1、11 1 1事件通報和調查簡介概要概要：職安衛和製程安全執行績效改善重要的面向，是從職安衛和製程安全執行績效改善重要的面向，是從事故和虛驚事件中學習，並採取適當的矯正措施，事故和虛驚事件中學習，並採取適當的矯正措施，避免事故和事件再度發生，管理階層必須確認事避免事故和事件再度發生，管理階層必須確認事故和虛驚事件能夠忠實地通報，事故調查確認的故和虛驚事件能夠忠實地通報，事故調查確認的行動方案和得到的教訓，能適時地落實行動方案和得到的教訓，能適時地落實。預期預期：事業單位應建立事業單位應建立(管理管理)配置和程序，以適當管理本配置和程序，以適當管理本製程安全管理面向。製程安全管理面向。l建立建立事
2、件通報、調查、改善追蹤和獲取學習教訓事件通報、調查、改善追蹤和獲取學習教訓的系統，本系統適用的對象包括的系統，本系統適用的對象包括：人員人員傷害傷害工作引起的不良健康影響工作引起的不良健康影響22 2 2事件通報和調查簡介(續1)環境污染資產損壞喪失程序阻隔功能能量洩漏安全關鍵設施啓動營運中斷l任何事故和虛驚事件的通報是所有人員的責任，包括承攬商和供應商。l事故和虛驚事件應依實際和可能造成的結果，予以分類和調查。33 3 3事件通報和調查簡介(續2)l事故事故和虛驚事件必須適時展開和虛驚事件必須適時展開調查。調查。l事故事故調查必須確認事故造成的根本原因，包括人調查必須確認事故造成的根本原因，
3、包括人為和組織因素，並研為和組織因素，並研擬擬人為和組織因素因應措施人為和組織因素因應措施。l針對針對涉及承攬商或供應商人員的事故調查，應建涉及承攬商或供應商人員的事故調查，應建立有效的管理立有效的管理配置配置(配套措施、配套措施、辦法辦法)。l應應建立從相關事故和事件學習的程序，該程序也建立從相關事故和事件學習的程序，該程序也應包括其他事業單位和不同產業的應包括其他事業單位和不同產業的良好實務良好實務準則準則。l必須必須培養足夠的培養足夠的專業人員執行專業人員執行事故事故調查調查管理管理配置。配置。l應應根據事故分類，由特定層級的管理階層審查和根據事故分類，由特定層級的管理階層審查和核准完成
4、的事故調查。核准完成的事故調查。44 4 4事件通報和調查簡介(續3)l在在不涉及法令、公司機密或安全的情況下，不涉及法令、公司機密或安全的情況下，事業事業 單位單位可適當地告知所有利害相關者事故調查結果和可適當地告知所有利害相關者事故調查結果和建議事項建議事項。l必須必須追蹤改善建議事項執行進度，直到完全結案追蹤改善建議事項執行進度，直到完全結案。l高階高階主管定期審查矯正和預防措施的有效性主管定期審查矯正和預防措施的有效性。l事件事件通報和調查管理通報和調查管理配置配置(辦法、辦法、規定規定)被充分被充分瞭解瞭解並遵守；定期測試員工瞭解和遵守相關規定的程度並遵守；定期測試員工瞭解和遵守相關
5、規定的程度。l由特定由特定層級的管理階層審查相關規定符合性層級的管理階層審查相關規定符合性、職安職安衛和製程安全事故統計數據、績效趨勢。衛和製程安全事故統計數據、績效趨勢。5OHSAS 18001基本理念l以系統化的方法，有效控制職業安全衛生風險。以系統化的方法，有效控制職業安全衛生風險。l所有管理程序、方案、措施都以作業安全為最終目所有管理程序、方案、措施都以作業安全為最終目標。標。PDCA績效指標風險控制系統6風險控制系統基本原則l風險控制系統的功能在於確認工作場所預防措施已確實執行並適當保管/保存；l風險控制系統應反應事業單位危害圖象：危害和風險越高、風險控制系統越應健全和可靠；l風險控
6、制系統規劃應決定必要的控制系統和系統設計，管理系統的要項如政策、組織設計、執行、量測、審查和稽核可提供風險控制系統設計架構或必須考量的項目。7事故調查基本概念l有害事件或事故調查是提供學習的最佳機會，事業單位可以利用事故調查深入瞭解既有風險控制措施為什麼失效？為什麼不適當？同時根據所學習的教訓，改善既有的控制措施或增加額外的控制措施；l有效的事故防止必須有效的風險控制措施針對有害事件的立即、潛在和根本原因，有害事件調查是避免未來有害事件的第一步。8事故相關因素定義 l立即原因某一事故發生最明顯的原因，如缺乏安全裝置、滑倒等，某一特定事故可能有好幾種立即原因。l潛在原因不是很明顯的系統或組織因素
