1、F 盛夏，你已经在室外打了盛夏，你已经在室外打了3 3个小时篮个小时篮球之后，感到很口渴球之后，感到很口渴,是否应该喝大量是否应该喝大量白开水，结果会怎样？为什么？白开水，结果会怎样？为什么？Questions 第一节 水、钠代谢障碍一、正常水、钠代谢体液的容量和分布体液(body fluid)体内的水和溶解在其中的物质。体内的水和溶解在其中的物质。体液总量占体重体液总量占体重 60%v细胞内液细胞内液(ICF)v细胞外液细胞外液(ECF)40组织液组织液15血浆血浆5%Body fluid Adult male (%body weight)Adult female (%body weight
2、)Infant (%body weight)Normal605070Lean706080Obese504260q 年龄、性别、胖瘦年龄、性别、胖瘦Na+K+Cl-HPO42-体液的电解质体液的电解质ECF:Na+、Cl-、HCO3-ICF:K+、Mg2+、HPO42-Pr-体液的渗透压血浆渗透压血浆渗透压280310 mmol/L(血Na：130-150 mmol/L）摄入摄入(ml/day)排出排出(ml/day)饮水饮水 10001300尿量尿量 1000 1500食物水食物水 700 900皮肤蒸发皮肤蒸发 500代谢水代谢水 300呼吸蒸发呼吸蒸发 350粪便水粪便水 150合计合计
3、20002500合计合计 20002500水平衡v每日最低尿量每日最低尿量 500ml500mlv呼吸道失水呼吸道失水 350ml350mlv皮肤不显性蒸发皮肤不显性蒸发 500ml500ml最低需水量最低需水量:1500ml/day:1500ml/day(从尿排代谢废物从尿排代谢废物35g/day35g/day，最大浓度，最大浓度6 67g7g）v粪便水粪便水 150ml150ml问题：一体温38.5患者，最低需水量是多少？钠平衡体钠分布体钠分布ECF ECF（50%50%）130-150mmol/L(130-150mmol/L(血钠）血钠）ICF ICF（10%10%）10mmol/L10
4、mmol/L骨骨 （40%40%）饮食肾水与钠平衡的调节v口渴中枢口渴中枢 (Thirst centre)v抗利尿激素（抗利尿激素（ADH)ADH)v醛固酮（醛固酮（ADS)ADS)v心房利钠肽（心房利钠肽（ANP)ANP)v水通道蛋白（水通道蛋白（AQP)AQP)(1T4A)1.1.渴感渴感 (thirst)口渴中枢口渴中枢ECF渗透压渗透压 血容量血容量 渴阈:血浆渗透压 295mmol/L2.2.抗利尿激素抗利尿激素（ADH)ECFECF渗渗透压透压血容量血容量渗透压渗透压感受器感受器ADH肾肾重吸重吸收水收水ECFECF量量渗透压渗透压容量感受器容量感受器3.3.醛固酮醛固酮（ADS)
5、血容量血容量醛固酮肾重吸收肾重吸收Na+H2OECF量量低血低血NaNa+高血高血K K+二、水、钠代谢紊乱v高钠血症高钠血症v血钠浓度正常血钠浓度正常低容量性高钠血症：低容量性高钠血症：高渗性脱水高渗性脱水v低钠血症低钠血症高容量性高钠血症：高容量性高钠血症：盐中毒盐中毒低容量性低钠血症：低容量性低钠血症：低渗性脱水低渗性脱水高容量性低钠血症：高容量性低钠血症：水中毒水中毒等渗性脱水等渗性脱水水肿水肿分类(一一)低渗性脱水低渗性脱水(Hypotonic dehydration)v 失失Na+失水失水v 血清血清Na+130 mmol/L v 血浆渗透压血浆渗透压 失水失水水移入水移入 细胞细
