1、(Hepatic insufficiency)肝功能不全肝功能不全Clinical Example患者患者，男男，6262岁岁，2020年前患过甲型肝炎年前患过甲型肝炎，后治后治愈愈。1010年前因上腹部不适伴隐痛及食欲不振年前因上腹部不适伴隐痛及食欲不振入院入院，检查肝大肋下检查肝大肋下1 1cmcm，肝功能正常肝功能正常，经治经治疗后症状好转出院疗后症状好转出院。5 5年前上述症状加重年前上述症状加重，进进食时上腹部不适感加重食时上腹部不适感加重，有时伴恶心有时伴恶心、呕吐呕吐，症状反复持续至今症状反复持续至今。1 1d d前在饭店进食大量肉前在饭店进食大量肉类后出现恶心类后出现恶心、呕吐
2、呕吐，进而出现神志恍惚进而出现神志恍惚、烦烦躁不安躁不安。遂急诊入院遂急诊入院。Clinical Example查体：神志恍惚查体：神志恍惚，步履失衡步履失衡，烦躁不安烦躁不安，皮肤皮肤、巩膜黄染巩膜黄染，颈静脉怒张颈静脉怒张，面部及前胸有蜘蛛痣面部及前胸有蜘蛛痣。腹稍隆腹稍隆，肝可触及肝可触及，质硬质硬，边缘较钝边缘较钝。脾大在肋脾大在肋下下3 3横指横指，质硬质硬。叩诊移动性浊音叩诊移动性浊音（+）。心肺无心肺无异常异常。食道钡餐显示食道下段静脉曲张食道钡餐显示食道下段静脉曲张。化验：胆红素化验：胆红素34.234.2 mol/Lmol/L，SGPT120uSGPT120u，血氨血氨120
3、 120 g/dlg/dl。Questions1.1.患者可能患什么疾病？患者可能患什么疾病？2.2.患者主要临床表现是如何产生的？患者主要临床表现是如何产生的？3.3.针对该患者可采取哪些治疗措施？针对该患者可采取哪些治疗措施？4.4.治疗措施的理论依据是什么？治疗措施的理论依据是什么？肝实质细胞和枯否细胞损伤肝实质细胞和枯否细胞损伤代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能黄疸、出血、继发性感染、黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病肾功能障碍、脑病肝功能不全肝功能不全(hepatic insufficiency)肝功能衰竭肝功能衰竭(hepatic failure
4、)是指肝功能不全的晚期是指肝功能不全的晚期阶段，临床主要表现为肝性阶段，临床主要表现为肝性脑病与肾功能衰竭脑病与肾功能衰竭(肝肾综肝肾综合征合征)。(Manifestation and pathogenesis of hepatic insufficiency)第一节第一节 肝功能不全的表现及发生机制肝功能不全的表现及发生机制一、物质代谢障碍一、物质代谢障碍 (Dysfunction of substance metabolism)(一一)糖代谢糖代谢 (Carbohydrate metabolism)低血糖低血糖(hypoglycemia)v肝内糖原储备减少肝内糖原储备减少v肝细胞内质网葡萄
5、肝细胞内质网葡萄 糖糖-6-磷酸酶破坏磷酸酶破坏v高胰岛素血症高胰岛素血症 (hyperglycemia)高血糖高血糖(hyperglycemia)门门-体分流体分流肝细胞从门肝细胞从门静脉摄糖静脉摄糖血糖浓度血糖浓度(二二)蛋白质代谢蛋白质代谢 (Protein metabolism)白蛋白白蛋白(albumin)减少，减少，球蛋白球蛋白(globulin)增加，两增加，两者比值者比值 (A/G)小于小于1 1，提示，提示有慢性肝实质性损害。有慢性肝实质性损害。低白蛋白血症低白蛋白血症(hypoalbuminemia)(三三)脂质代谢脂质代谢(Lipid metabolism)当肝内脂类含量
6、超过肝重的当肝内脂类含量超过肝重的5%时，称为时，称为脂肪肝脂肪肝(fatty liver)。二、凝血与纤维蛋白溶解障碍二、凝血与纤维蛋白溶解障碍(Dysfunction of coagulation and fibrinolysis)凝血因子合成减少凝血因子合成减少 凝血因子消耗增多凝血因子消耗增多 抗凝血物质增多抗凝血物质增多 原发性纤维蛋白溶解原发性纤维蛋白溶解 血小板量与功能异常血小板量与功能异常三、免疫功能障碍三、免疫功能障碍 (Dysfunction of immunity)肠源性内毒素血症肠源性内毒素血症 (Intestinal endotoxemia)v通过肝窦的血流量减少通过
