1、第十章第十章 腹部检查腹部检查第一节第一节 腹部的体表标志及分区腹部的体表标志及分区检查前的准备检查前的准备l病人病人取仰卧位，小枕置于头下，取仰卧位，小枕置于头下，使双使双腿弯曲腹腿弯曲腹肌松弛。肌松弛。l正确暴露腹部，从乳房至耻骨联合正确暴露腹部，从乳房至耻骨联合，对，对女病人女病人应盖住乳头。应盖住乳头。l嘱嘱病人解小便，排空膀胱病人解小便，排空膀胱。认识下列解剖标志，有助于描述病认识下列解剖标志，有助于描述病 变部位：变部位：l肋弓肋弓下缘、胸骨剑突、下缘、胸骨剑突、脐脐l髂前上棘髂前上棘、腹股沟韧带腹股沟韧带l耻骨耻骨上缘、上缘、腹中线、腹直肌腹中线、腹直肌外缘外缘一、体表标志一、体
2、表标志为了便利于描述腹部器官的为了便利于描述腹部器官的病变病变，通，通过几条假想的线将腹部过几条假想的线将腹部划分成划分成几个区。几个区。二、腹部分区二、腹部分区九区分法九区分法四区分法四区分法第二节第二节 视诊视诊l医生站于患者右侧医生站于患者右侧l病人病人仰卧位、充分暴露腹部、仰卧位、充分暴露腹部、注意避注意避受凉。受凉。l光线充足、柔和、从前方入投射。光线充足、柔和、从前方入投射。一、腹部外形一、腹部外形正常腹部外形正常腹部外形l平平 坦坦:平卧位时腹前面处于平卧位时腹前面处于肋缘肋缘至耻骨联合平至耻骨联合平面略低面略低l饱饱 满满:小儿及肥胖者腹部较小儿及肥胖者腹部较圆圆，略高于略高于
3、肋缘。肋缘。l低低 平平:消瘦者腹部下凹低平消瘦者腹部下凹低平 正常正常 平坦平坦（一）腹部膨隆（一）腹部膨隆全腹膨隆：全腹膨隆：生理状态生理状态 ：肥胖（：肥胖（fatfat）病理状态病理状态 ：腹腔积液（：腹腔积液（ascitesascites）腹腹内积气（内积气（airair）腹腹内巨大包块（内巨大包块（massmass）局部膨隆：局部膨隆：见于脏器肿大、见于脏器肿大、肿瘤、炎性包块肿瘤、炎性包块（一）腹部膨隆（一）腹部膨隆1.全腹凹陷：消瘦、脱水。全腹凹陷：消瘦、脱水。舟状腹：见于舟状腹：见于恶病质恶病质2.局部凹陷：局部凹陷：腹壁瘢痕腹壁瘢痕收缩收缩（二）腹部凹陷（二）腹部凹陷l腹式
4、呼吸腹式呼吸运动减弱：运动减弱：腹膜炎、急性腹膜炎、急性腹痛腹痛、腹水腹水、腹腔内巨大肿物、腹腔内巨大肿物、妊娠妊娠l腹式呼吸腹式呼吸运动消失运动消失：胃肠胃肠穿孔、膈肌穿孔、膈肌麻痹麻痹l腹式呼吸运动增强：腹式呼吸运动增强：癔症、胸腔积液等癔症、胸腔积液等二、呼吸运动二、呼吸运动 呼吸运动呼吸运动正常和异常正常和异常检查其血流方向有鉴别意义检查其血流方向有鉴别意义不显露、瘦者略可见。不显露、瘦者略可见。见于门静脉高压、下腔静脉梗阻。见于门静脉高压、下腔静脉梗阻。三、腹部静脉三、腹部静脉可见胃肠轮廓可见胃肠轮廓及至左肋缘向及至左肋缘向右的蠕动波。右的蠕动波。不见胃肠轮廓不见胃肠轮廓及蠕动波及蠕
5、动波四、胃肠型和蠕动波四、胃肠型和蠕动波v皮皮 疹：疹：充血性或出血性皮疹，常见于高充血性或出血性皮疹，常见于高 热性疾病或某些传染病如热性疾病或某些传染病如(麻疹、猩麻疹、猩 红热、斑疹伤寒红热、斑疹伤寒)、及药物过敏等。、及药物过敏等。五、腹壁其他情况五、腹壁其他情况腹壁其他腹壁其他 情况情况五、腹壁其他情况五、腹壁其他情况v色素：色素：正常人正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡淡散在点状深褐色素沉着可见于散在点状深褐色素沉着可见于血色病血色病皮肤皮肤皱摺处皱摺处(如腹股沟及腰带部位如腹股沟及腰带部位)有有 褐色素沉着可见于褐色素沉着可见于病病左左腰部、脐周皮肤蓝褐色斑
