1、颅内动脉瘤介入治疗的围手术期护理病例病例患者王勇，男，患者王勇，男，4242岁，主因岁，主因“突发头痛突发头痛、恶心呕吐、恶心呕吐4 4小时小时”以以“”“”蛛网膜下腔蛛网膜下腔出血出血”于于2010-09-252010-09-25收入神内三病房收入神内三病房。既往史：心率失常房早病史既往史：心率失常房早病史3 3年，否认年，否认 高血压和糖尿病高血压和糖尿病现病史：患者今日中午无明显诱因出现剧烈头痛患者今日中午无明显诱因出现剧烈头痛，伴有一过性意识障碍，恶心呕吐，伴有一过性意识障碍，恶心呕吐，吐胃内容物，头部吐胃内容物，头部CTCT示：蛛网膜下腔示：蛛网膜下腔出血，急诊出血，急诊DSADSA
2、示：右侧后交通动脉示：右侧后交通动脉瘤破裂出血所致蛛网膜下腔出血，未瘤破裂出血所致蛛网膜下腔出血，未予手术予手术介入治疗收入院。介入治疗收入院。查体查体：双侧血压双侧血压13080mmHg,13080mmHg,神志清楚，语言流利，双瞳孔等大等圆神志清楚，语言流利，双瞳孔等大等圆，光反应正常，四肢肌力正常，颈强，光反应正常，四肢肌力正常，颈强二横指心率不齐，平均心率二横指心率不齐，平均心率9797次次分。分。治疗：治疗：目前给予脱水、降颅压，防治脑血管痉目前给予脱水、降颅压，防治脑血管痉挛，预防应激性溃疡治疗。并尽快完挛，预防应激性溃疡治疗。并尽快完善心脏及脑血管相关检查。善心脏及脑血管相关检查
3、。主要用药主要用药 静点：静点： 尼莫地平注射液尼莫地平注射液10mg 10mg 微量泵微量泵Q12hQ12h 甘油果糖注射液甘油果糖注射液250ml 250ml Q12hQ12h 法莫替丁法莫替丁20mg20mg入壶入壶Q12hQ12h 甘露醇甘露醇125mlQ8h125mlQ8h 0.9%0.9%氯化钠氯化钠250ml 250ml 依达拉奉依达拉奉30mg Bid30mg Bid 口服：口服： 氨酚羟考酮氨酚羟考酮1 1片片Q8hQ8h 酚酞片酚酞片200Mg Qn200Mg Qn护理问题护理问题 潜在并发症：再出血潜在并发症：再出血 潜在并发症潜在并发症 ：脑血管痉挛：脑血管痉挛 潜在并
4、发症：消化道出血潜在并发症：消化道出血 便秘便秘 生活自理能力全部缺陷生活自理能力全部缺陷 焦虑焦虑出院指导：出院指导： 戒烟限酒，卧床休息，按时服药，监戒烟限酒，卧床休息，按时服药，监测血压，保持大便通畅，避免用力，测血压，保持大便通畅，避免用力， 1 1个月后复查个月后复查CT,3CT,3个月后复查个月后复查DSADSA。 饮食宜以低盐、低脂、低胆固醇、富饮食宜以低盐、低脂、低胆固醇、富含纤维素食物为主。含纤维素食物为主。 如头痛加剧或有病情变化及时就诊。如头痛加剧或有病情变化及时就诊。定义 颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起，具有反复发产
5、生的脑血管瘤样突起，具有反复发作的潜在危险性。作的潜在危险性。以下原因可能导致动脉瘤以下原因可能导致动脉瘤 高血压或脑内动脉硬化高血压或脑内动脉硬化 脑血栓形成脑血栓形成 某些类型的感染（也叫做细菌性动脉某些类型的感染（也叫做细菌性动脉 瘤）瘤） 头部的创伤头部的创伤 遗传遗传 吸毒如可卡因吸毒如可卡因依动脉瘤部位分为：依动脉瘤部位分为： 颈内动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉颈内动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤的瘤的9090，包括颈内动脉，包括颈内动脉- -后交通动脉后交通动脉瘤，前动脉瘤，前动脉- -前交通动脉瘤，中动脉动前交通动脉瘤，中动脉动脉瘤。脉瘤。 椎基底动脉系统动脉瘤，约占颅内动椎基底动
