1、 第六章 眼科诊法 第一节 眼科四诊 眼科四诊是指在诊察眼病时所运用的望、闻、问、切等的四种方法。由于眼特殊的结构和功能，以及眼与脏腑经络的密切联系，决定了在眼科四诊之中，重在望诊与问诊。望诊的重点是在眼部，其次是望舌、颜面、形体及其他；问诊主要是询问与眼病有关的病史与自觉症状，包括眼部与全身的临床症状；切诊亦应以眼部触诊为主，至于切脉，多居问诊与眼部望、触诊之后。正如审视瑶函目不专重诊脉说指出：“如目病，尤望闻问居其，而切脉居于后。必于诊脉之外，更加详视，始不至有误矣。”现代科技的进步，使中医的四诊也产生了一个飞跃，从原来仅用人的五官和手进行简单的四诊方法，发展为利用现代科学手段，从各个角度
2、对眼病进行诊察。眼科主要是利用现代科学仪器(尤其是光学仪器)进行眼部检查，它是望诊和切诊的发展，使四诊的内容更加丰富而具体确切。大大提高了诊断的正确率，并使疗效及预后的对比判断更具科学性。一、问诊 问诊是通过询问病人或家属以了解眼病的发生、发展、治疗经过、现在症状和其他与眼病有关的情况以诊察眼病的方法。问诊必须按照辨证要求，有目的有次序地进行，既突出重点，又要全面了解。临床上首先要询问患者眼部的自觉症状，有关眼病的病史，如发病时间、起病情况及治疗经过等，再问全身的自觉症状。(一)主诉 主诉是指患者的主要陈述，通常为最明显的主观感觉及就医的主要原因。记载眼病主诉应简明扼要，包括患者所感觉最痛苦的
3、主要症状或最明显的体征及其性质、持续时间与部位等。(二)问眼部症状 眼部自觉症状是眼科辨证论治的重要依据，也是问诊的重点内容之一。有些眼病全身症状不明显，这时主要是通过对眼部症状的分析，结合眼部检查来诊断。1视觉 询问视力有否下降，是远视力下降还是近视力下降，或远近视力均下降，是急剧还是缓慢下降；视物不清有无时间性，是在傍晚与暗处看不清，还是恰恰相反；行动是否方便，有否经常碰撞周围物件等；眼前有否黑影，是固定还是飘动的，形状及方位，是急起的还是缓起的；视物有否变形、变色、视一为二，如有是单眼看有还是双眼看才有；视灯光有无红绿彩晕，是在什么情况下出现的；眼前有无闪光感觉，如有应询问闪光的程度、时
4、间。2眼痛 询问眼痛的性质、部位、时间以及有关兼症。疼痛的程度是剧痛、胀痛、刺痛、抽痛，还是灼痛、涩痛、隐痛；疼痛发生有何诱因，与精神因素有何关系；疼痛有否涉及他处，如有是涉及额颥、头顶还是脑后；眼痛时有否头痛，是头痛引起眼痛还是眼痛引起头痛，或头眼疼痛同时发生。3眼痒 询问眼痒的程度，是一般作痒还是痒极难忍，与季节有何关系，与使用化妆品有无关联。4。目涩 询问目涩的性质、程度或兼症，目涩是否兼有目赤、生翳，有无异物人目，有无泪液减少，是否口、鼻、咽喉皆干。5羞明 询问羞明的程度及兼症，是目赤多眵而羞明，或是无赤痛而羞明；如果眼部正常而有羞明，应询问发生的诱因，是否可自然缓解。6眼眵 问是否有
5、眼眵及量的多少，其性质是粘稠似脓，还是稀如粘水，或干结，或呈丝状；眼眵的颜色是黄色、白色还是微绿色；眼眵是骤起还是常有。7眼泪 泪有冷热之分。问是否突发热泪如汤，还是冷泪常流；是羞明流泪，还是迎风流泪或眵泪混杂；是否眼痛泪下，或目昏流泪；是否少泪而干涩。(三)问病史 问病史包括问眼病的现在病史、过去相关病史及家族病史。1问现在病史 (1)发病时间：询问发病时间与起病情况，是单眼或双眼，是初发或复发，有否时间性或季节性，起病及病情变化发展的快慢。(2)发病原因：了解病人可能清楚的病因，如感冒、外伤、情绪激动、工作性质、目力使用情况或戴镜情况，是否接触过红眼病患者、过敏药物及饮食因素等。(3)治疗
6、经过：是否经过治疗，在何处曾使用过什么药物及使用多长时间，疗效如何，目前是否还在继续使用等。2问过去病史 问病人过去眼病史、既往健康情况 3问家族病史可帮助诊断现有疾病。问家族情况可帮助诊断某些传染性疾病和遗传性疾病。(四)问全身症状 1问头痛情况 头痛的原因甚多，眼病也可伴有头痛，必须询问头痛的部位是在额部、颞部、头顶或后部，是满头痛还是偏头痛；头痛的性质是头痛如锥、头痛如裹还是头痛如劈；是否伴有恶心呕吐等。一般来说，由眼病引起的头痛是先有眼痛，病情加剧时放射至头部，或是在用眼时才引起头痛。2问头面部其他情况 头发是否突然脱落、变白，有无耳鸣、耳聋，是否有鼻塞流涕、口疮、龋齿、咽部疼痛等。3