6、：腰部、脐周皮肤蓝褐色斑：为血液自腹膜后间隙渗到侧腹为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁皮下所致壁皮下所致腹腹见见于急性出血坏死性胰腺炎。于急性出血坏死性胰腺炎。五、腹壁其他情况五、腹壁其他情况瘢瘢 痕：外伤痕：外伤、手术、皮肤感染的遗迹、手术、皮肤感染的遗迹腹腹 纹：白纹纹：白纹肥胖、妊娠肥胖、妊娠紫紫 纹：皮质醇增多症纹：皮质醇增多症五、腹壁其他情况五、腹壁其他情况疝：由于腹内压增高，腹腔内容物疝：由于腹内压增高，腹腔内容物 经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱 部分，向体表突出而形成。部分，向体表突出而形成。五、腹壁其他情况五、腹壁其他情况五、腹壁其他情况五、腹壁其他情况五、腹壁
7、其他情况五、腹壁其他情况五、腹壁其他情况五、腹壁其他情况第三节第三节 触诊触诊u 体体位位：仰卧位，两手平放于躯干两侧，两腿：仰卧位，两手平放于躯干两侧，两腿弯屈起并稍分开，张开缓缓腹式呼吸，左、弯屈起并稍分开，张开缓缓腹式呼吸，左、右侧位，坐、立右侧位，坐、立位位u 顺序顺序：浅：浅深，轻深，轻重，健康重，健康病变，下病变，下上，左上，左右右；u 全部全部而有重点而有重点；u 手手脑并用。脑并用。触诊触诊步骤步骤第三节第三节 触诊触诊 浅触诊浅触诊 深触诊深触诊浮沉触诊浮沉触诊一、腹壁紧张度一、腹壁紧张度腹壁紧腹壁紧 张度张度压跳与反跳痛压跳与反跳痛 肾脏疾病压痛点示意图肾脏疾病压痛点示意图
8、三、脏器触诊三、脏器触诊l肝触诊肝触诊l脾触脾触诊诊l胆囊触诊胆囊触诊l肾触诊肾触诊l膀胱触诊膀胱触诊l胰腺触诊胰腺触诊（一）肝触诊（一）肝触诊l触诊要领：触诊要领：起始部位要低：起始部位要低：全面性：触清整个肝下缘和整个全面性：触清整个肝下缘和整个肝脏肝脏的情况。的情况。检查手法正确：密切配合呼吸，检查手法正确：密切配合呼吸，呼气呼气时指端时指端压向深部，吸气时，压向深部，吸气时，施压的施压的指端于原位向肋缘指端于原位向肋缘方向触探。方向触探。单手触诊法单手触诊法单手触诊法单手触诊法双手触诊法双手触诊法（一）肝触（一）肝触诊诊正常肝脏正常肝脏：l一般一般在肋缘下触不到，腹壁松软的瘦人可触到在
9、肋缘下触不到，腹壁松软的瘦人可触到。l正常正常成人，于深吸气时肝上界在右锁骨中线第成人，于深吸气时肝上界在右锁骨中线第五肋隙，下界在右肋缘下五肋隙，下界在右肋缘下1cm，剑下，剑下3cm以内，以内，质地柔软，边缘整齐，厚度一致，表现光滑，质地柔软，边缘整齐，厚度一致，表现光滑，无压痛及叩击痛。无压痛及叩击痛。（一）肝触（一）肝触诊诊病理病理l肝肿大：肝上、下界超过正常范围肝肿大：肝上、下界超过正常范围。l肝肝下移：肺气肿、右侧胸腔积液，下移：肺气肿、右侧胸腔积液，内脏下垂内脏下垂肝上界肝上界下降触及下降触及肝脏时，应详细描述其大小、肝脏时，应详细描述其大小、质地、形态、压痛、搏动等：质地、形态
10、、压痛、搏动等：（一）肝触诊（一）肝触诊大小大小l肝肝下缘的记录方法下缘的记录方法：在：在右锁骨中线及前正中线右锁骨中线及前正中线上，分别记录肝下缘至右肋下缘及剑突下的距上，分别记录肝下缘至右肋下缘及剑突下的距离，常以离，常以cm表示表示。l肝肝肿大可分为弥漫性或局限性。肿大可分为弥漫性或局限性。弥漫性弥漫性肝炎，肝瘀血，脂肪肝。肝炎，肝瘀血，脂肪肝。局限性局限性肝肿瘤，肝脓肿。肝肿瘤，肝脓肿。（一）肝触诊（一）肝触诊质地质地l质质软软如触口唇和舌样（正常肝脏）如触口唇和舌样（正常肝脏）。l质质韧韧如触鼻尖（急慢性肝炎，如触鼻尖（急慢性肝炎，脂肪肝脂肪肝，肝淤，肝淤血）血）。l质质硬硬如触前额
11、（肝硬化、肝癌）。如触前额（肝硬化、肝癌）。囊性感囊性感肝囊肿。肝囊肿。（一）肝触诊（一）肝触诊表面形态和表面形态和边缘边缘l正常肝脏：表面光滑，无结节，正常肝脏：表面光滑，无结节，边缘整齐边缘整齐，且，且厚薄一致厚薄一致。l肝硬化肝硬化：表面不光滑，呈较均匀的：表面不光滑，呈较均匀的小结节小结节，边，边缘不齐且较薄缘不齐且较薄。l肝癌肝癌：表面粗大不均匀结节，边缘：表面粗大不均匀结节，边缘厚薄厚薄也不一也不一致。致。（一）肝触诊（一）肝触诊压痛压痛l正常肝脏无压痛；正常肝脏无压痛；l肝肝包膜炎症或被绷紧，则包膜炎症或被绷紧，则有压痛有压痛。l肝炎肝炎、肝瘀血弥漫性压痛、肝瘀血弥漫性压痛；l肝