7、，例如領班未執行開車或操作前安全檢查、風險評估未適當考量某些危害、生產壓力等。l根本原因某一引起連鎖失效反應的起始事件或失效，一般而言，根本原因和管理、規劃或組織失效有關。l風險控制措施作業場所控制或降低風險至可容程度的預防措施。9事故事故調查各階段須遵守原則調查各階段須遵守原則1.資料資料收集收集l探索所有合理的疑點探索所有合理的疑點；l及時的及時的；l收集方法是有組織的，必須說明哪些是確定的、哪些是不收集方法是有組織的，必須說明哪些是確定的、哪些是不確定的，也須記錄調查的進度確定的，也須記錄調查的進度。2.資料分析資料分析l必須客觀、不能存有任何偏見；必須客觀、不能存有任何偏見；l須確認造
8、成有害事件的事件序列和狀態須確認造成有害事件的事件序列和狀態；l須確認立即原因須確認立即原因；l須確認潛在原因，也就是過去的做法、做為允許或造成未須確認潛在原因，也就是過去的做法、做為允許或造成未察覺的不安全察覺的不安全狀態狀態/做法做法；l須確認根本原因，也就是安全衛生組織面和管理面的安排須確認根本原因，也就是安全衛生組織面和管理面的安排如監督、監測、教育訓練、所分配資源等。如監督、監測、教育訓練、所分配資源等。10事故調查各階段須遵守事故調查各階段須遵守原則原則(續續1)3.風險控制風險控制措施措施l辨識未建立、不適當或未被使用的風險控制措施辨識未建立、不適當或未被使用的風險控制措施；l比
9、較比較狀態狀態/做法和法規、實務準則、指引的差異做法和法規、實務準則、指引的差異；l確認因應確認因應立即原因、潛在原因、根本原因需要增加的立即原因、潛在原因、根本原因需要增加的措施措施；l提供具體可行提供具體可行的建議事項，非具體可行的建議事項表的建議事項，非具體可行的建議事項表示事故調查未深入辨識造成事故的根本原因示事故調查未深入辨識造成事故的根本原因。11事故調查各階段須遵守事故調查各階段須遵守原則原則(續續2)4.改善改善措施與措施與執行執行l提供具備提供具備SMART目標的行動目標的行動方案方案(Specific特定的特定的、Measurable可量測的可量測的、Agreed大家同意的
10、大家同意的、Realistic實際可行的實際可行的、Time-scaled有時間限制有時間限制的的)；l確認改善確認改善措施可措施可有效處理立即原因、潛在原因和根本有效處理立即原因、潛在原因和根本原因原因；l應涵蓋可避免其他有害事件發生的教訓，例如技能、應涵蓋可避免其他有害事件發生的教訓，例如技能、教育訓練、專業能力的評估，可應用於組織內其他領教育訓練、專業能力的評估，可應用於組織內其他領域域；l將事故將事故調查資訊調查資訊回饋至事故相關部門和人員，以確保回饋至事故相關部門和人員，以確保事故調查結果和建議的正確性、可解決問題和實際可事故調查結果和建議的正確性、可解決問題和實際可行的行的；12事
11、故調查各階段須遵守事故調查各階段須遵守原則原則(續續3)l應回饋至風險評估程序/作業審查；l充分與需要瞭解事故調查結果和改善方案的所有人員溝通；l應建立改善方案確實執行和進度監測機制。1313事故資料來源l人員(people)：事故見證人、當事人、受害者證詞等l物理性(physical)：機械零件、設備、油漬、化學物質、原物料、成品、零件分析結果、化學採樣等l電子化資料(electronic)：分散式控制系統相關資料、邏輯控制系統相關資料、內部e-mail資料l位置(position)：描述人員和物理性資料所在位置的資料，例如閥門、儲槽液位、爆炸碎片等l文件(paper)：操作記錄簿、操作步驟
12、、警報記錄、測試記錄、訓練記錄等14事故證據收集方法事故證據收集方法l有害事件或事故調查是提供學習的最佳機會，事業單位可以利用事故調查深入瞭解既有風險控制措施為什麼失效？為什麼不適當？同時根據所學習的教訓，改善既有的控制措施或增加額外的控制措施；l有效的事故防止必須有效的風險控制措施針對有害事件的立即、潛在和根本原因，有害事件調查是避免未來有害事件的第一步。1515資料收集和分析的循環式作業收集和分析證據決定額外資料需求利用資料分析辨識導因建構損失現場情境組織和判斷資料相關性16人員人員(People)相關證據相關證據v人員相關證據的收集通常藉由目擊者描述或是晤談流程獲得，事業單位可以事先設計
13、晤談表單，若不幸事故發生，調查人員可以參考表單上的問題選項快速晤談相關人員。v在4Ps模式中人員相關證據扮演極為重要的角色，經由人證的描述，調查人員可以快速的建構事故發生的初步情境。不過人員相關證據卻有下述限制：(1)根據經驗法則，人們的記憶於24小時內通常會遺忘50至80的細節。(2)人容易因為情感、主觀和感官等影響證據的可靠度和準確性。17晤談流程和晤談準則晤談流程和晤談準則v人員相關證據的可靠度雖然不及其他證據，不過它在證據收集上佔有不可取代的位置，為克服人員相關證據的缺陷和限制，晤談流程和晤談準則可以將證據的不確定性降到最低。但是哪些人應接受晤談、該如何晤談仍是一大難題，雖然每件事故發
