1、PPI与氯吡格雷 PPI安全性1PPI与氯吡格雷的相互作用2PPI与氯吡格雷：理论上的“黄金搭档”1.Khalique SC,et al.Cardiol Rev.2009;17:198-200;2.Sung JJ,et al.Gut.2011;60:1170-1177;3.Bhatt DL,et al.Circulation.2008;118:1894-1909质子泵抑制剂阿司匹林氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷降低上消化道出血风险2008美国心脏病学会基金会美国心脏病学会基金会(ACCF)、美国胃肠病学会美国胃肠病学会(ACG)及美国心脏学会及美国心脏学会(AHA)降低抗血小板药物和降低抗血小板药物
2、和NSAID治疗胃肠道风险的治疗胃肠道风险的专家共识专家共识3：PPI可降低所有接受抗血小板治疗患者的胃肠道风险；所有接受双抗（阿司匹林和氯吡格雷）治疗的患者均应常规给予PPI治疗32009年：PPI与氯吡格雷风波Ho PM,et al.JAMA 2009;301(9):937-944Juurlink DN,et al.CanadianMedical Association Journal 2009;180(7):713-718Sibbing D,et al.Thromb Haemost 2009;101:714-719回顾性观察性研究，而不是随机对照研究以实验室指标为终点的研究4Conclu
3、sions:There was no apparent cardiovascular interaction between clopidogrel and omeprazole.Bhatt DL,et al.N Engl J Med 2010;363:1909-1917Conclusions:The current findings do not support the need to avoid concomitant use of PPIs,when clinically indicated,in patients receiving clopidogrel or prasugrel.O
4、 Donoghue ML,et al.Lancet 2009;374:989-997Conclusions:In patients using concomitant clopidogrel and PPI therapy,the risk of adverse cardiac outcomes was 0%based on data from well-controlled randomized trials.Gerson LB,et al.Dig Dis Sci 2012;57:1304-1313Conclusions:The results from our meta-analysis
5、of clinical outcome studies do not support the notion that individual PPIs confer differential risks for adverse cardiovascular events in patients receiving clopidogrel.Kwok CS,et al.Int J Cardiol 2013(in press)随后的前瞻性研究和荟萃分析显示并无显著相关前瞻性随机对照研究荟萃分析如何看待上述结果？5PPI与氯吡格雷相互作用的药代动力学基础Khalique SC,et al.Cardiol
6、 Rev.2009;17:198-200Tantry US,et al.JACC Cardiovasc Interv.2011;4:365-80.质子泵抑制剂6PPI与氯吡格雷的相互作用：其他影响因素Fernando H,et al.Thromb Haemost.2011;105:933-44.Tantry US,et al.JACC Cardiovasc Interv.2011;4:365-80.质子泵抑制剂7药物与氯吡格雷的相互作用：非PPI独有2003;107:32-372008;52(19):1557-1563注：阿托伐他汀经注：阿托伐他汀经P450(CYP)3A4代谢代谢8循证医学时
7、代：从理论到实践，证据是试金石证 据指 南实 践http:/servers.medlib.hscbklyn.edu/ebm/2100.htm基础研究和中间指标研究：为临床终点基础研究和中间指标研究：为临床终点研究提供假说研究提供假说临床终点研究（特别是临床终点研究（特别是RCT和和Meta分分析）：临床决策的基础析）：临床决策的基础9在同时应用氯吡格雷患者中，不 需要改变PPI治疗，因为没有发现心血管风险升高Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-3282013 美国GERD指南：推荐意见强烈推荐高级别证据10泮托拉唑是否与氯吡咯雷存在
8、药物相互作用？泮托拉唑的影响是否更小？（哪种PPI更适合与氯吡咯雷联用？）Question1泮托拉唑是否与氯吡咯雷存在药物相互作用？泮托拉唑的影响是否更小？（哪种PPI更适合与氯吡咯雷联用？）11泮托拉唑 vs.奥美拉唑Thomas Cuisset,et al.,JACC Vol.54,No.12,2009:1149-53104名使用了冠脉支架的患者阿司匹林 75m/d氯吡格雷 150mg/d奥美拉唑 20mg/d泮托拉唑 20mg/d不利PRI VASP检测显示，泮托拉唑组患者具有更好的氯吡咯雷反应性。4817%3620%P=0.00712泮托拉唑 vs.埃索美拉唑u前瞻性队列研究u患者/方
