级防护 省级提供套防护用品 口罩、防护眼罩隔离治疗u自11月2日起，在LZ县医院传染科和市医院发热门诊，设立两个隔离区，分别隔离收治3例患者疫区治疗点 11月3日开始 医务、流调、消杀人员组成 配备床旁光机、基本药物密切接触者全部隔离观察11月2日开始，三个隔离点，共隔离255人流调人员和医务人员暂时隔离148人医务人员：105流调人员：43隔离观察、追踪随
25、访隔离观察408人，其中密切接触者45人u医务人员：153人（密切接触者14人）uLZ村：186人（密切接触者25人）u出租房：7+62人（密切接触者6人）尸体处理在专业人员的指导下： 对病例B的尸体消毒、焚烧、深埋 对病例C的尸体消毒后火化流行病学调查流行病学调查 病例个案调查病例个案调查 医院回顾性搜索医院回顾性搜索 密切接触者登记密切接触者登记 疫点既往传染病疫点既往传染病 疫点动物、禽类情况疫点动物、禽类情况 问题问题11u请对控制措施做出评价请对控制措施做出评价疫区封锁的法律依据是否充分，由谁来做疫区封锁疫区封锁的法律依据是否充分，由谁来做疫区封锁的决定，疫区的范围确定依据是什么？的
26、决定，疫区的范围确定依据是什么？危重病例就地治疗能够保证效果吗？危重病例就地治疗能够保证效果吗？密切接触者的确定原则是什么？密切接触者的确定原则是什么？观察期间多长为宜？观察期间多长为宜？第五部分深入调查和实验室检测深入调查和实验室检测深入调查和实验室检测 u11月4日，省卫生厅向卫生部报告此次疫情u卫生部接报后，对此次疫情十分重视，先后派出两批专家组，到达现场指导防治和病因查找11月5日l主要任务是针对SARS和禽流感疫情进行排查11月23日l中国疾病预防控制中心组织，中国现场流行病学培训项目牵头l流行病学、微生物检验与临床专家组成调查组再赴现场l国家级专家组与省市县专家组成联合专家组再次进
27、行深入调查问题问题12u对于一起暴发疫情，用什么标准来决定是否进行现场调查？你认为有必要再赴现场开展进一步的调查吗（如何确定本次调查的具体目的）？参考答案参考答案u对于一起暴发，为了实施控制措施来中止对公众健康的威胁，就应该及时开展现场调查，以利于指导指定控制措施。1.问题的严重性2.需要对问题有更深入的了解或研究机会：l(1)新发或不明原因疾病n了解其自然史、描述性流行病学、病原学/来源、传播模式l(2)已知疾病n掌握其更多的特征：危险因素、测量控制措施的影响、评估诊断程序等3.培训现场人员4.政治压力、法定责任、公众关心参考答案参考答案u对于本起疫情，尚有诸多不清楚，需要进一步调查：1.流
28、行病学：l(1)首例病例的可能感染来源：动物？外来传入？l(2)病例之间的共同暴露、可能的相互传播；l(3)密切接触者的随访及关系；l(4)是否有其他病例（包括新发）？2.病原学：l(1)病原不明。l(2)早期的检测，能否排除SARS、禽流感。l(3)进一步检测。3.临床：转归？进展？4.评估疫情控制效果？是否结束控制措施？5.如何进一步监测、预防控制再次发生。等。 问题问题 13u联合专家组应该从哪些方面深入开展现场流行病学调查？ 参考答案参考答案u复习已有调查资料u重点核实或补充调查所有病例（尤其是首例）发病前的详细活动情况l类似症状的患者、动物（禽类）接触史核实当地动物（包括禽类）发病死
29、亡情况病人的诊治和转归情况采集样本和开展病原学探索工作是否有其他类似病例l其他医院收治？村民发病？密接？调查病例之间的联系l共同暴露或接触传播？患者居住地的地理、环境、饮水、气候等相关情况 病例搜索 u联合调查组共同制定调查方案，按照统一调查表、统一调查标准开展调查，共同分析调查资料 问题问题14u请你说说本起暴发调查中，搜索病例的目的有哪些？u你如何去发现、搜索病例？参考答案参考答案u暴发调查中，搜索病例的目的及时发现病例，阻断可能出现的续发传播有利于进一步了解病例的特点、感染来源、传播途径，对疾病进一步认识有效评估疫情波及情况，评估防控措施效果u本起疫情的病原未明，传播途径及相关因素未明，
