1、第九章 其他疾病患者康复护理12第一节第一节 糖尿病糖尿病第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病第三节第三节 骨质疏松症骨质疏松症第四节第四节 肿瘤肿瘤第五节第五节 老年疾病老年疾病第一节 糖 尿 病3康复护理学4概述概述主要的功能障碍主要的功能障碍康复护理评估康复护理评估康复护理原则与目标康复护理原则与目标康复护理措施康复护理措施康复护理指导康复护理指导小结小结 在遗传和环境因素相互作用下，因血中胰岛素分泌相对在遗传和环境因素相互作用下，因血中胰岛素分泌相对或绝对不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，导致或绝对不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，导致血糖过高，出现糖尿，进而引起蛋白质和脂肪
2、代谢紊乱血糖过高，出现糖尿，进而引起蛋白质和脂肪代谢紊乱的一组临床综合征。的一组临床综合征。定义定义 5概述概述糖尿病是临床的常见病和多发病，患病率迅速增加。世界卫生组织（WHO）估计，目前全世界约有1.75亿糖尿病患者，预测到2025年将上升到3亿。我国现有糖尿病患者4000万，居世界第二位（第一位为印度，第三位为美国）。糖尿病已经成为发达国家继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染病。1991年，WHO和国际糖尿病联盟（IDF）将每年的11月14日定为 世界防治糖尿病日。6概述糖尿病的急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症昏迷糖尿病的慢性并发症 约9%的失明患者与糖尿病相关。新发生的终末期肾
3、病约35%由糖尿病引起。死于冠心病、脑卒中的危险率比非糖尿病高2.5倍。2型糖尿病神经病变患病率比非糖尿病高5倍。非创伤性截肢50%以上是糖尿病患者。7概述糖尿病的病因和发病机制至今尚未明了。目前认为糖尿病是一组内分泌代谢紊乱综合征，与遗传、自身免疫和环境因素相关。糖尿病分为4种类型：1型糖尿病（有2个亚型）2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病（有8个亚型）妊娠期糖尿病8概述 发生机制：1型糖尿病主要表现为胰岛细胞大部分破坏和胰岛 素绝对缺乏。2型糖尿病发病由遗传和环境因素共同引起，胰岛素 抵抗和胰岛素分泌不足是是发病机制的两个基本环节 和特征。91997年美国糖尿病协会(ANA)提出修改糖尿病诊断
4、标准为：症状（多尿、多饮、多食和体重减轻）+随机11.1mmol/L(200mg/dl)或 FPG（空腹血糖）7.0mmol/L(126mg/dl)或 OGTT（口服葡萄糖耐量试验）中2HPG（2小时血糖）11.1mmol/L(200mg/dl)。症状不典型者，需另一天再次证实。10概述主要功能障碍生理功能障碍生理功能障碍l心功能障碍：心功能障碍：糖尿病微血管病变累及心肌组织，引起心肌广泛糖尿病微血管病变累及心肌组织，引起心肌广泛 性坏死损害。性坏死损害。诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。糖尿病大中动脉粥样病变，可引起冠心病，出现糖尿病大中动脉