6、胞ECF渗渗 透压透压 ECF量量(脉速、血压)ADH 血容量血容量 肾血流量肾血流量 醛固酮醛固酮 ADH 肾重吸肾重吸 收水收水 血血Na+血渗透压血渗透压 组织液组织液 (经肾失,4防治的病理生理基础v 轻、中度补生理盐水轻、中度补生理盐水 v 重度补少量高渗盐水重度补少量高渗盐水 (减轻细胞水肿减轻细胞水肿)低渗性脱水时，使用单纯葡萄糖液是危险的！低渗性脱水时，使用单纯葡萄糖液是危险的！(二二)高渗性脱水高渗性脱水(hypertonic dehydration)v 失水失水失失Na+v 血清血清Na+150 mmol/L v 血浆渗透压血浆渗透压 310 mmol/Lv 细胞外液、细胞
7、内液量均减少细胞外液、细胞内液量均减少2.原因、机制(1)(1)水摄入减少水摄入减少(2)(2)水水丢失过多丢失过多v水源断绝水源断绝v丧失口渴感丧失口渴感v进食困难进食困难v呼吸道：过度通气呼吸道：过度通气v皮肤：皮肤：1.51.5,500ml/day500ml/dayv肾：尿崩症和渗透性利尿肾：尿崩症和渗透性利尿v胃肠道：吐、泻、引流胃肠道：吐、泻、引流有渴感有水饮时，一般不会有渴感有水饮时，一般不会发生高渗性脱水！发生高渗性脱水！高渗性脱水丧失体液水源断绝不能或不会饮水渴感丧失失水失水失失NaNa+口渴口渴 3.影响 脱水热脱水热细胞内脱水细胞内脱水 CNS功能障碍功能障碍幻觉幻觉,躁动
8、躁动昏迷昏迷 脑出血脑出血 口渴中枢口渴中枢 皮肤蒸发皮肤蒸发ECF量量ECF渗透压渗透压血血Na+血浆渗透压血浆渗透压尿少尿少 比重高比重高 ADH 肾重吸收水肾重吸收水因皮肤蒸发水分减少，散热减少而引起的体温升高。脱水热：（婴幼儿）分 类 失水量（占体重%）表 现轻度脱水2%3%口渴、尿少、口渴、尿少、尿钠浓度尿钠浓度中度脱水3%6%烦渴、唇燥、尿少烦渴、唇燥、尿少重度脱水 6%皮肤粘膜干燥、脱水热、血皮肤粘膜干燥、脱水热、血压压 ，尿钠浓度尿钠浓度 ，CNS症症状（烦躁、幻觉、意识障碍）状（烦躁、幻觉、意识障碍）早期或轻度：ADH ADS 导致尿钠 晚期或重度：ADH ADS 导致尿钠
9、4防治的病理生理基础v 及时补水v 适当补钠先5%葡萄糖液，后0.9%NaCl液。(三)等渗性脱水(isotonic dehydration)v 钠与水成比例丧失钠与水成比例丧失v 血清血清Na+130150 mmol/Lv 血浆渗透压血浆渗透压 280310 mmol/Lv 细胞外液量减少，细胞内液量正常细胞外液量减少，细胞内液量正常2.原因、机制 丢失丢失v 呕吐呕吐 腹泻腹泻 胸水胸水 腹水腹水 大面积烧伤大面积烧伤 严重创伤严重创伤婴幼儿水样便(蛋花样)？4防治的病理生理基础等渗等渗NaClNaCl溶液溶液 三类脱水比较低渗性脱水高渗性脱水等渗性脱水原因失水失水失钠失钠钠与水成比例丧失
10、钠与水成比例丧失血清钠浓度150 mmol/L130 150 mmol/L血浆渗透压310 mmol/L280 310 mmol/L体液减少主要部位细胞外液细胞外液细胞内、外液细胞内、外液细胞外液细胞外液口渴早期无，重度者有早期无，重度者有明显明显有有体温升高无无有有有时有有时有血压易降低易降低正常，重度者降低正常，重度者降低易降低易降低尿量轻度者增多，轻度者增多，重度者减少重度者减少减少减少减少减少脱水貌明显明显早期不明显早期不明显明显明显1.一严重呕吐病人三天未作任何处理2.盛暑行军时只大量饮水3.最容易休克的脱水4.尿崩症病人出现5.严重腹泻首先出现6.细胞内液无丢失,仅丢失细胞外液7.
