1、分子病理诊断在分子病理诊断在NSCLC中的重要意义中的重要意义既往肺癌病理诊断流程既往肺癌病理诊断流程l最重要的目的为区分最重要的目的为区分小细胞癌小细胞癌与与非小细胞癌非小细胞癌l由于组织学分类与患者预后无关，因此进一步区分由于组织学分类与患者预后无关，因此进一步区分病理亚型（如，腺癌、鳞癌、大细胞癌）等并不十病理亚型（如，腺癌、鳞癌、大细胞癌）等并不十分重要，分重要，出现了临床与病理医生出现了临床与病理医生“自娱自乐自娱自乐”现象现象l通常可以接受非小细胞肺癌的病理诊断通常可以接受非小细胞肺癌的病理诊断l2011年肺腺癌新分类与临床疗效密切相关而改变病年肺腺癌新分类与临床疗效密切相关而改变
2、病理分类需求理分类需求首先靶向药物的持续出现，凸显分子病理诊断的首先靶向药物的持续出现，凸显分子病理诊断的重要性重要性AgentMolecular SelectionHistology SelectionBevacizumabNoneNon-SquamousPemetrexedGefitinibErlotinibAfatinib(Icotinib)EGFR mutation(first-line)CrizotinibALK rearrangement病理组织学诊断与分子诊断同等重要病理组织学诊断与分子诊断同等重要Other11%Adenoca55%Squamous34%Histology-ba
3、sed Subtyping=组织学诊断组织学诊断分子诊断分子诊断主要内容主要内容l准确准确NSCLC分子分子 病理诊断病理诊断 组织学分型的重要性组织学分型的重要性lEGFR基因突变检测的重要性基因突变检测的重要性lEGFREGFR病理评估的重要性及检测方法病理评估的重要性及检测方法准确准确NSCLCNSCLC分子病理组织学分子病理组织学分型的重要性分型的重要性 明确腺癌、鳞癌是必要的明确腺癌、鳞癌是必要的l培美曲赛对晚期肺腺癌有效，对鳞癌效果差培美曲赛对晚期肺腺癌有效，对鳞癌效果差l贝伐单抗对腺癌有效，但对鳞癌患者易引起大出血，危及生命贝伐单抗对腺癌有效，但对鳞癌患者易引起大出血，危及生命l
4、腺癌中腺癌中EGFREGFR突变有利于临床医生选择肺癌靶向治疗突变有利于临床医生选择肺癌靶向治疗l同时腺癌预后差、临床分期高有关，正确区分腺癌、鳞癌对临同时腺癌预后差、临床分期高有关，正确区分腺癌、鳞癌对临床治疗非常重要床治疗非常重要推荐尽可能对肺癌作出详细诊断，避免作出非小细胞癌推荐尽可能对肺癌作出详细诊断，避免作出非小细胞癌的诊断的诊断鉴别诊断相关的主要免疫组化项目：鉴别诊断相关的主要免疫组化项目：鳞状细胞癌重点筛查鳞状细胞癌重点筛查CK5/6CK5/6、P40P40、p63p63和和Sox-2Sox-2 肺腺癌重点筛查肺腺癌重点筛查CK7CK7、NapsinANapsinA和和TTF-l
5、TTF-l 肺神经内分泌癌肺神经内分泌癌、大细胞癌及肉瘤样癌、大细胞癌及肉瘤样癌重点筛查重点筛查CD56CD56、CgACgA、SynSyn、P40P40、NapsinANapsinA和和TTF-1TTF-1大细胞癌的新认识大细胞癌的新认识l非鳞癌非鳞癌+非腺癌非腺癌+非小细胞癌非小细胞癌+特殊型（肉瘤样癌）特殊型（肉瘤样癌）+非转移癌非转移癌=大细胞癌大细胞癌l角化角化/间桥间桥=鳞癌鳞癌l粘液空泡粘液空泡5 5个个/2HPF=/2HPF=实性癌实性癌+粘液粘液l80%80%大细胞癌必须做免疫组化划分大细胞癌必须做免疫组化划分：60 60%可归入腺癌，可归入腺癌，20%20%归入鳞癌，归入鳞
