1、+肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是内源性或）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其他分支引起肺循环障外源性栓子堵塞肺动脉或其他分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，是许多疾病的一种碍的临床和病理生理综合征，是许多疾病的一种严重并发症。严重并发症。+常见的栓子是常见的栓子是血栓血栓，其余为少见的新生物细胞、其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。端引起的肺血管阻断。+特点特点：漏诊率高、误诊率高和死亡率高漏诊率高、误诊率高和死亡率高+国外肺栓塞的发病率很高，美国每年发病率约国外肺
2、栓塞的发病率很高，美国每年发病率约60万，万，1/3死亡，占心肺病死因第死亡，占心肺病死因第3位，死亡率仅次位，死亡率仅次于肺癌和心肌梗死于肺癌和心肌梗死+我国：某医院报告的我国：某医院报告的900余例心肺血管疾病尸检资余例心肺血管疾病尸检资料中，肺段以上大血栓堵塞者达料中，肺段以上大血栓堵塞者达100例（例（11），），说明心肺血管疾病也常并发肺栓塞说明心肺血管疾病也常并发肺栓塞+近年来发现，在威胁人类生命的疾病中，肺栓塞近年来发现，在威胁人类生命的疾病中，肺栓塞已经成为继肿瘤和心血管疾病之后，位居第三位已经成为继肿瘤和心血管疾病之后，位居第三位的致死性病变的致死性病变 +老年人肺栓塞发病率
3、和死亡率明显高于年老年人肺栓塞发病率和死亡率明显高于年轻者，轻者，60岁以上患者的发病率达岁以上患者的发病率达20，90的致死性肺栓塞发生在的致死性肺栓塞发生在50岁以上的患者，岁以上的患者，是是70岁以上老年患者的常见死因岁以上老年患者的常见死因+有报道称：肺栓塞的病死率为有报道称：肺栓塞的病死率为20%30%，如能得到及时的诊断、治疗和护理，病死如能得到及时的诊断、治疗和护理，病死率可降低至率可降低至8%以下以下1.血栓：最常见，约血栓：最常见，约70%95%。是由于深静脉血栓。是由于深静脉血栓脱落后随血循环进入肺动脉及其分支，原发部位脱落后随血循环进入肺动脉及其分支，原发部位以以下肢深静
4、脉下肢深静脉为主为主2.其他栓子：如有脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、其他栓子：如有脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、寄生虫、胎盘滋养层、转移性癌、细菌栓、心脏寄生虫、胎盘滋养层、转移性癌、细菌栓、心脏赘生物等均可引起赘生物等均可引起 在我国在我国：心脏病为我国肺栓塞的最常见原因，占：心脏病为我国肺栓塞的最常见原因，占40。肿瘤在我国为第二位原因，占。肿瘤在我国为第二位原因，占35；妊娠；妊娠和分娩和分娩 、长骨骨折致脂肪栓塞、空气栓塞等、长骨骨折致脂肪栓塞、空气栓塞等静脉血栓形成的条件：静脉血栓形成的条件： 1)血流淤滞血流淤滞 2)静脉血管壁损伤静脉血管壁损伤 3)高凝状态高凝状态+轻者可无症状轻者