12、脓肿肝脓肿局限性压痛或叩击痛。局限性压痛或叩击痛。（一）肝触诊（一）肝触诊搏动搏动l正常肝脏以及因炎症，肿瘤等原因引起的肝脏正常肝脏以及因炎症，肿瘤等原因引起的肝脏肿大并不伴搏动肿大并不伴搏动。l触触到搏动鉴别到搏动鉴别：扩张性扩张性搏动：见于三尖瓣关闭不全搏动：见于三尖瓣关闭不全，肝，肝血管瘤；血管瘤；传导传导性搏动：肿大肝脏压迫腹主动脉；肝颈回流征：性搏动：肿大肝脏压迫腹主动脉；肝颈回流征：压迫瘀血肿大的压迫瘀血肿大的肝脏肝脏，可可使颈静脉怒张更明显使颈静脉怒张更明显右心功能不全表现之一。右心功能不全表现之一。（二）脾触诊（二）脾触诊触诊要领触诊要领：l触触诊手法正确诊手法正确；l起始起始
13、部位低部位低；l误诊误诊：增大增大的左肾的左肾；肿大肿大的肝左叶；的肝左叶；胰尾胰尾部囊肿部囊肿；结肠结肠脾曲肿物脾曲肿物；第第11肋前端。肋前端。（二）脾触诊（二）脾触诊脾脏脾脏 触诊触诊正常人正常人的脾脏不能触及的脾脏不能触及内脏下垂内脏下垂、左胸腔积液、积气时膈肌、左胸腔积液、积气时膈肌下降可下降可触及脾脏。触及脾脏。（二）脾触诊（二）脾触诊脾大分度脾大分度l轻度：深吸气时，脾在左肋缘下轻度：深吸气时，脾在左肋缘下2cm以内以内者。者。见于急慢性肝炎见于急慢性肝炎、伤寒、伤寒、急性疟疾等、急性疟疾等。l中中度：超过度：超过2cm至脐水平线以上。至脐水平线以上。见于见于肝硬化、肝硬化、慢淋
14、、淋巴瘤慢淋、淋巴瘤。l重重度：超过脐水平线或前正中线。度：超过脐水平线或前正中线。见于见于巨脾症、巨脾症、晚期血吸虫病、晚期血吸虫病、慢粒慢粒、骨髓纤维化。、骨髓纤维化。脾大测量法脾大测量法l“1”线（甲乙线）：左锁骨中线与左线（甲乙线）：左锁骨中线与左肋弓肋弓缘缘交点至脾下缘的距离（交点至脾下缘的距离（以以cm表示），轻度肿表示），轻度肿大可仅用大可仅用此线。此线。l“2”线（甲丙线）：左锁骨中线与左线（甲丙线）：左锁骨中线与左肋弓肋弓交交点至脾最远点的距离点至脾最远点的距离。l“3”线（丁戊线）：脾右缘到正中线线（丁戊线）：脾右缘到正中线距离距离。超过正中线以超过正中线以“+”表示，表示
15、，未超过未超过正中线以正中线以“-”表示。表示。脾脏肿大测量法脾脏肿大测量法（三）胆囊触诊（三）胆囊触诊l触诊要领与肝脏触诊同（单手滑行或钩指触触诊要领与肝脏触诊同（单手滑行或钩指触诊）诊）。l正常正常：胆囊不能触及：胆囊不能触及。l病理：触病理：触到胆囊到胆囊右肋下腹直肌外缘一梨形右肋下腹直肌外缘一梨形或卵园形，张力较高的包块，随呼吸上下移动。或卵园形，张力较高的包块，随呼吸上下移动。质地、触痛视病变性质而定。质地、触痛视病变性质而定。胆囊胆囊触诊触诊胆囊触痛胆囊触痛l医生以左手掌医生以左手掌放于放于病人的右病人的右肋肋下部下部l将左手大拇指将左手大拇指放在放在腹直肌与腹直肌与肋弓肋弓交界处
16、交界处(胆胆囊点囊点)Murphy征征用力按压腹壁用力按压腹壁，然后然后嘱病人缓慢嘱病人缓慢深吸气，如在吸深吸气，如在吸气过程中因疼痛气过程中因疼痛而突然停止，称而突然停止，称Murphy征征阳性，阳性，可见于急性胆囊可见于急性胆囊炎炎（四）肾触诊（四）肾触诊l医生以左手掌托住右腰部并向上推起医生以左手掌托住右腰部并向上推起，右，右手掌手掌平放在右上腹部，手指方向大致平放在右上腹部，手指方向大致平行于平行于右肋，右肋，于患者吸气时双手夹触肾脏。于患者吸气时双手夹触肾脏。如如触及光滑触及光滑钝钝圆的脏器，可为肾下极、此时患者圆的脏器，可为肾下极、此时患者常有酸疼常有酸疼或或恶心不适感。恶心不适感
