1、CRRTCRRT实施期间抗菌药物剂量调整实施期间抗菌药物剂量调整1定义CRRT是指任何一种旨在替代受损的肾脏而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。2CRRT适应症 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 ARF多器官功能衰竭多器官功能衰竭 MODS SIRS急性肺水肿急性肺水肿Acute pulmonary oedema/SCUF严重液体超负荷严重液体超负荷Severe oedema 中毒中毒Drug intoxication/HDF Other intoxication/HDF Severe lactate acidosis/HDF败血症休克败血症休克 Septic shock/HF 高钾血
2、症高钾血症 Hyperthermia/HD or HF横纹肌溶解综合症横纹肌溶解综合症 Rhabdomyolysis/HDF 3在对危重患者如急性肾衰（ARF）的治疗中，连续性肾脏替代治疗（CRRT）较传统的间歇性血液透析具有更大的优势，其临床应用范围也逐渐扩大。终末期肾病患者在接受肾替代疗法的同时，也接受药物的治疗。血液净化改变了这些患者体内药物代谢情况，有必要了解透析过程对这些药物清除的影响。4CRRT时需考虑的问题终末期肾病患者在接受肾替代治疗后如何调整药物？A 肾衰后药物如何调整？B CRRT时又如何调整？C 哪些药物需要调整？D 哪些药物又不需要调整？抗菌药物的疗效与剂量的关抗菌药物
3、的疗效与剂量的关系尤为密切系尤为密切 PK/PDPK/PD5CRRT的不同模式C-HD（血液透析）通过弥散的方式清除小分子溶质。C-HF（血液滤过）通过对流的方式清除小、中、大分子溶质。C-HDF（血液透析滤过）通过弥散加对流的方式清除小、中、大分子溶质。C-HD和C-HF在清除小分子溶质方面具有相似的效果，但C-HF比C-HD能更有效的清除中、大分子溶质。C-HDF结合了弥散清除和对流清除的特点，使溶质的清除更多。对于不同的CRRT模式，药物的清除是不一样的。6说明书的描述说明书的描述头孢他定 血液透析可血液透析可有效有效清除药物清除药物 对于透析患者，用对于透析患者，用1g1g的负荷剂量，
4、每次的负荷剂量，每次血液透析血液透析后加用后加用1g 1g 美罗培南 本品本品可通过可通过血液透析清除血液透析清除 透析患者在血液透析时透析患者在血液透析时建议增加剂量建议增加剂量环丙沙星 透析可透析可少量少量清除本药清除本药（10%30%)时,血透患者在使用该药物时必须调整。例如：培氟沙星的肾清除占10 无需调整肝脏清除肝脏清除90肾脏清除1011药物名称药物名称清除途径清除途径CRRTCRRT时的药物调整时的药物调整头孢唑林头孢唑林80-90%80-90%肾脏排泄肾脏排泄需减量需减量头孢吡肟头孢吡肟85%85%肾脏排泄肾脏排泄需减量需减量头孢曲松头孢曲松肾脏、肝胆各肾脏、肝胆各50%50%
5、不需调整不需调整卡泊芬净卡泊芬净1.4%1.4%肾脏代谢肾脏代谢不需调整不需调整利奈唑胺利奈唑胺30%30%肾脏排泄肾脏排泄不需调整不需调整伏立康唑伏立康唑2%2%肾脏排泄，大部肾脏排泄，大部分肝脏代谢分肝脏代谢不需调整不需调整若若CrCLCrCL5050时，因环时，因环糊精蓄积糊精蓄积,改口服或改口服或停药停药抗菌药物排泄途径对CRRT剂量的影响12主要经肝脏代谢无需调整剂量的抗菌药物阿奇霉素、头孢曲松、氯霉素、克林霉素、米诺环素、利奈唑胺、多西环素、甲硝唑、莫西沙星；肾功能受损无需调整剂量的抗真菌药物：两性霉素B和两性霉素脂质体、卡泊芬净、伊曲康唑口服、米卡芬净、伏立康唑口服常用抗菌药物的