5、可无症状+典型临床典型临床PE三联症：呼吸困难、胸痛和咯血，三联症：呼吸困难、胸痛和咯血， 但但少见，仅占肺栓塞的少见，仅占肺栓塞的28%+重者可表现为低血压，休克，甚至猝死重者可表现为低血压，休克，甚至猝死+常见的症状：呼吸困难和常见的症状：呼吸困难和胸痛胸痛，发生率均达发生率均达80以上以上+胸痛：胸膜性疼痛和胸痛：胸膜性疼痛和胸骨后疼痛胸骨后疼痛，颇似心肌梗塞，颇似心肌梗塞，可向肩或腹部放射可向肩或腹部放射+慢性肺梗塞可有慢性肺梗塞可有咯血咯血+晕厥晕厥常是肺梗塞的征兆常是肺梗塞的征兆5个类型：个类型： 急性肺原性心脏病：急性肺原性心脏病： 表现为：突发呼吸困难，紫甜、濒死感，低血压，表
6、现为：突发呼吸困难，紫甜、濒死感，低血压，晕厥，休克或者右心衰竭晕厥，休克或者右心衰竭 多见于：栓塞多见于：栓塞2个肺叶以上的患者，急性中心型个肺叶以上的患者，急性中心型PE常伴血液动力学紊乱而表现晕厥和休克常伴血液动力学紊乱而表现晕厥和休克 肺梗死：肺梗死： PE发生肺出血或坏死者，病人突然气短，胸痛，发生肺出血或坏死者，病人突然气短，胸痛，咯血和胸膜摩擦音及胸控积液。咯血和胸膜摩擦音及胸控积液。 原因：原因：常为外周血管阻塞所致，这种胸膜性胸痛常为外周血管阻塞所致，这种胸膜性胸痛较剧烈，部位准确，与呼吸运动有关，由远端栓较剧烈，部位准确，与呼吸运动有关，由远端栓子刺激胸膜所致，子刺激胸膜所
7、致，PE时亦可出现心绞痛样胸骨后时亦可出现心绞痛样胸骨后胸痛，为右心室缺血表现。胸痛，为右心室缺血表现。 “不能解释不能解释”的呼吸困难，是死腔增加的唯一症的呼吸困难，是死腔增加的唯一症状。状。 慢性反复性肺血栓栓塞：发病隐匿，发现晚，表慢性反复性肺血栓栓塞：发病隐匿，发现晚，表现为重症肺动脉高压及右心衰。现为重症肺动脉高压及右心衰。猝死型，来势凶险，尸检时常见大块栓子阻塞肺猝死型，来势凶险，尸检时常见大块栓子阻塞肺动脉近端。动脉近端。+为呼吸增快、紫绀、肺部湿罗音或哮鸣音，为呼吸增快、紫绀、肺部湿罗音或哮鸣音，肺血管杂音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征肺血管杂音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征+循环系统
8、体征有循环系统体征有心动过速，休克或急慢性肺心动过速，休克或急慢性肺心病心病相应表现相应表现+约约40患者有低至中等度患者有低至中等度发热发热，少数患者早，少数患者早期有高热期有高热 +大多数急性肺栓塞可累及多支肺动脉，栓塞的部大多数急性肺栓塞可累及多支肺动脉，栓塞的部位为位为右肺多于左肺右肺多于左肺，下叶多于上叶下叶多于上叶。+血栓栓子机化差时，通过心脏途径中易形成碎片血栓栓子机化差时，通过心脏途径中易形成碎片栓塞在小血管。若纤溶机制不能完全溶解血栓，栓塞在小血管。若纤溶机制不能完全溶解血栓，24小时后栓子表面即逐渐为内皮样细胞被覆，小时后栓子表面即逐渐为内皮样细胞被覆，23周后牢固贴于动脉
9、壁，血管重建。早期栓子周后牢固贴于动脉壁，血管重建。早期栓子退缩，血流再通的冲刷作用，覆盖于栓子表面的退缩，血流再通的冲刷作用，覆盖于栓子表面的纤维素、血小板凝集物及溶栓过程，都可以产生纤维素、血小板凝集物及溶栓过程，都可以产生新栓子进一步栓塞小的血管分支。新栓子进一步栓塞小的血管分支。 +栓子是否引起肺梗塞由栓子是否引起肺梗塞由受累血管大小受累血管大小，阻塞范围阻塞范围，支气管动脉支气管动脉供给血流供给血流的能力及的能力及阻塞区通气阻塞区通气适当与适当与否决定否决定+肺梗塞的组织学特征：肺梗塞的组织学特征：肺泡内出血肺泡内出血和肺泡壁坏死肺泡壁坏死+肺不张：肺不张：梗塞区肺表面活性物质丧失所
