1、疤痕子宫妊娠和分疤痕子宫妊娠和分娩期处理娩期处理Logo内内 容容1 子宫切口的愈合子宫切口的愈合2 影响子宫切口愈合因素影响子宫切口愈合因素3 超声评价超声评价4 疤痕子宫妊娠疤痕子宫妊娠5 相关临床治疗指南相关临床治疗指南是产科医生棘手、较为关注、必须面对的问题1次阴道分娩史，再次妊娠胎盘早剥发生率0.17905例（73%）成功疤痕子宫经阴分娩，子宫破裂发生率1.穿透子宫内膜的肌瘤剔除术前置胎盘、胎盘植入发生率与剖宫产率上升相一致曾行1次低位横切剖宫产母体发生率、输血率、子宫切除率无统计学意义1次以上剖宫产史者，促宫颈成熟时有增加子宫破裂风险，应更加关注（2B）既往曾1次剖宫产史，本次妊娠
2、距前次剖宫产时间间隔2年前置胎盘、胎盘植入发生率与剖宫产率上升相一致持续心电监护设备、子宫破裂后紧急处理团队（2A）母体发生率、输血率、子宫切除率无统计学意义外生型：妊娠囊深深种植在剖宫产切口疤痕部位，向子宫肌层生长-胎盘植入，早期即可致子宫破裂或大出血。疤痕子宫再次妊娠、分娩第12天，疤痕肌肉化，同时子宫嗜银结构最终完成1%，已超过宫颈妊娠的发生率Logo疤痕子宫妊娠疤痕子宫妊娠疤痕子宫妊娠疤痕子宫妊娠疤痕子宫再次妊娠、分娩疤痕子宫再次妊娠、分娩易发生子宫破裂易发生子宫破裂易形成前置胎盘、胎盘早剥、大出血易形成前置胎盘、胎盘早剥、大出血是产科医生棘手、较为关注、必须面是产科医生棘手、较为关注
3、、必须面对的问题对的问题腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（LM）LM术后妊娠，子宫破裂发生率术后妊娠，子宫破裂发生率0.26%术中过度电凝：子宫边缘组织对合不佳术中过度电凝：子宫边缘组织对合不佳局部肌层薄弱、纤维组织增生、弹性减弱局部肌层薄弱、纤维组织增生、弹性减弱关键在于子宫切口的愈合关键在于子宫切口的愈合Logo子宫切口的愈合子宫切口的愈合最初数小时内切口边缘部分很好地粘合在一起最初数小时内切口边缘部分很好地粘合在一起第第3天，子宫平滑肌细胞再生，修补伤口缺损，形天，子宫平滑肌细胞再生，修补伤口缺损，形成新生的血管及淋巴管成新生的血管及淋巴管第第5天，恢复器官的嗜银结构：纤维
4、母细胞开始产天，恢复器官的嗜银结构：纤维母细胞开始产生胶原尚未形成胶原纤维；宫腔内面，疤痕部位的生胶原尚未形成胶原纤维；宫腔内面，疤痕部位的表面出现了子宫内膜腺体表面出现了子宫内膜腺体第第12天，疤痕肌肉化，同时子宫嗜银结构最终完成天，疤痕肌肉化，同时子宫嗜银结构最终完成Logo子宫切口的愈合子宫切口的愈合半年内妊娠者：仅少数病例子宫切口疤痕肌肉化，半年内妊娠者：仅少数病例子宫切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性大部分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性半年至一年妊娠者：嫩肉芽组织和普遍增长的纤维半年至一年妊娠者：嫩肉芽组织和普遍增长的纤维组织，平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织