9、法：300例 PCI术后患者，随机予以Pan+Clop+ASA或Eso+Clop+ASA 或 Clop+ASAu主要指标：ADP诱导的血小板聚集度和血小板反应指数（PRI）u结果：ADP诱导的血小板聚集度和PRI在Pan组以及Eso组或对照组中的没有差异Siller-Matula et al.Am Heart J 2009;157:148.e1-148.e5服用埃索美拉唑或泮托拉唑不会影响氯吡格雷的应答有利13不同PPI对氯吡格雷的影响Wayne AR等报道无论是上述那一种PPI和氯吡格雷同时服用，都没有影响CV事件的发作率。Wayne A.R et al.,Ann Intern Med.20
10、10 March 16;152(6):337345.Abraham et al.,ACC Vol.56,No.24,201014不同PPI对“双抗”治疗的影响FY Hsiao等人进行了一项回顾性研究，共入组9753例受试者。这些受试者均为ACS患者，进行双抗治疗（ASA+氯吡咯雷）。试验终点为：因ACS导致的再住院率。PPIsHR95%CIOme0.960.35 2.66Pant1.050.38 2.92Rabe0.600.17 2.17Eso0.310.10 0.99Lans0.820.32 2.07 对于进行“双抗”治疗的患者，PPI与氯吡格雷合用并未导致ACS发病增加。不同PPI与ACS
11、风险均无显著关联。Fei-Yuan Hsiao,et al.,Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2011;20:1043-4915氯吡咯雷 vs 阿司匹林+PPIQuestion216氯吡咯雷的出血风险一项香港展开的随机对照研究显示，在预防消化溃疡方面，埃索美拉唑+ASA组明显优于单用氯吡咯雷组。Lai KC,et al.,Clin Gastroenterol Hepatol.2006 Jul;4(7):860-5.17对于有溃疡出血高危因素患者而言，单用氯吡格雷并不优于联合使用低剂量的阿司匹林与质子泵抑制剂。（同意率：100%，证据等级：中）。Jose
12、ph JY Sung,et al.,Asia-Pacific Working Group consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleeding,Gut(2011).doi:10.1136/gut.2010.2302922011亚太地区非静脉曲张性上消化道出血专家共识指出：18介入治疗后多长时间可以停用氯吡咯雷，而改用阿司匹林+PPI？Question319氯吡格雷的疗程2012非ST 段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）管理指南指出：接受PCI 治疗的患者，术后氯吡格雷（75 mg/d）或普拉格雷（10 mg/d）维持治疗至少1
13、2 个月。Hani Jneid et al.,Journal of the American College of Cardiology,Vol.60,No.7,201220心血管疾病的二级预防抗栓治疗在心血管疾病二级预防的获益已无异议。常用的二级预防有：口服阿司匹林联合使用抗栓药物（如阿司匹林+氯吡格雷）在临床实践中，应根据患者的心血管风险和有无出血倾向来选择具体的治疗方案。对于存在消化道高危因素患者，应预防使用PPI。中国心血管病预防指南，中华心血管病杂志，2011,Vol 39 No.121抗栓治疗中的风险与获益平衡：GI出血风险 vs 心血管事件风险Question422风险/获益医生
14、需要针对每一位患者权衡抗栓治疗的风险/获益。GI出血病史是抗血小板治疗时最大的出血高危因素。其他的高危因素还包括：老年、同时使用华法林、类固醇或NSAID、HP感染等。对于具有GI出血高危因素的患者，PPI能够降低出血风险，比药物相互作用的影响要重要。PPI也能够改善抗血小板治疗引起的胃肠不良反应（如消化不良），可以预防患者因此终止抗栓治疗的几率。而终止抗栓治疗会增加心血管风险。23临床实践中的注意事项对于每例患者，均需谨慎地权衡利弊，评估其心血管获益与胃肠道出血并发症之间的平衡，然后决定是否需要在应用抗血小板的同时预防性应用PPI。胃肠道出血的高危人群包括：曾有胃肠道出血史、高龄、同时接受抗凝剂、类固醇类抗炎药或NSAID（包括阿司匹林）治疗、以及幽门螺杆菌感染者。存在上述多种危险因素者的胃肠道出血危险可进一步增高。Abraham NS,et al.Circulation.2010;122:2619-263324小 结基于现有证据，大多数患者中PPI治疗的获益大于其风险。BUT,we have to always获 益风 险Sheen E,et al.Dig Dis Sci 2011;56:931-950Lodato F,et al.Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010;24:193-20125THANK YOU26