5、粥样病变，可引起冠心病，出现 胸闷、胸痛、心悸等表现，甚至发生心肌梗死危胸闷、胸痛、心悸等表现，甚至发生心肌梗死危 及生命。及生命。11l神经功能障碍：神经功能障碍：糖尿病微血管病变可引起神经组织缺血、缺氧和糖尿病微血管病变可引起神经组织缺血、缺氧和 营养不良。营养不良。糖尿病大中动脉粥样硬化可侵犯大脑动脉，引起缺血性或糖尿病大中动脉粥样硬化可侵犯大脑动脉，引起缺血性或 出血性脑血管病。出血性脑血管病。l泌尿生殖功能障碍：泌尿生殖功能障碍：糖尿病微血管病变和大中动脉粥样硬化均可累及肾脏糖尿病微血管病变和大中动脉粥样硬化均可累及肾脏 ，出现肾功能减退，伴有高血压、浮肿，最终发生氮出现肾功能减退，
6、伴有高血压、浮肿，最终发生氮 质血症、肾衰竭。质血症、肾衰竭。引起月经失调和性功能障碍。引起月经失调和性功能障碍。12主要功能障碍 运动功能障碍：糖尿病皮肤改变有糖尿病性水疱病、糖尿病性 皮肤病、糖尿病脂性渐进性坏死等。糖尿病可加速骨关节炎发生。根据临床表现分为四类，即神经病变、有软组织溃疡的皮肤病变、关节脱位、关节肿胀和畸形，影响患者的运动功能。13主要功能障碍 感觉功能障碍：糖尿病大中动脉粥样硬化在下肢表现为下肢疼痛、感觉异常。严重时可导致肢端坏疽。视觉功能障碍：糖尿病微血管病变可以引起视网膜病变。轻者出现视力模糊。严重时可致失明。糖尿病还可引起 白内障、青光眼、黄斑病变等，导致视力障碍乃
7、至失明。14主要功能障碍日常生活活动功能障碍：糖尿病患者可出现的全身症状有乏力、易疲 劳、生活工作能力下降等。若发生眼、脑、心、肾脏、大血管和神经并 发症，则可出现日常生活活动严重受限。15主要功能障碍心理功能障碍：患者需终身治疗且须严格控制饮食，给患者生活带来了 极大的不便，使患者产生悲观情绪，失去生活乐趣，感到孤独无助。对失明、脑梗死等并发症的担心，给患者带来了极大的 精神心理负担，患者有抑郁、焦虑、消极态度，缺乏 自信，不能坚持治疗。参与能力障碍：由于糖尿病生理功能障碍或严重的心理障碍，不同 度 地 影响了患者的生活质量、劳动、就业和社会交往等能力。16主要功能障碍康复护理评估生理功能评
8、估血糖及胰岛细胞功能评定 血糖：血糖升高是目前诊断糖尿病的主要依据，是判断糖尿病病 情和控制情况的主要指标。糖化血红蛋白A1c（GHbA1c）：反映取血前412周血糖的总水平 ，糖尿病制的重要监测指标之一，评价血糖控制方案的金标准。其他检查：包括尿糖测定、胰岛素测定、C-肽功能测定、糖尿病抗 体测定、血脂及水电解质检测等。17康复护理评估糖尿病慢性病变的评定 糖尿病眼部并发症 以糖尿病视网膜病变最为常见。糖尿病视网膜病变分三种：非增殖型糖尿病视网膜病变为早期改变 增殖型改变是一种进展型改变 黄斑水肿可以与上述两型同时存在 如果病变已进入增殖期或非增殖性病变出现有临床意义的黄斑水肿时，应及时采取
9、激光治疗，以使绝大多数糖尿病患者免于失明。18康复护理评估 糖尿病肾病 糖尿病肾病是糖尿病主要的并发症，也是1型糖尿病患者的主要死亡原因。尿微量蛋白（UAER）是诊断早期糖尿病肾病的重要指标。也是判断DN预后的重要指标。正常白蛋白尿期：UAER20g/min；早期糖尿病肾病：即微量白蛋白尿期，UAER20200g/min；糖尿病肾病：UAER持续200g/min或常规尿蛋白定量0.5g/24h。19康复护理评估 糖尿病多发性神经病变 最常见的是糖尿病多发性神经病变。诊断必须符合下列条件：糖尿病诊断明确；四肢（至少双下肢）有持续性疼痛和感觉障碍；双 趾或至少有一 趾的振动觉异常-用分度音叉在 趾