30、更仔细地搜索病例，意义重大参考答案参考答案u搜索病例的方法有：制定搜索病例的定义（标准）访问报告的病例l是否家人、朋友或其他接触者中有类似病人访问医生、医院、急诊室、门诊部、住院部、实验室（放射科），当地医疗机构的记录走访村民，了解近期发病死亡情况建立前瞻性的监测媒体问题问题 15u此次疫情中，如何定义搜索病例的“病例定义”？病例定义u规范的病例标准确定：如果某人归类为患该病，应列为调查病例u时间、地区、人群u简单、实用、目的u监测/现场病例定义不同于诊断标准u敏感性和特异性病例定义病例定义u一般来说，定义病例最好运用简单和客观的方法早期应使用“松”的病例定义，以保证不漏掉病例。u用来搜索病例
31、的最初的病例定义应宽松u定义是动态变化的，当获得更多的信息时可将病例定义做的更加完善u宽泛的和精确的病例定义会有不同的结果u越严密的定义，发现的病例越少；越宽松的定义，越能发现更多的病例，但“误诊”的也可能越多。参考答案u本次疫情的搜索病例定义临床：重症肺炎病例l急起发热(体温38)，有咳嗽或干咳，有肺炎的影像学改变l胸片进展快，3天之内出现特征性影像学改变l在X线摄片或CT检查中，可见多肺段的大片状渗出性实变影时间：自2005年10月1日起地点：YL县，重点是某镇LZ村人物：没有理由限制任何年龄/性别/职业等 参考答案u本起疫情的病例搜索标准2005年10月1月以来与发现的病例有过接触的发热
32、病人，或居住在LZ村或曾去过LZ村，出现发热并伴肺炎的任何人；或县内医院收治的重症肺炎患者“疑似可能确诊”定义方式u当实验室检测不易进行、结果难获得或在一些病例被确诊没有必要时，这是一种通常的做法避免一个对不明疾病采用随意的，随后即证明为错误的病例定义用敏感、特异性均可靠的病例定义资料分析对于不明疾病的临床谱更精确的定义再次搜索病例u门诊病例搜索u住院病例搜索u放射科搜索u死亡病例搜索u村传染病疫情调查再次搜索病例u住院2005年10月1日以来的病案室和内科病房的病案、病历资料，登记肺炎病人对未作出明确诊断的“肺炎”、“肺部感染”的病例由专家组审核l市医院：“肺炎”病例25例，经核实，除1例外
33、，未发现类似病例l县医院：共收治“肺炎”诊断的病例32例，仅4例为该病例l区医院：“肺炎”病例6例，经专家组核实，未发现类似病例u门诊病例搜索（市医院、县医院、城区人民医院）临床医师未收治类似病例，未发现肺炎增多再次搜索病例u镇卫生院镇卫生院2005.10.111.25门诊病历记录:就诊人数457，上呼吸道感染215人 未发现类似发热肺炎病例u行政村（行政村（1453人）人）2005.1.111.26，共死亡10人肺炎：和建芝、和为芝10月以来，未发现流感样病例异常增多每月放射每月放射检查量变化检查量变化（2004.09-2005.11）每周放射每周放射检查量变化检查量变化(2005.10.0
34、1-2005.11.28)2005年行政村居民死亡情况自然村自然村死亡情况死亡情况甲村 新生儿死亡1人，70岁老人死亡1人乙村 大动脉破裂死亡1人，59岁丙村 新生儿死亡1人，脑溢血猝死1人（32岁），意外 死亡1人（72岁）LZ村 自杀1人（和自华），病例和建芝、和为芝丁村 自杀1人，72岁LZ村传染病疫情调查u20032005年共报告法定甲乙类传染病3例2003年1例（痢疾）2004年1例（结核）2005年1例（痢疾）首例调查首例调查u病例A，10月25日16时发病u发病前一个月内无任何外出史，患者发病前2周每天和母亲一起做农活，上午挖土豆，下午拔蔓菁u10月15日，去村民家中帮忙做水泥地
