1、深静脉血栓形成深静脉血栓形成 病因病因 1856年，Virchow提出深静脉血栓形成（DVT）的三大因素 （1） 血流滞缓 （2） 静脉壁损伤 （3） 血液高凝状态血流滞缓血流滞缓1985年，Kakkar指出血流滞缓出血流滞缓可能是造成血栓形成的重要因素。他的研究发现，静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚，并由于细胞的破坏而释放血清素和组织胺，这些物质均可诱发血栓的形成。 因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓，极易引起下肢DVT。 静脉壁损伤静脉壁损伤在生理条件下，静脉内皮细胞层提供最佳抗血栓表面。在内皮细胞的覆盖物中，含有大量的肝素肝素，因此它具有良
2、好的抗凝作用，并能防止血小板的黏附。内皮细胞表面还含有一种具有强烈抗凝作用的蛋蛋白质白质C的存在。 静脉壁损伤静脉壁损伤静脉内皮中还存在一种核苷酸外酶，它能迅速降解腺嘌呤核苷酸成腺苷从而抑制血小板凝集，内皮细胞本身也能合成一些抗凝物质如前列腺素前列腺素等，而前列腺素具有强烈的抗血小板聚集抗血小板聚集和扩张血管扩张血管的作用。血液高凝状态血液高凝状态 血液高凝状态的发生包括先天性先天性和后天性后天性两种，过去一百多年来，人们的研究重点主要是后天性因素。几十年来，先天性凝血疾病先天性凝血疾病的发生已逐渐被人们所认识。后天性高凝状态后天性高凝状态 组织和细胞的损伤见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血
3、反应等药物所致见于长期使用雌激素雌激素导致血管内溶血等副作用，肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗体疾病所致见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等先天性高凝状态先天性高凝状态 血栓抑制剂的缺乏： 血纤维蛋白原异常： 纤维蛋白溶解异常： DVT的临床表现和分型 1、上肢深静脉血栓形成：肿胀，胀痛2、上、下腔静脉血栓形成：上腔：纵隔或肺肿瘤所致，上肢静脉回流障碍表现，面颈部肿胀，球结膜充血水肿，眼睑肿胀，胸背以上浅静脉广泛扩张。下腔：下肢深静脉血栓向上蔓延所致，下肢深静脉回流障碍，躯干浅静脉扩张，布-加（Budd-Chiari)综合征3、下肢深静脉
4、血栓形成：中央型：髂-股V，起病急，发热，压痛，条索状物，大腿，股部和下腹壁浅静脉曲张，股白肿，股青肿。周围型：股静脉以下，症状轻微，仅小腿部疼痛，压痛及轻度肿胀，Homans（+） 混合型：全下肢股青肿股青肿当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条患肢深静脉系统全部处于阻塞状态，还引起动脉强烈痉动脉强烈痉挛挛时，即形成股青肿（股青肿（股青肿又称蓝色静脉炎，股青肿又称蓝色静脉炎，是下肢深静脉血栓形成最严重的类型，多见于是下肢深静脉血栓形成最严重的类型，多见于左下肢，典型症状表现为广泛性下肢肿胀疼痛，左下肢，典型症状表现为广泛性下肢肿胀疼痛，皮肤温度降低，下肢呈紫绀色，足背动脉减弱皮肤温度降低，下肢呈紫
5、绀色，足背动脉减弱或消失，重者股动脉搏动摸不到，甚至静脉性或消失，重者股动脉搏动摸不到，甚至静脉性下肢坏疽）下肢坏疽） 。表现为患肢剧烈疼痛，明显肿胀，皮肤紫绀，足部动脉搏动动脉搏动消失消失，全身中毒反应明显，体温多超过39 ，常出现肢体坏疽。 检查和诊断检查和诊断 突发肢体肿胀，胀痛，浅静脉扩张1、静脉最大流出率测定：血管彩色多普勒 ，压力袖阻断静脉，放开后记录静脉最大流出率3、静脉造影：X线征象：闭塞和中断充盈缺 损再通侧支循环形成静脉造影静脉造影 在诊断急性下肢DVT方面准确性最高，是诊断金标准；但却是一种创伤性检查，有一定的并发症。早在1942年Homan就指出，静脉造影会导致血栓形成