6、癌，20%20%归入归入其它其它 复合复合性小细胞癌是否也可以经免疫组化划分性小细胞癌是否也可以经免疫组化划分？l大细胞癌免疫组大细胞癌免疫组化化lTTF-1TTF-1、CK7CK7、NapsinANapsinA、Ck8/18 Ck8/18 阳性阳性 =腺癌腺癌lCK5/6CK5/6、P63P63、P40P40、SOX2 SOX2 阳性阳性 =鳞鳞癌癌lCgACgA、SynSyn、CD56 CD56 阳性阳性 =大大细胞细胞神经内分泌癌神经内分泌癌l大细胞癌划分后呈现出不同的驱动基因大细胞癌划分后呈现出不同的驱动基因异质性对靶向治疗与分类的影响异质性对靶向治疗与分类的影响l组织学与免疫组化的组
7、织学与免疫组化的异质性异质性l30%30%腺癌中可腺癌中可表达表达 P63P63、CK5/6CK5/6l30%30%鳞癌中可鳞癌中可表达表达 CK7CK7l腺腺样分化鳞癌可表达样分化鳞癌可表达 局灶局灶TTF-1TTF-1、NapsinANapsinA 重点提示重点提示l在非小细胞癌中应联合在非小细胞癌中应联合P40P40、CK5/6CK5/6、TTF-1TTF-1和和NapsinANapsinA四者鉴别低分化鳞癌，避免单一抗体应用四者鉴别低分化鳞癌，避免单一抗体应用导致诊断困境导致诊断困境l腺鳞癌中，腺鳞癌中，TTF-1TTF-1、CK7CK7、NapsinANapsinA、P63P63、P
8、40P40、CK5/6CK5/6均有阳性，阳性区域必须均有阳性，阳性区域必须5%5%，联用更准确诊，联用更准确诊断腺鳞癌，并应注明以哪种成分为主断腺鳞癌，并应注明以哪种成分为主l活检与术后病理诊断的活检与术后病理诊断的不一致性不一致性l术前鳞癌术前鳞癌术后表达术后表达CK7CK7l术前无表型术前无表型术后表达术后表达TTF-1TTF-1、NapsinANapsinAl术前腺癌术前腺癌术后表达术后表达P63P63、CK5/6CK5/6l术前非小细胞癌术前非小细胞癌SynSyn阴性一一术阴性一一术后后SynSyn阳性阳性提示提示TTF-1TTF-1强阳性者即使强阳性者即使P63P63（+）也应诊为
9、）也应诊为腺癌腺癌并特别提示并特别提示ALKALK重排的腺癌多数伴有重排的腺癌多数伴有P63P63（+）本院肺癌样本的病理诊断流程本院肺癌样本的病理诊断流程SquamousPositive for Carcinoma(Biopsy,Effusion,Cytology)AdenoNon-small cellSmall cellNSCLC,NOSNSCLC?LCNECNeuroendocrine markers:CD56,Chromogranin,SynaptophysinClassical morphology复合性小细胞癌TTF-1、CK、NapsinA、P40、P63、CK5/6、Syn、C
10、gA、CD56EGFR、ALK检测检测？本院腺癌本院腺癌EGFR检测数据检测数据EGFREGFR总突变率：总突变率：634/2745634/2745（23.1%23.1%）腺癌中突变率：腺癌中突变率：549/1121549/1121（32.9%32.9%）K-RASK-RAS总突变率：总突变率：139/2745139/2745（5.1%5.1%）腺癌中突变率：腺癌中突变率：97/157397/1573（5.8%5.8%）EGFR和和KRAS基因突变与临床病理相关性基因突变与临床病理相关性主要内容主要内容l准确准确NSCLC 分子组织学分型的重要性分子组织学分型的重要性lEGFR基因突变检测的重
11、要性及共识基因突变检测的重要性及共识lEGFREGFR病理评估的重要性及检测方法病理评估的重要性及检测方法组织学或分子学的组织学或分子学的标记标记个体化治疗确保了患者获得最佳的治疗方案个体化治疗确保了患者获得最佳的治疗方案诊断测试的伙伴诊断测试的伙伴EGFR突变NSCLC患者NCCN指南推荐使用TKI1 ALK阳性 NSCLC患者服用克唑替尼获得更长的OS2NSCLC的治疗已经进入了个体化时代的治疗已经进入了个体化时代EGFR 突变的预测性和预后性价值突变的预测性和预后性价值不同驱动基因不同治疗不同预后不同驱动基因不同治疗不同预后EGFR 突变既是预测性因素又是预后性因素突变既是预测性因素又是