6、清除途径-113药物名称药物名称清除清除途径途径药物名称药物名称清除清除途径途径青霉素青霉素G钠钠75%肾脏肾脏排泄排泄头孢替安头孢替安60-75%肾脏排泄肾脏排泄阿莫西林克拉维酸阿莫西林克拉维酸钾钾肾脏排泄：肾脏排泄：阿莫西阿莫西林：林：60%，克拉维，克拉维酸钾：酸钾：50%头孢噻肟头孢噻肟80%肾脏排泄肾脏排泄阿莫西林舒巴坦钠阿莫西林舒巴坦钠舒巴坦：舒巴坦：80%肾脏肾脏头孢曲松头孢曲松肾脏、肝胆各肾脏、肝胆各50%哌拉西林三唑巴坦哌拉西林三唑巴坦肾脏肾脏排泄：排泄：哌拉西哌拉西林林70%；三唑巴坦；三唑巴坦80%头孢他定头孢他定80-90%肾脏排泄肾脏排泄头孢唑林头孢唑林80-90%肾
7、脏排泄肾脏排泄头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦头孢哌酮头孢哌酮25%肾脏肾脏排泄；舒巴坦排泄；舒巴坦84%肾脏排泄肾脏排泄头孢拉定头孢拉定90%肾脏排泄肾脏排泄头孢克肟头孢克肟主要经主要经肾脏排泄肾脏排泄头孢硫脒头孢硫脒95%肾脏排泄肾脏排泄头孢地尼头孢地尼主要经主要经肾脏排泄肾脏排泄头孢克洛头孢克洛60-85%肾脏排泄肾脏排泄头孢吡肟头孢吡肟85%肾脏排泄肾脏排泄头孢呋辛头孢呋辛89%肾脏排泄肾脏排泄头孢西丁头孢西丁85%肾脏排泄肾脏排泄常用抗菌药物的清除途径-214药物名称药物名称清除清除途径途径药物名称药物名称清除清除途径途径头孢美唑头孢美唑85-90%肾脏排泄肾脏排泄环丙沙星环丙沙星50
8、-70%肾脏排泄肾脏排泄氨曲南氨曲南60-70%肾脏排泄，肾脏排泄，12%粪便排泄粪便排泄左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星75-90%肾脏排泄肾脏排泄亚胺培南亚胺培南/西司他西司他丁丁75%肾脏排泄肾脏排泄氟康唑氟康唑80%肾脏排泄肾脏排泄美罗培南美罗培南70%肾脏排泄肾脏排泄伊曲康唑伊曲康唑0.03%肾脏排泄肾脏排泄帕尼培南帕尼培南/倍他米倍他米隆隆肾脏排泄肾脏排泄：帕尼培帕尼培南南28.5%，倍他米，倍他米隆隆10%伏立康唑伏立康唑2%肾脏排泄，大肾脏排泄，大部分肝脏代谢部分肝脏代谢庆大霉素庆大霉素90%肾脏排泄肾脏排泄卡泊芬净卡泊芬净1.4%肾脏代谢肾脏代谢阿米卡星阿米卡星95%肾脏排泄肾脏排泄
9、万古霉素万古霉素80-90%肾脏排泄肾脏排泄甲砜霉素甲砜霉素 70-90%肾脏排泄肾脏排泄替考拉宁替考拉宁80%肾脏排泄肾脏排泄林可霉素林可霉素4.9-30.3%肾脏排泄肾脏排泄肾脏排泄肾脏排泄利奈唑胺利奈唑胺30%肾脏排泄肾脏排泄克林霉素克林霉素10%肾脏排泄肾脏排泄磷霉素磷霉素90%肾脏排泄肾脏排泄常用抗菌药物的清除途径-315药物的分布容积药物分布容积：当药物在血浆和组织中达到平衡后，药物总量除以其血浆浓度，即为该药物的药物分布容积，Vd,L/Kg=药物剂量（mg/Kg）/药物血浆浓度（mg/L）概念：脂溶性药物与组织的亲和力高，血药浓度低，Vd大，可以超过机体的水容积，因此，血液净化对
10、药物的清除少。相反，脂溶性差的药物，组织浓度低，血浆浓度高，Vd小，血液净化对其清除多药物药物Vd0.7 L/kg易清除，易清除，2 L/kg难以清除难以清除例如：一个药物在体内的总量20mg,组织19mg,血液1mg,那么血液净化清除的能力就很有限。16组织组织19克克血浆血浆1克克分布容积分布容积药物剂量药物剂量/血浆浓度血浆浓度分布容积分布容积 大大血透清除效果差血透清除效果差例如：脂溶性高的药物（地高辛）例如：脂溶性高的药物（地高辛）在体内的总量在体内的总量2020mg,mg,组织组织1919mg,mg,血液血液1 1mg,mg,那么血液净化清除的能力就很有限。那么血液净化清除的能力就