11、大面积烧伤患者只滴注葡萄糖液水过多体液容量增多体液容量增多。水中毒(water intoxication)v 水潴留使体液量明显增多水潴留使体液量明显增多；（低渗液）（低渗液）v 血清血清 Na+130 mmol/L；（稀释性）（稀释性）v 血浆渗透压血浆渗透压 回流回流2)2)血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压3)3)微血管壁通透性微血管壁通透性4)4)淋巴回流障碍淋巴回流障碍CapCap流体静流体静压压组织胶渗压组织胶渗压血浆胶渗压血浆胶渗压组织组织流体静压流体静压淋巴淋巴营养不良肝硬化肾病综合症恶性肿瘤丝虫病乳腺癌根治术 右心衰竭患者右心衰竭患者 :静脉压静脉压 毛细血管流体毛细血管流体静压静
12、压 腹水、双下肢水肿腹水、双下肢水肿钠水潴留肾小球滤出的钠、水肾小球滤出的钠、水999999.599.5 肾小管重吸收肾小管重吸收0.50.51 1 滤出液排出滤出液排出H2ONa 球球-管平衡管平衡H2ONa 球球-管平衡管平衡球球-管失平衡管失平衡 肾小球病变肾小球病变 滤过面积滤过面积 有效循环血量有效循环血量 肾血流量肾血流量（1 1）肾小球滤过率下降）肾小球滤过率下降肾炎：急性、慢性充血性心力衰竭：右心、慢性Filtration fraction 近曲小管重吸收近曲小管重吸收：ANP FF ANP FF 远曲小管和集合管重吸收远曲小管和集合管重吸收:ADS:ADS ADH ADH 水
13、肿的发生机制总结水肿的发生机制总结1.1.血管内外液体交换平衡失调血管内外液体交换平衡失调 组织液生成组织液生成 回流回流1)1)毛细血管流体静压毛细血管流体静压2)2)血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压3)3)微血管壁通透性微血管壁通透性4)4)淋巴回流障碍淋巴回流障碍2.2.体内外液体交换平衡失调体内外液体交换平衡失调 钠水潴留钠水潴留1 1）肾小球滤过率下降）肾小球滤过率下降2 2）肾小管重吸收水钠增加）肾小管重吸收水钠增加 近曲小管重吸收近曲小管重吸收 远曲小管和集合管重吸收远曲小管和集合管重吸收 水肿液的性状水肿液的性状:水肿液的性状水肿液的性状:水肿液的性状水肿液的性状:v显性水肿显性水
14、肿（frank edema)又称凹陷性水肿又称凹陷性水肿(pitting edema)v隐性水肿隐性水肿（recessive edema)皮下水肿的皮肤特征皮下水肿的皮肤特征:机制机制右心功能右心功能V V淤血、淤血、V V压压肾血流量肾血流量Cap内压内压水肿水肿胃肠肝淤血胃肠肝淤血蛋白吸收合成蛋白吸收合成血浆胶渗压血浆胶渗压GFR 钠水潴留钠水潴留肾小管重吸收肾小管重吸收醛固酮、醛固酮、ADHADH心输出量心输出量v肾性水肿：原发于肾功能障碍的全身性水肿。肾性水肿：原发于肾功能障碍的全身性水肿。肾病性水肿：大量蛋白尿所致的低蛋白血症引起。肾病性水肿：大量蛋白尿所致的低蛋白血症引起。肾炎性水
15、肿：以肾小球滤过率明显下降引起。肾炎性水肿：以肾小球滤过率明显下降引起。v肝性水肿肝性水肿v 肺水肿肺水肿静脉快速滴注大量生理盐水大剂量肾上腺素静脉快速滴注大量生理盐水大剂量肾上腺素水肿对机体的影响1.有利效应：安全阀；稀释毒素2.有害效应：细胞营养障碍；影响功能 第二节第二节 钾代谢紊乱钾代谢紊乱低钾危险!高钾致命！7.6%1.4%90%ICF（140160mmolL）ECF（3.5-5.5mmol/L）Bone K+一、正常钾代谢一、正常钾代谢血清钾 3.5mmol/L，称低钾血症血清钾5.5mmol/L，称高钾血症跨细胞转移跨细胞转移肾调节肾调节多吃多排少吃少排不吃也排1.细胞外液的细胞
16、外液的K+浓度浓度2.酸碱平衡状态酸碱平衡状态3.激素：激素：胰岛素，肾上腺素胰岛素，肾上腺素影响钾在细胞内外转移的因素影响钾在细胞内外转移的因素K+K+H+H+K+K+Na+胰岛素胰岛素 (+)肾上腺素肾上腺素(a-,+)ICE主细胞（分泌K+）、润细胞（重吸收K+）ECF主要调节H+H+H+-K+泵泵（润）（润）K+K+K+K+K+Na+-K+泵泵（主）（主）Na+Na+Na+血清 K+5.5mmol/L少尿：肾功能衰竭少尿：肾功能衰竭醛固酮醛固酮:Addison:Addison 病病2.2.排出减少：肾脏最主要排出减少：肾脏最主要1.1.摄入过多摄入过多v 酸中毒酸中毒v 胰岛素不足合并