6、脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤的脉瘤的1010，包括椎动脉瘤、基底动，包括椎动脉瘤、基底动脉瘤和大脑后动脉瘤。脉瘤和大脑后动脉瘤。 依动脉瘤大小分为：依动脉瘤大小分为： 直径小于直径小于0.5cm0.5cm属于小型。属于小型。 直径在直径在0 06161，5cm5cm为一般型。为一般型。 直径在直径在1 162625cm5cm属大型。属大型。 直径大于直径大于2 25cm5cm的为巨大型。的为巨大型。 直径小的动脉瘤出血机会较多。颅内直径小的动脉瘤出血机会较多。颅内多发性动脉瘤约占多发性动脉瘤约占2020，以两个者多，以两个者多见，亦有三个以上的动脉瘤。见，亦有三个以上的动脉瘤。动脉瘤破裂出血临
7、床表现动脉瘤破裂出血临床表现： 中、小型动脉瘤未破裂出血，临床可无任中、小型动脉瘤未破裂出血，临床可无任何症状。何症状。 动脉瘤一旦破裂出血，临床表现为严重的动脉瘤一旦破裂出血，临床表现为严重的蛛网膜下腔出血，发病急剧，病人剧烈头蛛网膜下腔出血，发病急剧，病人剧烈头痛，形容如痛，形容如“头要炸开头要炸开”。频繁呕吐，大。频繁呕吐，大汗淋漓，体温可升高；颈强直，克氏征阳汗淋漓，体温可升高；颈强直，克氏征阳性。性。 也可能出现意识障碍，甚至昏迷。部分病也可能出现意识障碍，甚至昏迷。部分病人出血前有劳累，情绪激动等诱因，也有人出血前有劳累，情绪激动等诱因，也有的无明显诱因或在睡眠中发病。的无明显诱因
8、或在睡眠中发病。国际常采用国际常采用HuntHunt五级分类法五级分类法： 0 0级级 未破裂动脉瘤未破裂动脉瘤 1 1 级级 无症状，或有轻微头痛和颈强直无症状，或有轻微头痛和颈强直 2 2级级 中中- -重度头痛，颈项强直，脑膜刺激征重度头痛，颈项强直，脑膜刺激征 ，颅神经麻痹。，颅神经麻痹。 3 3级级 嗜睡，或有局灶性神经功能障碍。嗜睡，或有局灶性神经功能障碍。4 4级级 昏迷、中或重度偏瘫，有早期去脑强昏迷、中或重度偏瘫，有早期去脑强直或自主神经功能紊乱。直或自主神经功能紊乱。5 5级级 深昏迷、去脑强直，濒死状态。深昏迷、去脑强直，濒死状态。脑动脉瘤诊断脑动脉瘤诊断 CTCT扫描：
9、一种特殊的扫描：一种特殊的X X线检查，可以线检查，可以看到流入脑组织的血液看到流入脑组织的血液 腰椎穿刺：对于腰椎穿刺：对于CTCT扫描正常者，建议扫描正常者，建议进行腰椎穿刺抽取其中的脑脊液进行进行腰椎穿刺抽取其中的脑脊液进行检查检查 核磁共振核磁共振MRA:MRA:是无创的检查方法，可是无创的检查方法，可诊断未破裂的动脉瘤。诊断未破裂的动脉瘤。脑动脉瘤诊断：脑动脉瘤诊断： 血管造影：脑血管造影是确诊颅内动脉瘤血管造影：脑血管造影是确诊颅内动脉瘤必须的检查方法，对判明动脉瘤的准确位必须的检查方法，对判明动脉瘤的准确位置、形态、内径、数目、血管痉挛和确定置、形态、内径、数目、血管痉挛和确定手