11、很有限。17组织组织1克克血浆血浆19克克分布容积分布容积药物剂量药物剂量/血浆浓度血浆浓度分布容积分布容积 小小血透清除效果血透清除效果好好水溶性高的药物（庆大），组织内量少，血中量多，水溶性高的药物（庆大），组织内量少，血中量多，分布容积小，血透清除效果好分布容积小，血透清除效果好18药物的分布容积血透（包括IHD 和CRRT）不能将药物迅速从血浆中清除，即说明书中的表述“血透时药物不易透过”，药物的血浆浓度较高，应按未进行血透条件下，相应的肾功能情况给予相应的药物剂量。高流量IHD可将较高Vd的药物迅速从血浆中清除，降低血药浓度，但是一次透析清除只是体内药物一小部分，在两次透析之间，血药
12、浓度会迅速回升。CRRT持续缓慢地清除高Vd药物，此过程中药物可从组织到血浆进行重分布，其在血浆浓度的改变很小。对于对于Vd 较大、不易透过的药物较大、不易透过的药物19药物的分布容积血透可以将药物迅速从血浆中清除，即说明书中的表述“血透时药物可以透过”。如在透析前给药，应提高药物剂量，即从未透析时的重度肾功能损害时的剂量提高至中度肾功能损害时的剂量。行IHD，也可以在透析后补充一次剂量（按重度肾功能损害时的剂量）。对于对于Vd 较小、易透过的药物较小、易透过的药物20药物的分布容积行透析前的剂量行透析前的剂量（CrCL 10 ml/min）行透析的剂量行透析的剂量（10 CrCL 50 ml
13、/min or 50 CrCL 90 ml/min）不行透析的剂量不行透析的剂量（CrCL 10 ml/min）透析后补充的剂量透析后补充的剂量（CrCL 50-9050-9010-5010-501010帕尼培南帕尼培南/倍他米隆倍他米隆帕尼培南帕尼培南13，倍他米，倍他米隆隆26伏立康唑伏立康唑4.6庆大霉素庆大霉素0.3卡泊芬净卡泊芬净未知未知阿米卡星阿米卡星0.25万古霉素万古霉素0.43-1.25(0.65)甲砜霉素甲砜霉素 1.4替考拉宁替考拉宁0.94-1.4林可霉素林可霉素0.7利奈唑胺利奈唑胺0.57-0.85(0.6)磷霉素磷霉素0.36常用抗菌药物的表观分布体积-224药物
14、的分子量药物的分子量对药物的清除有影响药物分子量对药物清除的影响取决于药物的转运方式 小分子易以弥散方式通过透析膜孔，药物清除与分子大小成反比。大分子常以对流通过，除非其分子量超过膜孔大小，否则清除与超滤率相关。多数药物的分子量小于500Da，很少大于1500Da。高通量膜及延长透析时间可改善较大分子清除。25力量血液侧对流方式（血滤）血液侧弥散方式（血透）透析液26小分子物质氯化钠 Sodium Chloride 58.5尿素 urea 60磷酸 phosphate acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 18027中分子物质多
15、肽 Peptide A 778VitB12 Vitamin B12 1355菊糖 Inulin 5200微球蛋白 B2-microglobulin 11800肝素 Heparin 11200肌球蛋白 Myoglobin 17000因子D Factor D 24000白介素1 Interleukin-1 31000蛋白酶 Pepsin 35000肿瘤坏死因子Tumor Necrosis Factor 39000-225000 28大分子物质 Pre-albumin 55000 Antithrombin 3 65000 Albumin 66000Hemoglobin 68000 Prothromb