12、预后性因素EGFR 突变突变不论任何的不论任何的治疗方法治疗方法预后性预后性针对特定的针对特定的治疗方法治疗方法预测性预测性ALK阳性是阳性是NSCLC的特定亚型的特定亚型l不同的驱动基因不同的驱动基因 ALK D5F3ALK D5F3阳性阳性l不同的病理类型不同的病理类型 实性粘液型实性粘液型l不同的治疗不同的治疗 克唑替尼克唑替尼l不同的预后不同的预后 差差哪些患者需要做哪些患者需要做EGFREGFR突变检测？突变检测？20132013美国病理医师协会指南美国病理医师协会指南RecommendationRecommendation：l 腺癌以及含有腺癌成分的混合型癌，需要进行腺癌以及含有腺
13、癌成分的混合型癌，需要进行EGFREGFR检测检测l 不推荐不含有腺癌成分的肺癌比如纯鳞癌、纯小细胞癌以及IHC不能证实有腺癌分化的大细胞癌l 肺腺癌患者不能根据其临床症状而将其排除肺腺癌患者不能根据其临床症状而将其排除EGFREGFR检测检测l 原发肿瘤和转移肿瘤都适合原发肿瘤和转移肿瘤都适合EGFREGFR检测，可以用来制定初始治疗决策检测，可以用来制定初始治疗决策Neal I,et al.J Thorac Oncol.2013;8:823-8592014NCCN指南与既往不同在：腺癌腺癌/NOS/大细胞大细胞癌患者均需要做检癌患者均需要做检测（测（I类证据）类证据）/推荐不吸烟鳞癌和推荐
14、不吸烟鳞癌和小样本病理活检小样本病理活检/混混合组织学鳞癌也可合组织学鳞癌也可以检测以检测EGFR突变突变NCCN 2014 V1;哪些患者需要做哪些患者需要做EGFR突变检测？突变检测？2014 NCCN指南推荐指南推荐哪些哪些患者需要做患者需要做EGFR突变检测突变检测？中国中国EGFR突变检测专家共识突变检测专家共识Recommendation：l所有所有NSCLC患者，只要条件允许，都应该尝试进行患者，只要条件允许，都应该尝试进行EGFR突变检测突变检测 l鉴于腺癌患者突变率远高于非腺癌，因此肺腺癌更应该优先考虑鉴于腺癌患者突变率远高于非腺癌，因此肺腺癌更应该优先考虑EGFR突变检测突
15、变检测 中华病理学杂志中华病理学杂志 2011年年10月第月第40卷卷10期期 多部指南均强调治疗前基因检测的重要性多部指南均强调治疗前基因检测的重要性明确明确驱动驱动基因指导基因指导临床临床ASCO2011指南：指南：考虑用考虑用EGFR TKI进行一线治疗的非小细胞肺癌进行一线治疗的非小细胞肺癌患者应该进行肿瘤患者应该进行肿瘤EGFR突变检测来确定适合一突变检测来确定适合一线使用线使用EGFR TKI还是一线使用化疗药物治疗。还是一线使用化疗药物治疗。ESMO2012指南：指南：进行个体化治疗决定前应有足够的组织材料进行个体化治疗决定前应有足够的组织材料进行组织学诊断和分子检测进行组织学诊
16、断和分子检测 在疾病进展时应考虑重新检测在疾病进展时应考虑重新检测 应当系统分析应当系统分析EGFR突变状态突变状态在晚期非鳞在晚期非鳞非小细胞肺癌患者组织中进行标准检测非小细胞肺癌患者组织中进行标准检测II,A.NCCN2014指南：指南：对晚期非鳞对晚期非鳞NSCLC及不吸烟及不吸烟/小标本鳞癌的治疗小标本鳞癌的治疗强调了治疗前必须检测强调了治疗前必须检测EGFR/ALK，并指出，并指出“多多重重/下一代测序项目应该包含这下一代测序项目应该包含这2个靶点的检测个靶点的检测”何时进行何时进行EGFR检测？检测？2013美国病理医师协会指南美国病理医师协会指南Recommendation：lE
