1、 护 理 查 房普外科 肠梗阻的定义：肠梗阻的定义： 肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道时，称为肠梗阻（Intestinal obstruction） 。是常见的外科急腹症之一，其发病率仅次于胆道疾病和急性阑尾炎，列第三位。 胆石性肠梗阻是由胆结石进入胆道后引起肠道堵塞所致的肠梗阻，本病临床罕见，起病隐匿，病程初期常呈间歇性发作，且X线检查并非每个病人都有典型表现，只有10%75%的病人在术前获得诊断。按肠梗阻发生的基本原因可分为三类：病因及分类：病因及分类： 1、机械性肠梗阻 2、动力性肠梗阻 3、血运性肠梗阻 1 1、机械性肠梗阻：主要原因包括：、机械性肠梗阻：主要原因包括：（1）肠腔堵塞
2、（2）肠管外受压 （3）肠壁病变 2 2、动力性肠梗阻：、动力性肠梗阻：由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛，以致肠内容物不能正常运行，但无器质性的肠腔狭窄。常见急性弥漫性腹膜炎、腹部手术或感染引起的麻痹性肠梗阻，痉挛性肠梗阻甚少见。 3 3、血运性肠梗阻：、血运性肠梗阻：由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继发肠麻痹而使肠内容物不能运行。 又可按肠壁有无血运障碍，分为又可按肠壁有无血运障碍，分为: : （1）单纯性肠梗阻 （2）绞窄性肠梗阻 （1）单纯性肠梗阻：是肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍（2）绞窄性肠梗阻：是因肠系膜血管受压，血栓形成或栓塞等引
3、起还可按部位分为高位、低位两种。根据梗阻程度分为完全性和不完全性。按发展过程的快慢可分为急性和慢性。导致胆石性肠梗阻的原因是巨大的胆石进入肠道，能引起肠腔堵塞梗阻的结石直径一般在2.5cm以上。1.胆道与胃肠道之间存在异常通道：此为胆石性肠梗阻的病理基础，常见的胆道-胃肠道的异常通道有：胆总管-十二指肠内瘘，胆囊-十二指肠内瘘，胆囊-结肠瘘，胆囊-胃瘘，胆总管-十二指肠瘘等，其中胆囊-十二指肠瘘约占3/4。2.医源性因素：如肝胆管结石行胆肠内引流术后，内引流的目的是重建通畅的胆汁引流，其实质则相当于人工形成的胆肠内瘘，以利于结石通过，湖南省人民医院曾报道1例接受肝胆管盆式内引流术后并发胆石性肠
4、梗阻。(二)发病机制引起梗阻的胆石大多数仅为1枚，但3%15%的病人为多枚，胆石性梗阻可发生于肠道的任何部位，但最易发生回肠末端，占58%85%，巨大胆石进入肠腔先堵塞于肠腔较大的近端，随结石不断下降，梗阻平面逐渐下降，结石可压迫肠壁，使其缺血，肠壁渗出增加，近端扩张的肠袢内可积聚过多液体，继而缺血的肠壁坏死，穿孔，肠内物漏出肠腔进入腹腔，形成弥漫性腹膜炎 肠梗阻的临床表现：肠梗阻的临床表现： 腹痛 共有 呕吐 表现: 腹胀 停止排气排便 1 1、腹痛：、腹痛：表现为阵发性绞痛，疼痛多在腹中部也可偏于梗阻所在部位，腹部发作时可伴有肠鸣音，自觉有“气块”在腹中窜动并受阻于某一部位。2 2、呕吐、
5、呕吐 ：肠梗阻早期呕吐成反射性，吐出食物或胃液。高位梗阻时呕吐频繁吐出物主要为胃及十二指肠内容物，低位梗阻时呕吐出现迟而少，吐出物可成粪样。结肠梗阻时呕吐到晚期才出现。麻痹性肠梗阻时，呕吐多呈溢出样。3 3、腹胀、腹胀 ：高位肠梗阻腹胀不明显，但有时可见胃型。低位肠梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀显著，遍及全腹。腹部隆起不对称，是肠扭转等闭袢性肠梗阻的特点4 4、停止自肛门排气排便：、停止自肛门排气排便：完全性肠梗阻发生后，病人多不再排气排便，但梗阻早期，尤其是高位肠梗阻，可因梗阻以下肠内尚残存的粪便和气体，仍可自行或在灌肠后排出，不能因此而否定肠梗阻的存在。胆石性肠梗阻临床表现为急性或慢性，高位或低位