17、。（四）肾触诊（四）肾触诊l正常肾脏正常肾脏：一般：一般不易触及。瘦长者、肾下垂、不易触及。瘦长者、肾下垂、游走肾游走肾或肾代偿性增大时，肾较易被触到或肾代偿性增大时，肾较易被触到。l肾肿大见于肾肿大见于：肾盂积水：肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。肾等。肾压痛点肾压痛点前面前面l季季肋点（前肾点）：第十肋点（前肾点）：第十肋骨前端肋骨前端提示肾病提示肾病变。变。l上上输尿管点：脐水平线输尿管点：脐水平线腹直肌外缘腹直肌外缘。l中中输尿管点：髂前上棘水平输尿管点：髂前上棘水平腹直肌腹直肌外缘（输尿外缘（输尿管第二狭窄处）管第二狭窄处）。提示。提示输尿管结石、结核或化输尿管结
18、石、结核或化脓性炎症。脓性炎症。肾压痛点肾压痛点后面后面l肋肋脊点（肋脊角）：第脊点（肋脊角）：第12肋骨肋骨与脊柱与脊柱的夹角的夹角顶点。顶点。l肋肋腰点（肋腰角）：第腰点（肋腰角）：第12肋与肋与腰肌腰肌外缘的夹外缘的夹角顶点。角顶点。出现出现压痛提示肾脏炎症压痛提示肾脏炎症肾盂肾炎肾盂肾炎、肾脓肿、肾脓肿、肾结核，肾结核，出现叩击出现叩击痛痛炎症深隐于实质内。炎症深隐于实质内。（五）膀胱触诊（五）膀胱触诊l正常膀胱空虚时，不能查正常膀胱空虚时，不能查到到l当当膀胱积尿，充盈胀大时，触诊下腹正中可触膀胱积尿，充盈胀大时，触诊下腹正中可触到园形或扁园形包块，囊性感，不能被推动，到园形或扁园形
19、包块，囊性感，不能被推动，下界不清，按压有尿意，排尿或导尿后包块消下界不清，按压有尿意，排尿或导尿后包块消失失。l多多见于尿路梗阻、脊髓病、昏迷、麻醉后、手见于尿路梗阻、脊髓病、昏迷、麻醉后、手术疼痛术疼痛。l需需与耻骨上包块鉴别（卵巢囊肿、妊娠子宫与耻骨上包块鉴别（卵巢囊肿、妊娠子宫等）。等）。（六）胰腺触（六）胰腺触诊诊l腹膜腹膜后器官，正常不能触到，胰脏病变时可出后器官，正常不能触到，胰脏病变时可出现上腹部现上腹部体征体征l急性急性胰腺炎胰腺炎左上腹横形带状压痛及肌紧张，左上腹横形带状压痛及肌紧张，并涉及左并涉及左腰部腰部l胰腺胰腺癌，胰腺囊肿癌，胰腺囊肿可出现上腹部包可出现上腹部包块块
20、三三、腹部肿块、腹部肿块触诊触诊包块包块三、腹部三、腹部肿块肿块腹部触到包块的思维过程：腹部触到包块的思维过程：第一步：鉴别是否为正常腹部可第一步：鉴别是否为正常腹部可 能触到的脏器；能触到的脏器；第二步：对病理性包块进行八方第二步：对病理性包块进行八方 面的描述；面的描述；第三步：回答五个问题。第三步：回答五个问题。第一步：鉴别是否为正常腹部可能第一步：鉴别是否为正常腹部可能触到触到的脏器：的脏器：右右肾下极（瘦弱者或经产妇肾下极（瘦弱者或经产妇），腹直肌），腹直肌肌腹肌腹及腱划（运动员），及腱划（运动员），主动脉主动脉腹部（瘦弱者），腹部（瘦弱者），45腰椎及腰椎及骶骨骶骨岬（瘦弱者），乙
21、状结肠，岬（瘦弱者），乙状结肠，横结横结肠肠，盲肠，妊娠子宫。，盲肠，妊娠子宫。三、腹部肿块三、腹部肿块三、腹部肿块三、腹部肿块第二步：对病理性包块进行八方面第二步：对病理性包块进行八方面的描述：的描述：l位置：有助于位置：有助于寻找起源的脏器，某寻找起源的脏器，某区的区的包块多包块多来源于该区的脏器（带来源于该区的脏器（带蒂包蒂包块，肠系膜、块，肠系膜、大网大网膜包块位置多变膜包块位置多变）。）。三、腹部肿块三、腹部肿块l大小大小：凡触及包块均应测量其上下（：凡触及包块均应测量其上下（纵长）、纵长）、左右（横宽）和前后径左右（横宽）和前后径（深厚）。明确大小便深厚）。明确大小便于动态观察于动