6、。1976年Albrechtsson和Olsson的研究也证实静脉造影确能诱发深静脉血栓形成。 血管彩色多普勒血管彩色多普勒 是一种无创伤性检查方法，既可了解深静脉血栓形成的范围和程度，又可测定深静脉系统血流速度的变化。1991年Grosser做了一个有关彩色多普勒超声和静脉造影对DVT诊断价值的研究，发现两者之间无明显差异，彩超诊断的敏感性和特异性在髂股血栓形成达到98%，在小腿腓肠静脉血栓形成达到96%。目前已取代静脉造影而成为DVT的主要检查方法。 治疗治疗 DVT的治疗的治疗 抗凝治疗溶栓治疗手术治疗介入放射治疗 抗凝治疗抗凝治疗 普通肝素（UFH） 低分子肝素（LMWH） 华法令（W
7、arfrin） 普通肝素（UFH） 1916年由Maclean发现。 1936年作为抗凝剂首次用于人类。 是一种多糖链混合物，分子量在5，00030，000D 之间，经化学或酶促解聚后，可分解为分子量在 4，0006，500D之间的化合物，即低分子肝素。 UFH通过激活抗凝血酶（AT-）而发挥抗凝作 用，但这种作用是非特异性的，血浆蛋白可与AT- 竞争性结合UFH，从而减弱其抗凝活性，导致 UFH生物利用度下降。普通肝素（UFH） 半衰期较短，约1小时 用药过量可致自发性出血，表现为黏膜出血（血 尿、消化道出血）、关节积血和伤口出血等，故 用药期间应监测出、凝血时间（BT、CT）或部 分凝血活
8、酶时间（PTT），若CT30分钟或 PTT100秒均表明用药过量。 出血严重时可用硫酸鱼精蛋白静注中和，通常 1mg鱼精蛋白能中和100单位UFH。普通肝素的用法 5%GS 500ml + 肝素 10，000IU 静滴维持24小时 NS 100 ml + 肝素 5，000IU 静滴，1小时内滴完，每天2次 使用肝素是应维持凝血时间在正常值的2倍 左右 持续用药710天 低分子肝素（LMWH） 1980年由Holmen首先报道。 分子量4，0006，500D 能特异性地与抗凝血酶结合，不受血浆蛋白的 影响，低剂量LMWH即能发挥出色的抗凝活性。 半衰期较长，为UFH的24倍。 皮下注射，可根据体
9、重调整剂量，不需要实验室 监测，即使在门诊治疗也非常安全。 出血危险性小 低分子肝素的用法皮下注射 持续用药710天 华法令（华法令（Warfrin） 为香豆素类口服抗凝药 其抗凝活性通过阻断维生素K环氧化物转变为氢醌形式，致使凝血因子、的-羟化作用产生障碍，导致产生无凝血活性的、因子的前体，从而抑制血液凝固。华法令的用法华法令口服后1224小时出现抗凝血作用，其半衰期长，约为4050小时，因此若由肝素改口服华法令时必须在停用肝素前24小时给予，以保持抗凝的连续性。开始时可予3mg，每天2次。2天后根据凝血酶原时间（PT）或凝血酶原活性来确定维持量。一般应使PT保持在2530秒左右凝血酶原活性
10、应为正常值的2540%。对于急性下肢DVT，口服抗凝药应维持36个月，以防止复发。 华法令用药过量华法令用药过量 的处理的处理 用药过量可发生出血副反应，常见的有：鼻衄，齿龈出血，皮肤瘀斑、血尿、子宫出血、便血、伤口及溃疡处出血等 若有出血或PT超过正常值的25倍，凝血酶原活性降至正常值的15%以下时，应立即停药。严重者可以VitK1020mg加5%GS40ml缓慢静注，或口服VitK820mg，用药后6小时PT可恢复至安全水平。溶栓治疗溶栓治疗 溶栓治疗溶栓治疗 深静脉血栓的形成是血小板活化和凝血系统激活的共同结果，血栓不仅由纤维蛋白组成，还含有大量激活的血小板。 传统的溶栓治疗主要是针对凝