14、生的原因不盡相同，但是仍有些基本原則可以提供事業單位參考。18晤談流程和晤談準則晤談流程和晤談準則 (續續1)1)1.哪哪些人應接受晤談？些人應接受晤談？原則上只要可能與意外相關的人員，都應考慮是否該原則上只要可能與意外相關的人員，都應考慮是否該進行進一步的晤談，因為相關的間接人員如承攬商、進行進一步的晤談，因為相關的間接人員如承攬商、守衛或運輸公司等，也許會注意到意外事故中一些不守衛或運輸公司等，也許會注意到意外事故中一些不尋常的相關資訊員。不過因調查人員人力有限，與過尋常的相關資訊員。不過因調查人員人力有限，與過多的人員面談容易造成資料雜亂無章及成效不彰。在多的人員面談容易造成資料雜亂無章
15、及成效不彰。在挑選受訪者時，應優先選擇目擊人員進行晤談，而後挑選受訪者時，應優先選擇目擊人員進行晤談，而後再選擇與事件相關人員進行面談，通常受訪者可以將再選擇與事件相關人員進行面談，通常受訪者可以將受訪者分為四類受訪者分為四類：目擊：目擊事故的事故的人員人員；與與事件具有直接事件具有直接關係的關係的人員人員；具有具有相關背景知識的人員，如輪班同仁相關背景知識的人員，如輪班同仁、管理人員、管理人員等等；其他其他能提供相關資訊的人員，如工會能提供相關資訊的人員，如工會人員、親屬等。人員、親屬等。19晤談流程和晤談準則晤談流程和晤談準則 (續續2)2)2.該該如何進行晤談？如何進行晤談？晤談原則上要
16、提供舒適、自在的環境，給予受訪者充分晤談原則上要提供舒適、自在的環境，給予受訪者充分的時間回答，不可打斷、干擾受訪者，開放式的問題可的時間回答，不可打斷、干擾受訪者，開放式的問題可以誘導更多與意外事故相關的證據。由於人易受情感影以誘導更多與意外事故相關的證據。由於人易受情感影響，為避免影響人員相關證據的可靠響，為避免影響人員相關證據的可靠度，度，並經由六階段並經由六階段晤談流程，逐步獲得事故相關晤談流程，逐步獲得事故相關資料資料：l前置作業：選擇晤談者、地點、決定受訪者與收集相前置作業：選擇晤談者、地點、決定受訪者與收集相關參考資料，以晤談地點而言，最佳的晤談地點為令關參考資料，以晤談地點而言
17、，最佳的晤談地點為令受訪者感覺輕鬆自在的場所，若以事故現場作為晤談受訪者感覺輕鬆自在的場所，若以事故現場作為晤談的場所，有利於受訪者表達事故現場中各個物件間的的場所，有利於受訪者表達事故現場中各個物件間的相互關係，不過容易影響受訪者的情緒。相互關係，不過容易影響受訪者的情緒。20晤談流程和晤談準則晤談流程和晤談準則 (續續3)3)l建立溝通機制：雙方必須先建立互信的關係，讓受訪建立溝通機制：雙方必須先建立互信的關係，讓受訪者處在自在的環境，切記勿以質問的口氣面談受訪者者處在自在的環境，切記勿以質問的口氣面談受訪者。可先以握手和自我介紹表示友善，接著解釋晤談的。可先以握手和自我介紹表示友善，接著
18、解釋晤談的目的以及事故調查的最終目的，並且不要打斷受訪者目的以及事故調查的最終目的，並且不要打斷受訪者，與事故相關或目擊事故發生的人員可能還驚魂未定，與事故相關或目擊事故發生的人員可能還驚魂未定，這時讓受訪者完全不被打斷的陳述、獨白是相當重，這時讓受訪者完全不被打斷的陳述、獨白是相當重要的要的。l初步評估：晤談者可以向受訪者提出客觀、特定的問初步評估：晤談者可以向受訪者提出客觀、特定的問題，核對所有的預設問題並註記是否有其他可能的題，核對所有的預設問題並註記是否有其他可能的問問題題。21晤談流程和晤談準則晤談流程和晤談準則 (續續4)4)l深入晤談：在評估完預設的問題選項後，針對特定問題深入探
19、討，給予充分的時間，不要催促受訪者描述事件或是回答問題，當受訪者遲疑時，可提問後續的問題像是告訴我更多關於 可以幫助得到需要的資料。l評估可信度：確認晤談者的紀錄和受訪者所表達的想法一致，並且做出結論，判定是否需進一步的追蹤。l分析資料與追蹤晤談：本階段最主要在檢視資料是否充足，通常本階段的結論可以利用時間序列加以判定，如在建構時間序列時，發覺證據不足或是有誤，應再次依晤談流程，進行深入晤談。22晤談技巧晤談技巧遵循事項避免事項 證人(當事人)可能很難過，讓他處於安心自在的環境 強調調查的真正理由，確定為什麼發生和發生什麼 讓當事人陳述，並且耐心聆聽 確認記錄正確性 做簡短的註記 錄音、錄影