7、问饮食与二便 询问平素饮食习惯嗜好，近日食欲及食量有无增减。有无大便干结或溏泻；小便清长还是黄赤等。4问睡眠情况 是难以入睡或易惊易醒，还是嗜卧乏力不欲睁眼等。可作为辨证用药的参考。5问妇女经带胎产 问月经提前或延后，经量多少，颜色如何，是否有瘀块，是否有经前胁胀或经来腹痛；白带多少，是否粘稠腥臭；是否怀孕、哺乳或新产之后；分娩时是否 有出血过多等现象。由此可助了解其气血虚实情况以及有无气滞血瘀等。二、望诊 中医眼科自古以来非常重视望诊，灵枢本脏说：“视其外 ，应，以知其内藏，则知所病矣”。早在银海精微中就专立“看眼法”、“察眼法”，总结了望诊的方法和顺序。医生用肉眼或借助现代仪器观察眼部一系
8、列改变以及全身出现的异常变化，借以了解病情、诊断疾病，均归人望诊。现代科学仪器如裂隙灯显微镜、检眼镜、眼底照像机、视觉电生理等的应用，进一步扩大丰富了望诊的内容，是对眼科望诊的一大发展。(一)视功能检查 视功能检查是眼科最基本的检查方法，其中视力、视野、色觉与立体视觉列入四诊内容中叙述。而暗适应、视觉电生理等将，在眼科特殊检查中介绍。1视力 视力即视锐度，主要反映黄斑的视功能，分远视力与近视力。(1)远视力检查：现用国际标准视力表与对数视力表检查。若被检查者在5m处不能辨明01视标时，则嘱患者逐渐向视力表移近，至刚能辨清为止，测量其与视力表的距离，然后按下列公式计算：视力=被检查者与视力表距离
9、（米）/5（米）0。1 (2)近视力检查：2视野 视野是指眼向前方固视时所见的空间范围。相对于视力的中心视锐度而言，它反映了周边视网膜的视力。距注视点30以内的范围称为中心视野，30以外的范围为周边视野。许多眼病及神经系统疾病可引起视野的特征性改变，所以视野检查在疾病诊断中有重要意义。(1)视野检查的种类：视野检查分动态和静态视野检查。动态视野检查即传统的检查法，用不同大小的视标，从周边不同方位向中心移动，记录受试者刚能感受到视标出现或消失的点于视野图上，最后将记录的各点连接起来即为被检眼的周边视野范围。静态视野检查是在视屏的各个设定点上，由弱至强增加视标亮度，被检眼刚能感受到的亮度即为该点的
10、视网膜敏感度或阈值。常用的视野检查方法有：对照法：平面视野计：Amsler方格表(见图62)：弧形视野计：Goldmann视野计：自动视野计：影响检查结果的有受试者的精神因素、注意力、视疲劳等；以及生理因素(如瞳孔直径、屈光介质混浊、屈光不正、使用缩瞳药等)；仪器方面的差异及操作者方法和经验不同也可影响结果。随诊检测视野有否改变必须采用同一种视野计。(2)正常视野：正常人动态视野的平均值为：上方56，下方74，鼻侧65，颞侧 94(见图631)。生理盲点的中心在注视点颞侧155，水平中线下15，其垂直径为75，横径55(见图632)。生理盲点的大小及位置因人而稍有差异。在生理盲点的上、下缘均可
11、见到有狭窄的弱视区，为视盘附近大血管的投影。(3)病理性视野：向心性视野缩小：常见于视网膜色素变性、青光眼晚期、球后视神经炎等。偏盲：以注视点为界，视野的半边缺损称偏盲，对视路疾病定位诊断很重要。同侧偏盲有部分性、完全性、象限性3类。以部分同侧偏盲多见，多为视交叉后的病变引起。颞侧偏盲常从轻度颞上方视野缺损到双颞侧全盲，多为视交叉病变引起。扇形缺损：以鼻侧阶梯多见，为青光眼早期视野改变，象限盲则为视放射前部损伤。暗点：除生理盲点外，在视野范围内出现任何暗点均为病理性。中心暗点常见于黄斑部病变、球后视神经炎；弓形暗点常见于青光眼、缺血性视神经病变等；环形暗点多见于视网膜色素变性；生理性盲点扩大则
12、见于视盘水肿、缺损、高度近视等。3色觉检查 视网膜锥体细胞辨别颜色的能力称色觉。检查色觉的方法有多种，如假同色图(即色盲检查本)、FM100色彩试验及D15色盘试验、色觉镜检查、色线检查等。最常用的方法是假同色图(即色盲检查本)检查。色觉障碍包括色盲与色弱，对颜色完全丧失辨别能力的称色盲，对颜色辨别能力减弱的称色弱。色盲有红色盲、绿色盲、全色盲等，以红绿色盲最常见。4立体视觉 亦称深度觉、空间视觉，一般是以双眼单视为基础。立体视觉不仅认识物体平面形状，还认识立体形状和与人眼的距离，以及物体与物体间相对远近距离关系。立体视觉可用同视机或颜少明立体视觉检查图谱检查。立体视锐度的正常值60弧秒。5对
13、比敏感度(ContrastSensitivityFuntion，CSF)是光学理论中的调制传递函数拓展在眼科中的应用，用其评价视形觉功能有普通视力表 无法替代的作用。临床上视觉对比敏感度测定方式分三类：Arden光栅图表，电视示波器，氦氖激光视网膜对比度干涉视标，临床应用：系统的形觉功能检查，用于多发性硬化、视神经损伤、视神经炎、青光眼、黄斑部病变、弱视以及眼外伤等的视觉评价；了解先天性白内障及白内障术后无晶体眼的视功能，预测术后视功能的恢复情况；可更加科学地评测角膜屈光手术的疗效。(二)望胞睑 望胞睑包括看胞睑是否开闭自如，有无目闭不全或目开不闭，或上胞下垂、欲睁不能，两眼胞睑是否对称；睑弦