5、组织，平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织术后术后23年子宫瘢痕肌肉化的程度达最佳状态年子宫瘢痕肌肉化的程度达最佳状态随时间延长，疤痕肌肉化程度会越来越差、逐渐退随时间延长，疤痕肌肉化程度会越来越差、逐渐退化，失去弹性化，失去弹性Logo影响子宫切口愈合因素影响子宫切口愈合因素全身营养状况：营养不良、贫血、水肿低蛋全身营养状况：营养不良、贫血、水肿低蛋白白前次手术是否有感染：疤痕大、弹性差前次手术是否有感染：疤痕大、弹性差前次手术的术式？肌瘤剔除几个？深度？前次手术的术式？肌瘤剔除几个？深度？前次手术缝合；解剖关系对合？缝合适度？前次手术缝合；解剖关系对合？缝合适度？Logo超声评价作用超声评价作用
6、 子宫前壁下段厚度及子宫疤痕的回声状态子宫前壁下段厚度及子宫疤痕的回声状态级疤痕：子宫前壁下段厚度级疤痕：子宫前壁下段厚度3mm，子宫下段各层次，子宫下段各层次回声连续、均匀回声连续、均匀级疤痕：厚度级疤痕：厚度3mm，回声层次失去连续性，追踪扫，回声层次失去连续性，追踪扫查见局部肌层缺失，但加压时羊膜囊无膨出查见局部肌层缺失，但加压时羊膜囊无膨出级疤痕：厚度级疤痕：厚度3mm，见局部羊膜囊或胎儿隆起、或，见局部羊膜囊或胎儿隆起、或见子宫前壁间羊水中的胎脂强光点或强光斑见子宫前壁间羊水中的胎脂强光点或强光斑Logo外生型：妊娠囊深深种植在剖宫产切口疤痕部位，向子宫肌层生长-胎盘植入，早期即可致
7、子宫破裂或大出血。有处理紧急状况的人员（-B）前次剖宫产指征已不复存在前置胎盘、胎盘植入发生率与剖宫产率上升相一致疤痕子宫再次妊娠、分娩24349例剖宫产后再次妊娠妇女剖宫产再次妊娠胎盘早剥的发生本次B超检查证实子宫疤痕愈合良好，疤痕处没有胎盘附着疤痕子宫再次妊娠、分娩用前列腺素制剂进行扩颈者概率增加17905例（73%）成功疤痕子宫经阴分娩，子宫破裂发生率1.剖宫产史、刮宫史和子宫发育不良加拿大妇产科医师学会前次为子宫下段横切口剖宫产，无切口裂开或感染无再次子宫损伤史，如子宫穿孔、肌瘤剔除1次以上剖宫产史者，促宫颈成熟时有增加子宫破裂风险，应更加关注（2B）术中过度电凝：子宫边缘组织对合不佳
8、剖宫产疤痕妊娠剖宫产疤痕妊娠剖宫产术后子宫疤痕处妊娠，简称剖宫产疤剖宫产术后子宫疤痕处妊娠，简称剖宫产疤痕妊娠（痕妊娠（csp），为胚胎种植于子宫疤痕处），为胚胎种植于子宫疤痕处随着剖宫产率上升，随着剖宫产率上升，csp呈增多趋势，发生呈增多趋势，发生率：率：1:1800-1:2216,占所有异位妊娠的占所有异位妊娠的6.1%，已超过宫颈妊娠的发生率，已超过宫颈妊娠的发生率Logo分型及结局分型及结局内生型：羊膜囊种植在疤痕上，在子宫峡部内生型：羊膜囊种植在疤痕上，在子宫峡部和宫腔中生长，可进展为活产，但也增加了和宫腔中生长，可进展为活产，但也增加了植入部位大出血危险，个别形成低置或前置植入部
9、位大出血危险，个别形成低置或前置胎盘胎盘外生型：妊娠囊深深种植在剖宫产切口疤痕外生型：妊娠囊深深种植在剖宫产切口疤痕部位，向子宫肌层生长部位，向子宫肌层生长-胎盘植入，早期即胎盘植入，早期即可致子宫破裂或大出血。病情多变，即便诊可致子宫破裂或大出血。病情多变，即便诊断明确，治疗相对棘手断明确，治疗相对棘手Logo剖宫产对再次妊娠的影响剖宫产对再次妊娠的影响前置胎盘、胎盘植入发生率与剖宫产率上升前置胎盘、胎盘植入发生率与剖宫产率上升相一致相一致前次剖宫产史再次妊娠发生前置胎盘或胎盘前次剖宫产史再次妊娠发生前置胎盘或胎盘植入的比例达植入的比例达11-24%妊娠妊娠1-5次，分别为次，分别为3%、1