20、威脅證人 干擾 催促提醒 詢問引導式的問題 情緒化的反應 妄下結論23晤談晤談技巧技巧(續續1)開放式的詢問問題，但回答者不可只回答是或否，詢問的問題會隨著不同的意外事故而調整，下列是一些常見問題的範例：l當時的製程操作條件是什麼？l是否在事件發生之前，有任何不尋常的作業發生？l當時的天氣狀態？l當天的工作計畫？l工作計畫是否包括任何不尋常的作業？l是否有其他工作同時進行嗎？l是否存在某些特殊考量或限制？l還有誰在這個作業區域裡面？l這些同仁在作業區內的所在位置？24晤談晤談技巧技巧(續續2)l你當時正在做什麼？l你是否有聞到、聽到、看到、感覺到或是嚐到任何不尋常狀態？l你記得當時有什麼樣的警
21、報？l有哪些的設備損壞?l你有注意到週遭人員在做什麼嗎？l你面對事件立即的動作是什麼？l是否有任何限制你的行動能力的事物(生理能力、程序、訓練)？l你跟其他部門的同仁有什麼樣業務上的往來?l在事件發生後你做了什麼？25晤談晤談技巧技巧(續續3)l你看見別的人員做了什麼？l是誰指揮這些活動？l是不是有任何的狀態影響到你們的作業？l什麼時候現場恢復正常？l事後回顧，當時你會有不同的做法嗎？26位置位置(Position)相關證據相關證據v位置相關證據通常利用繪圖、照相或攝影記錄事故現場中機械、設備、零件和人員之間的位置相對關係，主要目的為協助調查人員還原事故現場情境，確保相關的證據不會因為物件移動
22、造成相關證據遺失，因此在移動事故現場任何物件前應予以拍照記錄。27位置相關證據的限制與缺陷位置相關證據的限制與缺陷位置證據可以協助調查人員了解事故現場的景物、空間、位置證據可以協助調查人員了解事故現場的景物、空間、相對位置、向量關係等，不過有時在判斷上位置證據不相對位置、向量關係等，不過有時在判斷上位置證據不能當作單獨判斷基準，主要原因為：能當作單獨判斷基準，主要原因為：1.物件位置物件位置改變改變2.拍攝、繪圖技巧不良：拍攝技術可能因為二維、色差、拍攝、繪圖技巧不良：拍攝技術可能因為二維、色差、光線角度、感光度、視角等，造成相片無法清楚辨識光線角度、感光度、視角等，造成相片無法清楚辨識相關位
23、置間的關係。相關位置間的關係。3.拍攝設備失效：機械設備失效造成相片模糊不清、聚拍攝設備失效：機械設備失效造成相片模糊不清、聚焦不當等原因。焦不當等原因。28位置相關證據蒐證原則位置相關證據蒐證原則利用利用數位相機、傳統相機和錄影機進行現場的蒐證，搬數位相機、傳統相機和錄影機進行現場的蒐證，搬動任何物品需要先進行量測、記錄，每張照片應註明攝動任何物品需要先進行量測、記錄，每張照片應註明攝影者的名字、拍攝時間和簡短的描述，現場資料的蒐證影者的名字、拍攝時間和簡短的描述，現場資料的蒐證原則如下原則如下：1.選定所需拍攝的選定所需拍攝的物件物件。2.事故現場應先從整體概況開始檢視，再縮小範圍，最事故
24、現場應先從整體概況開始檢視，再縮小範圍，最後針對細節進行探討後針對細節進行探討。3.要從各種角度和觀點拍攝照片，若是事故現場已進行要從各種角度和觀點拍攝照片，若是事故現場已進行事後重建工作或是曾經搬動物品應於照片中清楚描述事後重建工作或是曾經搬動物品應於照片中清楚描述註記。註記。4.盡可能在照片中附上比例尺和顏色作為參考。盡可能在照片中附上比例尺和顏色作為參考。5.每張照片應該要有照片編號、拍照目的、拍照位置、每張照片應該要有照片編號、拍照目的、拍照位置、拍攝方向和拍攝時間等。拍攝方向和拍攝時間等。29文件文件(Paper)相關證據相關證據v調查人員需要收集所有與意外事故相關的文件紀錄如控制儀
25、器紀錄、值班紀錄、維修紀錄、操作步驟等，由於文件證據種類繁雜，這類資料收集相當耗費時間。文件相關證據雖然可能因為紀錄人員填寫錯誤、檔案遺失或紀錄不當造成證據無效，不過卻是4Ps證據中最不容易受到損害和汙染的資料。文件相關證據可能會因為(1)員工記錄不確實如未每日填寫工作日誌或是紀錄造假、(2)員工忘記記錄資料如已完成進行維修檢測，但忘記在維修檢測的紀錄上註記、(3)檔案遺失或損毀。30文件證據文件證據分類分類1.涉及事故相關的管理政策方針與作業標準：如協議組織計畫、涉及事故相關的管理政策方針與作業標準：如協議組織計畫、作業程序作業程序等等；2.危害分析決策：危害分析決策：如如作業安全作業安全評