14、有无内翻或外翻，睫毛排列是否整齐，有无睫毛乱生、倒人，或睫 毛脱落现象，睫毛根部有无红赤、鳞屑、脓痂、溃疡与缺损；胞睑皮肤有无水疱、脓疱、红肿、水肿等，如有应注意其部位、范围和程度。如有外伤史，则望胞睑有无擦伤、裂口及皮下淤血，有无瘢痕。胞睑内面脉络是否清晰分明或模糊不清，睑内表面是否光滑，有无椒样 或粟样颗粒，有无瘢痕及其部位，有无结石，有无异物存留，有无卵石样排列的颗粒等。检查睑内面时，必须翻胞睑。其方法有以下几种：1下胞险翻转法 2上胞睑翻转法 3婴幼儿胞睑翻转及眼珠检查法 (三)望两眦 注意两眦皮肤有无红赤糜烂，大眦处有无红肿，注意红肿范围，有无瘘管存在；泪窍是 否存在，有无外倾或内卷
15、，有流泪主诉者，应作泪道冲洗以资诊断。于涩无泪者应检查泪腺 分泌功能是否正常。(四)望白睛 检查白睛时，应轻轻用拇指与食指将上、下睑分开，并嘱被检者将眼向上、下、左、右各方向转动。望白睛是否红赤，红赤的范围及程度，是远离黑睛还是围绕黑睛作抱轮状；白睛表面是否光滑，有无结节隆起或小疱疹，其数目、部位、大小及周围的红赤情况如何；白 睛是否润泽，有无皱纹或混浊干燥斑；白睛有无膜状物，并注意膜状物的进展方向及赤脉的粗细多少；白睛颜色有无黄染、青蓝等；浅层下有无出血，出血的部位与范围；白睛浅层与眼睑有无粘连；如有外伤，应注意白睛有无异物、裂口，裂口的大小及部位，是否有眼内容 物嵌顿于创口等。(五)望黑睛
16、 望黑睛大小与透明度如何，有无光泽，表面是否光滑，知觉是否正常。应重点观察有无翳障(即混浊)及其形态与部位。注意其形状是星点状、片状、树枝状、地图状、圆盘状，还是凝脂状或蚕食状；是位于浅层还是深层；在正中还是偏旁；可用荧光素钠染色法进一步观察。如有外伤，应注意黑睛有无异物及其性质和部位，有无穿透伤及穿透伤口的大小，有无黄仁脱出等。黑睛后壁有无沉着物，其大小、颜色、数目及分布情况如何。(六)望瞳神、黄仁、晶珠 要注意瞳神的大小、形态、位置与对光反应，且要两眼对比。还要观察黄仁纹理是否清晰，瞳仁中央有无膜状物；瞳神形状是否为整圆，或呈梨形、菊花形及其他不规则形状；瞳神位置是在正中或偏斜于一方；如有
17、外伤，应注意瞳孔是否变形。望黄仁(即虹膜)颜色是否正常，纹理是否清楚，有无肿胀、膨隆、缺损、萎缩；有无新生血管与结节存在；其前是否与黑睛粘连，或其后是否与晶珠粘连。用散瞳药物后其粘连 能否拉开，粘连的部位及范围。如有外伤，要注意黄仁是否存在，根部是否断离；当眼球转 动时，黄仁有无震颤现象。黄仁之后是晶珠，要注意晶珠前壁是否有色素沉着，有否混浊，混浊的形态、部位，注意晶珠有无脱位，是半脱位还是全脱位。必要时应散瞳检查。眼底检查也属于望瞳神范畴，但必须用检眼镜检查(见眼底检查法)。(七)裂隙灯显微镜检查 前述各项中医眼科之望诊内容，可以借助放大镜、裂隙灯显微镜等仪器的检查来弥补肉眼观察之不足。裂隙
18、灯显微镜简称裂隙灯，它以强而集中的光源和双目显微镜的放大作用相配合，放大1016倍，不仅能准确观察眼前部各组织的细微病变，而且可以调节焦点和光源宽窄，形成光学切面，观察到角膜、晶状体及玻璃体前13的情况。如配合前置镜、接触镜、三面镜、前房角镜等，可进行玻璃体后部、眼底以及前房角的检查(见图64)。(八)眼底检查 1检眼镜检查 有直接检眼镜和双目间接检眼镜。眼底检查在暗室进行。检眼镜检查不仅可观察眼底，还可查见角膜、晶状体、玻璃体有无混浊。(1)直接检眼镜检查：使用方法：屈光介质检查：眼底检查：(2)双目间接检眼镜检查：2眼底检查内容及记录 (1)视盘：(2)视网膜血管：(3)黄斑部：(4)视网
19、膜：(九)眼球 注意眼球大小及位置是否正常，两侧是否对称。眼球是否突出，突出程度、方向及其眼 别。眼球有无低陷，是单侧还是双侧。眼球有无震颤及震颤的方向。1眼球突出度检查 我国正常人眼球突出度约为1214mm，两眼差不超过2mm，眶距约为98mm。其测量方法有2种。(1)小尺测量法：(2)眼球突出计测量法：2眼位及眼球运动检查 观察眼球位置是否偏斜，眼球运动有无障碍，以了解眼外肌的功能。最常用的检查方法有以下几种。(1)眼球运动检查 (2)角膜光点投影法 (3)交替遮盖法 3眼压检查 检查方法有两种，一种是指测法，一种是眼压计测量法。(1)指测法 (2)眼压计测量法 修兹眼压计测量法：哥德曼压