16、in 68000 Transferrin 76500 IgG 160000 Fibrinnogen 341000Fibronectin(dimer)450000 29LPS 100000 0TNF-a 17400 0.1-1.0Il-b 17000 0.3IL-6 22000-29000 ndIL-8 8000-9000 0.05-0.2IL-10 35000-40000 0C3a 2500 0.2-0.8C5a 2800 0.02-0.07TCC 1000 0缓激肽 1060B内非肽 4000外毒素的分子量LPS 200000-900000 类脂A相关片断 2000-4000肽聚糖 1000
17、-20000胞壁酸 400-1000外毒素 20000-50000外毒素片断 小于5000炎症介质和外毒素的分子量30原理与机制弥散弥散对流对流吸附吸附500 50005000031抗菌药物分子量对CRRT剂量的影响对于分子量较小、易透过的药物对于分子量较小、易透过的药物HD：一般会推荐在透析后给药，按CrCL10的剂量如在透析前给药的，应在透析后补充一次剂量，补充剂量按CrCL10的剂量CRRT：一般可按正常或中度肾功能损害的剂量给药对于分子量较大、不易透过的药物对于分子量较大、不易透过的药物HD：一般按CrCL10的剂量给药。CRRT：模式的不同会有不同的剂量，一般可用重度或中度肾损的剂量
18、。32药物名称药物名称分子量分子量HD的影响的影响CRRT的的剂量剂量哌拉西林三唑哌拉西林三唑巴坦巴坦哌拉西林：哌拉西林：539.5；三唑巴坦：三唑巴坦：322.3可 透 过，可 透 过，2.2 5 g q 8 h(CrCL10)+0.75g(透析后透析后)按中度肾损剂量按中度肾损剂量2.25g q6hq8h亚胺培南亚胺培南/西司西司他丁他丁亚胺培南亚胺培南317.36，西司他丁西司他丁358.453 可透过可透过，透析后给药，透析后给药按按 正 常正 常 中 度 肾 损 剂 量中 度 肾 损 剂 量（0.51.0 q12h）氟康唑氟康唑306.28可透过可透过，透析后给药透析后给药按按正常正
19、常中度肾损剂量中度肾损剂量0.20.4 qd卡泊芬净卡泊芬净1213不可透过不可透过不调整剂量（肝脏代谢）不调整剂量（肝脏代谢）万古霉素万古霉素1486不可透过，按不可透过，按CrCL10给药给药；高通量透析：每次透析结高通量透析：每次透析结束给予束给予0.5gCVVH/HD:1g q48h；CVVHDF 1g q24h替考拉宁替考拉宁1875不可透过，按不可透过，按CrCL10给药给药6mg/kg/d q72h按中度肾损剂量按中度肾损剂量6mg/kg/d q48h利奈唑胺利奈唑胺337可透过可透过不调整剂量（肝脏代谢）不调整剂量（肝脏代谢）抗菌药物分子量对CRRT剂量的影响33药物名称药物名
20、称分子量分子量药物名称药物名称分子量分子量青霉素青霉素G钠钠356.38头孢替安头孢替安598.54阿莫西林克拉维酸钾阿莫西林克拉维酸钾阿莫西林：阿莫西林：365.4；克；克拉维酸钾：拉维酸钾：头孢噻肟头孢噻肟477.45阿莫西林舒巴坦钠阿莫西林舒巴坦钠舒巴坦：舒巴坦：255.23头孢曲松头孢曲松661.6哌拉西林三唑巴坦哌拉西林三唑巴坦哌拉西林：哌拉西林：539.5；三；三唑巴坦：唑巴坦：322.3头孢他定头孢他定637.7头孢唑林头孢唑林476.5头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦头孢哌酮头孢哌酮667.65；舒巴；舒巴坦坦255.22头孢拉定头孢拉定349.9头孢克肟头孢克肟507.5头孢硫