26、估評估、針對特定危害應、針對特定危害應採取採取的的預防預防措施措施等等；3.工作環境物件的配置、擺設和變更：如製程流程圖、管線和儀工作環境物件的配置、擺設和變更：如製程流程圖、管線和儀控圖、廠區配置圖等；控圖、廠區配置圖等；4.採購標準：如相關標準、安全協議等；採購標準：如相關標準、安全協議等；5.維修、作業與儀器等相關紀錄：分散式控制系統紀錄、值班紀維修、作業與儀器等相關紀錄：分散式控制系統紀錄、值班紀錄、保養紀錄、運轉紀錄、批次操作紀錄、原料品管紀錄、保錄、保養紀錄、運轉紀錄、批次操作紀錄、原料品管紀錄、保存的樣品、檢驗現場儀錶裝置如壓力閥、溫度計等存的樣品、檢驗現場儀錶裝置如壓力閥、溫度
27、計等；6.人員訓練和健康檢查相關紀錄：人員的挑選、培訓和人員訓練和健康檢查相關紀錄：人員的挑選、培訓和評估及評估及體體能與健康檢查等。能與健康檢查等。31物件物件(Parts)相關證據相關證據物件證據的來源可經由檢視機械設備是否故障、過壓、物件證據的來源可經由檢視機械設備是否故障、過壓、失效或是機台設計是否有缺陷、是否有汙染物干擾與分失效或是機台設計是否有缺陷、是否有汙染物干擾與分析原物料的成分等。物件證據一般而言可以分為析原物料的成分等。物件證據一般而言可以分為：1.現場資料：經由觀察現場環境直接取得，如閥、電源現場資料：經由觀察現場環境直接取得，如閥、電源開關、控制設備當時的狀態，此類的資
28、料可經由拍照、開關、控制設備當時的狀態，此類的資料可經由拍照、攝影取得，攝影取得，和位置和位置相關證據有關相關證據有關；2.檢測檢測/實驗分析：如果意外事故中有些儀器或原物料的實驗分析：如果意外事故中有些儀器或原物料的殘骸為意外事故的關鍵證據，這時就需要經由專家學殘骸為意外事故的關鍵證據，這時就需要經由專家學者進一步的分析樣品者進一步的分析樣品。32物件相關證據的限制與缺陷物件相關證據的限制與缺陷物件物件證據證據可能會因為下述狀況，影響物件證據的可靠度可能會因為下述狀況，影響物件證據的可靠度：l環境環境條件造成物件特性改變如金屬氧化、樣品條件造成物件特性改變如金屬氧化、樣品變質變質；l保存保存
29、不當如用堅硬的毛刷擦拭證物，造成證物損毀不當如用堅硬的毛刷擦拭證物，造成證物損毀；l樣本樣本遭受污染如原物料在意外事故中遭受污染遭受污染如原物料在意外事故中遭受污染，造成，造成分析結果無法分析結果無法採信。採信。33物件相關證據物件相關證據據據蒐證步驟蒐證步驟根據根據OSHA訓練教材，物件相關證據蒐證步驟可以分為訓練教材，物件相關證據蒐證步驟可以分為下下列五項：列五項：1.概略檢視概略檢視/檢查：可經由觀察現場環境直接取得的證據；檢查：可經由觀察現場環境直接取得的證據；2.辨識特定物件；辨識特定物件；3.細部分析細部分析/檢驗：檢驗：l物件是否有裂縫、扭曲、損壞、磨損等；物件是否有裂縫、扭曲、
30、損壞、磨損等；l物件是否內部失效、突然停止作用或受到不正常壓物件是否內部失效、突然停止作用或受到不正常壓力的影響；力的影響；l物件是否因為不適當的裝置或接合等物件是否因為不適當的裝置或接合等。34物件相關證據蒐證步驟物件相關證據蒐證步驟 (續續1 1)4.移除移除物件物件時，應遵守的時，應遵守的事項事項為為：l必須在現場作業主管監控下，謹慎的移除物件；必須在現場作業主管監控下，謹慎的移除物件；l儘可能的在晤談證人之後；儘可能的在晤談證人之後；l儘可能的在紀錄位置相關證據之後；儘可能的在紀錄位置相關證據之後；l如果需要立即移除物件，必須先標上記號如果需要立即移除物件，必須先標上記號；l初步檢視時
31、，不要清理或變動物件外貌；初步檢視時，不要清理或變動物件外貌；l深入檢查時，如果需要清理物件深入檢查時，如果需要清理物件，避免，避免用力刷洗或用力刷洗或擦拭，導致物件損壞擦拭，導致物件損壞；l包裝、標示與保存物件。包裝、標示與保存物件。35物件相關證據蒐證步驟物件相關證據蒐證步驟 (續續2 2)5.檢測檢測/實驗分析，需要經過專業人士依照物件特性或組實驗分析，需要經過專業人士依照物件特性或組成進行測試，檢測種類如下所示：成進行測試，檢測種類如下所示：l火災危害：炭化作用、物質變形等火災危害：炭化作用、物質變形等；l電氣故障電氣故障；l木材損壞：張力測試、壓力測試、扭力測試等木材損壞：張力測試、