10、末关节处测3次振动觉的均值小于正常同年龄组；双踝反射消失；主侧（按利手测算）腓总神经感觉传导速度低于 同年龄组正常值的1个标准差。20康复护理评估 糖尿病足 神经病变评定 血管评估 X线检查 糖尿病足溃疡严重程度分级21康复护理评估 神经病变评定 应Semmes-Weinstein5.07(10g)的尼龙纤维丝进行检查;音叉测试双 趾末关节处3次，3次中有2次答错，示音叉感觉缺失。22康复护理评估血管评估 皮肤血液灌注压的测定；趾部血压和跨皮肤的氧分压测定；胫后动脉和足背动脉的脉搏触诊；下肢体位试验；踝肱压力指数测定。ABI=踝动脉收缩压/肱动脉收缩压。正常值为1.01.4。0.9提示轻度缺血
11、，0.50.7为中度缺血，7.04.48.010.010.0GHbA1c(%)血压（血压（mmHg)7.5130/80130/80140/90140/90体重指数体重指数(BMI)(kg/M2)男男女女252727242626总胆固醇（总胆固醇（mmmol/L)1.11.10.90.9甘油三酯（甘油三酯（mmmol/L)1.52.22.2LDL-C(mmmol/L)4.025康复护理评估心理功能评定 可采用相应的量表测试评定 Hamilton焦虑量表 Hamilton抑郁量表 简明精神病评定量表 症状自评量表 睡眠自测AIS量表26康复护理评估日常生活活动评定 糖尿病患者的日常生活活动评定可采
12、用 Barthel指数评定。生活质量评定 生活质量评价是对患者进行疾病、体力、心 理、情绪、日常生活及社会生活等进行综合 评价。目前国际上缺乏统一的生活质量评定 量表，常用的量表是诺丁汉健康评定表 （Nottingham health profile，NHP）。27康复护理原则与目标康复护理原则 早期诊治 综合康复 个体化方案 持之以恒28康复护理原则与目标康复护理目标 短期目标 长期目标29康复护理原则与目标短期目标 控制血糖，纠正各种代谢紊乱，促进糖、蛋白质、脂肪代谢 功能的正常化，消除临床症状；控制病情，防治并发症，减轻各种并发症所致的功能障碍程 度，降低患者的致残率和病死率；保证育龄期
13、妇女的正常妊娠、分娩和生育；巩固和提高糖尿病患者的饮食治疗和药物治疗效果。30康复护理原则与目标长期目标 通过糖尿病教育，使患者掌握糖尿病的防治知识、必要的自我保健能力和自我监测技能；改善糖尿病患者的生活质量，使之正常参与社会劳动和社交活动，享有正常人的心理和体魄状态；保证儿童、青少年的正常生长、发育；维持糖尿病患者基本的体能和运动量，提高他们的生活和工作能力。31康复护理措施 运动治疗 适应证：轻度和中度的2型糖尿病病人；肥胖的2型糖尿病病人；1型糖尿病患者只有在病情稳定，血糖控制良好。禁忌证：急性并发症，如酮症酸中毒及高渗昏迷；合并各种急性感染；心力衰竭或心律失常；严重糖尿病肾病；严重糖尿
14、病足；严重糖尿病视网膜病变；新近发生的血栓；空腹血糖15.0mmol/L或有严重的低血糖倾向。32康复护理措施 2型糖尿病患者的运动处方 运动方式 运动量 运动训练的实施 33康复护理措施运动方式 中等或中等偏低强度的有氧运动。方式有步行、慢跑、登楼、游泳、划船、有氧体操、阻力自行车、中等强度的有氧体操、适当的球类活动、木兰拳、太极拳。原地跑或登楼梯也是一些简单可用的运动方法。34康复护理措施运动量 运动强度运动时间运动频率35康复护理措施运动强度：常采用运动中的心率作为评定运动强度大小的指标。运动试验中最高心率的60%80%作为靶心率。一般先从低强度运动，最大耗氧量(VO2max)的40%左