22、态观察，也，也可用大小变动不大的实物作比可用大小变动不大的实物作比喻喻，如，如鸡蛋、拳头、黄豆、蚕虫大等鸡蛋、拳头、黄豆、蚕虫大等。（。（巨大巨大包块来源于卵巢、肾、肝包块来源于卵巢、肾、肝、胰、胰、子宫；胃、肠、子宫；胃、肠肿物很少超过肿物很少超过其内腔其内腔）。）。三、腹部肿块三、腹部肿块l形态形态：形状：形状，轮廓，边缘，表面，轮廓，边缘，表面光滑与否光滑与否，有，有无特征，如肿大的脾脏无特征，如肿大的脾脏、肿大、肿大的胆囊的胆囊。l硬度硬度，质地，质地：柔软：柔软（囊肿、脓肿）；（囊肿、脓肿）；中等（中等（急急性炎性包块）；坚硬（恶性肿瘤性炎性包块）；坚硬（恶性肿瘤，炎，炎性包块）。性
23、包块）。三、腹部肿块三、腹部肿块l压痛压痛：炎：炎性包块有明显的压痛性包块有明显的压痛。l搏动：正常搏动：正常瘦弱者可触到腹主动脉瘦弱者可触到腹主动脉搏动搏动。腹腔腹腔内触到明显的膨胀性搏动内触到明显的膨胀性搏动 腹主腹主A及分及分支动脉瘤。主支动脉瘤。主A附近的附近的包块包块可因传导触到搏动。可因传导触到搏动。三、腹部肿块三、腹部肿块l移动移动度度：肝肝、脾、肾、胃或其肿物，胆囊、横结肠随呼吸移、脾、肾、胃或其肿物，胆囊、横结肠随呼吸移动动；肠肠、肠系膜包块可推动、肠系膜包块可推动；带带蒂的肿物（游走脾、游走肾）移动度较大。蒂的肿物（游走脾、游走肾）移动度较大。三、腹部肿块三、腹部肿块l与邻
24、近的关系与邻近的关系：触：触到包块还应确定与邻近脏器、到包块还应确定与邻近脏器、皮肤和腹壁的关系。例：炎性包块：多与邻近皮肤和腹壁的关系。例：炎性包块：多与邻近组织粘连，压痛明显，不易推动；良性肿瘤：组织粘连，压痛明显，不易推动；良性肿瘤：包块边界清楚，表面光滑，质地不坚，压痛不包块边界清楚，表面光滑，质地不坚，压痛不著，活动度较大；恶性肿瘤：包块巨大，边界著，活动度较大；恶性肿瘤：包块巨大，边界模糊，表面不平，质地坚硬，移动度差。模糊，表面不平，质地坚硬，移动度差。三、腹部肿块三、腹部肿块第三步：回答五个问题：第三步：回答五个问题：1）是腹壁上或是腹腔内；）是腹壁上或是腹腔内；2）是何种脏器
25、（腹腔内）；）是何种脏器（腹腔内）；3）是囊性或是实性；）是囊性或是实性；4）是炎性或是非炎性；）是炎性或是非炎性；5）是肿瘤或是非肿瘤（良性或是恶性）。）是肿瘤或是非肿瘤（良性或是恶性）。令病人平卧，医生用一令病人平卧，医生用一手掌面手掌面轻贴病人一轻贴病人一侧腹壁，再令患者或一助手将其侧腹壁，再令患者或一助手将其手尺侧手尺侧，沿正，沿正中线压于腹壁。医生用中线压于腹壁。医生用另一支手另一支手轻叩击对侧腹轻叩击对侧腹壁，所产生的震动波，即可通过液体传至对侧壁，所产生的震动波，即可通过液体传至对侧被手感之被手感之震动震动，此法用于检查大量腹水患者。，此法用于检查大量腹水患者。用手触击腹部可有液
26、波震颤用手触击腹部可有液波震颤四、液波震颤四、液波震颤液波液波震颤震颤液波震颤检查法示意图液波震颤检查法示意图第四节第四节 叩诊叩诊l腹部叩诊：可了解腹腔某些脏器的腹部叩诊：可了解腹腔某些脏器的大小大小、叩叩痛、痛、充气情况、积液、包块等充气情况、积液、包块等。l叩诊方法：直接叩诊法与间接叩诊法叩诊方法：直接叩诊法与间接叩诊法但多但多用间用间接叩诊接叩诊法法一、腹部叩诊音一、腹部叩诊音l正常情况下，除肝脾区，正常情况下，除肝脾区，增大增大的膀胱或子宫，的膀胱或子宫，两侧腹部近腰肌处两侧腹部近腰肌处为浊音为浊音外，其余均为鼓音外，其余均为鼓音。l明显的鼓音为明显的鼓音为：胃：胃肠胀气、人工气腹和
27、胃肠穿肠胀气、人工气腹和胃肠穿孔孔。l明显的浊音或实音为明显的浊音或实音为：腹腔：腹腔肿瘤、肿大脏器、肿瘤、肿大脏器、大量腹水等。大量腹水等。二、肝及胆囊叩诊二、肝及胆囊叩诊l在右锁骨中线上，从肺部清音区在右锁骨中线上，从肺部清音区(第、肋第、肋间隙间隙)开始向下叩诊由清音转为浊音时，即为开始向下叩诊由清音转为浊音时，即为肝上界。肝上界。l从从右锁骨中线脐面开始向上叩诊，由鼓音转为右锁骨中线脐面开始向上叩诊，由鼓音转为浊音时为肝下界。估计肝上下界间距离，正常浊音时为肝下界。估计肝上下界间距离，正常约约9-11CM9-11CM。l正常正常肝上界于第肋间隙，肝下界于右季肋下肝上界于第肋间隙，肝下界