7、肝窦的血流量减少v枯否细胞功能受到抑制枯否细胞功能受到抑制v内毒素从结肠漏出过多内毒素从结肠漏出过多v内毒素吸收过多内毒素吸收过多四、生物转化功能障碍四、生物转化功能障碍 (Dysfunction of biotransformation)(一一)药物代谢障碍药物代谢障碍 (Dysfunction of drug metabolism)1.酶诱导作用酶诱导作用(effect of enzyme induction)某些药物可使肝内药物某些药物可使肝内药物相反应的药酶合成增加，从而相反应的药酶合成增加，从而对其它药物的代谢能力增加，对其它药物的代谢能力增加，称为称为酶的诱导。酶的诱导。毒性较低毒
8、性较低的化合物的化合物 相反应相反应 无毒的产物无毒的产物相反应相反应 毒性较强毒性较强 的产物的产物 2.酶抑制作用酶抑制作用(effect of enzyme inhibition)某些药物通过抑制药酶，某些药物通过抑制药酶，使另一药物的代谢延迟，药使另一药物的代谢延迟，药物的作用加强或延长，称为物的作用加强或延长，称为酶的抑制酶的抑制。各种药物与酶结合部位的各种药物与酶结合部位的竞争，与药酶亲和力高的药物竞争，与药酶亲和力高的药物可抑制药酶对亲和力低药物的可抑制药酶对亲和力低药物的代谢。代谢。(二二)毒物的解毒障碍毒物的解毒障碍(Dysfunction of noxious substa
9、nces detoxification)(三三)激素的灭活减弱激素的灭活减弱(Diminished clearance of hormone)五、胆汁分泌和排泄障碍五、胆汁分泌和排泄障碍(Dysfunction of excretion and secretion of bile)未结合胆红素未结合胆红素 (血浆血浆)(肝脏肝脏)摄取、结合摄取、结合 结合胆红素结合胆红素 排泄排泄 肠道肠道高胆红素血症高胆红素血症(hyperbilirubinemia)黄疸黄疸(jaundice)肝脏疾病肝脏疾病肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸梗阻性黄疸梗阻性黄疸 是指因肝细胞受损而发是指因肝细胞受损而发生的黄疸，血
10、中结合胆红素生的黄疸，血中结合胆红素(conjugated bilirubin)浓度浓度升高。升高。肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸梗阻性黄疸梗阻性黄疸肝外梗阻性黄疸肝外梗阻性黄疸肝内梗阻性黄疸肝内梗阻性黄疸结石或肿瘤阻塞结石或肿瘤阻塞或压迫胆总管或压迫胆总管肝外梗阻性黄疸肝外梗阻性黄疸肝细胞功能紊乱肝细胞功能紊乱和胆小管阻塞和胆小管阻塞肝内梗阻性黄疸肝内梗阻性黄疸六、门脉高压症六、门脉高压症 (Portal hypertension)是指各种原因引起的是指各种原因引起的门静脉压力超过正常门静脉压力超过正常(1.331.59kPa)的临床综合征。的临床综合征。七、肝性腹水七、肝性腹水(Hepatic
11、ascites)腹腔内液超过腹腔内液超过 200ml正常腹腔内液正常腹腔内液 50ml腹水腹水 Albuminsynthesis Hormoneclearance Portal hypertensionCapillary oncoticpressureCapillary filtration Pressure AldosteroneAntidiuretic hormoneAscitesCirrhosis Lymph production 第二节第二节 肝性脑病肝性脑病(Hepatic encephalopathy)是继发于严重肝病的是继发于严重肝病的神经精神综合征。神经精神综合征。肝性脑病肝性