20、平眼压计测量法：非接触眼压计：4前房角镜检查 前房角镜是专门检查前房角的一种接触镜。前房角镜检查对青光眼的诊断、治疗方法的选择及判断预后有极为重要的意义。此外，对房角异物、肿瘤的诊断以及外伤所致之睫状体离断、房角后退等亦需用前房角镜进行检查。目前临床上普遍使用间接型哥德曼(Goldmann)前房角镜，借助裂隙灯显微镜照明并放大，使房角结构清晰可见。前房角由前壁、后壁及所夹的隐窝3部分组成。前房角结构在前房角镜下由前向后依次如下。(1)Schwalbe线：(2)小梁网：(3)巩膜突：(4)睫状体带：(5)虹膜根部：三、闻诊闻诊指闻声音与听气息，前者是听病人的语言、呻吟、咳嗽等声音，后者是嗅病室、
21、病体等的异常气味，亦可通过问诊了解病人排泄物如痰涎、大小便等的气味来协助鉴别疾病。闻诊所获资料对一些眼病的辨证有一定的参考意义。四、切诊切诊包括触诊和切脉两部分。触诊如触按胞睑有无肿块、硬结及压痛，肿块的软硬及是否与皮肤粘连；胞睑、眶内生脓肿可借触诊判断脓成与否；用两手食指触按眼珠的软硬，以估计眼压情况；如眼眶外伤，注意触摸眶骨有无骨折、皮下有无气肿等。如眼珠突出，应触查眶压是否增高，眶内有无肿块，肿块的部位、质地、大小和边界是否清楚，表面是否光滑以及有无弹性等。按压内眦睛明穴处，注意有无脓液或黏液从泪窍溢出。切脉是中医诊病的重要方法之一，外障眼病，其脉多见浮、数、滑、实等；内障眼病,其脉多见
22、沉、细、微、弱、弦等。第二节 眼科常用辨证法 辨证是眼科诊断的重要内容，是中医诊治眼病的重要环节。长期以来，在中医学基本理论的指导下，经过历代医家的反复临床实践和理论探索，创立了一些具有中医眼科特色的辨证方法。随着现代科技的发展，特别是现代医学检测手段的进步，已能观察到眼内各组织的改变，这对提高中医眼科诊断水平，发展中医眼科学术，起到了积极的促进作用。临床对眼科疾病的诊治，在强调辨证的同时，也不能忽视辨病，只有辨证与辨病相结合，才能取得理想的效果。中医眼科的辨证方法内容较丰富，现将临证时使用较多的几种介绍如下：一、辨外障与内障 外障、内障是中医眼科对眼病的一种分类方法，在古代眼科书籍中，将眼病
23、统称之为障，并依据发病部位的不同，分为外障和内障两大类。(一)辨外障 1病位 指发生在胞睑、两眦、白睛、黑睛的眼病。2病因 多因六淫之邪外袭或外伤所致，亦可由痰湿内蕴、肺火炽盛、肝火上炎、脾虚气弱、阴虚火炎等引起。3特点 一般外显证候较为明显，如红赤、肿胀、湿烂、生眵、流泪、痂皮、结节、上胞下垂、胬肉、翳膜等。多有眼痛、痒涩、羞明、眼睑难睁等自觉症状。(二)辨内障 1病位 指发生在瞳神、晶珠、神膏、视衣、目系等眼内组织的眼病。2病因 多因内伤七情、脏腑内损、气血两亏、阴虚火炎、气滞血瘀以及外邪人里、眼外伤等因素引起。3特点 一般眼外观端好，多有视觉变化，如视力下降、视物变形、视物易色、视灯光有
24、如彩虹、眼前黑花飞舞、萤星满目及夜盲等症。也可见抱轮红赤或白睛混赤、瞳神散大或缩小、变形或变色、眼底出血、渗出、水肿等改变。二、五轮辨证(一)五轮学说：古代医家将眼目由外至内分为肉轮、血轮、气轮、风轮和水轮五轮，分别对应于眼局部的胞睑、两眦、白睛、黑睛和瞳神五个部位，内应于脾、心、肺、肝和肾五脏。五轮学说则是借五轮与五脏相属的标本关系来说明眼的解剖、生理、病理，并用于指导临床诊断与治疗的一种基础理论。之所以名之为轮，是取眼珠圆转运动似车轮之意。如审视瑶函云：“名之曰轮，其象如车轮圆转，运动之意也。”银海指南说：“轮取圆转层护，犹之周庐环卫，以奠皇居也。”l。历史沿革 五轮学说渊源于内经中有关眼
25、与脏腑关系的论述。灵枢大惑论曰：“五藏六腑之精气，皆上注于目而为之精。精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束，裹撷筋骨血气之精，而与脉并为系，上属于脑，后出于项中”，明确了眼与脏腑的密切关系，并将眼各部与相应脏的关系概括为骨、筋、血、气、肉“五体”。大体指出了眼的各个部分与脏腑的关系。五轮学说就是后代医家在此论述基础上发展起来的。它将眼局部划分为五轮，明确地分属于五脏，借以说明眼的解剖、生理和病理，并用于临床，指导辨证。此后，医学纲目、审视瑶函、银海指南、眼科临证录、中医眼科学等书，均作了相同或相似的论述，但也存在着一些问题需加以说明。从五轮学说的