21、脒头孢硫脒472.59头孢地尼头孢地尼395.41头孢克洛头孢克洛385.8头孢吡肟头孢吡肟480.57头孢呋辛头孢呋辛446.4头孢西丁头孢西丁427.43常用抗菌药物的分子量-134药物名称药物名称分子量分子量药物名称药物名称分子量分子量头孢美唑头孢美唑493.52环丙沙星环丙沙星331.4氨曲南氨曲南435.43左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星370.38亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁亚胺培南亚胺培南317.36，西司，西司他丁他丁358.453 氟康唑氟康唑306.28美罗培南美罗培南437.51伊曲康唑伊曲康唑705.64帕尼培南帕尼培南/倍他米隆倍他米隆帕尼培南帕尼培南339.41，倍
22、他，倍他米隆米隆193.2伏立康唑伏立康唑349.3庆大霉素庆大霉素477.6卡泊芬净卡泊芬净1213阿米卡星阿米卡星585.6万古霉素万古霉素1486甲砜霉素甲砜霉素 356.23替考拉宁替考拉宁1875-1891林可霉素林可霉素461.02利奈唑胺利奈唑胺337磷霉素磷霉素182.02常用抗菌药物的分子量-235药物电荷药物电荷对药物的清除有影响由于膜在血液侧对阴离子蛋白（如白蛋白）的吸附，减少了阳离子的清除，增加了阴离子的清除。尽管氨基糖苷类与蛋白质结合率低，分布容积小、分子量不大，但由于其携带多价阳离子，血液透析时仍有部分药物被潴留，这使得氨基糖苷类的透析清除变得复杂。36氨基糖苷类的
23、透析清除所有接受氨基糖苷类药物的透析病人都应监测血药浓度。透析病人氨基糖苷类的分布容积与非尿毒症病人相似药物名称药物名称分子量分子量蛋白结蛋白结合率合率%Vd排泄途径排泄途径肾功能正常肾功能正常剂量剂量HD后追加剂后追加剂量量CRRT剂量调整剂量调整庆大霉素庆大霉素477.60-300.390%肾脏排泄肾脏排泄5-7mg/kg/d可透过，透可透过，透析后给予析后给予2mg/kg q48h3-5mg/kg/d阿米卡星阿米卡星585.6200.2595%肾脏排泄肾脏排泄15mg/kg/d可透过，透可透过，透析后给予析后给予5mg/kg7.5mg/kg/d37药物的蛋白结合率药物的蛋白结合率对药物的
24、清除有影响药物与蛋白质结合率是决定药物清除的另一个重要因素，与蛋白结合率高的药物不易被血液净化血液净化所清除，但可以通过吸附、灌流方式清除。一般情况下，只有游离状态的药物才能被清除。当出现严重低蛋白血症时，药物游离增多，清除也增多。38药物的蛋白结合率蛋白结合率可被多种因素影响，理论数值可能与实际情况有一定差异。药物与蛋白质的结合率（不固定）的影响因素：尿毒症毒素潴留、PH、高胆红素血症、药物间的相互竞争、药物与蛋白质克分子比等39药物名称药物名称分子量分子量蛋白结合率蛋白结合率分布体积分布体积 CRRT剂量剂量头孢唑林头孢唑林476.574-860.12中度肾损剂量中度肾损剂量1g q12h
25、头孢西丁头孢西丁427.43700.13中度肾损剂量中度肾损剂量2g q12q8h头孢克洛头孢克洛385.8250.3正常肾功能剂量正常肾功能剂量头孢替安头孢替安598.5480.14正常肾功能剂量正常肾功能剂量抗菌药物蛋白结合率对CRRT剂量的影响40常用抗菌药物的蛋白结合率-1药物名称药物名称蛋白结合率蛋白结合率药物名称药物名称蛋白结合率蛋白结合率青霉素青霉素G钠钠45-65头孢替安头孢替安8阿莫西林克拉维酸钾阿莫西林克拉维酸钾 头孢噻肟头孢噻肟30-50阿莫西林舒巴坦钠阿莫西林舒巴坦钠舒巴坦：舒巴坦：38头孢曲松头孢曲松90哌拉西林三唑巴坦哌拉西林三唑巴坦哌拉西林：哌拉西林：21；三唑；
