1、降低住院患者PICC导管留置期间并发症的发生率CC圈CC圈圈圈徽圈徽圈歌：怒放的生命圈歌：怒放的生命圈员组成圈员组成圈名：圈名：CC圈圈圈名：圈名：CC圈圈成立时间：成立时间：2014年年1月月成立时间：成立时间：2014年年9月月成员人数：成员人数：7人人成员人数：成员人数：7人人平均年龄：平均年龄：31.4岁岁平均年龄：平均年龄：32.4岁岁圈长：罗霜霜圈长：罗霜霜圈长：圈长：辅导员：李文娟辅导员：李文娟辅导员辅导员辅导员：辅导员：圈员：余婉芬、何佩娟、毛娟娟、陆银琼、曹斌圈员：余婉芬、何佩娟、毛娟娟、陆银琼、曹斌艳、俞巧儿艳、俞巧儿圈员：圈员：主要工作：成人外科主要是乳腺疾病的诊治与护主
2、要工作：成人外科主要是乳腺疾病的诊治与护理。理。主要工作：乳腺疾病的护理。主要工作：乳腺疾病的护理。上期活动回顾上期活动回顾上期主题：降低重组人粒细胞刺激因子针皮下注射并发症发生率对策实施后，对策实施后，并发症的发并发症的发生率基本维生率基本维持在目标值持在目标值以下。以下。主题选定 评价项目主题上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定降低药物过敏史阳性标识漏实施率3.573.853.574.1415.133降低住院患者PICC导管留置期间并发症的发生率4.7154.71519.11降低乳癌患者术后绷带所致皮肤的不舒适率4.713.573.863.5715.712提高蝶形针穿刺回血成功率33.5
3、73.294.14144提高辅助检查的漏检率3.573.2933.5713.435提高乳癌术后宣教知晓率1.853.293.293.2911.726根据上级政策、可行性、迫切性及圈能力对5个主题进行评价，共7人参与选题过程，票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，最后得出为降低住院患者PICC导管留置期间并发症的发生率本次活动主题。 选题背景选题说明 降低对PICC置管患者置管期间的并发症，可以有效增进患者的舒适程度，降低导管相关感染率。PICC置管期间并发症：指在患者PICC导管留置期间，出现穿刺点感染或皮肤过敏、机械性静脉炎、细菌性静脉炎及导管相关性血流感染、血栓性静脉炎和静脉血栓、导管破
4、裂或断裂、导管异位或滑脱、导管堵塞等现象。目的名词解释方妍，“品管圈”活动降低PICC导管留置期间并发症发生率的效果结果观察，中国实用医药，2013,8（24）：232-233衡量指标住院患者住院患者PICC导管留置期间导管留置期间并发症的发生率并发症的发生率=住院患者住院患者PICC导管留置期间发生导管留置期间发生并发症的总人次并发症的总人次住院的住院的PICC导管留置患者总人次导管留置患者总人次 医院同仁患者减少病人的痛苦，使病人身心愉悦。减少病人的痛苦，使病人身心愉悦。 减少医疗纠纷，提高病人满意度。减少医疗纠纷，提高病人满意度。 改善护患关系，改善护患关系，增加病人对医护人员的信任，增
5、加病人对医护人员的信任，提高工作效率。提高工作效率。 选题理由选题理由日期 周次活动内容2014.92014.102014.112014.122015.12015.22015.32周3周4周5周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周组圈圈名、圈徽的确定主题选定、审核活动计划拟订现况把握目标设定要因分析对策拟订对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进活动还在继续活动还在继续现状把握每日评估PICC导管及局部情况拔管接收输液医嘱核对医嘱执行医嘱完成治疗后出院异常正常联系医生解决未解决解决未解决错对入院PICC班护士处理异常情况专科