26、命名来说，五轮的“轮”取眼球圆而运转或圆转层护之意。审视瑶函明确指出：“五轮者，皆五脏之精华所发，名之曰轮，其象如车轮圆转，运动之意也。”银海指南说：“目有五轮，禀于五行，原于五脏，轮取圆转层护，犹之周庐环卫，以奠皇居也。”再从五轮与内经的五体（气、血、筋、骨、肉）学说来看，彼此之间只有气、血、肉三者相同，而五轮中的“风”和“水”分别属于六气与五行，这有两种可能，首先要从学说本身的发展找原因，中医学的任何一种学说都有个从无到有，从不完善到完善的发展过程，而且它的发展与社会生产的发展、临床实践的发展紧密联系在一起。五轮学说以“风、水”代替“筋、骨”，这是学说本身不断发展、不断改进的结果。黑睛属肝
27、，肝主筋，筋之精为黑睛，从生理上看，黑睛确实名副其实之筋轮，黑睛的主要组织是角膜。占角膜全厚90%的角膜基质层，是由多达100200层纤维薄板平行排列胶粘而成。但从病理上分，该区域的病变历来具有发展快、变证多，反应强烈的特点，与“风者善行而数变”的特征相似。同时肝在六气中主风，所以改称风轮，进一步强调了黑睛在病理上的重要性。瞳神属肾，肾主骨，“骨之精为瞳子”，这与整个中医理论体系是一脉相承的。但如把瞳神命名为骨轮，却与瞳神内在的组织形态不符。银海指南说：“若夫灵明默远，鉴万物，察秋毫，则有瞳神在焉。”华元化曰：“目形类丸，瞳神居中而向前，犹日月之丽东南，而晦西此也。目有神膏，神水，神光，真血，
28、真气，真精，皆滋目之源液也。”瞳神内的“三神”，“三真”，确是“烛照鉴视”的物质基础。而“三神”中的神膏，神水，“三真”中的真血，真精都属于阴液的范围。瞳神内多水，水为金所生，所以又有“金井”之称。同时肾在五行主水，所以改称水轮。五轮学说也有可能与印度医学有关。故龙树菩萨论中载有五轮的论述，即“人有双眸，如天之有两臞，乃一身之至宝。察五脏之精华，其五轮者主五行。”印度医学的理论核心是地火风水四原质学说。在古医书中，伪托圣贤所著的不少，相传龙树为印度古代哲学家和著名佛教领袖，在佛教盛行的唐代，伪托的可能性也是存在的。同时古代医学在创立和改进五轮时，是否吸收了印度医学中的某些术语，如以风、水取代筋
29、、骨二字，也难以完全排除。五轮学说的产生，与中医学基础理论的系统思想和五行学说均有密切的关系。五行之中，肉轮居土，白轮居火，气轮居金，风轮居木，水轮居水，所以，中医眼科学常用五行学说中的生克乘侮的理论，阐述五轮的生理功能、病理变化及相互关系。如证治准绳。七窍门云：“金为五行之至坚，故白珠独坚于于四轮，气若怫郁，则火胜而血滞，火盛而血滞则病变不测，火克金，金在木外，故气轮先赤，金克木而病及风轮。”又如金克木，在眼局部，若肺经实热，白睛有病，红赤疼痛，肺金盛以肝木，似膜非脂，以气轮而侵蚀风轮，黑睛受损伤，引起视物不清。木克土，故引起胞睑肿胀等。正如目经大成中“流金凌木”之症。五轮学说把眼部划分为五
30、个部分，分属五脏，对应五行，这对于明确眼局部与整体的关系具有重要意义。由于五行的生克乘侮，五脏的相互关系，五轮之间亦存在着密切的联系。在解剖上五轮互为彼邻，不能截然分割。如血轮为肉轮与气轮交汇形成，气轮与风轮相互移行，水轮之瞳孔由黑睛黄仁围成。正是由于眼局部的五轮互为关联，整体上五轮与脏腑的配属关系，保证了眼结构的完整和视觉功能的正常。在病理上五轮常互为影响，如审视瑶函有“风轮有损，瞳神不久留”之说。(二)五轮的解剖部位及脏腑分属1 1、肉轮 指胞睑，包括眼睑皮肤、皮下组织、肌肉、睑板和睑结膜。眼睑分上、下两 部分，司眼之开合，有保护眼珠的作用。胞睑在脏属脾，脾主肌肉，故称肉轮。脾与胃相表里，
31、所以胞睑疾病往往与脾胃有关。2血轮 指内、外两眦，包括内、外眦部的皮肤、结膜、血管及内眦的泪阜、半月皱襞和上下泪点。两眦在脏属心，心主血，故称血轮。心与小肠相表里，所以两眦病变常责之于心和小肠。3气轮 指白睛，包括球结膜、球筋膜和前部巩膜。为眼珠的外壁。其表层五色，薄而透明；里层色白，质地坚韧，具有保护眼珠内部组织的作用。白睛在脏属肺，肺主气，相表称气轮。肺与大肠相表里，所以白睛疾病常常与肺和大肠有关。4风轮 指黑睛，即角膜。位于眼珠前部的正中央，质地坚韧而清澈透明，是光线进入眼内的必经之路，有保护眼内组织的作用。黑睛在脏属肝，肝主风，故称风轮。肝与胆相表里，所以黑睛疾病常与肝胆有关。5水轮