35、，一起共事的有2030人，有共同进餐史，但其他人未发病u平时抽烟，但不喝酒u平时不参与打猎活动，无野生动物接触史接触与暴露病例病例A（25日病）病例病例E（29日病）病例病例C（30日病）病例病例B（ 29日病）病例病例D（30日病）4名同车人员4名同车人员10.27开出租5小时丧葬人员出租房人员11.111.2出租房7人同车2人同车4人出租房人员同车4人丧葬人员11.2县医院县医院县医院县医院市医院县医院11.2死亡11.1凌晨1：30死亡YL县城至LZ村LZ村至YL县城11.310.3011.111.211.1？10.2911.310.31病例间联系前排前排病例C病例B后排后排病例A病例E
36、病例D3 人人10.27上午 LZ至YL后排及副驾窗户一直关闭，驾驶员一侧窗户开启2厘米，后窗有雾化水蒸气车中无空调，有通风设备，但已坏未用；在车上首例咳嗽不明显，无呕吐病例间联系u发病前14天，除A和B同属一个家庭外，其他无共同接触史u27日，5例病例曾同乘一辆客货两用车u27日病例A住院后，C、D、E再未近距离接触5例重症肺炎病例发病活动情况表例重症肺炎病例发病活动情况表 5例重症肺炎病例接触者接触方式接触人数发病人数27日，与首例共同乘车的密切接触4427日，与首例同车，在车的后货箱30未于27日共同乘车的家庭密切接触140未于27日共同乘车的症状期接触340救治过的医护人员1530一般
37、接触的村民1860动物、禽类调查u发病4户所养鸡、猪、狗、羊等3月以来无异常死亡病例A、B：羊34只 猪8头 鸡18只 猫一只三月前死亡，狗被蛇咬伤死亡（10月初）病例C ：猪20头 狗1只 鸡19只 病例D ：猪7头 鸡20只 病例E ：猪2头 猫1只 鸡19只 未发现任何非正常死亡动物、禽类调查uLZ村动物、禽类饲养情况山羊：90只；猪：336头；狗：32只；猫：31只；鸡：752只近一年来，该村无动物异常发病该村无动物、禽类非正常死亡现象该村无水禽、候鸟未发现老鼠异常死亡现象u10月1日，16名村民食用过野生动物（狗獾），均未出现异常。猎人、加工者（各1人）均未发现异常。发病者均未接触或
38、食用该动物。动物、禽类调查u11月8日，当地农业部门在LZ村于采集了该村饲养的家禽（鸡）标本进行检测 7份肛拭：未分离到禽流感病毒10份血清：禽流感抗体阴性uYL县有候鸟8万余只，未发现异常死亡病原学检测病原学检测u截至11月29日，国家省联合专家组：SARS病毒IgM/IgG抗体：l病例A、C和E血清标本均为阴性H5型流感病毒HA抗体检测：l病例A、C和E三份标本均为阴性其它呼吸道疾病检查结果l20种呼吸道相关疾病（免疫荧光法），检测其IgG抗体，结果如下：n3例病例中，2例发病中后期采集的血清标本，呼吸道合胞病毒IgG抗体阳性、腺病毒IgG阳性，其余均为阴性，存在从阴转阳的过程实验室检测结
39、果汇总表（截至实验室检测结果汇总表（截至2005年年11月月27日）日） RSV/ADV抗体/指采用20种呼吸道病原检测RSV/ADV免疫荧光抗体（欧盟试剂），RSV:呼吸道合胞病毒；检测腺病毒核酸（荧光定量PCR，杭州博赛基因）：呼吸道合胞病毒、腺病毒、H1N1流感、H3N2流感、乙型流感、副流感1型、副流感2型、副流感3型、副流感4型、布氏杆菌病、副布氏杆菌病、肺炎支原体、柯萨奇B1（14）、柯萨奇A7、艾柯奇A7、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、克雷伯氏菌、军团菌1型和12型。问题问题16u综合现场调查、实验室最新结果，请你再次对本起疫情进行分析，能得出哪些结论？u如何评价本起疫情控制效果？u