32、壓力測試、扭力測試等；l塑性失效測試；塑性失效測試；l燈泡絲測試；燈泡絲測試；l金屬疲勞測試金屬疲勞測試。36HSG 245事故調查步驟(1/3)36國立中央大學環工所(1)收集資料地點、時間和涉及人員?怎麼發生的和發生了什麼?的詳細資料1.事件發生的地點與時間？2.是誰受到傷害或健康受到影響？3.有害事件是如何發生的？記錄涉及的設備。4.事故發生時，從事的作業是什麼？5.事故發生時，作業環境是否有任何不尋常或不同的地方？6.是否有適當的安全作業步驟？是否人人遵守安全作業步驟？7.事故是否造成任何傷害或健康影響？8.如果造成傷害，傷害是如何發生的？造成傷害的媒介物是什麼？9.是已知的風險嗎？如
33、果是，為什麼風險沒被控制？如果不是，為什麼沒辨識這項風險？37HSG 245事故調查步驟(2/3)37國立中央大學環工所(1)收集資料怎麼發生的和發生了什麼?的詳細資料10.作業安排方式和作業安排方式和規劃影響事件發生嗎？規劃影響事件發生嗎？11.是否有充分的維護和打掃？如果沒有，請說明是否有充分的維護和打掃？如果沒有，請說明為什麼沒有？為什麼沒有？12.事故或有害事件涉及人員是否勝任和適當？13.事故或有害事件是否和現場佈局有關？14.事故或有害事件是否和材料的特性或形狀有關？16.是否有充分的防護設備？17.是否有其他條件/因素影響事故或有害事件？18.造成事故或有害事件的直接原因、潛在原
34、因和根本原因是什麼？15.事故或有害事件是否和設備、器材不易使用有關？(2)分析資料38HSG 245事故調查步驟(3/3)38國立中央大學環工所19.有哪些需要的/建議的風險控制措施？21.是否曾經發生過類似的事故或有害事件？必須詳細描述。24.是否已記錄和分析事故或有害事件細節及調查結果？根據調查所發現的趨勢或共同存在的原因，是否有進一步深入調查的必要？事故或有害事件造成多少損失？23.有哪些需要審查和更新的風險評估步驟和安全作業步驟？(4)行動方案設計與執行(3)確定適當的風險控制措施20.其他場所是否有類似的風險？如果是得話，是什麼樣的風險？在哪裡？22.近期和長期該執行的風險控制措施
35、有哪些？39階段一資料收集(1/13)目的：探討和確認影響事故發生的狀態和事件1.事故發生的時間和地點？事故發生的時間和地點？2.是誰受到傷害或健康受到影響？是誰受到傷害或健康受到影響？l儘可能正確地收集實證。l調查人員可能面臨證據不足和資料不正確的問題，這時應以客觀的態度考慮所有可能造成事故的人、事、物，資料的多寡將影響後續災因的分析。l本階段所收集的都是重要的資料，但不見得都和事故有關，有些資料可以提供調查人員對工作場所危害和風險深入的了解，有助於改善建議事項的設計。40資料收集(2/13)3.有害事件是如何發生的？記錄涉及的設備。有害事件是如何發生的？記錄涉及的設備。l描述事故發生前和發
36、生後的事件序列，由於事故可能是在很多巧合的情況下發生的，應按照發生時間，記錄這些狀況。受害人、目擊證人、現場主管、安全衛生代表和現場同仁的晤談，將有助於了解事故現場當時的狀況和人員從事的作業。當遇有人員受傷時，應特別注意事故發生前、後，受傷人員所在的位置。l確認和事故有關的設備與工具，應註記設備的種類、型號、出廠日期和任何變更或修改的情況。事故發生時，該設備的運轉狀態，也是非常關鍵的資料。41資料收集(3/13)4.事故發生時，從事的作業是什麼？事故發生時，從事的作業是什麼？l事故發生前作業狀態，有助於了解造成不尋常事件發生的條件或情況，應詳實紀錄當時的週遭環境、所使用的設備與物料、進行中的作
37、業和人員、人員所在的位置和當時的行為模式。42資料收集(4/13)5.事故發生時，作業環境是否有任何不尋常或不事故發生時，作業環境是否有任何不尋常或不同的地方？同的地方？l事故常發生於某些條件或狀態不同的時候，當面對不同的狀態時，作業人員常不知道如何應付未知的危害來源，或作業人員尚未充分準備應付新的環境。如果作業環境或程序異於往常，調查人員應了解造成差異的原因。l調查人員也應確認不論是臨時性或其他原因造成的變更，是否是事故的造成原因。現場人員和領班是否察覺不同的狀況，他們是否受過足夠的訓練，能夠察覺和因應環境的改變。43資料收集(5/13)6.是否有適當的安全作業步驟？是否人人遵守安全是否有適
38、當的安全作業步驟？是否人人遵守安全作業步驟？作業步驟？l缺乏安全作業步驟或作業步驟考量不周或未遵守作業步驟，是事故造成的主要原因。行之已久的作業方式未必是適當的。缺乏監督或執行監督作業的現場主管訓練和經驗不足，是造成無法安全作業或工安事故常見的原因。44資料收集(6/13)7.事故是否造成任何傷害或健康影響？事故是否造成任何傷害或健康影響？l傷害的部位或傷害的特徵，是事故調查重要的資料，傷害的部位或傷害的特徵，是事故調查重要的資料，此外，也應記錄受傷人員治療的過程，對人員健康造此外，也應記錄受傷人員治療的過程，對人員健康造成的傷害，或可能造成的傷害，也是重要的資訊。成的傷害，或可能造成的傷害，