10、1%、40%、61%、67%Logo剖宫产再次妊娠胎盘早剥的发生剖宫产再次妊娠胎盘早剥的发生1次阴道分娩史，再次妊娠胎盘早剥发生率次阴道分娩史，再次妊娠胎盘早剥发生率0.74%1次剖宫产史，再次妊娠胎盘早剥发生率次剖宫产史，再次妊娠胎盘早剥发生率0.99%2次剖宫产史，再次妊娠胎盘早剥风险增加次剖宫产史，再次妊娠胎盘早剥风险增加30%剖宫产术后剖宫产术后1年内妊娠，前置胎盘、胎盘早年内妊娠，前置胎盘、胎盘早剥发生风险增加剥发生风险增加Logo胎盘植入三种类型胎盘植入三种类型粘连性胎盘（粘连性胎盘（placenta accreta）植入性胎盘（植入性胎盘（placenta increta）穿透性
11、胎盘（穿透性胎盘（placenta percreta）胎盘植入中大部分表现为胎盘粘连于肌胎盘植入中大部分表现为胎盘粘连于肌层表面，近层表面，近17%的胎盘植入至子宫肌层，的胎盘植入至子宫肌层，5%-7%的胎盘穿透子宫肌层并突破浆膜层的胎盘穿透子宫肌层并突破浆膜层即为穿透性胎盘植入即为穿透性胎盘植入Logo植入性胎盘的三大好发因素植入性胎盘的三大好发因素剖宫产史、刮宫史和子宫发育不良剖宫产史、刮宫史和子宫发育不良其发生率随其发生年代而报道不同：其发生率随其发生年代而报道不同：1/70000-1/500有剖宫产史合并前置胎盘发生胎盘植入的风有剖宫产史合并前置胎盘发生胎盘植入的风险是无剖宫产史的险是
12、无剖宫产史的35倍倍Logo早期诊断早期诊断彩色超声多普勒：彩超观察胎盘血流图像及彩色超声多普勒：彩超观察胎盘血流图像及延伸到周围组织的血流图像以预测植入性胎延伸到周围组织的血流图像以预测植入性胎盘盘磁共振图像：组织分辨率高，对血流特别敏磁共振图像：组织分辨率高，对血流特别敏感，故能清楚看到胎盘情况。能鉴别植入性感，故能清楚看到胎盘情况。能鉴别植入性胎盘的类型，预测近期发生出血的可能性胎盘的类型，预测近期发生出血的可能性Logo剖宫产后阴道分娩（剖宫产后阴道分娩（VBAC）临床治疗指南）临床治疗指南-ACOG曾行曾行1次低位横切剖宫产次低位横切剖宫产临床显示骨盆正常，无头盆不称临床显示骨盆正常
13、，无头盆不称前次剖宫产指征不存在前次剖宫产指征不存在无严重合并症及并发症无严重合并症及并发症无再次子宫损伤史，如子宫穿孔、肌瘤剔除无再次子宫损伤史，如子宫穿孔、肌瘤剔除本次妊娠距前次剖宫产本次妊娠距前次剖宫产19个月以上个月以上产前超声：子宫下段无疤痕缺陷产前超声：子宫下段无疤痕缺陷产妇自愿试产并了解其利弊产妇自愿试产并了解其利弊有良好的监护设备，可随时手术、输血抢救有良好的监护设备，可随时手术、输血抢救LogoVBAC子宫破裂风险子宫破裂风险2次剖宫产者是一次剖宫产者的次剖宫产者是一次剖宫产者的5倍倍主要取决于以前切口的类型和部位主要取决于以前切口的类型和部位用前列腺素制剂进行扩颈者概率增加