17、高血糖胰岛素不足合并高血糖v 某些药物：某些药物：受体阻滞剂、洋地黄类药物受体阻滞剂、洋地黄类药物（抑制钠钾泵）（抑制钠钾泵）v 缺氧：缺氧：ATPATP不足，不足，钠钾泵转运障碍钠钾泵转运障碍v 组织分解组织分解:溶血、挤压综合症溶血、挤压综合症v 高钾性周期性麻痹高钾性周期性麻痹4 4.假性高钾血症假性高钾血症指测得的血清钾浓度增高而实际的在指测得的血清钾浓度增高而实际的在体血浆钾浓度并未增高的情况。体血浆钾浓度并未增高的情况。K+H+H+酸中毒酸中毒H+血血K+Na+K+H+Na+1.1.对神经肌肉兴奋性的影响对神经肌肉兴奋性的影响EmEkEm兴奋性兴奋性 负值负值Em 与与Et 距离距
18、离 Ke （急性）（急性）表现：血表现：血KK+感觉异常、刺痛感觉异常、刺痛 血血K+K+肌肉软弱无力，麻痹肌肉软弱无力，麻痹静息电位等于或低于阈电位使细胞静息电位等于或低于阈电位使细胞兴奋性降低的现象。兴奋性降低的现象。2.2.对心肌的影响对心肌的影响心肌兴奋性心肌传导性心肌自律性心肌收缩性 K+e 心肌细胞膜对K+通透性 K+外流 4期自动去极化速度 KNa K Ca 2+K+KK+Na+mv心室颤动P TQ SR正常心电图骨骼肌细胞心肌细胞高钾高钾H+K+3.3.对酸碱平衡的影响：对酸碱平衡的影响：代谢性酸中毒代谢性酸中毒反常性碱性尿反常性碱性尿K+Na+Na+H+(三三)防治的病理生理
19、基础防治的病理生理基础v 减少血钾来源减少血钾来源v 促进钾移入细胞：胰岛素促进钾移入细胞：胰岛素+葡萄糖葡萄糖v 对抗高钾的心肌毒性：对抗高钾的心肌毒性：CaCa2+2+，NaNa+v 排钾：透析疗法排钾：透析疗法 5岁男孩岁男孩,脓血便脓血便8天天,高热高热3天天,食少食少,多饮多尿多饮多尿,近两天乏力近两天乏力,呼吸困难呼吸困难2小小时入院时入院,神志不清神志不清,口唇发绀口唇发绀,腹膨隆腹膨隆,肠鸣音消失肠鸣音消失,四肢呈弛缓性瘫痪。四肢呈弛缓性瘫痪。血钠血钠140mmol/L,血钾血钾2.31mmol/L,血氯血氯97mmol/L。除补液与抗炎外除补液与抗炎外,静脉输静脉输 0.3%
20、KCl,6h 出现呼吸困难缓解出现呼吸困难缓解,10h 四肢瘫痪消失四肢瘫痪消失,神志转清。此时血钾神志转清。此时血钾3.5mmol/L,继续补钾继续补钾5天天,痊愈出痊愈出院院.1.患儿是否存在低钾血症患儿是否存在低钾血症?为什么为什么?是否缺钾是否缺钾?2.为何出现为何出现 乏力乏力,腹膨隆腹膨隆,肠鸣音消失肠鸣音消失,四肢呈弛缓性瘫痪等临床表现四肢呈弛缓性瘫痪等临床表现?3.为什么补钾要补为什么补钾要补5天天,补快点行不行补快点行不行?为什么为什么?病例 本本 章章 要要 求求1.1.掌握掌握 低渗性脱水、高渗性脱水、等渗性脱水、水中毒、低渗性脱水、高渗性脱水、等渗性脱水、水中毒、水肿、
21、脱水貌、脱水热、反常性酸性尿、反常性碱性尿水肿、脱水貌、脱水热、反常性酸性尿、反常性碱性尿的概念。的概念。2.2.掌握掌握 低渗性脱水、高渗性脱水的原因、机制、对机体的低渗性脱水、高渗性脱水的原因、机制、对机体的影响；掌握水肿的发生机制；掌握低钾血症和高钾血症影响；掌握水肿的发生机制；掌握低钾血症和高钾血症的原因、机制和对机体的影响。的原因、机制和对机体的影响。3.3.熟悉熟悉 水肿的分类、特点及对机体的影响。水肿的分类、特点及对机体的影响。4.4.了解了解 正常水、钠、钾的代谢，上述各种水电解质紊乱的正常水、钠、钾的代谢，上述各种水电解质紊乱的防治原则。防治原则。H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O细胞内液细胞内液细胞内液细胞内液未及时处理未及时处理补水未补钠补水未补钠细胞内液细胞内液FF =GFR肾血浆流量肾血浆流量肾血浆流量肾血浆流量GFR=125 ml/min660 ml/min=19%H2OH2OGFRFF =GFR肾血浆流量肾血浆流量胶体渗透压胶体渗透压流体静压流体静压流体静压流体静压 胶体渗透压胶体渗透压心力衰竭心力衰竭