6、，部分性或完全性肠梗阻，其症状和体征与其他原因所引起的机械性肠梗阻相似，病程初期为部分性梗阻，症状较轻，表现为阵发性腹部绞痛，伴有恶心呕吐，这是胆石堵塞内腔较大的近端肠管，刺激肠道产生强烈的肠蠕动所致，随结石下降，梗阻平面降低，症状亦随病程进展而有所变化，如肛门停止排气排便，腹胀进行性加重，腹部压痛，板状腹，少数病人出现黄疸和消化道出血等，症状与体征随病程进展而变化是本病的特征性表现。肠梗阻患者如出现以下表现，应考虑绞窄性肠梗阻的发生： 1、腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间 仍有持续性疼痛，呕吐出现早、频繁而剧烈。 2、病情发展迅速，早期出现休克， 抗休克治疗后症状改善
7、不显著。 3、腹胀不对称，腹部有局限性隆起或触及有压痛的包块。 4、有明显的腹膜刺激征，体温上升、 脉率增快、白细胞计数增高。 5、呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物 为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。6、经积极非手术治疗 症状体征无明显改善。 7、腹部X线检查见孤立、胀大的肠袢， 且不因体位、时间而改变位置。五、辅助检查：五、辅助检查：1.实验室检查：肠梗阻后期，因脱水和血液浓缩而使血红蛋白值及红细胞压积升高。合并电解质酸碱失衡时可有血钠、钾、氯及血气分析值的变化。2.X线检查：一般在肠梗阻发生4-6小时后，立位或侧卧位X线平片可见胀气肠袢及数个阶梯状排列的气液平面。绞.窄性肠梗阻时，可见孤立
8、、突出、胀大的肠袢，其位置不受体位、时间的影响而改变。胆石性肠梗阻的辅助检查：胆石性肠梗阻的辅助检查：X X线检查有线检查有4 4种征象：种征象：部分性或完全性肠梗阻的表现;胆道积气;异位的即在胆系外的区域有胆石影;钡餐或钡灌肠检查见钡剂进入胆道或直接衬托出胆道的结石影治治 疗疗 原原 则：则：治疗原则是解除梗阻和矫正全身生理紊乱。非手术治疗适用于粘连性肠梗阻、麻痹性或痉挛性肠梗阻、蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻以及肠套叠早期病人，其基本方法包括：禁食禁饮、胃肠减压、解痉止痛、矫正体液失调、防止感染和中毒。手术治疗适用于绞窄性肠梗阻、非手术治疗无效的肠梗阻、或必须用手术解除梗阻的肠梗阻（如肿瘤、肠
9、畸形等）。胆石性肠梗阻治疗：一旦确诊，应尽早手术，解除梗阻。胆石性肠梗阻治疗：一旦确诊，应尽早手术，解除梗阻。手术方式有下列几种：手术方式有下列几种：将梗阻的结石挤入结肠;肠管切开取石，在肠切开取石时，最好将梗阻的结石向近端扩张的肠管推移少许后，再切开肠系膜缘，以利肠壁切口的愈合;在肠管切开取石的同时行胆囊切除及内瘘修补。大多数人主张仅作单纯的肠切开取石，解除梗阻即可。病 例 汇 报姓名：郭祖强 性别：男，年龄：62岁诊断：1.急性胆石性肠梗阻；2.胆囊十二指肠内瘘；3.慢性胆囊炎急性发作伴胆囊结石；4.2-Dm病史：系“右上腹疼痛20余年再发加重6天伴呕吐”于2051.1.15入院，来时T:
10、36.6.P:107次/分.R:20次/分,BP:116/73mmHg，医嘱予以禁食水，补液制酸及抗炎治疗，完善相关检查，明确诊断，控制血糖，行彩超及CT提示胆囊结石，胆囊积气，胆囊内大结石消失，查MRCP提示肝门胆管受压变形，立腹平片及CT提示肠梗阻。于1月23日10:10在全麻下行:“小肠切开取石+肠减压+胆囊切除+十二指肠内瘘关闭+腹腔引流术”手术顺利，安返病房，术后予以补液抗炎制酸营养支持治疗。BP100-110/60-70mmHg，P60-70次/分，SPO296-99%,毛糖在5.8-19.8mmol/L1月24日给予抑制胰腺分泌对症治疗，1月25日加予肠外营养治疗，2月1日行肠内