6、护士处理异常情况注：红色虚线部分为着重改善的重点查检表查检周开始时间结束时间住院患者PICC导管留置期间发生的并发症导管异位或滑脱皮肤过敏导管堵塞穿刺点感染静脉炎静脉堵塞导管破裂或断裂导管相关血流感染合计110-2010-265511000012210-2711-24321000010311-311-94312000010411-1011-16440000008合计171544000040平均每周发生并发症的人次4.253.75110000累计百分比(%)42.58090100改善前柏拉图结论结论 根据查检数据和柏拉图表明，导管异位或滑脱和皮肤过敏是住院患者PICC留置期间发生最多的并发症，根
7、据“80/20”原则，最主要的并发症是“导管异位或滑脱”和“皮肤过敏”。因此本次品管圈活动重点定为如何减少导管异位或滑脱和皮肤湿疹的发生。周鎏敏，PICC导管门诊维护与并发症的处理，中国医药指南，（2014）29-0170-02目标设定目标设定目标值=现况值-改善值 =现况值-（现况值圈能力改善重点） =9.8%-（9.860%80%） =5.1%关于现况值=9.8% 注：比方妍统计的并发症的数值要低，分析原因为本科为乳腺专科，病房内兼有乳房良性肿瘤患者，乳癌术后化疗患者有限。方妍，“品管圈”活动降低PICC导管留置期间并发症发生率的效果结果观察，中国实用医药，2013,8（24）：232-2
8、33现况值计算 10.20-10.26：住院的PICC导管留置者为112人次。 10.27-11.2：住院的PICC导管留置者为98人次。 11.3-11.9：住院的PICC导管留置者为105人次。 11.10-11.16：住院的PICC导管留置者为94人次。现况值=住院患者PICC导管留置期间发生并发症的总人次/住院的PICC导管留置者总人次 =40/409*% =9.8%圈改善能力评价表圈改善能力评价表序号姓名工作年资（A）学历改善能力（B）主题改善能力（C）品管圈经验值改善能力工作年限能力值学历能力值改善能力能力值辅导员李文娟924本科2432430102圈长陆银琼918本科243242
9、086其他张燕飞3240大专3053010110 毛娟娟812本科242122068 陈娜712本科242122068 何佩娟1220本科244243098 马燕1018本科243182080 刘琴512本科242124088 干海波1320本科244243098合计88.7考虑到实际情况，故将圈能力设定为60%目标设定降幅为：降幅为：48%方法方法材料材料环境环境患者等候的患者催促过敏体质 自 我 护 理 不当容易出汗消 毒 液 未 待干操作敷贴黏贴不正确胶布黏贴不正确考核制度不完善无规范考核培训不规范排班不合理环境温度高空气湿度梅季夏季敷贴透气性差胶布透气性差缺乏责任人员人员为何出现皮肤湿
10、疹？为何出现皮肤湿疹？鱼骨头解析鱼骨头解析皮肤过敏真因验证皮肤过敏真因验证项目项目发生次数发生次数百分比百分比%累计百分比累计百分比%过敏体质过敏体质55050消毒液未待干消毒液未待干33080敷贴粘贴不正确敷贴粘贴不正确11090敷贴透气性差敷贴透气性差110100合计合计10100真因验证-皮肤过敏导管异位或滑脱真因验证方法方法材料材料环境环境患者导管过度牵拉自我护理不当超重宣教不到位操作敷贴黏贴不正确外留导管放置不当考核制度不完善无规范考核培训不规范排班不合理环境温度高空气湿度大梅季夏季外留导管过长人员人员导管批号更改导管有折痕为什么会出现导管异位或滑脱？为什么会出现导管异位或滑脱？缺
11、乏 责任心护士导管过硬或过软消毒时过于用力导管异位或滑脱真因验证项目项目发生次数发生次数百分比百分比%累计百分比累计百分比%过度牵拉导管过度牵拉导管436.3636.36外留导管放置不当外留导管放置不当327.2763.63操作流程不完善操作流程不完善218.1881.81消毒时过于用力消毒时过于用力19.0990.91外留导管有折痕外留导管有折痕19.09100合计合计11100真因验证-导管反折外留导管反折柏拉图11234036.36%63.63%81.81%90.91%100.00%0246810过度牵拉导管外留导管放置不当操作流程不完善消毒时过于用力外留导管有折痕发生人数0.00%10