32、指瞳神，包括其后的黄仁、神水、晶珠、神膏、视衣；目系等。水轮是眼能明视万物的主要部分。瞳神在脏属肾，肾主水，故称水轮。因肾与膀胱相表里，所以水轮病变常与肾、膀胱有关。但由于瞳神包括多种不同组织，且结构复杂，故除与肾和膀胱有关外，与其他脏腑也密切相关。此外，眼外肌相当于约束，为肉轮所属；黄仁位居黑睛之后，生理上黄仁归属风轮；而瞳神又位于黄仁中央，瞳神的功能直接与黄仁有关，因此黄仁与风轮、水轮皆有关系。而黄仁色黄，五色之中，黄色为脾所主，故黄仁病变常与肝、脾、肾相关。(三)五轮辨证法 审视瑶函五轮不可忽论载：“夫目之有轮，各应乎脏，脏有所病，必现于轮。大约轮标也，脏本也，轮之有证，由脏之不平所致。
33、”五轮辨证就是运用五轮理论，通过观察各轮所显现的症状，去推断相应脏腑内蕴病变的方法，是眼科独特的辨证方法。临床运用五轮辨证时，还应当与八纲、病因、脏腑等辨证方法合参。1肉轮辨证 (1)辨胞睑肿胀：胞睑肿胀，按之虚软，肤色光亮，不红不痛不痒，为脾肾阳虚，水气上泛。胞睑红肿，呈弥漫性肿胀，触之灼热，压痛明显，为外感风热，热毒壅盛。胞睑局限性红赤肿胀，如涂丹砂，触之质硬，表皮光亮紧张，为火毒郁于肌肤。胞睑边缘局限性红肿，触之有硬结、压痛，为邪毒外袭所致。胞睑局限性肿胀，不红不痛，触之有豆状硬核，为痰湿结聚而成。胞睑青紫肿胀，有外伤史，为络破血溢，瘀血内停。(2)辨睑肤糜烂：胞睑皮肤出现水疱、脓疱、糜
34、烂渗水，为脾胃湿热上蒸；若因局部使用药物引起者，为药物过敏。胞睑边缘红赤糜烂，痛痒并作，为风、湿、热三邪互结所致；若睑缘皮肤时时作痒，附有鳞屑样物，为血虚风燥。(3)辨睑位异常：上睑下垂，无力提举，多属虚证，常由脾胃气虚所致，或因风邪中络引起；胞睑内翻，睫毛倒人，多为椒疮后遗症，内急外弛而成。胞睑外翻，多为局部瘢痕牵拉，或因风邪人络所致。(4)辨胞睑瞬动：胞睑频频掣动，多为血虚有风。上下胞睑频频眨动，多为阴津不足；若是小儿患者，多为脾虚肝旺。频频眨目或骤然紧闭不开，数小时后自然缓解，多为情志不舒，肝失条达引起。(5)辨睑内颗粒：睑内颗粒累累，形小色红而坚，多为热重于湿兼有气滞血瘀色黄而软，多为
35、湿重于热。睑内红色颗粒，排列如铺卵石样，奇痒难忍，为风、湿邪互结。睑内黄白色结石，为津液受灼，痰湿凝聚。2血轮辨证 (1)内眦红肿，触之有硬结，疼痛拒按，为心火上炎或热毒结聚所致；内眦不红不肿，指压泪窍出脓，为心经积热。(2)眦角皮肤红赤糜烂，为心火兼夹湿邪；若干裂出血，又为心阴不足。(3)两眦赤脉粗大刺痛，为心经实火；赤脉细小、淡红、稀疏、干涩不舒，为心经虚火上炎。(4)眦部胬肉红赤壅肿，发展迅速，头尖体厚，为心肺风热；胬肉淡红菲薄，时轻时重，涩痒间作，发展缓慢或静止不生长，为心经虚火上炎。3气轮辨证 (1)辨颜色红赤：白睛表层红赤，颜色鲜红，为外感风热或肺经实火；赤脉粗大迂曲而暗红，为热郁
36、血滞。抱轮红赤，颜色紫暗，眼疼痛拒按，为肝火上炎兼有瘀滞；抱轮淡赤，按压眼珠疼痛轻微，为阴虚火旺。白睛表层赤脉纵横，时轻时重，为热郁脉络或阴虚火旺所致。白睛表层下呈现片状出血，色如胭脂，为肺热伤络或肝肾阴亏所致，亦有外伤引起者。(2)辨白睛肿胀：白睛表层红赤浮肿，眵泪俱多，骤然发生，多为外感风热；若紫暗浮肿，眵少泪多，舌淡苔薄白，为外感风寒所致。白睛表层水肿，透明发亮，伴眼睑水肿，多为脾肾阳虚，水湿上泛。白睛表层红赤肿胀，甚至脱于睑裂之外，眼珠突起，多为热毒壅滞。(3)辨白睛结节：白睛表层有泡性结节，周围赤脉环绕，涩疼畏光，多为肺经燥热所致；结节周围脉络淡红，且病久不愈，或反复发作，则多为肺阴
37、不足，虚火上炎所致。白睛里层有紫红色结节，周围发红，触痛明显，多为肺热炽盛所致。(4)辨白睛变青：白睛局限性青蓝，呈隆起状，高低不平，多因肺肝热毒。白睛青蓝一片，不红不痛，表面光滑，乃先天而成。(5)辨其他病症：白睛表层与眼睑粘连，为睥肉粘轮，多因椒疮后遗或酸碱烧伤结瘢而成。白睛枯涩，失去光泽，多为阴津不足，津液耗损所致。白睛污浊稍红，痒极难忍，为肺脾湿热而成。4风轮辨证 (1)辨黑睛翳障：黑睛初生星翳，多为外感风邪；翳大浮嫩或有溃陷，多为肝火炽盛。黑睛混浊，翳漫黑睛，或兼有血丝伸人，多为肝胆湿热，兼有瘀滞。黑睛翳久不敛，或时隐时现，多为肝阴不足，或气血不足。(2)辨黑睛赤脉：黑睛浅层赤脉，排