11、血过程的最终产物纤维蛋白。溶栓治疗溶栓治疗 目前的溶栓治疗是将抗血小板药物与溶栓药 物联合应用，以加速深静脉血栓的溶解。 溶栓制剂虽然经过几十年的发展，由第一代 的链激酶（SK）和尿激酶（UK）发展至第三 代的重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）， 但在临床上应用最多最广泛的还是尿激酶。 尿激酶（UK） 由人肾小管上皮细胞分泌产生，并从健康人尿中提取的一种蛋白水解酶，无抗原性。 低分子量为31，300D，高分子量为54，700D，高分子量UK比低分子量UK的作用快2倍，半衰期为15分钟。 是一种纤溶酶原直接激活剂，能将纤溶酶激活成为纤溶酶，纤溶酶再将纤维蛋白降解成可溶性小分子片段，从而使血栓
12、溶解。 尿激酶（UK）与低分子尿激酶相比，高分子UK对底物（纤维蛋白）的特异性非常高，对纤维蛋白具有更高的溶解活力，而出血副反应发生较少；另外它的稳定性好，能在体内保持更高的血药浓度和作用更长的时间。 尿激酶的用法 首剂20万IU UK加5%GS 200ml静滴，1小时内滴完， 然后将40万60万IU UK加如5% GS 500ml中静滴， 维持24小时。 对于周围型病人，可用20万40万IU UK 加5%GS 500ml中静滴，维持24小时。或20万IU UK加5% GS 200ml 静滴，每天2次。使用尿激酶的注意事项使用尿激酶的注意事项用药期间注意监测纤维蛋白变化，正常纤维蛋白为24g/
13、L，若纤维蛋白低于152g/L或有出血副反应发生，应予停药，出血严重者可给予6-氨基己酸对抗纤溶酶的作用。前列腺素前列腺素E1（PGE1） 前列腺素（PG）是一组含有一个五碳环和二个侧键的二十碳不饱和脂肪酸，前列腺素E1是其中的一种。 PGE1是一种强烈的血管扩张剂和血小板聚集抑制剂，当它和溶栓药物联合应用时，可加速后者的溶栓作用。 前列腺素前列腺素E1（PGE1） 1986年Sharma首次将SK和PGE1联合应用治疗急性心肌梗塞，发现联用SK 和PGE1的冠脉复通率明显提高，所需SK剂量仅为原来的1/4。 1989年Uaughan发现将t-PA 与PGE1联合应用能加速兔静脉血栓的溶解。
14、1996年我们的研究发现，将PGE1和UK联合应用治疗急性下肢深静脉血栓形成，PGE1能够加速UK的溶栓作用，且UK的剂量仅为原来的1/2。PGE1的用法及副作用的用法及副作用 用法：患肢足背静脉穿刺，踝部上止血带，将PGE1100ug加入NS20ml中缓慢静注，然后将UK1020万IU加NS 20ml缓慢静注，每天2次。 PGE1的副作用：肢体胀痛，发热，发红及搔痒的感觉，无需特殊处理。手术治疗手术治疗 手术治疗手术治疗1957年Mahorner首次报道取栓术治疗下肢深静脉血栓形成。1963年Fogarty气囊导管问世，使急性下肢DVT手术取栓成功率明显提高。1968年Mavor报道一组病例
15、在发病后14天内用Fogarty导管取栓，62%可以完全清除血栓。1984年Roder报道46例髂股静脉血栓形成取栓术后随访10年，其中40%无任何症状，27%仍有患肢轻度肿胀，33%肢体仍有明显肿胀。 手术取栓时机手术取栓时机 Edwards认为取栓术仅适用于发病后7296小时内Haller报道发病10天内取栓术有效率为765%，发病1421天有效率不足10%。Deweese根据血栓形成后的病理改变指出，7天后血栓已机化并与静脉壁粘连紧密，因而取栓术只适用于发病7天以内。 手术取栓方法手术取栓方法 （一） 先于健侧腹股沟做一小切口，经大隐静脉的分支插入7号Fogarty导管至下腔静脉。 取患