12、脑病一、病因和分类一、病因和分类(Etiology and classification)(一一)病因病因(Etiology)严重肝脏疾患严重肝脏疾患肝脏不能处理肝脏不能处理毒性代谢产物毒性代谢产物门门-体分流体分流毒性产物毒性产物绕过肝脏绕过肝脏肝性脑病肝性脑病内源性内源性肝性脑病肝性脑病外源性外源性肝性脑病肝性脑病(二二)分类分类 (Classification)由急性严重肝细胞坏死由急性严重肝细胞坏死引起，毒性物质在通过肝脏引起，毒性物质在通过肝脏时未经解毒即进入体循环。时未经解毒即进入体循环。内源性肝性脑病内源性肝性脑病 多由慢性肝脏疾患引起，多由慢性肝脏疾患引起，毒性物质通过分流绕过
13、肝脏，毒性物质通过分流绕过肝脏，未经解毒即进入体循环。未经解毒即进入体循环。外源性肝性脑病外源性肝性脑病二、发病机制二、发病机制(Mechanism)v 氨中毒学说氨中毒学说v 假性神经递质学说假性神经递质学说v 血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说 v -氨基丁酸学说氨基丁酸学说(一一)氨中毒学说氨中毒学说(Theory of ammonia intoxication)1.血氨水平升高的原因血氨水平升高的原因(causes of blood ammonia increasing)(1)氨清除不足氨清除不足 肝受损肝受损代谢障碍代谢障碍ATP 肝内酶系统肝内酶系统 鸟氨酸循环鸟氨酸循环(2)氨
14、的产生过多氨的产生过多 75%的氨来源于肠道的氨来源于肠道 蛋白质蛋白质氨基酸氨基酸氨氨氧化酶氧化酶尿素尿素氨氨尿素酶尿素酶肠道产氨增多肠道产氨增多上消化道出血上消化道出血血液蛋白质分解血液蛋白质分解氨产生增加氨产生增加肠粘膜淤血、水肿肠粘膜淤血、水肿食物消化、吸收和排空食物消化、吸收和排空氨的生成增多氨的生成增多肾脏产氨增多肾脏产氨增多肝肾综合征肝肾综合征氮质血症氮质血症胃肠道的尿素胃肠道的尿素产氨增多产氨增多肌肉产氨增多肌肉产氨增多肌肉收缩加剧肌肉收缩加剧 腺苷酸分解腺苷酸分解产氨增多产氨增多2.氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用(intoxication effect of amm
15、onia on brain tissue)(1)干扰脑组织的能量代谢干扰脑组织的能量代谢 GlucosePyruvateAcetylCoAOxaloacetat Citrate-ketoglutatrateSuccinateGlutamateGlutamineReduction of pyruvate oxygenatingDeminished NADHIncrease of ATP consuming(2)使脑内神经递质发生改变使脑内神经递质发生改变兴奋性递质乙酰胆碱减少兴奋性递质乙酰胆碱减少乙酰辅酶乙酰辅酶A胆碱胆碱乙酰胆碱乙酰胆碱兴奋性递质谷氨酸增多兴奋性递质谷氨酸增多高浓度氨高浓度氨星
16、形细胞摄星形细胞摄取谷氨酸取谷氨酸脑细胞外脑细胞外谷氨酸谷氨酸 细胞外谷氨酸增多可激活细胞外谷氨酸增多可激活突触后谷氨酸离子型受体，特突触后谷氨酸离子型受体，特别是别是NMDA型受体，型受体，NMDA受受体介导脑细胞损伤。体介导脑细胞损伤。Glutamate突触前突触前突触后突触后Na+Ca2+细胞内细胞内Na+增多增多Na+、K+-ATP酶酶ATP消耗消耗细胞内细胞内Ca2+增多增多ATP生成减少生成减少线粒体氧化线粒体氧化磷酸化磷酸化抑制性递质谷氨酰胺增多抑制性递质谷氨酰胺增多 谷氨酸谷氨酸氨氨谷氨酰胺谷氨酰胺抑制性递质抑制性递质-氨基丁酸增多氨基丁酸增多谷氨酸谷氨酸琥珀酸琥珀酸氨氨-氨基
17、丁酸氨基丁酸(3)氨对神经细胞膜的抑制作用氨对神经细胞膜的抑制作用 v与与K K+竞争，影响竞争，影响K K+在神经在神经 细胞膜内外的正常分布细胞膜内外的正常分布v干扰神经细胞膜上干扰神经细胞膜上NaNa+、K K+-ATP-ATP酶的活性酶的活性(二二)假性神经递质学说假性神经递质学说(Theory of false neurotransmitter)1.假性神经递质的产生假性神经递质的产生 (synthesis of false neurotransmitter)苯丙氨酸苯丙氨酸苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺酪氨酸酪氨酸酪胺酪胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺 False neurotransmitt