39、也是重要的資訊。8.如果造成傷害，傷害是如何發生的？造成傷害的媒介如果造成傷害，傷害是如何發生的？造成傷害的媒介物是什麼？物是什麼？l若發生傷害事件，事故調查人員應記錄媒介物和造成若發生傷害事件，事故調查人員應記錄媒介物和造成傷害的立即原因，如被利器割傷或接觸化學物質。傷害的立即原因，如被利器割傷或接觸化學物質。45資料收集(7/13)9.是已知的風險嗎？如果是，為什麼風險沒被控是已知的風險嗎？如果是，為什麼風險沒被控制？如果不是，為什麼沒辨識這項風險？制？如果不是，為什麼沒辨識這項風險？l調查人員應了解現場作業人員對危害和危害可能造成後果的認知程度，此外，危害資訊溝通的方式和溝通的效果，也是
40、重要的資訊。本步驟的目的在於發覺忽視、不理解或不了解危害源的原因。事故涉及的程序或作業風險評估報告，有助於確認現場作業人員對該風險的認知程度。46資料收集(8/13)10.作業安排方式和規劃影響事件發生嗎作業安排方式和規劃影響事件發生嗎？作業和作業方式的安排也會影響事故的發生，相關作業和作業方式的安排也會影響事故的發生，相關的考量有：的考量有：l監督和現場作業觀察相關標準，不盡適當；監督和現場作業觀察相關標準，不盡適當；l由於欠缺技能和知識，沒有人糾舉錯誤的作業由於欠缺技能和知識，沒有人糾舉錯誤的作業步驟；步驟；l由於複雜、耗時或困難步驟的省略，造成不適由於複雜、耗時或困難步驟的省略，造成不適
41、當的作業；當的作業；l未完成的作業、未準時完成的作業或執行順序未完成的作業、未準時完成的作業或執行順序錯誤的作業，都是欠缺作業規劃造成的；錯誤的作業，都是欠缺作業規劃造成的；l生產壓力可能造成安全措施品質降低或作業加生產壓力可能造成安全措施品質降低或作業加速。速。47資料收集(9/13)11.是否有充分的維護和打掃？如果沒有，請說明為什麼是否有充分的維護和打掃？如果沒有，請說明為什麼沒有沒有？l欠缺維修和雜亂的工作場所是常見的事故原因，事欠缺維修和雜亂的工作場所是常見的事故原因，事故發生後，調查人員應儘快評估事故現場、設備或故發生後，調查人員應儘快評估事故現場、設備或機具的狀況，事故受害人員、
42、證人和該場所其他作機具的狀況，事故受害人員、證人和該場所其他作業人員的晤談，也有助於工作場所和設備狀態的了業人員的晤談，也有助於工作場所和設備狀態的了解。解。48資料收集(10/13)12.事故或有害事件涉及人員是否勝任和適當事故或有害事件涉及人員是否勝任和適當？l訓練可提供有效且安全作業的知識、技能和經驗，訓練可提供有效且安全作業的知識、技能和經驗，某人從事某項工作多年並不代表他已具備可以安全某人從事某項工作多年並不代表他已具備可以安全完成該項作業的技能或經驗，尤其是當正常、例行完成該項作業的技能或經驗，尤其是當正常、例行性的作業改變時，適當的安全衛生訓練所發揮的績性的作業改變時，適當的安全
43、衛生訓練所發揮的績效，是無法取代的效，是無法取代的。和教育。和教育訓練相關訓練相關的問題有的問題有：欠缺操作指引和訓練可能顯示某些作業並未正確執欠缺操作指引和訓練可能顯示某些作業並未正確執行行；員工不瞭解公司作業慣例和步驟，容易造成誤會員工不瞭解公司作業慣例和步驟，容易造成誤會；因為無知，容易忽視風險因為無知，容易忽視風險；操作操作或處理危險機具、有害物質不當，因員工並未或處理危險機具、有害物質不當，因員工並未被告知正確的方法。被告知正確的方法。49資料收集(11/13)13.事故事故或有害事件是否和現場佈局有關或有害事件是否和現場佈局有關？l工作場所的設計應避免任何可能存在的潛在危害和工作場
44、所的設計應避免任何可能存在的潛在危害和風險。風險。14.事故或有害事件是否和材料的特性或形狀有關？事故或有害事件是否和材料的特性或形狀有關？l除原物料本質危害外，它們的重量、品質或包裝的除原物料本質危害外，它們的重量、品質或包裝的方式，也可能造成有形的傷害。此外，原物料的選方式，也可能造成有形的傷害。此外，原物料的選擇也會影響作業程序，甚至會造成設備操作不良及擇也會影響作業程序，甚至會造成設備操作不良及意外事故。意外事故。50資料收集(12/13)15.事故事故或有害事件是否和設備、器材不易使用有關或有害事件是否和設備、器材不易使用有關？l設備和工具的設計應考慮作業特性和使用者的體力、設備和工