12、.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%累计百分比（%）累计百分比（%）现象现象真因真因解决对策解决对策评价评价总分总分制定制定实施实施负责人负责人实施实施时间时间可行可行性性经济经济型型实效实效性性皮皮肤肤过过敏敏过敏过敏体质体质完善过敏完善过敏史各种史各种标识标识353531101刘琴刘琴使用抗敏使用抗敏胶布胶布27272983使用抗敏使用抗敏透气敷贴透气敷贴29302483消毒液消毒液未待干未待干消毒棉球消毒棉球避免过湿避免过湿333335101毛娟娟毛娟娟设挂钟设挂钟控制时间控制时间27242778导导管管异
13、异位位或或滑滑脱脱过度牵拉导过度牵拉导管管置管侧衣置管侧衣袖自行开缝袖自行开缝30272582完善宣教完善宣教353533103陈娜陈娜外留外留导管导管放置放置不当不当外留导管外留导管S形或形或U形放置形放置33333197马燕马燕外留导管外留导管沿肌束走形放置沿肌束走形放置292424操作操作流程流程不完善不完善制定导管制定导管维护标准维护标准31302990干海波干海波科内护士科内护士考核过关考核过关242427对策拟定对策拟定 全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、圈能力等指标进行对策选定；评价方式：优圈能力等指标进行对策选定；评价方式：优5
14、分，可分，可3分，差分，差1分，共分，共8人参加评分，总分人参加评分，总分120分。根据分。根据“80/20原则原则” ,96分以上为实施对策，分以上为实施对策，共圈出共圈出5项对策。项对策。BCA完善过敏史各种标识完善过敏史各种标识消毒棉球避免过湿消毒棉球避免过湿 完善宣教完善宣教对策拟定对策拟定D外留导管外留导管S型或型或U型放置型放置 E 制定导管维护标准制定导管维护标准对策检讨与实施对策对策A A对策名称完善过敏史各种标志完善过敏史各种标志主要原因病人过敏史标志不完善，影响评估改善前：病人过敏史标志不完善对策内容：1.7-3班接待新病人时完善化疗病人过敏史各种标志2.入院当天责任护士核
15、对新入院的有过敏史的化疗病人3.第二天的责任护士再次核对前一天入院有过敏史的化疗病人对策实施：外四科护理人员负责人：刘琴实施时间： 2014-12-812-21实施地点：外四病房对策效果确认： 经由效果确认为有效对策。 对策效果确认： 10.2% 改善前：9.8% 改善后：8.8%对策检讨与实施对策对策B B对策名称消毒棉球避免过湿消毒棉球避免过湿主要原因消毒棉球过湿，致贴敷贴前，皮肤未完全干改善前：消毒棉球过湿致皮肤湿疹对策内容：1.PICC班护士制作的酒精棉球不要过湿2.酒精棉球若过湿，在擦拭前先将多余的酒精拧掉3.待酒精挥发，皮肤待干后再贴敷贴对策实施：外四科护理人员负责人：毛娟娟实施时
16、间： 2014-12-222015-1.4实施地点：外四病房对策效果确认： 经由效果确认为有效对策。 对策效果确认： 12.5% 改善前：8.8% 改善后：7.7%对策检讨与实施对策对策C C对策名称完善宣教完善宣教主要原因患者随意活动频繁活动或者活动过度导致导管过度牵拉改善前：频繁活动导致导管过度牵拉对策内容：1.责任护士指导患者休息与活动，告知患者穿刺肢体勿频繁活动，做好生活指导2.向病人及家属说明导管置管中的注意事项，提高患者自我保护意识对策实施：外四科护理人员负责人：陈娜实施时间：2015-1.52015-1.20实施地点：外四病房对策效果确认： 经由效果确认为有效对策。 对策效果确认