18、ers CHOHCH2NH2 HOCH2CH2NH2 HOHONorepinephrine CHOHCH2NH2 HOHOCHOHCH2NH2 True neurotransmitters 2.假性神经递质与肝性脑病假性神经递质与肝性脑病(false neurotransmitter and hepatic encephalopathy)脑脑干干网网状状结结构构与与觉觉醒醒外周感受器的外周感受器的神经冲动神经冲动脑干网状结构脑干网状结构上行激动系统上行激动系统维持大脑维持大脑皮层兴奋皮层兴奋假性神经递质增多假性神经递质增多取代正常神经递质取代正常神经递质上行激动系统功能失常上行激动系统功能失常
19、(三三)血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说(Theory of plasma amino acid imbalance)1.血浆氨基酸失衡的表现血浆氨基酸失衡的表现 (manifestation of plasma amino acid imbalance)v血浆芳香族氨基酸血浆芳香族氨基酸(AAA)升高升高 v 支链氨基酸支链氨基酸(BCAA)减少减少肝功能障碍肝功能障碍2.血浆氨基酸失衡的发生机制血浆氨基酸失衡的发生机制 (pathogenesis of plasma amino acid imbalance)血浆胰高血浆胰高血糖素血糖素血浆胰岛素血浆胰岛素胰高血糖素胰高血糖素增强组织蛋
20、增强组织蛋白分解代谢白分解代谢芳香族氨基酸芳香族氨基酸释放入血释放入血血浆胰岛素增高血浆胰岛素增高组织摄取和利用组织摄取和利用支链氨基酸支链氨基酸3.血浆氨基酸失衡与肝性脑病血浆氨基酸失衡与肝性脑病(plasma amino acid imbalance and hepatic encephalopathy)脑内酪氨酸、苯丙氨酸增多脑内酪氨酸、苯丙氨酸增多酪氨酸酪氨酸多巴多巴多巴胺多巴胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺苯丙氨酸苯丙氨酸苯乙醇胺苯乙醇胺(四四)-氨基丁酸学说氨基丁酸学说(Theory of-amino butyric acid)大脑皮层浅层和小脑皮大脑皮层浅层和小脑皮层浦氏细胞层含量较高层浦
21、氏细胞层含量较高谷氨酸谷氨酸-氨基丁酸氨基丁酸（GABA）谷氨酸脱羧酶谷氨酸脱羧酶GABAsiteBenzodiazepinessiteBenzodiazepinessiteGABAsiteBenzodiazepinessiteBenzodiazepinessiteGABACl-肝功能衰竭肝功能衰竭肠源性肠源性GABA血中血中GABA中枢神经系统中枢神经系统三、肝性脑病的诱发因素三、肝性脑病的诱发因素 (Precipitating factors of hepatic encephalopathy)(一一)胃肠道出血胃肠道出血(Gastrointestinal bleeding)曲张的食管曲张
22、的食管下端静脉破裂下端静脉破裂血液中蛋白分解血液中蛋白分解氨产生增加氨产生增加(二二)酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱(Acid-base disturbance)NH3NH4+H+OH-肾小管上肾小管上皮细胞皮细胞血液血液管腔管腔NH3H+NH4+酸中毒时酸中毒时肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞血液血液管腔管腔碱中毒时碱中毒时OH-NH3(三三)镇静药、麻醉药使用不当镇静药、麻醉药使用不当 (Abuse of sedative and anaesthetics)药物蓄积药物蓄积抑制中枢抑制中枢毒性物质毒性物质吸收增多吸收增多电解质丢失电解质丢失(四四)腹腔放液腹腔放液 (Removing of asci