11、营养治疗，现患者切口敷料外无渗血，病 例 汇 报已排气排便，胃管于1月30日拔除后未诉腹痛腹胀不适主诉，肝下引流管引流淡血性液体于2月1日拔管，十二指肠残端旁引流管于2月3日拔除，尿管已拔除，小便自解，鼻肠管.腹腔双套管于2月4日拔除，已进半流质饮食，现无发热、无胸闷呼吸困难无腹痛腹胀。 术前护理诊断及措施（1）护理目标：病人能正确对待手术治疗，使用有效的应对方式，能够积极配合各项相关检查及术前准备。 （2）护理措施 1) 热情接待患者，介绍病区环境，医院有关规章制度，介绍责任医生及护士。 2) 根据病情适当向患者及家属讲解疾病原因，手术治疗的目的，意义，重要性。 3) 讲解术前准备（练习有效
12、咳嗽，床上排尿，皮肤准备，肠道准备等）方法及术后注意事项。 4) 向患者简单描述手术方式，麻醉方式，消除恐惧心理。 5) 告知患者注意保暖，防止感冒，保证睡眠。 (3）护理评价：患者对术前准备和注意事项有所了解，能主动配合完成术前各项检查和准备。知识缺乏与患者及家属缺乏疾病及手术相关知识有关。术后护理诊断及措施1 1、疼痛、疼痛 与手术所致的组织损伤，腹部手术切口疼痛有关。与手术所致的组织损伤，腹部手术切口疼痛有关。2 2、有体液不足的危险、有体液不足的危险 与术中失血，体液大量丢失，术与术中失血，体液大量丢失，术后放置胃肠减压及引流有关。后放置胃肠减压及引流有关。3 3、体温过高、体温过高
13、与胆囊炎症有关4 4、引流管失效的可能、引流管失效的可能 与引流管有关5 5、舒适的改变、舒适的改变 与手术创伤，各种管道限制及麻醉副作用有关6 6、营养失调、营养失调: :低于机体需要量低于机体需要量 与长时间发热及摄入不足有关7 7、皮肤完整性受损有关、皮肤完整性受损有关 与长期卧床有关8 8、潜在并发症、潜在并发症 出血，消化瘘及感染酮症酸中毒，与胰岛素中断或剂量不足、饮食不当，感染及各种应激反应有关；低血糖，与胰岛素使用不当，饮食不当有关。视力模糊，与血糖控制不好，眼底血管病变有关。潜在出血，心力衰竭，猝死，心律失常 与治疗用药有关。9 9、潜在并发症、潜在并发症1 1、 有体液不足的
14、危险有体液不足的危险 与术中失血，体液大量丢失，术与术中失血，体液大量丢失，术后放置胃肠减压及引流有关。后放置胃肠减压及引流有关。 （1）护理目标：病人保持体液量平衡，表现为血压和心率平稳，尿量30mlh. （2）护理措施 1)评估病人体液状况及术后有无出血，包括监测患者面色，皮肤弹性，口干情况，血压，心率，尿量，切口敷料及引流情况等。 2) 病人术后如有出血倾向，立刻通知医生给予处理。 3)遵医嘱给予补液，并根据病情变化追加液体量。 4) 准确记录24小时的尿量。 （3）护理评价：患者未出现体液不足的症状。2 2、 疼痛疼痛 与手术所致的组织损伤，腹部与手术所致的组织损伤，腹部手术切口疼痛有
15、关手术切口疼痛有关 （1）护理目标：避免增加病人疼痛的因素，保证情绪稳定及充足睡眠。 （2）护理措施 1） 协助患者采取相对舒适的卧位，给患者提供良好的病房环境。 2） 术后早期通过镇痛泵止痛，剂量根据患者主诉疼痛程度予以调节。 3） 患者咳嗽时，用双手协助按压切口，避免伤口震动引起疼痛。 4） 鼓励患者表达其疼痛的感受，用同情安慰和鼓励的态度支持患者，给患者以希望，并运用转移注意力的方法如与其聊天，听音乐等方式。 6） 妥善固定导尿管及引流管，保持引流管通畅，避免引流管移动、牵拉所引起的疼痛。 （3）护理评价：患者能够配合护士给予缓解疼痛措施的方法。3、体温过高体温过高 与手术吸收热或感染有