26、三唑巴坦：巴坦：23头孢他定头孢他定10头孢唑林头孢唑林74-86头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦头孢哌酮头孢哌酮70-90；舒巴；舒巴坦坦38头孢拉定头孢拉定6-10头孢克肟头孢克肟65头孢硫脒头孢硫脒23头孢地尼头孢地尼60-70头孢克洛头孢克洛25头孢吡肟头孢吡肟20头孢呋辛头孢呋辛50头孢西丁头孢西丁7041常用抗菌药物的蛋白结合率-2药物名称药物名称蛋白结合率蛋白结合率药物名称药物名称蛋白结合率蛋白结合率头孢美唑头孢美唑84环丙沙星环丙沙星20-40氨曲南氨曲南40-65左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星20-25亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁亚胺培南亚胺培南20,西司他丁西司他丁40氟康唑
27、氟康唑11-12美罗培南美罗培南2伊曲康唑伊曲康唑100帕尼培南帕尼培南/倍他米隆倍他米隆帕尼培南帕尼培南7，倍他米隆，倍他米隆73伏立康唑伏立康唑58庆大霉素庆大霉素0-30卡泊芬净卡泊芬净97阿米卡星阿米卡星20万古霉素万古霉素55甲砜霉素甲砜霉素 10-20替考拉宁替考拉宁90-95林可霉素林可霉素77-82利奈唑胺利奈唑胺31磷霉素磷霉素 分布容积分布容积 蛋白结合率蛋白结合率 分子量分子量一般认为：1）正常情况下，肾清除百分比大于30的药物应该考虑体外清除的临床意义；也就是说：当30%时，肾衰竭后，药物要减量，血透后要适当加量 而当药物的肾清除百分比 分布容积分布容积 蛋白结合率蛋白
28、结合率 分子量分子量对于需调整剂量的药物，应如何调整？由清除率决定 分布容积小，蛋白结合率高，较易清除 分布容积大，蛋白结合率低，不易清除分布容积达到0.7L/Kg的药物通过血透或血滤清除较少；也就是说:肾衰竭血透或血滤时，药物还是维持减量，因为药物清除没法由血透或血滤清除。药物名称药物名称分分布容积布容积蛋白结合率蛋白结合率CRRT清除清除 CRRT剂量剂量头孢头孢西丁西丁0.1270清除较多清除较多中度肾损剂量中度肾损剂量2g q12q8h左氧氟沙星左氧氟沙星1.82025清除较少清除较少重度重度度肾损剂量度肾损剂量0.5g q48h44药物的清除途径、分布容积、分子量及蛋白结合率之间的相
29、互关系 清除途径清除途径 分布容积分布容积 蛋白结合率蛋白结合率 分子量分子量血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率大于大于80，表明大部分药物不能通过扩散或主动转运而被清除。也就是说:肾衰竭血透或血滤时，药物还是维持减量对于大分子药物，一般不易透过，需减量，且与透析模式关系较大。药物名称药物名称分子量分子量HD的影响的影响CRRT的的剂量剂量万古霉素万古霉素1486不可透过，按不可透过，按CrCL10给药给药；高；高通量透析：每次透析结束给予通量透析：每次透析结束给予0.5gCVVH/HD:1g q48h；CVVHDF 1g q24h替考拉宁替考拉宁1875不可透过，按不可透过，按CrCL10给药给药