28、于右季肋下缘。缘。肝浊音界的变化及临床意义肝浊音界的变化及临床意义位置变化肝移位 膈上病变 膈下病变l上上移：右肺萎缩移：右肺萎缩 气腹气腹 右肺右肺纤维化纤维化 鼓鼓肠肠 右肺右肺肺不张肺不张 大大腹水腹水 巨大巨大腹腹块块l下下移：慢性肺气肿移：慢性肺气肿 膈下脓肿膈下脓肿 右侧张力性气胸右侧张力性气胸肝浊音界的变化及临床意义肝浊音界的变化及临床意义大小大小变化变化l肝肝浊音界扩大：见于各种原因的浊音界扩大：见于各种原因的肝肿大肝肿大，如肝，如肝癌、肝脓肿、肝炎癌、肝脓肿、肝炎、肝、肝瘀血和多囊肝等瘀血和多囊肝等。l肝肝浊音界缩小：见于暴发性肝炎浊音界缩小：见于暴发性肝炎、肝、肝坏死、肝坏
29、死、肝硬化硬化。l肝肝浊音界消失代之以鼓音：急性浊音界消失代之以鼓音：急性胃肠穿孔胃肠穿孔重重要征象；腹部手术后要征象；腹部手术后数日内数日内，人工气腹、间位，人工气腹、间位结肠，全结肠，全内脏内脏转位。转位。三、胃泡鼓音区三、胃泡鼓音区l左前胸下部，上界为膈及肺下缘左前胸下部，上界为膈及肺下缘，下界，下界为肋弓，为肋弓，左界为脾，右界为肝左界为脾，右界为肝左缘左缘，受胃内含气，含液，受胃内含气，含液及临近器官的影响较大及临近器官的影响较大。l缩小缩小：心包积液，左胸积液，肝左叶大：心包积液，左胸积液，肝左叶大，脾大。，脾大。l转转浊音：大量进食、溺水。浊音：大量进食、溺水。三、脾叩诊三、脾叩
30、诊l触诊不满意或在右肋下触到触诊不满意或在右肋下触到很小很小脾缘时用叩诊脾缘时用叩诊法，在腋中线上叩法，在腋中线上叩。l正常：右正常：右腋中线第腋中线第911肋之间，宽肋之间，宽约约47cm，前方不超过前方不超过腋前线腋前线l病理病理扩大扩大：脾大：脾大。缩小缩小或消失：左侧气胸，胃扩张或消失：左侧气胸，胃扩张，鼓肠，鼓肠。四、移动性浊音四、移动性浊音l检查中等量腹水（检查中等量腹水（1000ml以上）的重要方以上）的重要方法法。l因因体位不同而出现浊音区体位不同而出现浊音区变动的变动的现象。仰卧时，现象。仰卧时，腹部两侧腹水腹部两侧腹水积聚积聚，叩诊呈浊音，中部鼓音，叩诊呈浊音，中部鼓音，侧
31、卧时侧卧时，腹水积于下部，下部浊音，腹水积于下部，下部浊音，上侧上侧鼓音。鼓音。第五节第五节 听诊听诊l听诊听诊方法方法：将将听诊器膜型胸件置于腹壁上，有听诊器膜型胸件置于腹壁上，有步骤步骤地移动，仔细听诊全腹各区地移动，仔细听诊全腹各区。l听诊内容：肠鸣音、振水音、血管杂音。听诊内容：肠鸣音、振水音、血管杂音。一、肠鸣音一、肠鸣音l将听诊器放于脐部附近，听诊至少将听诊器放于脐部附近，听诊至少一分钟一分钟。注。注意肠鸣音的次数、音调强度，意肠鸣音的次数、音调强度，如未如未听到肠鸣音，听到肠鸣音，则应延续听到肠鸣音则应延续听到肠鸣音为止或为止或听诊至少分钟听诊至少分钟。l正常情况下：肠鸣音约为正
32、常情况下：肠鸣音约为-次分。次分。一、肠鸣音一、肠鸣音l肠鸣音活跃肠鸣音活跃:(肠鸣音肠鸣音10次分次分)但音调但音调不高亢不高亢见于：饥饿状态、急性肠炎、见于：饥饿状态、急性肠炎、胃肠出血胃肠出血、服用、服用泻药后等。泻药后等。l肠鸣音亢进肠鸣音亢进:肠鸣音频率增加，响亮、肠鸣音频率增加，响亮、高亢甚高亢甚至至呈叮当声或金属声呈叮当声或金属声.提示机械性肠梗阻提示机械性肠梗阻。l肠鸣音减少或消失：肠鸣音减少或消失：(续续-分钟以上分钟以上才能才能听听到一次或听不到到一次或听不到)见于急性腹膜炎、见于急性腹膜炎、电解质紊电解质紊乱乱或严重脓毒血症所致的肠麻痹。或严重脓毒血症所致的肠麻痹。二、血