17、GFR突变检测应该在晚期患者诊断的时候，以及之前未进行检测突变检测应该在晚期患者诊断的时候，以及之前未进行检测的早期患者在复发或进展的时候进行的早期患者在复发或进展的时候进行l鼓励鼓励IIII期的患者在诊断的时候进行期的患者在诊断的时候进行EGFR检测检测Neal I,et al.J Thorac Oncol.2013;8:823-859主要内容主要内容l准确准确NSCLC分子分子 组织学分型的重要性组织学分型的重要性lEGFR基因突变检测的重要性及共识基因突变检测的重要性及共识l病理评估的重要性和病理评估的重要性和EGFREGFR基因突变检测方法基因突变检测方法病理评估的重要性及内容病理评估
18、的重要性及内容适宜的切片：HEHE片确认片确认*，癌细胞数200个（不推荐依经验盲取）常规切片（4 5m厚，普通载玻片）连续切片8 10张刀片：一次性（不推荐交叉使用）标本处理标本处理离体后处理：及时切开、固定（尽快）固定液：10%中性福尔马林（pH7.0）（不推荐使用任何其它溶液）固定液量：10倍体积固定时间：手术标本648小时；活检标本612小时标本组织学标本标本问题l石蜡组织：尽可能送检一年内的石蜡标本。石蜡切片：含肿瘤细胞越多越好（50%以上）；组织部位面积约6mm x 6mm以上；包埋组织：组织块不小于0.50.50.5（cm）。l新鲜组织：比石蜡等处理过的旧组织，DNA保存得更完整
19、，对PCR实验更有利，但一定要经病理学确认。含有肿瘤组织50%以上；重量10g（约米粒大小以上），经PBS或生理盐水冲洗干净。取癌组织的中心位置组织块（避开坏死区域），固定于10%中性福尔马林溶液中，尽快送病理科。l细胞学标本：可用l原发灶与复发灶：只要能获得足够的癌细胞，均可；但对于复发的患者，再次活检不仅可确诊，还可以获得分子标志物的进一步信息。EGFR与与ALK检测方法明确检测方法明确lEGFR：ARMS法或直接测序法法或直接测序法lALK：Ventana免疫组化、免疫组化、Fish、RT-PCRl高频驱动基因阴性者建议行低频驱动基因筛查高频驱动基因阴性者建议行低频驱动基因筛查EGFR
20、突变检测涉及了多个不同学科的合作突变检测涉及了多个不同学科的合作多学科团队的沟通和协作是必不可少多学科团队的沟通和协作是必不可少肿瘤内科肿瘤内科/胸外科胸外科/呼吸科呼吸科/放疗科放疗科分子病理医生分子病理医生影像科医生影像科医生病理科医生病理科医生影像学诊断肺癌可能 组织学诊断&样品审查以确定是否适合检测组织样品处理&EGFR 突变检测EGFR 突变检测申请&确定治疗方案&组织样本的采集EGFR突变检测的典型流程突变检测的典型流程组织学诊断组织学诊断1.制备蜡块 2.切片3.HE染色 4.确认癌细胞患者患者肿瘤组织标本肿瘤组织标本1.咬检 2.针吸 3.切检 4.胸水肿瘤医生治疗肿瘤医生治疗
21、分子学诊断分子学诊断治疗方案的确定治疗方案的确定活检活检 结果结果 典型的流程典型的流程 710 天天 总总 结结l 病理组织学诊断与分子检测同等重要（腺癌：TTF-1、CK7、NapsinA；鳞癌：CK5/6、P40、P63）lEGFR基因状态是影响靶向治疗获益的重要因素，EGFR检测显得至关重要,2014版NCCN指南推荐腺癌/大细胞癌需常规检测，不吸烟鳞癌和小样本病理活检和混合组织学鳞癌也可以检测lEGFR突变及ALK基因重排是NSCLC一个独特生物学特征lEGFR突变主要检测方法及ALK检测方法明确（包括直接测序法和ARMS法、Fish、Vantana免疫组化）lEGFR突变检测需要临床、病理科及其他检测机构密切协作l严格的病理评估是确保EGFR突变检测成功重要步骤