16、肢腹股沟切口，游离股总、股浅、股深静脉。手术取栓方法（二）手术取栓方法（二）将插入下腔静脉的Fogarty导管充盈以阻断下腔静脉防止血栓脱落，然后经患侧股总静脉前壁切口向近端插入7号Fogarty导管约25cm，充起球囊后拉出髂静脉及股总静脉内血栓，回血满意后阻断股总静脉近心端，并取出健侧Fogarty导管。手术取栓方法（三）手术取栓方法（三） 肢体远侧内静脉血栓，可用手掌由小腿开始循序向大腿用力挤压，或用驱血带挤压法驱出血栓。 取栓前全身肝素化，一般以5，000IU肝素静注。 手术取栓方法（四）手术取栓方法（四）取栓后可向远侧肢体静脉内注入UK10万IU，以溶解残留血栓。取栓后仍应静脉抗凝5
17、7天，以后改口服抗凝药。取栓后仍须用小剂量UK溶解残留血栓或可能继发的新鲜血栓。 介入放射治疗介入放射治疗 通过介入放射手段插入溶栓导管进行选择性血管内溶栓治疗 适应症：中央型或混合型患者预防 手术、制动、血液高凝状态的病人，给予抗凝、祛聚药物，四肢主动运动，早期下床活动护理护理心理护理 临床工作中，我们发现此类患者大多出现不同程度的精神紧张、恐惧、忧郁或烦躁、易、怒等情绪。我们对不同患者，采取不同护理措施： 1、精神紧张、有恐惧心理患者的护理：要主动关心患者病情变化，使其消除思想压力，树立战胜疾病的信心。 2、忧郁型患者的护理：护士反复进行开导安慰，说明忧则气郁，思则气结，则易致瘀血阻滞，脉
18、络不通，不利治疗。3烦躁易怒型患者的护理：护士要给予耐心说服和安慰，向其讲解怒而伤肝，而肝主疏泄，肝郁气结，则气血运行不畅，同样可以导致瘀血阻滞，脉络不通而加重病情的道理，使其配合治疗。 护理常规护理 1、密切观察患肢周径及颜色的变化：如患肢周径不断增加，说明静脉回流受阻;颜色加深，温度升高说明出现感染，应及时通知医生，积极处置。 2、抬高患肢：急性期嘱患者卧床休息并抬高患肢30，以利静脉回流，减轻水肿。 3、避免碰撞伤肢：在护理过程中嘱患者注意安全，严防再次碰撞伤。 4、加强静脉血管的保护：急性期患者需大量静注扩血管、抗凝及溶栓药物，发热患者需输注抗生素。为保护静脉血管，每日热敷穿刺处2次，
19、预防浅静脉炎的发生。 5、预防并发症：高热患者应加强口腔护理，粘膜溃疡者含化西瓜霜片，口唇干裂者涂石腊油，保持皮肤清洁，经常更换体位，防止褥疮发生。 6、饮食护理：应给予高维生素、高蛋白、高热量、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液粘稠度，加重病情。 护理溶栓疗法护理 本组病人全部采用尿激酶作为溶栓药物。为了提高病患区药物的浓度，我们采用患肢远端浅表静脉给药，静脉穿刺成功后，抬高患肢1530，以利于药物向心回流;为了防止药物由浅表静脉回流，增加药物在深静脉的浓度，可在胫骨中段或股骨中段加止血带，压力以阻断浅表静脉回流而不影响深静脉回流为度。尿激酶用药虽然安全，但文献报道有过敏现象。所以用药
20、时要严密观察。出现过敏现象时除常规给予抗过敏药物外，还应通知医生做应急处理。 护理取栓术患者护理 对取栓术患者，临床护理分为围手术期护理及术后护理。围手术期时间较短，除做常规心理护理外，还应做到局部备皮，术前控制饮食及认真执行术前用药。术后护理：注意观察伤口局部是否有出血，同时还要认真观察局部皮色、皮温、知觉，若有异常变化及时通知医生 护理特殊护理 下肢静脉血栓形成最严重的并发症为肺栓塞。临床护理时若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咯痰带血等应引起高度重视。除严密观察病人病情变化外，还应及时将情况通知医生。下肢静脉血栓患者多发生于术后、产后及长期卧床、体质较差的患者。在护理中要注意患者大便不可过干，病情严重的患者不要过早下床活动，严格禁止局部推拿、按摩。 护理恢复期护理 患肢水肿明显减轻后，应适当下床活动，增加肌肉收缩，加速静脉血液回流，防止新的血栓形成。运动应循序渐进，不可操之过急，以活动后不感疲劳为度。