33、管杂音二、血管杂音l左右上腹部收缩期吹风样血管杂音常提示左右上腹部收缩期吹风样血管杂音常提示：肾：肾动脉狭窄动脉狭窄l中腹部收缩期喷射性血管杂音常提示中腹部收缩期喷射性血管杂音常提示：腹主动：腹主动脉瘤脉瘤或腹主动脉或腹主动脉狭窄狭窄l下腹部两侧收缩期吹风样血管杂音应考虑下腹部两侧收缩期吹风样血管杂音应考虑:髂髂动脉动脉狭窄狭窄二、血管杂音二、血管杂音l脐周连续性静脉杂音提示：门脉高压脐周连续性静脉杂音提示：门脉高压侧支循环侧支循环形成形成l当左肝叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时当左肝叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时，亦可，亦可在包块部位听到吹风样血管杂音。在包块部位听到吹风样血管杂音。五、振水音五、
34、振水音l产生机制：产生机制：胃内气、液撞击胃内气、液撞击发出发出声音声音。l检查检查方法：听诊器体件放于方法：听诊器体件放于上腹部上腹部，用弯曲的，用弯曲的手指迅速手指迅速冲击病人冲击病人上腹部上腹部。l正常正常：一般无振水音，进：一般无振水音，进较多液体较多液体后可出现后可出现。l病理病理：空腹、餐后：空腹、餐后68h以上以上仍有仍有振水音振水音胃胃潴留，见于潴留，见于幽门梗阻幽门梗阻或胃扩张。或胃扩张。第六节第六节 腹部常见疾病的主要症状和腹部常见疾病的主要症状和体征体征一、消化性溃疡一、消化性溃疡症状症状:l上上腹痛腹痛:部位，性质部位，性质l胀痛胀痛,灼痛灼痛,饥饿样不适饥饿样不适l节
35、律节律性性,季节性季节性l慢性慢性反复发作反复发作l伴随伴随症状症状二、急性二、急性腹膜炎腹膜炎l当腹膜受到细菌感染或化学物质如胃液、肠液、胰液、胆汁等的刺激，皆可发生急性炎症l按炎变的范围分急性弥漫性腹膜炎l消化性溃疡穿孔l外伤性胃肠穿孔急性局限性腹膜炎l急性阑尾炎l急性胆囊炎二、急性二、急性腹膜炎腹膜炎l按发病的来源分继发性腹膜炎：常继发于腹腔内脏器的穿孔、脏器炎症的直接蔓延，或继发于外伤及手术的感染原发性腹膜炎：腹腔内无原发病灶，病原菌从腹外病灶经血液或淋巴播散而感染腹膜症状症状急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎l突然突然发生的持续性剧烈腹痛发生的持续性剧烈腹痛,以原发以原发l病灶处最显著
36、病灶处最显著,常迅速发展常迅速发展,扩及全腹扩及全腹.恶心及呕恶心及呕吐为出现很早出现的症状，开始时呕吐为反射吐为出现很早出现的症状，开始时呕吐为反射性，呕吐为胃内容物，有时带有胆汁，以后由性，呕吐为胃内容物，有时带有胆汁，以后由于麻痹性肠梗阻，呕吐变为持续性，为黄色的于麻痹性肠梗阻，呕吐变为持续性，为黄色的肠内容物，可有恶臭。全身表现为发热等毒血肠内容物，可有恶臭。全身表现为发热等毒血症状，严重者可出现休克。症状，严重者可出现休克。l 症状症状l急性局限性腹膜炎急性局限性腹膜炎:往往发生在病变脏器的部往往发生在病变脏器的部位，其表现也是原发病灶症状的继续，疼痛局位，其表现也是原发病灶症状的继
37、续，疼痛局限于病变部位，多为持续性钝痛。限于病变部位，多为持续性钝痛。体征体征l急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎l急性危重面容急性危重面容,冷汗冷汗,表情痛苦表情痛苦l被迫仰卧位，呼吸频速表浅被迫仰卧位，呼吸频速表浅l在毒血症后期，由于高热、失水、不进饮食、在毒血症后期，由于高热、失水、不进饮食、酸中毒，病人精神忧郁，面色灰白，皮肤及舌酸中毒，病人精神忧郁，面色灰白，皮肤及舌面干燥，眼球及两颊内陷，脉搏频速而无力。面干燥，眼球及两颊内陷，脉搏频速而无力。l腹膜炎三联征腹膜炎三联征:腹肌紧张腹肌紧张,腹部压痛腹部压痛,反跳痛。反跳痛。体征体征l局限性腹膜炎，三联征局限于腹部一个部位。l弥漫性腹膜