23、tes)腹腔内压腹腔内压(五五)感染感染(Infection)感染感染组织蛋白组织蛋白分解分解内源性内源性氮负荷氮负荷氨产生增多氨产生增多(六六)氮质血症和外源性氮负荷增加氮质血症和外源性氮负荷增加 (Azotemia and exogenous nitrogenous overload)肝性脑病肝性脑病肾功能不全肾功能不全血尿素浓度血尿素浓度肠腔内尿素肠腔内尿素四、防治的病理生理基础四、防治的病理生理基础(Pathophysiological base of prevention and treatment)(一一)去除诱因去除诱因 (Eliminating of precipitating
24、 factors)v 严格限制蛋白质摄入量严格限制蛋白质摄入量 v 防止食道下端静脉破裂出血防止食道下端静脉破裂出血v 慎用镇静剂和麻醉剂慎用镇静剂和麻醉剂v 保持大便通畅保持大便通畅(二二)降低血氨降低血氨(Decreasing plasma ammonia)口服乳果糖口服乳果糖控制肠道产氨控制肠道产氨 乳果糖乳酸和醋酸乳酸和醋酸肠道肠道pH氨的吸收氨的吸收肠道肠道血液血液pHNH3NH3H+NH4+经肠道排出经肠道排出(三三)促进正常神经递质功能恢复促进正常神经递质功能恢复 (Promoting recovery of normal neurotransmitter function)左旋
25、多巴左旋多巴中枢神中枢神经系统经系统血脑屏障血脑屏障正常神经递质正常神经递质(四四)氨基酸治疗氨基酸治疗(Treatment with amino acid)矫正血浆氨基酸失衡矫正血浆氨基酸失衡第三节第三节 肝肾综合征肝肾综合征(Hepatorenal syndrome)是指肝硬化患者在失代偿期是指肝硬化患者在失代偿期所发生的功能性肾功能衰竭及重所发生的功能性肾功能衰竭及重症肝炎所伴随的急性肾小管坏死。症肝炎所伴随的急性肾小管坏死。肝肾综合征肝肾综合征(hepatorenal syndrome)一、肝肾综合征的类型一、肝肾综合征的类型(Classification of hepatorenal
26、 syndrome)(一一)肝性功能性肾衰竭肝性功能性肾衰竭 (Hepatic functional renal failure)患者肾脏无器质性病变，患者肾脏无器质性病变，但肾血流量明显减少，肾小但肾血流量明显减少，肾小球滤过率降低，而肾小管功球滤过率降低，而肾小管功能正常。能正常。(二二)肝性器质性肾衰竭肝性器质性肾衰竭(Hepatic parenchymal renal failure)器质性肾衰竭的主要病理器质性肾衰竭的主要病理变化是肾小管坏死。主要与肠变化是肾小管坏死。主要与肠源性内毒素血症和大出血有关。源性内毒素血症和大出血有关。二、肝性功能性肾衰竭的发病机制二、肝性功能性肾衰竭的
27、发病机制 (Mechanisms of hepatic functional renal failure)肝硬变患者在失代偿期肝硬变患者在失代偿期发生的少尿是功能性的发生的少尿是功能性的(一一)肾素肾素-血管紧张素系统兴奋血管紧张素系统兴奋 (Excitement of renin-angiotension system)肾血流量减少肾血流量减少激活肾素激活肾素-血管血管紧张素系统紧张素系统肾血管收缩肾血管收缩(二二)交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋(Excitement of sympathetic nervous-adrenal medulla system)交感交感-肾上腺髓质肾上腺髓质系统兴奋系统兴奋有效循环血量有效循环血量血容量血容量(三三)前列腺素合成不足前列腺素合成不足(Diminished synthesis of prostaglandin)前列腺素合前列腺素合成酶抑制剂成酶抑制剂肾血流量和肾肾血流量和肾小球滤过率小球滤过率(四四)内毒素血症内毒素血症(Endotoxemia)肝肾综合征肝肾综合征 内毒素血症高比例内毒素血症高比例不伴有肾功能衰竭者不伴有肾功能衰竭者 阴性阴性(五五)假性神经递质蓄积假性神经递质蓄积 (Accumulation of false neurotransmitter)假性神经递质假性神经递质 肾皮质血流量肾皮质血流量