40、下一步工作建议？参考答案u分析结合病例的临床、流行病学、实验室初步检测结果，认为这是一起重症肺炎暴发：l疫情局限在一个自然村。l临床表现类似，进展快，其中有 2例死亡l时间集中、地区局限、有人群聚集性。传染来源：l首例应为本地感染，来源不详。传播途径：l首例发病后，在27日与其他4人在车内密切接触，推测为通过近距离呼吸道传播（如吸入气溶胶），而出现人传人参考答案u分析潜伏期：23天传染力：l存在局限性病原：尚不清楚l可排除SARS病毒、禽流感病毒、甲、乙型流感病毒引起本次暴发流行的病因可能。l呼吸道合胞病毒（RSV）或腺病毒在本次暴发流行中的意义有待进一步研究确证 l其他？参考答案u控制效果通
41、过医院门诊病例和发病村病例的搜索，未发现其他同类肺炎病例通过对5例病人的密切接触者观察14天，均未发现新病例此次疫情已被有效控制 参考答案u下一步工作及建议本次疫情发生后，当地及时措施，有效防止了疫情蔓延，取得很多经验，建议及时总结推广加强健康教育，禁食或接触野生动物加强监测工作，重点发现聚集性肺炎病例此次疫情的病原尚需最后证实第六部分流行病学分析与假设验证流行病学分析与假设验证腺病毒、呼吸道合胞病毒进一步检测uCCDC病毒所12月11、12日对11月528日分别采集的9份（3例病例每例各3份）病例血清样本进行检测：腺病毒检测结果l应用德国赛润ELISA classi 腺病毒IgA和IgG试剂
42、盒进行检测：nIgA抗体检测：9份血清中，2例病例的两份血清腺病毒IgA抗体为可疑阳性，其余均为阴性；nIgG抗体检测：9份血清腺病毒IgG均为阴性结果。呼吸道合胞病毒检测结果l应用德国赛润ELISA classi 呼吸道合胞病毒IgA和IgG试剂盒进行检测：nIgA抗体检测：9份血清呼吸道合胞病毒IgA抗体均为阳性；nIgG抗体检测：o3例病例中有2例11月19日血清IgG抗体由可疑阳性（或阴性）转为阳性；o另1例11月5日、11月24日血清IgG抗体为可疑阳性，11月16日血清IgG抗体为阳性。中国疾控中心病毒所腺病毒及呼吸道合胞病毒检验结果 赛润ELISA classi 腺病毒IgA试剂
43、盒、IgG试剂盒赛润ELISA classi 呼吸道合胞病毒IgA、IgG试剂盒肺炎衣（支）原体、军团菌进一步检测u肺炎衣（支）原体9份血样中，肺炎衣原体IgG阳性3份。肺炎支原体IgM阳性1份u嗜肺军团菌检测结果中国CDC传染病所于12月23、24号检测9份血样，其中嗜肺军团菌IgM阳性1份。问题问题17u能引起肺炎或聚集性肺炎的病原有哪些？能引起肺炎或聚集性肺炎的病原有哪些？u如何进一步缩小肺炎暴发的可疑致病因子的范围？如何进一步缩小肺炎暴发的可疑致病因子的范围？ 参考答案参考答案u引起肺炎的病原有能人传人的l“容易”人传人：SARS、肺鼠疫、肺炭疽l“偶尔”人传人：ADV肺炎、RSV肺炎
44、等不能或尚不能人传人的：l禽流感、类鼻疽、军团菌病l军团菌也可引起聚集性肺炎，但非人传人，而是由共同暴露引起参考答案u以下信息有助于缩小肺炎暴发可疑致病因子范围临床资料l主要的症状和体征；l症状的持续时间和转归；l药物的治疗效果；l血WBC等流行病学特点l发病人群和发病时间；潜伏期；传播模式和媒介等病原学实验室检查结果l病原体分析、培养；特异性核酸检测、抗体测定及动态变化问题问题18u目前的病原检测结果能合理解释本起疫情吗？目前的病原检测结果能合理解释本起疫情吗？呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒/腺病毒抗体阴转阳？腺病毒抗体阴转阳？SARS/AIV检测阴性检测阴性军团菌阴性军团菌阴性 u当病因假设
45、陷入僵局时，应采取何种措施来摆脱当病因假设陷入僵局时，应采取何种措施来摆脱困境？困境？参考答案u检测结果目前的检测结果尚不能解释本起疫情呼吸道合胞病毒/腺病毒抗体阴转阳l？意义？合理性？l呼吸道合胞病毒（RSV）或腺病毒感染引起的局部暴发的部分临床表现（临床进展慢、肺炎X线表现、病程短、病死率低）、流行病学特点（发病人群、潜伏期）与本次疫情并不符合参考答案u如何摆脱“困境”？组织多学科专业人员进行学术讨论查找专业文献咨询权威专家寻求国际合作开展探索性病原学研究，扩大检测范围，发展新型检测方法和试剂专家讨论会 u2005年12月23日，中国CDC组织召开了来自临床、实验室和流行病学多部门的专家研