17、： 7.8% 改善前：7.7% 改善后：7.1%对策检讨与实施对策对策D D对策名称外留导管外留导管S型或型或U型放置型放置主要原因外留导管位置放置不正确改善前：外留导管不对策内容：1.妥善固定导管，留在体外的导管S型或U型放置，以利于导管受外力牵拉时留有余地。2.及时观察导管情况，一旦出现松动立即更换敷贴，加强固定。对策实施：外四科护理人员负责人：干海波实施时间： 2015-1.212.5实施地点：外四病房对策效果确认： 经由效果确认为有效对策。 对策效果确认： 2.8% 改善前：7.1% 改善后：6.9%对策检讨与实施对策对策E E对策名称制定导管维护标准制定导管维护标准主要原因导管维护标
18、准不规范不明确改善前：导管维护标准不规范致导管异位或滑脱对策内容：1.规范导管维护标准2.导管维护流程专业培训对策实施：外四科护理人员负责人：何佩娟实施时间： 2015-2.62.21实施地点：外四病房对策效果确认： 经由效果确认为有效对策。 对策效果确认： 2.9% 改善前：6.9% 改善后：6.7%项目项目改善前改善前改善中改善中改善后改善后查檢日期2014-7-112-7 2014-12-82015-2-212-223-10调查人数41对策A2014-12-812-21对策B12-222015-1-4对策C1-51-20对策D1-212-5对策E2-62-21 20 34 2628293
19、0并发症发生人数43222 2 1并发症发生率9.8% 8.8%7.7%7.1%6.9% 6.7% 5.0%效果确认之有形成果目标达成率102.1%进步率51.0%改善后柏拉图項目改善前改善後活動成長正負向總分平均總分平均積極性202.5354.3751.825責任感334.125374.6250.5溝通配合232.875364.51.625成就感222.75384.752解決問題能力253.125374.6251.5品管手法202.5313.8751.375无形成果健康教育之生活指导 可以做一些家务。如煮饭、洗碗、扫地等 手臂可以做一般活动。如弯曲、伸展。注意避免带管的手臂过度用力、提重物、
20、柱拐 注意衣服袖口不宜过紧健康教育之生活指导 睡眠时，注意不要压迫穿刺之血管；更衣时，不要将导管钩出或拔出；穿衣时，先穿患侧衣袖，再穿健侧衣袖；脱衣时，先脱健侧再脱患侧衣袖；肘部关节避免剧烈运动 适当进行穿刺侧手臂活动，如握拳活动等，增加血液循环，预防并发症发生 置管一侧手臂避免测血压及静脉穿刺 注意保护导管，避免感染和导管损伤：平时穿长袖衫以保护导管免受外力撞击、磨擦和利器损害健康教育之生活指导 穿刺部位应保持清洁干燥：透明贴在第一个24小时更换，以后每周更换1次，当贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落、卷边或危及导管时应予以更换 淋浴：避免导管与水直接接触，沐浴时应用薄膜敷料或胶套包扎好，
21、使伤口与水隔绝，勿湿伤口敷料，弄湿了要及时更换；不能游泳 要求病人置管的上肢勿负重（举重、提重物、用力），避免剧烈运动更换敷料的原则 更换敷料必须严格无菌操作技术 透明或纱布贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每周更换1次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时更换。 所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间 记录导管长度及常规 导管脱出5cm可继续使用 撕贴膜时要从下向上，固定好导管，防止导管脱出体外The end!品管圈在ICU深静脉导管维护质量改进中的应用 背景背景 手卫生：外科洗手手卫生：外科洗手5min 5min 皮肤消毒：使用皮肤消毒：使用2%2%碘酊消毒，
22、完全待干，酒精脱碘碘酊消毒，完全待干，酒精脱碘 最大化无菌屏障操作最大化无菌屏障操作 纱布类敷料隔日更换纱布类敷料隔日更换 透明敷料至少透明敷料至少7 7天更换天更换 ? ?美国疾病预防控制中心导管相关性血源感染指南：美国疾病预防控制中心导管相关性血源感染指南：一、活动启动一、活动启动-成立成立QCCQCC团队团队圈长副圈长圈员圈员圈员圈员圈员圈员圈名圈名同心圈同心圈成立时间成立时间20112011年年1212月月活动宣言活动宣言同心协力同心协力 维护品质维护品质活动主题活动主题圈员圈员8 8名名圈会频率圈会频率1 1次次/ /月月圈会时间圈会时间每月最后一个周日每月最后一个周日一、活动启动一