16、关（1）护理目标：手术后72h体温逐步恢复正常，伤口无红、肿、热、痛。导尿管拔除后排尿正常。（2）护理措施 1） 密切观察患者体温变化。 2） 遵医嘱合理使用抗生素。 3） 患者痰液难以咳出时，遵医嘱给予雾化吸入，并协助拍背咳痰，预防肺部感染。 4） 及时更换切口敷料，观察伤口愈合情况。 5） 每天两次做好导尿管护理，更换引流管注意无菌操作，注意观察引流液的色、量、质，并准确记录。（3）护理评价：患者体温恢复正常，导尿管拔除后小便能自解，尿色清，伤口愈合良好。4、舒适的改变、舒适的改变 与手术创伤，各种管道限制及麻醉副作用有关。（1）护理目标：尽最大可能减轻患者各种不适。（2）护理措施 1）
17、术后去枕平卧六小时，待生命体征平稳后取舒适半卧位，鼓励病人早期活动，以利于肠蠕动的恢复，防止肠粘连。 2） 出现恶心呕吐，头偏向一侧，向患者说明出现恶心症状的原因，安慰鼓励患者。 3） 向患者说明疼痛的必然性，向患者提供缓解疼痛的方法如转移注意力，指导放松疗法 4)予以气压治疗，防止下肢深静脉血栓的发生。 （3）护理评价：患者主诉恶心症状有所减轻，不适感有所缓解。5、引流失效的可能引流失效的可能：（1） 妥善安置各引流管，翻身时注意固定引流管，每日予以更换引流袋，保持引流通畅，避免受压，打折，弯曲。观察引流物的颜色、性质、量，并记录24小时引流总量。（2）妥善固定胃肠减压装置，防止变换体位时减
18、重对咽部的刺激，以及受压、脱出影响减压效果 ，予以口腔护理BID，防止口腔感染 的发生。（3）颈静脉置管期间要妥善固定置管，严格无菌操作，按时换药，防止感染、脱落，保持通畅。 （4）鼻肠管妥善固定，定时冲洗，防止堵塞。6 6、营养失调、营养失调 : 低于机体需要量 与禁食、消化道功能紊乱有关。（1）护理目标：保证患者日常营养需求。（2）护理措施 1） 根据医嘱补充各类液体，合理安排补液顺序。 2） 禁食期间遵医嘱予以补液，保证输液通畅，输注人血白蛋白，给予肠内外营养支持，促进恢复。肠内外营养期间按时监测血糖。 3） 术后禁食、胃肠减压，注意观察胃肠减压引流液的量、颜色和性状。若肛门已排气、蠕动
19、恢复后，停止胃肠减压，给予半量流食，进食后无不适，三天后改半流食，十天后进软食。（3）护理评价：患者基本营养能够保证，未出现营养不良症状。7 7、皮肤完整性受损、皮肤完整性受损目标：患者皮肤清洁，无破损(1)提供相关知识(2)保持皮肤清洁，可用温水擦洗皮肤。(3)注意引流管周围皮肤的护理，及时更换被引流液浸湿的敷料，防止引流液刺激和损伤皮肤。评价：患者皮肤完整8 8、并发症的预防和护理、并发症的预防和护理1 1、出血的预防和护理、出血的预防和护理（1）卧床休息；（2）改善和纠正凝血功能，遵医嘱使用维生素K110mg肌注Bid；（3）加强观察：术后早期腹腔引流管引出血性液增多，每小时超过100m
20、l，持续三小时以上，或病人出现腹胀、腹围增大、伴面色苍白，脉搏细数、血压下降等，提示可能有腹腔内出血，应及时报告医生。可遵医嘱使用外用药物或其他药物治疗。观察生命体征，腹部症状与体征，注意切口敷料及引流情况，及时发现有无切口感染及消化漏等并发症的发生。3 3、感染的预防和护理、感染的预防和护理目标：住院期间患者无感染发生。目标：住院期间患者无感染发生。（1）取合适体位：半坐卧位或斜坡卧位，利于引流和防止渗液积聚膈下发生感染。（2）皮肤护理：每日清洁、消毒腹壁引流管口周围皮肤，覆盖无菌纱布，保持局部干燥，防止引流液侵润皮肤引起炎症反应。（3）定期更换引流袋，严格执行无菌操作。（4）保持引流通畅，