10、导致，胸梗塞区肺表面活性物质丧失所导致，胸膜表面常见渗出，膜表面常见渗出，1/3为血性。若能存活，梗塞区为血性。若能存活，梗塞区最后形成瘢痕最后形成瘢痕+急性肺栓塞时：急性肺栓塞时：PaO2降低，降低， 其机制：通气其机制：通气/血流比值失调（血流比值失调（每分钟肺泡通气量每分钟肺泡通气量与每分钟肺血流量的比值。正常成人安静状态为与每分钟肺血流量的比值。正常成人安静状态为0.840.84。无论比值增大还是减小，都妨碍了有效的气体交换，可无论比值增大还是减小，都妨碍了有效的气体交换，可导致血液缺导致血液缺O2O2和和CO2CO2储留储留 ）+局部支气管收缩，局部支气管收缩，肺不张肺不张和和肺水肿
11、肺水肿+进一步加重通气进一步加重通气/血流比值失调和低氧血症血流比值失调和低氧血症+血液动力学反应：肺栓塞的机械性直接作用和栓血液动力学反应：肺栓塞的机械性直接作用和栓塞后化学性与反射性机制引起塞后化学性与反射性机制引起+数目少和栓子小的栓塞：不引起肺血液动力学改数目少和栓子小的栓塞：不引起肺血液动力学改变变+肺血管床阻塞肺血管床阻塞30时，平均肺动脉压开始升高时，平均肺动脉压开始升高+35时，右房压升高时，右房压升高+肺血管床丧失肺血管床丧失50时，可引起肺动脉压、肺血时，可引起肺动脉压、肺血管阻力显著增加，心脏指数降低和急性肺心病管阻力显著增加，心脏指数降低和急性肺心病+反复肺栓塞产生持久
12、性肺动脉高压和慢性肺心病反复肺栓塞产生持久性肺动脉高压和慢性肺心病+在劳累或情绪激动时可出现胸闷、气短、胸痛，在劳累或情绪激动时可出现胸闷、气短、胸痛，多伴有胸部紧缩感、出冷汗等多伴有胸部紧缩感、出冷汗等+出现阵发性胸骨后部疼痛，可放射至心前区和左出现阵发性胸骨后部疼痛，可放射至心前区和左上肢，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂可缓解上肢，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂可缓解+出现发烧、咳嗽、晕厥等表现，特别是常年卧床，出现发烧、咳嗽、晕厥等表现，特别是常年卧床，出现一条腿粗、一条腿细或下肢长时间下垂而不出现一条腿粗、一条腿细或下肢长时间下垂而不运动，同时伴有小腿疼痛的病史时，要高度怀疑运动，同时
13、伴有小腿疼痛的病史时，要高度怀疑肺栓塞发生肺栓塞发生+突然出现意识改变，低血压、休克或猝死突然出现意识改变，低血压、休克或猝死高发人群：高发人群：+创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和髋部手术、肥胖、糖尿病、避孕药或其它原因的髋部手术、肥胖、糖尿病、避孕药或其它原因的凝血机制亢进凝血机制亢进+中老年男性、绝经后女性、血液黏稠、长时坐着中老年男性、绝经后女性、血液黏稠、长时坐着工作人工作人+有心血管病患者有心血管病患者检查手段：检查手段：CT、MR是早期诊断肺栓塞的重要手段是早期诊断肺栓塞的重要手段肺动脉造影肺动脉造影+监测：监测：怀疑或确诊肺栓塞