10、术方案都十分重要。经股动脉插管全脑手术方案都十分重要。经股动脉插管全脑血管造影，可避免遗漏多发动脉瘤。病情血管造影，可避免遗漏多发动脉瘤。病情在三级以下，脑血管造影应及早进行，三在三级以下，脑血管造影应及早进行，三级和三级以上病人可待病情稳定后，再行级和三级以上病人可待病情稳定后，再行造影检查。造影检查。治疗方法：治疗方法： 保守治疗保守治疗 外科夹闭术外科夹闭术 血管内弹簧圈栓塞术血管内弹簧圈栓塞术血管内弹簧圈栓塞术血管内弹簧圈栓塞术 首先在腹股沟部位做一小切口，在股首先在腹股沟部位做一小切口，在股动脉插入一根导管，沿着血管一直延动脉插入一根导管，沿着血管一直延伸到脑动脉瘤的部位，通过导管将
11、伸到脑动脉瘤的部位，通过导管将GDCGDC放入动脉瘤腔内。这时，瘤腔内放入动脉瘤腔内。这时，瘤腔内的血流速度明显减慢和停滞，逐渐形的血流速度明显减慢和停滞，逐渐形成血栓而阻塞动脉瘤腔。成血栓而阻塞动脉瘤腔。术前护理术前护理 心理护理：栓塞方法是一项新的治疗方法心理护理：栓塞方法是一项新的治疗方法，由于患者对这项技术不了解，担心手术，由于患者对这项技术不了解，担心手术不成功及费用问题而产生紧张、恐惧、焦不成功及费用问题而产生紧张、恐惧、焦虑心理。要求护士与患者进行沟通，建立虑心理。要求护士与患者进行沟通，建立良好的护患关系，告知手术目的、方法、良好的护患关系，告知手术目的、方法、注意事项、术中配
12、合等，让患者了解该手注意事项、术中配合等，让患者了解该手术创伤小、痛苦小。不用开颅的特点，并术创伤小、痛苦小。不用开颅的特点，并介绍成功案例想，消除患者焦虑、紧张的介绍成功案例想，消除患者焦虑、紧张的心理状态，以配合医生成功实施手术。心理状态，以配合医生成功实施手术。术前护理术前护理 做好血、尿、便常规，出、凝时间，做好血、尿、便常规，出、凝时间，肝、肾功能。心电图及胸片检查，以肝、肾功能。心电图及胸片检查，以了解患者全是情况。了解患者全是情况。 双侧腹股沟备皮双侧腹股沟备皮 全麻病人全麻病人12h,12h,禁饮禁饮6h.6h. 术前导尿术前导尿 碘过敏实验术后护理术后护理 卧位卧位 1 1
13、去枕平卧位去枕平卧位6-86-8小时，然后取平卧位，小时，然后取平卧位，床头抬高床头抬高1515-30-302 2 穿刺肢体制动穿刺肢体制动2424小时，禁止曲膝曲髋小时，禁止曲膝曲髋术后护理术后护理 穿刺部位的观察穿刺部位的观察 术中全身肝素化，术后股动脉穿刺处术中全身肝素化，术后股动脉穿刺处易出血，形成皮下血肿。术后应加强易出血，形成皮下血肿。术后应加强巡视，严密观察穿刺部位有无渗血、巡视，严密观察穿刺部位有无渗血、肿胀及血肿形成。术后局部按压肿胀及血肿形成。术后局部按压30min30min，然后用绷带加压包扎，然后用绷带加压包扎24h24h，穿，穿刺点置刺点置2 2沙袋压迫止血沙袋压迫止
14、血6-8h6-8h，24h24h后解后解除绷带。除绷带。术后护理术后护理 足背动脉搏动的观察足背动脉搏动的观察 每每2h2h观察记录一次足背动脉搏动情况观察记录一次足背动脉搏动情况，肢体末端温度、皮肤情况，并注意，肢体末端温度、皮肤情况，并注意双侧对比及与术前对比，连续测四次双侧对比及与术前对比，连续测四次。如果出现足背动脉搏动减弱或消失。如果出现足背动脉搏动减弱或消失、肢端温度下降、皮肤苍白、下肢麻、肢端温度下降、皮肤苍白、下肢麻木等症状木等症状, ,应立即通知医生及时处理应立即通知医生及时处理。术后护理：术后护理： 术后术后24h24h内监测患者神志、瞳孔、生内监测患者神志、瞳孔、生命体征