21、避免引流管扭曲、受压、滑脱。5、指导病人皮肤保健：经常用中性肥皂和温水洗澡。避免皮肤抓伤或其它伤害。 6、指导病人足部保健：每天检查足部，如有疼痛，颜色和温度变化或有感染症状，每天温水洗澡。平着剪指甲，不要将趾甲角剪得很深。不要用锐器抠老茧和鸡眼。每天穿干净袜子，不穿袜口弹性过紧的袜子或长筒袜。穿合脚舒适的鞋子。每天运动以促进血液循环，或做脚部运动操。7、保持病人牙保健：定期检查牙齿，保持口腔卫生。8、嘱病人戒烟，吸烟和糖尿病都能使血管变窄，引起血循环不良。效果评价：目标达到效果评价：目标达到酮症酸中毒，与胰岛素中断或剂量不足、饮食不当，感染及各种应激反应有关；低血糖，与胰岛素使用不当，饮食不
22、当有关。视力模糊，与血糖控制不好，眼底血管病变有关。潜在出血，心力衰竭，猝死，心律失常 与治疗用药有关。目标目标：无发生并发症措施措施：按时服药。告知患者饮食控制的重要性，但不是吃得越少越好，科学地进食。并告知患者低血糖的临床表现和临时应对措施，提醒患者随身携带饼干、巧克力、糖果等以备不时之需。告知患者控制血糖水平的重要性，定时检测血糖。效果评价：目标达到效果评价：目标达到健健 康康 教教 育育 少食刺激性强的辛辣食物，宜食营养丰富、高维生素、易消化吸收的食物；反复发生粘连性肠梗阻的病人少食粗纤维食物；避免暴饮暴食，饭后忌剧烈活动。注意饮食及个人卫生，饭前、便后洗手，不吃不洁食品。便秘者应注意
23、通过调整饮食、腹部按摩等方法保持大便通畅，无效者可适当予以口服缓泻剂，避免用力排便。保持心情愉悦，每天进行适量体育锻炼。加强自我监测，若出现腹痛、腹胀、呕吐、停止排便等不适，及时就诊。事物多样，谷类为主，粗细搭配多吃蔬菜水果和薯类每天吃奶类、大豆或其它豆制品常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉减少烹调油用量，吃清淡少盐膳食(每天6克以内)食不过量，天天运动，保持健康体重三餐分配要合理，零食要适当每天足量饮水，合理选择饮料如饮酒应限量，每天不超过1-2份标准量吃新鲜卫生的食物健 康 教 育1、少吃含淀粉类的食物如：土豆、芋头、粉丝、粉条、红薯等。2、忌吃高脂肪食物如肥肉、油炸食品、蛋糕、点心、油条等。3、
24、不要吃过于坚硬和不消化的食物。4、忌辛辣刺激调味品，如辣椒、花椒粉、咖哩粉等。5、忌烟、酒、咖啡，避免其刺激胆道括约肌，使胆道括约肌痉挛，从而胆汁排出困难。6、产气的食物如牛奶、豆浆以及含粗纤维多的食物，如芹菜、黄豆芽、洋葱等均不宜食用。饮 食 禁 忌肠梗阻的预防：肠梗阻的预防：依据肠梗阻发生的原因，有针对性采取某些预防，可有效的防止，减少肠梗阻的发生。对患有腹壁疝的病人，应予以及时治疗，避免因嵌顿、绞窄造成肠梗阻。加强卫生宣传、教育，养成良好的卫生习惯，预防和治疗肠蛔病。腹部大手术后及腹膜炎患者应很好的胃肠减压，手术操作要以柔，尽力减轻或避免腹腔感染。早期发现和治疗肠道肿瘤。腹部手术后早期活
25、动。(1)(1)有规律的进食有规律的进食( (一日三餐一日三餐) )是预防结石的最好办法，因为在禁是预防结石的最好办法，因为在禁食时胆囊中充满了胆汁，胆囊粘膜吸收水分使胆汁变浓，此时胆食时胆囊中充满了胆汁，胆囊粘膜吸收水分使胆汁变浓，此时胆固醇固醇/ /卵磷脂大泡容易形成，胆汁的粘稠度增加，终于形成胆泥。卵磷脂大泡容易形成，胆汁的粘稠度增加，终于形成胆泥。如果进食，当食物进入十二指肠时，反应性地分泌胆囊收缩激素，如果进食，当食物进入十二指肠时，反应性地分泌胆囊收缩激素，使胆囊收缩，这时大量的粘稠和含水量有胆泥的胆汁被排出到达使胆囊收缩，这时大量的粘稠和含水量有胆泥的胆汁被排出到达肠内。因此可以防止结石的形成。肠内。因此可以防止结石的形成。(2)选择合理的饮食结构，避免高蛋白、高脂肪、高热量的饮食习惯。适当习食用纤维素丰富的饮食，以改善胆固醇的排泄，防止结石的形成。 胆石性肠梗阻的预防