14、，立即密切监测怀疑或确诊肺栓塞，立即密切监测呼吸、心率、血压、心电图，血气分析，呼吸、心率、血压、心电图，血气分析，D一二聚体等变化一二聚体等变化+呼吸支持：呼吸支持：保持呼吸道通畅，给予适当卧位保持呼吸道通畅，给予适当卧位恰当的温湿度：室温恰当的温湿度：室温20左右，湿度左右，湿度70%维持有效的动脉血氧分压：若维持有效的动脉血氧分压：若PaO26065 mmHg，且心排血量降低时应面罩给氧，且心排血量降低时应面罩给氧观察病人紫绀、胸闷、憋气、胸部观察病人紫绀、胸闷、憋气、胸部疼痛疼痛有无改善，有无改善，有无有无咳嗽咳嗽呼吸平稳后：指导病人深呼吸运动，促进肺早日呼吸平稳后：指导病人深呼吸运动
15、，促进肺早日膨胀膨胀 循环支持循环支持：+迅速建立有效的静脉通路迅速建立有效的静脉通路+猝死者：心肺复苏术猝死者：心肺复苏术+低血压或休克者，立即静脉滴入多巴胺，阿拉明低血压或休克者，立即静脉滴入多巴胺，阿拉明等，维持体循环收缩压在等，维持体循环收缩压在90 mmHg以上以上+纠正心律失常如房扑、房颤纠正心律失常如房扑、房颤休息与活动休息与活动：+绝对卧床休息，避免血栓脱落再梗塞绝对卧床休息，避免血栓脱落再梗塞+密切观察患肢的皮肤颜色、温度、水肿程度，密切观察患肢的皮肤颜色、温度、水肿程度，严严禁挤压、按摩禁挤压、按摩患肢，防止血栓脱落再次栓塞患肢，防止血栓脱落再次栓塞+鼓励患者多做床上下肢主
16、动或被动活动，注意保鼓励患者多做床上下肢主动或被动活动，注意保持患肢功能，抬高患肢，以利静脉血回流持患肢功能，抬高患肢，以利静脉血回流+水肿及压痛缓解后可逐渐下床活动水肿及压痛缓解后可逐渐下床活动 溶栓治疗护理：溶栓治疗护理：+严格掌握溶栓的适应症和禁忌证严格掌握溶栓的适应症和禁忌证+溶栓期间应绝对卧床休息，避免搬动溶栓期间应绝对卧床休息，避免搬动+尿激酶应现配现用，严格按医嘱调节输注速度尿激酶应现配现用，严格按医嘱调节输注速度+溶栓过程中：注意观察病人皮肤粘膜、溶栓过程中：注意观察病人皮肤粘膜、齿龈齿龈、胃胃肠道肠道有无出血倾向有无出血倾向+要定时测定出凝血时间、要定时测定出凝血时间、凝血酶
17、凝血酶原时间及大便原时间及大便隐血试验隐血试验其他：其他：+严重胸痛给予止痛剂严重胸痛给予止痛剂+保持大便通畅保持大便通畅+应用抗生素控制下肢血栓样性静脉炎和预防应用抗生素控制下肢血栓样性静脉炎和预防PE并并发感染发感染 国外最新研究报道：肺栓塞溶栓治疗中，国外最新研究报道：肺栓塞溶栓治疗中，使用重组组织型纤溶酶原激活剂（使用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓治疗时（国内常用尿激酶），只使用溶栓治疗时（国内常用尿激酶），只使用原剂量的一半完全可以达到同样的效果，原剂量的一半完全可以达到同样的效果，这项研究会明显减少溶栓治疗中的副作用，这项研究会明显减少溶栓治疗中的副作用，使肺栓塞溶栓治
18、疗更安全有效。使肺栓塞溶栓治疗更安全有效。+ 早期识别危险因素和早期预防是防止肺栓塞早期识别危险因素和早期预防是防止肺栓塞发生的关键。所以，预防肺栓塞，首先要积极发生的关键。所以，预防肺栓塞，首先要积极预防深静脉血栓形成，尤其对高危人群更要高预防深静脉血栓形成，尤其对高危人群更要高度警惕。同时在危重病人护理中，加强基础护度警惕。同时在危重病人护理中，加强基础护理和主、被动活动，严密观察，提高警惕，及理和主、被动活动，严密观察，提高警惕，及时发现异常，及时完善相关检查，及时采取相时发现异常，及时完善相关检查，及时采取相应措施，才能积极有效的防治肺栓塞。应措施，才能积极有效的防治肺栓塞。 时刻警惕肺栓塞的发生！提高重时刻警惕肺栓塞的发生！提高重症患者的护理质量和救治水平！症患者的护理质量和救治水平！