45、具的設計應考慮作業特性和使用者的體力、體格等人因工程相關的因素，任何要求使用者必須體格等人因工程相關的因素，任何要求使用者必須遵守複雜操作手冊的設備，都會造成風險。遵守複雜操作手冊的設備，都會造成風險。16.是否有充分的防護設備？是否有充分的防護設備？l現場應有充分的安全防護設備和充分的安全步驟，現場應有充分的安全防護設備和充分的安全步驟，以因應工作場所所有可能發生的狀況，必要時，也以因應工作場所所有可能發生的狀況，必要時，也應提供額外的設備，以保障員工的安全。事業單位應提供額外的設備，以保障員工的安全。事業單位也應保持安全防護設備使用的記錄，並應確認這些也應保持安全防護設備使用的記錄，並應確
46、認這些設備是被正確使用、設備的狀態和應發揮的功能。設備是被正確使用、設備的狀態和應發揮的功能。51資料收集(13/13)17.是否有其他條件是否有其他條件/因素影響事故或有害事件？因素影響事故或有害事件？l其他可能造成事故的因素可能是同仁之間不同的意其他可能造成事故的因素可能是同仁之間不同的意見或誤會、天候、未經授權的作業、設備故障、原見或誤會、天候、未經授權的作業、設備故障、原物料規格錯誤或蓄意破壞等。物料規格錯誤或蓄意破壞等。52階段二資料分析 資料分析作業重點為檢視步驟資料分析作業重點為檢視步驟1-17所收集的資料，所收集的資料，並決定發生了什麼事件和發生的原因，資料收集作並決定發生了什
47、麼事件和發生的原因，資料收集作業完成後，調查人員須進一步判斷哪些資料是相關業完成後，調查人員須進一步判斷哪些資料是相關的，還欠缺哪些資料，資料收集和分析是並行的。的，還欠缺哪些資料，資料收集和分析是並行的。事件和成因分析事件和成因分析(Events and Causal factor Analysis,ECFA)是彙整資料、發覺不足資料很有效的方法，是彙整資料、發覺不足資料很有效的方法，也是資料分析的第一步，也是資料分析的第一步，ECFA使用原則列於附件使用原則列於附件二。二。53事件與成因分析基本定義(1/3)1.描述單一、立即的動作，並且發生在很短暫的時間內；2.為主動式型態；3.需以現在
48、簡單式的句型描述：作動者動詞受詞，作動者只能有一名人員或一件事物；4.盡可能標註事件日期與時間。日期和時間 資料來源事件(作動者+動詞+受詞)09:3408/14/2013步驟XX張三用車床切割角鋼54事件與成因分析基本定義(2/3)1.為被動式型態；2.會持續一段時間，直到外在因素改變正在進行的動作為止；3.主觀意識可視為狀態；4.非事件是指應該要採取的行動，但事實上並未執行，如步驟、規定或原則，也因非事件為被動式型態，所以視為狀態。狀態張三未遵守車床操作步驟55事件與成因分析基本定義(3/3)v如果事件或狀態沒有足夠的證據或資訊佐證，則放置待確認符號至事件或狀態符號上方，待日後蒐證完整後，
49、在予以移除。導致人體傷害、健康傷害、設備損壞導致人體傷害、健康傷害、設備損壞、物質洩漏等有害事件或是需要深入、物質洩漏等有害事件或是需要深入探討的虛驚事件、危險狀態。探討的虛驚事件、危險狀態。(Q_)待確認事故56事件與成因分析制式表單(1/3)時間資料來源事件利用現在式，作動者+動詞+受詞備註通過格式審查通過邏輯審查57事件與成因分析制式表單(2/3)時間資料來源狀態分析人員判斷基準通過格式審查通過邏輯審查58事件與成因分析制式表單(3/3)待確認深入調查表單編號發生什麼狀況？為什麼會發生？什麼時候發生的？在哪裡發生的？是如何發生的？是誰造成的？59時間序列建構步驟(1/3)將資料轉換為制式
50、表單資料收集發展時間序列事故事件事件事件狀態狀態狀態狀態狀態60資料分析 18.造成事造成事故或有害事件的直接原因、潛在原因和根故或有害事件的直接原因、潛在原因和根本原因是什麼？本原因是什麼？l惟有考慮事故發生的所有原因，才能完全了解作業失效和發揮學習的功能，在未經慎重思考前，不得排除任何原因，事故原因分析的重點是週嚴、系統性和客觀。l分析方法：Why Tree為何樹為何樹引導式查核表引導式查核表 6161事故的直接原因事故的直接原因People(人)The Job(工作/作業)Procedures(步驟)Premises(作業區域)Plant and substances(設備及物質)The