15、右开始。可逐渐进入中等强度运动(VO2max的50%60%)。中、重度肥胖者可进行中等甚至更强(VO2max的60%80%)的运动。36康复护理措施运动时间:运动时间包括准备活动、运动训练和放松活动三部分的时间总和。达到靶心率的运动训练时间以2030分钟为宜。训练时间从10分钟开始，适应后逐渐增至3040分钟，其中可穿 插必要的间歇时间。37运动频率:运动频率每天一次或每周34次为宜。康复护理措施38康复护理措施运动训练的实施 准备活动：通常包括510分钟四肢和全身缓和伸展运动。运动训练：为达到靶心率的中等强度或略低于中等强度的有氧运动。放松活动：包括510分钟的慢走、自我按摩或其他低强度活动
16、。39康复护理措施 1型糖尿病患者的运动处方 作用：促进患儿的生长发育，增强心血管功能，维持正常的运动功能。提高外周组织对胰岛素的敏感性，有利于血糖控制。运动处方：运动方式：可根据患者的兴趣爱好及运动能力选择，如游泳、踢球、跳绳、舞蹈等娱乐性运动训练。运动量：强度以50%60%最高心率为宜，运动时间从20分钟开始，每周运动34次。40康复护理措施运动注意事项 制定运动方案前，应对患者进行全面的检查；严格坚持个体化、循序渐进和持之以恒的原则；运动应适量；注意运动时的反应，如有不适应及时采取措施，修改运动方案，调整运动量；存在糖尿病的并发症时，尤其要重视运动可能带来的危险；运动前后必须要有热身运动
17、和放松运动；胰岛素注射部位应避开运动肌群，注射部位一般选择腹部为好。运动训练的时间应选择在餐后约1 3小时。41康复护理措施饮食疗法 控制总热量营养素的热量分配：膳食总热量中碳水化合物应占50%60%，蛋白质占15%20%，其中动物蛋白占1/3，脂肪占20%25%。制定食谱：三餐热量分布大概为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3，或分成四餐为1/7、2/7、2/7、2/7。维生素和矿物质等微量元素的适当补给：糖尿病患者食用荞麦、燕麦、玉米、豆类、海藻类、绿色蔬菜等高纤维素食物。限盐和忌酒：糖尿病患者每日的摄盐量不应超过7g，伴有肾病者应小于6g，有高血压者应小于3g。糖尿病患者应忌酒
18、。42康复护理措施成人糖尿病每天每kg标准体重所需热量 单位：kJ/(kgd)kcal/(kgd)劳动强度劳动强度消瘦消瘦正常正常肥胖肥胖轻体力劳动轻体力劳动147（35）126（30）84105（2025）中体力劳动中体力劳动160（38）147（35）126（30）重体力劳动重体力劳动160210（3850）160（38）147（35）43康复护理措施药物治疗 口服降糖药物和胰岛素的应用等。血糖监测 应定期到医院接受医生检查，每23个月复查HbAlc，每年1 2次全面复查。平时做好自我监测，包括血糖、尿糖、血压及足部等。44康复护理措施康复教育 什么是糖尿病，怎样诊断；长期坚持饮食治疗的目
19、的、意义、重要性和具体的实施措施；运动治疗在糖尿病治疗中的意义、方法和运动中的注意事项；口服降糖药的种类、适应证、作用、不良反应及服用方法；胰岛素的种类、剂量计算、调整及胰岛素治疗中可能出现的并 发症、不良反应及相应的处理措施；患者自我观察 和记录病情，包括每天饮食、精神状态、体力活 动、血糖、尿糖检查结果等；如何进行皮肤和足部护理；进行心理教育，使患者正确认识疾病，树立战胜疾病的信心。45康复护理措施心理康复 精神分析法：通过与患者进行有计划、有目的的交谈，帮助 患者对糖尿病有完整的认识，建立战胜疾病的信心；生物反馈疗法：借助肌电或血压等反馈训练，放松肌肉，消 除紧张情绪，间接控制血糖；音乐