14、用前列腺素制剂进行扩颈者概率增加不鼓励使用前列腺素促宫颈成熟或引产（不鼓励使用前列腺素促宫颈成熟或引产（B级证据）级证据）LogoMeta分析分析2000年年-2007年文献年文献24349例剖宫产后再次妊娠妇女例剖宫产后再次妊娠妇女17905例（例（73%）成功疤痕子宫经阴分娩，子宫破）成功疤痕子宫经阴分娩，子宫破裂发生率裂发生率1.3%，显著高于再次剖宫产（，显著高于再次剖宫产（0.4%）母体发生率、输血率、子宫切除率无统计学意义母体发生率、输血率、子宫切除率无统计学意义疤痕子宫经阴分娩失败组：母体发生率、子宫破裂疤痕子宫经阴分娩失败组：母体发生率、子宫破裂发生率、输血发生率、子宫切除率（
15、发生率、输血发生率、子宫切除率（17%、4.4%、3%和和0.5%）显著高于再次剖宫产组）显著高于再次剖宫产组(4.3%、0.4%、1%、0.3%）Logo妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南绝对禁忌证：子宫手术史绝对禁忌证：子宫手术史 古典式剖宫产古典式剖宫产 未知子宫切口的剖宫产未知子宫切口的剖宫产 穿透子宫内膜的肌瘤剔除术穿透子宫内膜的肌瘤剔除术 子宫破裂史等子宫破裂史等相对禁忌证：子宫下段剖宫产史相对禁忌证：子宫下段剖宫产史禁用前列腺素类药物禁用前列腺素类药物Logo疤痕子宫引产问题疤痕子宫引产问题ACOG（美国妇产科医师学会）引产诊治指（美国妇产科医师学会）引产诊
16、治指南（南（2009）妊娠大于妊娠大于28周有剖宫产史者，宫颈放置周有剖宫产史者，宫颈放置FOLEY尿管促宫颈成熟是安全的尿管促宫颈成熟是安全的妊娠小于妊娠小于28周有剖宫产史者，米索前列醇周有剖宫产史者，米索前列醇400微克引产，不增加子宫破裂等并发症微克引产，不增加子宫破裂等并发症LogoSOGC剖宫产促宫颈成熟指南（剖宫产促宫颈成熟指南（2005）无阴道分娩禁忌证（无阴道分娩禁忌证（2B）准备疤痕子宫经阴分娩者，应有详细前次剖准备疤痕子宫经阴分娩者，应有详细前次剖宫产及手术切口愈合状况记录（宫产及手术切口愈合状况记录（2B）有处理紧急状况的人员（有处理紧急状况的人员（-B）有有30分钟内
17、子宫切除手术条件（分钟内子宫切除手术条件（-C）持续心电监护设备、子宫破裂后紧急处理团持续心电监护设备、子宫破裂后紧急处理团队（队（2A）加拿大妇产科医师学会加拿大妇产科医师学会缩宫素、前列腺有致子宫破裂风险，使用前缩宫素、前列腺有致子宫破裂风险，使用前应仔细评估（应仔细评估（2B）导尿管促宫颈成熟相对安全（导尿管促宫颈成熟相对安全（2A）1次以上剖宫产史者，促宫颈成熟时有增加次以上剖宫产史者，促宫颈成熟时有增加子宫破裂风险，应更加关注（子宫破裂风险，应更加关注（2B）剖宫产术后剖宫产术后18-24个月，引产可增加子宫破个月，引产可增加子宫破裂风险裂风险SOGC剖宫产促宫颈成熟指南（剖宫产促宫颈成熟指南（2005）疤痕子宫引产适应症疤痕子宫引产适应症既往曾既往曾1次剖宫产史，本次妊娠距前次剖宫产时次剖宫产史，本次妊娠距前次剖宫产时间间隔间间隔2年年前次为子宫下段横切口剖宫产，无切口裂开或感前次为子宫下段横切口剖宫产，无切口裂开或感染染前次剖宫产指征已不复存在前次剖宫产指征已不复存在本次本次B超检查证实子宫疤痕愈合良好，疤痕处没超检查证实子宫疤痕愈合良好，疤痕处没有胎盘附着有胎盘附着本次妊娠无阴道出血，无严重内、外科合并症或本次妊娠无阴道出血，无严重内、外科合并症或经治疗痊愈后经治疗痊愈后