46、讨会：一致认为此次疫情是一起重症肺炎暴发疫情，但病原尚未确定多数临床专家认为此次疫情细菌感染的可能性较大，但病原尚未确定，仍需继续开展病原学研究 病原学u在可能引起的病原中，可排除SARS和禽流感u在现有病原学检测结果中，只有呼吸道合胞病毒抗体的检验阳性结果相对可靠，但无法解释u在引起呼吸道疾病的病原中，军团病存在类似临床表现但症状较轻，在最新检测结果中，并无足够的军团菌感染的实验室依据专家会uCFETP项目专家及顾问与临床专家进一步讨论，认为此次疫情在临床、流行病学特点方面应倾向于原发性肺鼠疫感染1.原发性肺鼠疫的首例病例一般缺乏与病人接触的流行病学史，与染疫动物的接触史不一定能查明；2.本
47、病潜伏期为23天，出现明显的人传人现象，在周边地区未发现轻症病例；3.本病通过呼吸道传播，并发生在相对密闭的空间；4.本病起病急，病人多有血痰、低血压及中毒性休克表现、血常规检查中病例WBC计数多升高或在正常上限，X线显示肺实变，临床进展快，病死率高（40）；临床症状与原发性肺鼠疫类似，但症状的严重程度可能与早期抗生素治疗有关。6.自1982年以来，该省从未发现过原发性肺鼠疫病例，即使在美国等发达国家，原发性肺鼠疫病例也存在漏诊的可能，因此在原发性肺鼠疫的临床诊断上当地卫生部门可能存在困难；l据了解，虽然市CDC在疫情早期做的鼠疫抗体检测结果均为阴性，但因国家和省鼠防专业部门并未介入此次调查，
48、检测结果尚有待核实。l据了解，2001年省地病所曾在该县野鼠血清样本检出鼠疫耶尔森氏菌PCR阳性结果。再次专家讨论会u12月27日第二次的专家讨论会，特邀请鼠疫专家参加讨论u中国CDC、省鼠疫防治机构分别开展鼠疫的实验室检测工作鼠疫杆菌F1血清抗体检测（CCDC）当地鼠疫史u在YL县未发生过鼠间鼠疫和人间鼠疫u与YL县相邻的JCH县是滇西山地齐氏姬鼠、大绒鼠鼠疫自然疫源地u疫情发生前后，在该村未发现不明原因死鼠u在该村鼠类中未检出鼠疫特异性抗体问题问题19u请你综合流行病学、临床、实验室检测结果，对请你综合流行病学、临床、实验室检测结果，对本起事件进行定性。本起事件进行定性。u并提出如何进一步
49、验证完善假设。并提出如何进一步验证完善假设。参考答案u初步结论结合本起疫情的临床、流行病学和实验室检测结果，一起肺鼠疫的局部暴发l临床？l流行病学？l实验室？参考答案u临床？支持u流行病学？支持点：潜伏期、发病人群、传播方式和发病季节一致。尚不足的：未发现动物鼠疫疫情，当地既往不是鼠疫疫区。感染来源尚未调查清楚。u实验室？支持：鼠疫F1抗体4倍增长不足：l缺乏鼠疫细菌学检测结果l腺病毒、合胞病毒结果尚需进一步检测或验证原发性肺鼠疫与本次疫情发病特点比较参考答案u验证本假设的工作发病村的各村落周围，搜索腺鼠疫病例对首发病例深入调查，追踪感染来源病例的所有接触者进行鼠疫F1抗体的检测开展动物鼠疫流
50、行病学调查l指示动物的抗体调查l野生和家栖啮齿动物的标本。同时做抗体、抗原检测和细菌分离培养、鉴定。 第七部分第七部分主要结论及建议问题问题20u请对此次疫情的调查和控制措施进行评价？请对此次疫情的调查和控制措施进行评价？ 参考答案参考答案u成绩或经验成绩或经验报告及时、反应迅速、措施有力疾控与医院等部门及时沟通协作，各级专业人员通力合作医防结合省级和国家级专家组到达现场后，未发生新的病例和死亡参考答案u不足与教训不足与教训防护意识不明原因疾病暴发的病因调查方案有待进一步完善l加强主动监测工作l实验室检测有限l现场未能采集到所有可能的标本（尤其是死亡病例的尸检标本），给病原学确诊带来困难医疗机