20、疗法：通过欣赏轻松、愉快的音乐，消除烦恼和心理障碍；其他：举办形式多样的糖尿病教育、生活指导座谈会和观光 旅游等活动，帮助患者消除心理障碍。46康复护理措施糖尿病并发症的康复护理 糖尿病足的康复护理 概念:指与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。47康复护理措施高危因素：有溃疡或截肢史；伴保护性感觉受损的周围神经病变；非神经病变的足部生物力学改变；包括足部压力增加的证据(如皮肤红斑，胼胝下出血)和骨骼变形；周围血管病变（足背动脉搏动减弱或消失）；严重的趾甲病变和足畸形；振动感觉受损；跟腱反射阙如；不适当的鞋袜和缺乏教育。48康复护理措施康复护理措施
21、：减轻足部的压力 运动治疗 局部治疗 物理治疗49康复护理措施 减轻足部的压力：使用治疗性鞋袜：全接触式支具或特殊的支具靴；拐杖和轮椅的应用。50康复护理措施 运动治疗：患者可作患肢伸直抬高运动、踝关节的伸屈运动、足趾的背伸跖屈运动等；足部保护性感觉丧失的患者可推荐的运动有游泳、骑自行车、划船、坐式运动及手臂的锻炼；禁忌长时间行走、跑步和爬楼梯。51康复护理措施 局部治疗：用锐器清创和用酶或化学清创；敷料包扎；局部用药和皮肤移植等；足深部感染时，需住院治疗，包括应用广谱抗生素、切开排脓、施行截肢术等。52康复护理措施 物理治疗：主要用于控制感染，增加血供和促进溃疡面肉芽组织生长。常采用的方法：
22、按摩、运动疗法、超短波、红外线、He-Ne激光、气血循环仪、旋涡浴及高压氧治疗。根据患者溃疡分级选择应用。糖尿病足0级时，可指导患者掌握按摩手法，鼓励患者进行适宜运动。13级时，可选用无热量超短波及紫外线控制感染、促进溃疡愈合。23级时，可加用气血循环仪和旋涡浴治疗。新鲜创面可运用红外线，He-Ne激光和高压氧可促进肉芽生长。53康复护理措施糖尿病冠心病的康复护理：参照冠心病的康复护理措施。糖尿病周围神经病变和脑血管病变：参照神经病变和脑血管病变的康复护理措施。糖尿病合并白内障、青光眼：可行手术治疗。糖尿病肾病：如导致肾功能障碍主要依靠透析治疗。糖尿病视网膜病变：视力残疾可采用超短波疗法、直流
23、电离子导入疗法、助行器具的使用及家庭和环境适应性作业训练等。54康复护理指导用药指导 常用口服降糖药物有磺脲类、非磺脲类胰岛素 促泌剂、双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素 增敏剂。饮食指导 指导患者掌握并执行饮食治疗的具体要求和措 施。运动指导 使患者了解运动治疗的重要性，掌握运动治疗的 具体方法和注意事项。55康复护理指导自我监测的指导 指导患者学习监测血糖、血压、体重指数，了解糖尿病的控制目标。一般每23月复诊GHbA1c。如原有血脂异常，每12个月监测1次，原无异常每612个月监测1次。体重每13个月监测1次，以便了解疾病控制情况，及时调整用药剂量。每312个月门诊定期复查，每年全身检查1次，尽早防治慢性并发症。56康复护理指导并发症预防 指导患者应注意个人卫生，养成良好的卫生习惯。规律生活，戒烟戒酒。熟悉酮症酸中毒及高渗性昏迷等并发症的诱因、主要临床表现及应急处理 措施。指导患者掌握糖尿病足的预防和护理知识。心理指导 说明精神压力和情绪对疾病的影响指导患者正确处理疾病所致的生活压 解除患者和家属的思想负担 树立战胜糖尿病的信心。57小结掌握糖尿病的定义，发病机制及诊断标准了解糖尿病引起的主要功能障碍和评估方法熟悉糖尿病的康复护理措施掌握糖尿病自我检测的护理指导58目目 录录