30、6mg/kg/d q72h按中度肾损剂量按中度肾损剂量6mg/kg/d q48h45透析膜/滤膜的性质 膜的性能（表面积、膜通透性或孔径）是影响药物清除的主要因素 膜的面积、孔径越大对药物的清除能力越强（聚砜膜聚丙烯腈醋酸纤维素）膜面积越大，清除率越高。补体激活也越高。膜孔径越大，大分子物质越容易清除，超滤系数（Kuf越大）。超滤量将不易控制。超滤量超滤量=K=Kufuf 跨膜压跨膜压通过膜吸附清除的物质如2微球蛋白、肿瘤坏死因子和氨基糖甙类药物等，膜的表面积影响更为显著。46血流量、透析液流量及超滤量血流速度越快，药物越易接触透析膜进入透析液中。透析液流速越快，药物从透析液中移出越快，维持了
31、弥散所需梯度。在选择较高通量的滤膜的基础上，增大跨膜压，提高超滤量也可有效增加中、大分子药物的清除。但过多的超滤，使血细胞比容增大，反而使药物的弥散清除率降低。47不同CRRT模式下药物的清除万古霉素万古霉素中分子量，不易被透析清除，但易被中分子量，不易被透析清除，但易被CRRT清除清除HD的剂量：按的剂量：按CrCl10给药给药 1g q4-7dCRRT期间的推荐使用剂量期间的推荐使用剂量:负荷剂量负荷剂量：15-20mg/kg 维持剂量维持剂量：CVVH/HD:1g q48h；CVVHDF：1g q24h48不同CRRT模式下药物的清除头孢噻肟头孢噻肟 小分子量，易被透析清除，易被小分子量
32、，易被透析清除，易被CRRT清除清除HD的剂量：按的剂量：按CrCl10给药给药 1g qd 透析后补充透析后补充1gCRRT期间的推荐使用剂量期间的推荐使用剂量:负荷剂量负荷剂量：2g 维持剂量维持剂量：CVVHD：12g q12hr CVVHDF：2g q12h49不同CRRT模式下药物清除的弥补在C-HD中药物清除的弥补 由于在C-HD中24小时的累积清除率，故对药物的清除比IHD高。透析方式透析方式IHD剂量剂量CRRT剂量剂量不易透过的药物不易透过的药物按重度肾损剂量（按重度肾损剂量（CrCL10）按中度肾损剂量按中度肾损剂量（10CrCL50）易透过的药物易透过的药物按中度肾损剂量
33、（按中度肾损剂量（10CrCL50）按轻度或正常肾功能剂量按轻度或正常肾功能剂量（50CrCL90）50不同CRRT模式下药物清除的弥补 在在C-HF中药物清除的弥补中药物清除的弥补C-HF可被认为是一个额外的肾脏，超滤率即肾小球滤过率例如：70kg男性，置换液流量为 每小时20ml/kg CrCL=20ml/kg 70kg60=23ml/min 70kg男性，置换液流量为 每小时35ml/kg CrCL=35ml/kg 70kg60=40ml/min按不同的CrCL 给药给药51机体因素l血流动力学的不稳定血流动力学的不稳定l脏器功能的不稳定脏器功能的不稳定l营养障碍营养障碍l代谢紊乱代谢紊
34、乱l氧合低下氧合低下l免疫功能低下免疫功能低下危重病患者特点52危重病人Pea D,Viale P.Clinical Infectious Disease 2006;42:1764-71胸水大量输液腹水纵隔炎 水肿术后引流低蛋白血症药物滥用增加血流动力学的药物烧伤高动力综合征 白血病低蛋白血症肾功能障碍透析增加增加减少抗生素稀析或流失抗生素肾排泄加快抗生素肾排泄减少危重病人细胞外液改变肾脏清除率53机体因素Sepsis患者增加Vd，延长药物半衰期，改变药物的蛋白结合率54小 结CRRT 时抗菌药物调整的金标准 测定血药浓度测定血药浓度 药物的调整应建立在实际药物浓度检测的基础上，而临床上常常根据现有资料。给予药物的剂量给予药物的剂量=差异浓度（理想浓度差异浓度（理想浓度实际浓度）（实际浓度）（g/Lg/L）分）分布容积（布容积（L/KgL/Kg）体重（）体重（KgKg）无血药浓度值时，根据药物的特性、透析的不同模式，估算给药剂量。探索特殊疾病状态对CRRT时药物剂量调整的影响。55谢谢 谢！谢！56