38、列密集如赤膜状，逐渐包满整个黑睛，甚至表面堆积如肉状，多为肺肝热盛，热郁脉络，瘀热互结所致。黑睛深层出现赤脉，排列如梳，且深层呈现舌形混浊，多为肝胆热毒蕴结，气血瘀滞而成。黑睛出现灰白色颗粒，赤脉成束追随，直达黑睛浅层，多为肝经积热或虚中夹实。(3)辨黑睛形状改变：黑睛形状大小异常，或比正常大，或比正常小，多为先天异常所致。黑睛广泛突起，或局部突起，多为肝气过亢，气机壅塞所致。5水轮辨证 (1)辨瞳神大小：瞳神散大，色呈淡绿，眼胀欲脱，眼硬如石，头痛呕吐，多为肝胆风火上班所致。瞳神散大，眼胀眼痛，时有呕吐，病势缓和，多为阴虚阳亢或气滞血瘀引起。瞳神散大不收，或瞳神歪斜不正，又有明显外伤史，为黄
39、仁受伤所致。瞳神紧小，甚至小如针孔，神水混浊，黑睛后壁沉着物多，或黄液上冲，抱轮红赤，多为肝胆实热所致。瞳神紧小，干缺不圆，抱轮红赤，反复发作，经久不愈，多为阴虚火旺所致。(2)辨瞳神气色改变：瞳神内色呈淡黄，瞳神散大，不辨明暗，此为绿风内障后期。瞳神紧缩不开，内结黄白色翳障，如金花之状，此为瞳神干缺后遗而成。瞳神展缩自如，内结白色圆翳，不红不痛，视力渐降，多为年老肝肾不足，晶珠失养所致。瞳神变红，视力骤减，红光满目(多为视网膜、玻璃体出血)，多属血热妄行，或肝阳上亢所致；反复出血者，多为阴虚火旺引起。瞳神内变黄，白睛混赤，眼珠变软，多为火毒之邪困于睛中；若瞳神内变黄，状如猫眼，眼珠变硬，多系
40、眼内有恶瘤。(3)辨眼后段改变：眼后段病变属中医“内障”范畴。辨眼后段改变，就是将通过检眼镜等检查仪器所见到的眼后段病理性改变，结合中医理论进行辨证的一种方法。而眼后段涉及的脏腑经络极为广泛，正如审视瑶函目为至宝论中所指出瞳神“内有大络者五，乃心肝脾肺肾，各主一络，中络者六，膀胱小肠三焦胆包络，各主一络，外有旁枝细络，莫知其数，皆悬贯于脑，下达脏腑，通乎血气往来以滋于目，故凡病发，则目中有形色，丝络一一显见而可验，方知何脏何腑之受病。”所以其辨证较复杂。眼后段病变常见体征有淤血、充血、出血、缺血、水肿、渗出、机化、色素沉着或萎缩等，多由炎症、血液循环障碍和组织变性等引起。由炎症所致者，表现多为
41、组织的充血、水肿及渗出；由血液循环障碍所致者，表现为组织的淤血、出血与缺血；若组织营养障碍，则表现多为组织的萎缩、变性或坏死。炎症、出血反复发作，可使组织增生、机化。由组织变性所致者，可出现色素沉着及萎缩。各组织病理性改变的辨证如下：第一辨玻璃体改变：玻璃体内出现尘埃状混浊，眼内有炎性病变或病史，多为湿热蕴蒸，或为肝胆热毒煎灼。玻璃体内出现片状、条状混浊，眼内有出血性病变或病史或外伤史，多为火热上攻，脉络出血，或为气滞血瘀。玻璃体内出现丝状，或棉絮状，或网状混浊，眼底有高度近视等退行性病变，多为肝肾不足，或气血虚弱。第二辨视盘改变：视盘充血隆起，颜色鲜红，边缘模糊，多为肝胆实火，或肝气郁结，郁
42、久化火，或兼气滞血瘀所致。视盘轻度充血，或无明显异常而视力骤降，眼球转动时有痛感，多为肝失条达，气滞血瘀所致。视盘颜色淡白或苍白，生理凹陷扩大加深，多为睥气虚弱，或肝血不足，或素体禀赋不足，肝肾两亏等，致目系失养而成；若兼视盘边界模糊，则为气滞血瘀；若视盘色淡，边界不清，周围血管伴有白线者，多虚实夹杂。视盘血管屈膝，偏向鼻侧，杯盘比增大，或有动脉搏动，多为痰湿内阻，或气血瘀滞所致，视盘水肿、高起，若颜色暗红者，多为气血瘀滞，血瘀水停，或为痰湿郁遏，气机不利；若颜色淡红者，多属肾阳不足，命门火衰，水湿蕴积所致。第三辨视网膜改变：视网膜出血：其一是早期视网膜出血，颜色鲜红，呈火焰状者；或位于视网膜
43、深层，呈圆点状出血者；或出血量多，积满玻璃体者，可因心肝火盛，灼伤目中脉络，迫血妄行；或阴虚阳亢，肝失藏血；或脾虚气弱，气不摄血；或瘀血未去，新血妥行；或眼受外伤，脉络破损等因素引起。其二是视网膜出血颜色暗红，多为肝郁气结，气滞血瘀，脉络不利，血溢脉外而成；若出血日久，有机化膜者，为气滞血瘀、痰湿郁积。其三是视网膜反复出血，新旧血液夹杂，或有新生血管，则多为阴虚火炎，煎灼脉络；或脾虚气弱，统血失权；或虚中夹瘀，正虚邪留。视网膜水肿：其一是视网膜局限性水肿，常位?黄m部，可因肝热、脾虚有湿或阴虚火旺所致；亦可因脉络瘀滞，血瘀水停而成水肿。其二是视网膜弥漫性水肿，多因脾肾阳虚，水湿上泛所致。其三是
44、外伤后的视网膜水肿，则为气滞血瘀所致。视网膜渗出：其一是视网膜出现新鲜渗出物，多为肝胆湿热，或阴虚火B王所致。其二是视网膜有陈旧渗出物，则多为痰湿郁积，或肝肾不足兼有气滞血瘀所致。视网膜萎缩与机化：其一是视网膜出现萎缩，多为肝肾不足，或气血虚弱，视衣失养所致；其二是视网膜出现机化物，多因气血瘀滞兼夹痰湿而成。视网膜色素沉着：其一是视网膜色素色黑，多属肾阴虚损或命门火衰；其二是视网膜色素黄黑相兼，状如椒盐，则多属脾肾阳虚，痰湿亡泛所致。第四辨视网膜血管改变：血管扩张：视网膜血管粗大，扩张扭曲，或呈串珠状，常伴有渗出物，多为肝郁气滞，气血瘀阻；或心肝火盛，血分有热而致瘀。微动脉瘤形成，色泽暗红，多