15、、尿量、神经功能变化。记录命体征、尿量、神经功能变化。记录24h24h尿量。患者在清醒后可进食清淡尿量。患者在清醒后可进食清淡易消化食物，少食多餐。鼓励患者多易消化食物，少食多餐。鼓励患者多饮水以利于造影剂的排出，饮水以利于造影剂的排出，24h24h尿量尿量应在应在2000ml2000ml以上。术后有胃肠道反应以上。术后有胃肠道反应者，给予对症处理。者，给予对症处理。术后并发症术后并发症 动脉瘤破裂再出血动脉瘤破裂再出血 动脉瘤栓塞术后，由于导管和栓塞物动脉瘤栓塞术后，由于导管和栓塞物的机械刺激及球囊过分膨胀，可导致的机械刺激及球囊过分膨胀，可导致动脉瘤破裂再出血。另外，各种因素动脉瘤破裂再出
16、血。另外，各种因素引起周身血压急剧升高，也可成为动引起周身血压急剧升高，也可成为动脉瘤破裂的诱因，如情绪激动、排便脉瘤破裂的诱因，如情绪激动、排便、剧烈活动、剧烈活动 动脉瘤破裂出血动脉瘤破裂出血 措施措施: : 避免情绪激动、精神紧张避免情绪激动、精神紧张 保持大小便通畅，鼓励患者多喝水，多吃保持大小便通畅，鼓励患者多喝水，多吃蔬菜水果，按医嘱给予缓泻剂。术后严密蔬菜水果，按医嘱给予缓泻剂。术后严密观察神志、瞳孔、肢体活动。注意患者有观察神志、瞳孔、肢体活动。注意患者有无头痛、恶心等颅内压增高症状。无头痛、恶心等颅内压增高症状。 及时按医嘱给予止血药物、脱水药物及镇及时按医嘱给予止血药物、脱
17、水药物及镇静药物静药物 控制收缩压在控制收缩压在150 mm Hg 150 mm Hg 以内以内术后并发症术后并发症 血栓栓塞血栓栓塞 血栓栓塞是颅内动脉瘤血管内介入的血栓栓塞是颅内动脉瘤血管内介入的最主要并发症，各种原因造成的脑血最主要并发症，各种原因造成的脑血管痉挛、低血压、低血容量致脑灌注管痉挛、低血压、低血容量致脑灌注不足，相对的高凝状态是发生血栓栓不足，相对的高凝状态是发生血栓栓塞的主要诱因。塞的主要诱因。 措施措施 术后密切观察穿刺肢体有无疼痛和感术后密切观察穿刺肢体有无疼痛和感觉障碍，足背动脉搏动有无减弱或消觉障碍，足背动脉搏动有无减弱或消失，皮肤颜色、温度、痛觉是否正常失，皮肤
18、颜色、温度、痛觉是否正常，若有则提示有股动脉栓塞的可能。，若有则提示有股动脉栓塞的可能。 在生命体征稳定的情况下鼓励患者早在生命体征稳定的情况下鼓励患者早期进行自行翻身，加强肢体被动与主期进行自行翻身，加强肢体被动与主动活动，按摩或使用弹力长筒袜，以动活动，按摩或使用弹力长筒袜，以降低血栓的发生率。降低血栓的发生率。措施措施 患者术后需常规皮下注射速碧林，稳患者术后需常规皮下注射速碧林，稳定后应继续服用阿司匹林等，以期达定后应继续服用阿司匹林等，以期达到有效抗凝抗血小板到有效抗凝抗血小板 术后并发症术后并发症 脑血管痉挛脑血管痉挛 是血管内介入治疗术后最常见的并发是血管内介入治疗术后最常见的并
19、发症。其发生主要与导管、导丝、造影症。其发生主要与导管、导丝、造影剂反复刺激血管壁和患者精神紧张有剂反复刺激血管壁和患者精神紧张有关关 措施措施 对脑血管痉挛患者应用提高血压、增对脑血管痉挛患者应用提高血压、增加血容量和血液稀释度的加血容量和血液稀释度的3H3H治疗。治疗。 按医嘱应用血管解痉药。尼莫通是一按医嘱应用血管解痉药。尼莫通是一种具有脑组织选择性的钙离子通道阻种具有脑组织选择性的钙离子通道阻滞剂，能有效缓解脑血管痉挛，改善滞剂，能有效缓解脑血管痉挛，改善脑缺血。但此药可引起血压明显下降脑缺血。但此药可引起血压明显下降，用药过程中应严格掌握用量及速度，用药过程中应严格掌握用量及速度。 血压维持在血压维持在110140/7090mmHg110140/7090mmHg 谢谢谢谢