23、、活动启动-确定主题确定主题 提高深静脉导管维护品质提高深静脉导管维护品质 降低深静脉导管敷料非预计更换次数降低深静脉导管敷料非预计更换次数 降低维护成本降低维护成本目标目标一、活动启动一、活动启动-明确目标明确目标活动大日程计划活动大日程计划月份月份活动活动阶段阶段活动项目活动项目负责人负责人1212月月1 1月月2 2月月3 3月月4 4月月5 5月月P P1 1小组建立小组建立2 2人员分工人员分工3 3上期活动追踪上期活动追踪4 4主题选定主题选定5 5拟定计划拟定计划6 6数据收集数据收集7 7目目 标标 设设 定定8 8把把 握握 现现 状状9 9要要 因因 分分 析析1010真真
24、 因因 验验 证证对对 策策 拟拟 定定D D 1111对对 策策 实施实施C C1212效效 果果 确确 认认1313成成 果果 比比 较较A A1414检讨与改进检讨与改进1515标准化标准化1616下期主题活动下期主题活动二、制定：计划及进度表二、制定：计划及进度表三、实施三、实施（一）资料与方法（一）资料与方法纳入标准：纳入标准： 入入ICUICU后按照后按照DVCDVC规范置入的锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉导管；规范置入的锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉导管；操作者置管次数大于操作者置管次数大于3030次。次。排除标准：排除标准： 血液透析导管；血液透析导管；经外周静脉置入中心静脉导管（
25、经外周静脉置入中心静脉导管（PICCPICC）；）；Swan-Swan-GanzGanz漂浮导管；漂浮导管；非一次性置管成功者；非一次性置管成功者；导管留置时间导管留置时间4848小时；小时；有出有出血倾向（血小板计数血倾向（血小板计数505010109 9/L/L）的患者。）的患者。三、实施三、实施（二）观察指标（二）观察指标深静脉导管置入时间，置管部位，更换原因，敷料留置时间，维护深静脉导管置入时间，置管部位，更换原因，敷料留置时间，维护费用和导管相关性血流感染发生率等费用和导管相关性血流感染发生率等（三）结果评价（三）结果评价采用采用 SPSS11.0 SPSS11.0 统计软件对数据进
26、行处理和分析。计数资料采用统计软件对数据进行处理和分析。计数资料采用x x2 2检验；计量资料不符合正态分布者采用中位数（最小值，最大值）检验；计量资料不符合正态分布者采用中位数（最小值，最大值）表示，组间比较采用两独立样本的表示，组间比较采用两独立样本的Mann-WhitneyMann-Whitney秩和检验，秩和检验，p p 0.050.05为差异有统计学意义。为差异有统计学意义。四、分析改进四、分析改进项次项次更换原因项目更换原因项目频数频数累计频数累计频数百分比百分比(%)(%)累计百分比累计百分比(%)(%)1 1渗血渗血575757574 48.78.748.748.72 2贴膜松
27、脱贴膜松脱242481812 20.50.569.269.23 3渗液渗液181899991 15.45.484.684.64 4敷料到期敷料到期12121111111 10.30.394.994.95 5出汗出汗6 61171175.15.1100100干预前柏拉图表示如下干预前柏拉图表示如下: :干预前数据分析，护士培训干预前数据分析，护士培训不到位所致穿刺点渗血、贴不到位所致穿刺点渗血、贴膜松脱、渗液三项占膜松脱、渗液三项占84.6%84.6%，是造成更换敷贴的主要问题。是造成更换敷贴的主要问题。1 1、QCCQCC活动干预前造成敷贴更换原因调查统计活动干预前造成敷贴更换原因调查统计（2