45、为肝肾阴亏，虚火上炎而致瘀；或因气血不足，无力疏通，血行瘀滞而扩张。血管细小：视网膜血管细小，伴有视盘颜色变淡等眼底退行性改变，多为气血不足，虚中夹瘀；视网膜动脉变细，甚至呈白线条状，多为肝郁气滞，气血瘀阻；视网膜血管痉挛，动脉变细，反光增强，或动、静脉交叉处有压迹，或黄斑部有螺旋状小血管，多为肝肾阴虚，肝阳上亢。血管阻塞：视网膜血管阻塞，多为气滞血瘀，或气虚血瘀，或痰湿阻络所致；亦可因肝气亡逆，气血郁闭；或肝火上炎，火灼脉道而成。第五辨黄斑区改变：黄斑水肿与渗出：黄斑水肿渗出，多为肝气犯脾，水湿停聚所致；水肿消退，遗留渗出物，多为气血瘀滞；若新旧渗出物混杂，多为阴虚火B王；若渗出物较为陈旧，
46、多为肝肾不足。若黄斑水肿经久不消，多属脾肾阳虚，气化不利，水湿停滞。黄斑出血：黄斑部出血，多为思虑过度，劳伤心脾，脾不统血；或热郁脉络；或阴虚火旺所致；或为外伤引起。黄斑色素沉着，或黄斑囊样变性，多为肝肾不足；或脾肾阳虚，痰湿上泛。五轮辨证对临床有一定指导意义，但有其局限性，如白睛发黄，病位虽在气轮，但其因多不在肺，而是脾胃湿热交蒸肝胆，胆汁外溢所致；流泪一症，病位在内眦，病因病机在肝、肾、肺经。故临证时不可拘泥于五轮，应从整体观念出发，四诊合参，才能得出正确的辨证结论。三、辨眼科常见症状与体征(一)辨视觉 l、视物不清，伴白睛红赤或翳膜遮睛，属外感风热或肝胆火炽。2、视力骤降，伴目赤胀痛、瞳
47、神散大者，多为头风痰火。3、眼外观端好而自觉视物渐昏者，多为气血不足，肝肾两亏，阴虚火旺或肝郁气滞。4、自觉眼前黑花飞舞，云雾移睛者，多为浊气上泛，阴虚火旺或肝肾不足。5、若动作稍过，坐起生花，多属精亏血少。6、目无赤痛而视力骤降者，多为血热妄行，气不摄血，气滞血瘀，或肝火上扰，肝气上逆。7内障日久，视力渐降而至失明者，多属肝肾不足或气血两亏。8入夜视物不见伴视野缩小者，多属肝肾精亏或脾肾阳虚。9能近怯远者，为阳气不足或久视伤睛；能远怯近者，多为阴精亏损。10目妄见，视物变色，视正反斜等，多为肝郁血滞，或虚火上炎，或脾虚湿聚。11视一为二，多为风邪人络，或精血亏耗。(二)辨目痛 1外障眼病引起
48、的目痛常为涩痛、碜痛、灼痛、刺痛，多属阳证。2内障眼病引起的目痛常为酸痛、胀痛、牵拽痛、眼珠深部疼痛，多属阴证。3暴痛属实，久痛属虚；持续疼痛属实，时发时止者属虚；痛而拒按属实，痛而喜按属虚；肿痛属实，不肿微痛属虚。4赤痛难忍为火邪实，隐隐作痛为精气虚；痛而喜冷属热，痛而喜温属寒。5午夜至午前作痛为阳盛，午后至午夜作痛为阴盛。6痛连巅顶后项，属太阳经受邪；痛连颞颥，为少阳经受邪；痛连前额鼻齿，为阳明经受邪。7目赤碜痛、灼痛伴眵多粘结，多为外感风热；头目剧痛，目如锥钻，为头风痰火，气血瘀阻；目珠胀痛，多为气火上逆，气血郁闭。8眼内灼痛，为热郁血分；眼珠刺痛，为火毒壅盛，气血瘀滞；眼珠深部疼痛，多
49、为肝郁气滞或肝火上炎。(三)辨目痒目涩 1目痒而赤，迎风加重者，多为外感风热；痒痛并作，红赤肿甚者，为风热邪毒炽盛；睑弦赤烂，瘙痒不已，多为脾胃湿热蕴积；目痒难忍，痒如虫行，为风湿热三邪蕴结；痒涩不舒，时作时止，多为血虚生风。2目干涩多为津液耗损或精血亏少所致；目沙涩，伴目痒赤痛，羞明流泪，多为外感风热所致。(四)辨羞明 1羞明而伴赤肿痒痛流泪，多为风热或肝火所致；羞明而伴干涩不适、无红肿者，多为阴亏血少，风邪未尽；羞明较轻，红赤不显，多为阴虚火炎。2羞明既无眼部红赤疼痛，又无赤脉翳膜，只是眼睑常欲垂闭，多为脾气不足或阳虚气陷。(五)辨眵泪 1目眵属外障眼病的常见症状，多属热。眵多硬结为肺经实
50、热；眵稀不结为肺经虚热；眵多黄稠似脓为热毒炽盛；目眵胶粘多为湿热。2迎风流泪或热泪如汤多为外感风热，责之肝肺；冷泪长流或目昏流泪，多为肝肾不足，或排泪窍道阻塞所致；眼干涩昏花而泪少者，多为阴精亏耗，有碍泪液生成，或为椒疮等后遗症。(六)辨翳膜 1辨黑睛生翳 古人将黑睛和晶珠的病变统称为翳。本处讨论的翳专指黑睛之翳，有新翳、宿翳之别。西医学的“翳”相当于中医宿翳范畴。(1)新翳：病初起，黑睛混浊，表面粗糙，轻浮脆嫩，基底不净，边缘模糊，具有向周围与纵深发展的趋势，荧光素溶液染色检查阳性，并伴有不同程度的目赤、碜涩疼痛、畏光流泪等症。黑睛属肝，故新翳多从肝辨证，因新翳有发展趋势，易引起传变，黑睛新