38、炎遍及全腹，可见腹式呼吸明显减弱或消失，腹壁运动受限。l腹腔渗出增多及肠管发生麻痹时，可有腹部膨胀。l可出现移动性浊音l溃疡穿孔时，可出现板状腹。l肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。三、肝硬化三、肝硬化l病因：病因：病毒性肝炎、慢性酒精中毒、营养失调、病毒性肝炎、慢性酒精中毒、营养失调、肠道感染、药物或工业毒物中毒及慢性心功能肠道感染、药物或工业毒物中毒及慢性心功能不全等。不全等。l症状症状:代偿期和失代偿期代偿期和失代偿期 l体征体征:面色面色灰暗灰暗,黄疸黄疸,蜘蛛痣蜘蛛痣,肝掌肝掌,男乳房男乳房发育发育.腹水腹水静脉静脉侧枝循环的建立与开放侧枝循环的建立与开放脾肿大脾肿大,脾亢脾亢腹
39、水腹水l是肝硬化最突出的临床表现l腹壁紧张度增加、蛙状腹、脐疝l移动性浊音、液波震颤l呼吸困难和心悸l压迫下腔静脉引起肾淤血和下肢水肿l从腹腔进入胸腔的淋巴管或通过横膈引起胸水静脉侧枝循环的建立与开放静脉侧枝循环的建立与开放l腹腔内脏的静脉回流，主要有门静脉经肝脏到达体循环。肝硬化时门静脉回流受阻，压力升高，使它与体静脉之间的侧支循环形成，门静脉血流由此直接进入体静脉。l临床上重要的侧枝循环有三：侧枝循环有三：脾肿大脾肿大l门静脉压力增高时，脾脏由于淤血而肿大，继而发生纤维增生，可高度肿大,上消化道出血时，脾脏可暂时缩小，甚至不能触及。四、急性四、急性阑尾炎阑尾炎l为急腹症中最常见的疾病l症状
40、：早期上腹痛或脐周痛，炎症累及浆膜刺激壁层腹膜出现定位清楚的右下腹痛，称为转移性疼痛。有恶心、呕吐、便秘或有时腹泻l体征：转移性右下疼痛、反跳痛、腰大肌症阳性（盲肠后位的阑尾炎）五、肠梗阻五、肠梗阻l肠内容物在肠道内通过受到障碍l机械性肠梗阻：各种原因引起肠腔狭小，影响肠内容物的顺利通过。如肠粘连、扭转、套叠、狡窄性疝、蛔虫团堵塞。l动力性肠梗阻：肠壁肌肉运动的紊乱，以至肠内容物不能通过，而肠管并无气质性的肠腔狭小。l麻痹性肠梗阻：肠壁肌肉活动受到抑制而失去蠕动能力，肠腔内容物不能向下运行。如腹部大手术后、急性弥漫性腹膜炎、腹膜后的出血和感染。l痉挛性肠梗阻：肠壁平滑肌强烈收缩引起肠腔狭小，五
41、、肠梗阻五、肠梗阻l以至肠内容物不能通过。见于肠腔内外有外伤、异物或炎症病变等刺激。l3.血管性肠梗阻：肠系膜血管内有栓塞或血栓形成，致肠管缺血，肠壁平滑肌发生麻痹。肠腔并无阻塞。l根据肠壁有无循环障碍，分为单纯性和绞窄性阻肠梗l根据肠梗阻的程度，分为完全性和不完全性阻肠梗l根据肠梗阻的发展快慢，分为急性和慢性阻肠梗l必须用发展的、动态的观点来看待阻肠梗的分类症状症状l剧烈剧烈的腹阵发性绞痛的腹阵发性绞痛l呕吐呕吐：早期为反射性，以后按梗阻部位的高低而有所：早期为反射性，以后按梗阻部位的高低而有所不同。高位梗阻呕吐早，次数多；低位梗阻呕吐晚，不同。高位梗阻呕吐早，次数多；低位梗阻呕吐晚，次数少，结肠肠梗时，很少呕吐。次数少，结肠肠梗时，很少呕吐。l完全性肠梗阻时完全性肠梗阻时,无排气排无排气排便便l麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻时时:腹胀，但不发生绞痛，严重时腹胀，但不发生绞痛，严重时,可有可有呕吐呕吐.体征体征l重重症面容，痛苦表情、脱水貌、呼吸急促，脉症面容，痛苦表情、脱水貌、呼吸急促，脉搏增快，休克搏增快，休克l腹部腹部膨胀膨胀l腹腹壁紧张壁紧张,压痛压痛l肠肠型及蠕动波型及蠕动波,肠鸣音亢进呈金属调肠鸣音亢进呈金属调l麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻时无肠型时无肠型,肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失