28、0112011年年121220122012年年0202月）月）: :四、分析改进四、分析改进-鱼骨图分析鱼骨图分析缺少资料收集敷贴频繁更换敷贴频繁更换人员人员重要性认识不足忽视细节年资较低病人病人躁动出凝血异常大量出汗方法方法培训不足敷料选择不正确质量跟踪不足管理管理未遵守操作流程和注意事项渗液渗血观察不到位材料使用方法掌握不全原因分析不足缺乏流程再分析现场指导不足信息反馈不足四四、分析改进、分析改进-对策：对策：序序号号主要原因主要原因改善对策改善对策负责人负责人完成时间完成时间1 1护士换药方法不正确由总带教兼静疗小组成员朱兰统一负责培训1周内2 2患者躁动，出汗多镇静评估要落实到位，与医
29、生沟通，使镇静评分处于最适当班内3 3渗血1、穿刺点局部采用小纱布加压，再行敷贴保护，减少出血；2、有出凝血异常的患者，及时遵医嘱使用相关药物。当班内4 4敷料选择不正确组织敷料选择的培训，护士长做好现场跟踪指导1月内5 5未系统分析原因对每月的统计表及时做好数据分析，科会时反馈，布置改进措施1月内五、结果五、结果组别组别年龄年龄( (岁）岁）性别性别入院诊断入院诊断置管部位置管部位操作时间操作时间（分钟）（分钟）男男女女内科内科外科外科锁骨下锁骨下静脉静脉颈内静脉颈内静脉股静脉股静脉干预前干预前7878（27-27-93)93)202011111010212113132 216163 32(
30、23-40)2(23-40)干预后干预后68(20-90)68(20-90)29296 61515202018186 611113 31(15-45)1(15-45)x x2 2或或Z Z1.181.182.892.890.790.793.503.500 0.43.43P P0.180.180.100.100.380.380.170.170 0.51.511. QCC活动前后患者基本情况活动前后患者基本情况五、结果五、结果组别组别每导管敷料平每导管敷料平均维持时数均维持时数（小时）（小时）每导管敷料每导管敷料更换频次（次）更换频次（次）每导管敷料每导管敷料更换费用（元）更换费用（元）导管相关性
31、感染导管相关性感染率（率（/ /千导管日）千导管日）干预干预前前4646（8-156)8-156)2 2（1-61-6）8080（40-24040-240）4 4.84.84干预干预后后72(20-168)72(20-168)1 1（1-31-3）4040（40-12040-120）4 4.67.67x x2 2或或Z Z-2.72-2.722.022.021.771.770 0.002.002P P0.010.010.040.040.080.080 0.97.972. QCC2. QCC活动前后深静脉导管护理质量变化活动前后深静脉导管护理质量变化3 3、品管圈活动干预前、后深静脉导管敷料更换
32、原因变化、品管圈活动干预前、后深静脉导管敷料更换原因变化4 4、QCCQCC活动干预后造成敷贴更换原因调查统计（活动干预后造成敷贴更换原因调查统计（20122012年年3 35 5月）月）: :项次项次更换原因项目更换原因项目频数频数累计频数累计频数百分比百分比(%)(%)累计百分比累计百分比(%)(%)1 1渗血渗血767676763 39.69.639.639.62 2到期到期474712312324.524.564.164.13 3渗液渗液33331561561 17.27.281.381.34 4贴膜松脱贴膜松脱222217817811.511.592.792.75 5出汗出汗14141921927.37.31 10000干预后柏拉图表示如下干预后柏拉图表示如下: :干预后数据显示，渗血、贴膜干预后数据显示，渗血、贴膜松脱、渗液三项占松脱、渗液三项占68.3%68.3%，较改，较改善前有了明显降低。善前有了明显降低。1.1.有效延长深静脉导管敷料维持时间有效延长深静脉导管敷料维持时间2.2.减少敷料更换频数减少敷料更换频数3.3.敷料更换费用下降敷料更换费用下降结结 论论
