1、1盆腔淋巴结的影像解剖及临床应用盆腔淋巴结的影像解剖及临床应用（Imaging anatomy and clinical application of pelvic lymph node）海南省农垦三亚医院放射科海南省农垦三亚医院放射科2 contentsn正常盆腔淋巴结的命名原则正常盆腔淋巴结的命名原则n正常盆腔淋巴结解剖及引流正常盆腔淋巴结解剖及引流n盆腔淋巴结转移规律（以直肠癌为例）盆腔淋巴结转移规律（以直肠癌为例）3正常盆腔淋巴结的命名原则正常盆腔淋巴结的命名原则n淋巴引流（淋巴结）相伴随的血管（动淋巴引流（淋巴结）相伴随的血管（动静脉静脉n与局部器官的直接关系与局部器官的直接关系n目
2、前普遍认可的腹部淋巴结正常大小为目前普遍认可的腹部淋巴结正常大小为短径在短径在5mm和和10mm之间之间4主动脉下腔静脉间淋巴结腹股沟淋巴结髂内淋巴结髂外淋巴结下腔静脉前淋巴结髂总淋巴结左侧主动脉旁淋巴结56正常盆腔淋巴结解剖及引流正常盆腔淋巴结解剖及引流78髂总外侧淋巴结髂总外侧淋巴结骶岬前淋巴结骶岬前淋巴结肠系膜下淋巴结肠系膜下淋巴结结直肠癌淋巴结转移结直肠癌淋巴结转移91011n淋巴结大小作为鉴别良恶性的指标存在淋巴结大小作为鉴别良恶性的指标存在很多争议很多争议n恶性淋巴结大小可以位于正常值范围恶性淋巴结大小可以位于正常值范围n增大的淋巴结未必是肿瘤性的增大的淋巴结未必是肿瘤性的n淋巴结
3、与肿瘤播散路径的邻近程度，及淋巴结与肿瘤播散路径的邻近程度，及其影像学特征（例如其影像学特征（例如PET/CT或者增强或者增强MRI），对鉴别恶性淋巴结还是反应性），对鉴别恶性淋巴结还是反应性增大的价值更大增大的价值更大12盆腔淋巴结转移规律（以直肠癌为例）盆腔淋巴结转移规律（以直肠癌为例）了解淋巴的转移规律，识别淋巴结位置，对于评了解淋巴的转移规律，识别淋巴结位置，对于评价一个淋巴结是否为转移瘤是非常必要的。价一个淋巴结是否为转移瘤是非常必要的。13直肠淋巴引流直肠淋巴引流上、中、下三组上、中、下三组n上组：沿直肠上血管上行，注入上组：沿直肠上血管上行，注入直肠上淋巴结和肠系膜下淋巴结直肠上
4、淋巴结和肠系膜下淋巴结n中组：向两侧延盆膈肌内侧，经中组：向两侧延盆膈肌内侧，经侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋巴侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋巴结行结行n下组：穿过盆膈肌经坐骨直肠窝下组：穿过盆膈肌经坐骨直肠窝内淋巴结向上达骼内淋巴结内淋巴结向上达骼内淋巴结n少数淋巴管注入骶淋巴结少数淋巴管注入骶淋巴结14n腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方n反折以下的直肠淋巴引流主要向上，同反折以下的直肠淋巴引流主要向上，同时也可向两侧时也可向两侧n只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转向下转向下 直肠癌生物学行为特点直肠癌生物学行为特点 直肠癌淋巴
5、结转移规律直肠癌淋巴结转移规律15直肠淋巴结分区直肠淋巴结分区nMLNMLN：直肠系膜淋巴结：直肠系膜淋巴结nULNULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结nLLNLLN：闭孔和髂内淋巴结：闭孔和髂内淋巴结 nELNELN：髂外淋巴结：髂外淋巴结nILNILN：腹股沟淋巴结：腹股沟淋巴结16MLNMLN：直肠系膜淋巴结：直肠系膜淋巴结n向下转移淋巴结距肿瘤不超向下转移淋巴结距肿瘤不超过过 4 cm 4 cm n向上转移淋巴结距肿瘤超过向上转移淋巴结距肿瘤超过10 cm10 cm机率机率 2%2%all patientsPatients with p
6、ositive lymph nodes MLN46%46%87%87%17ULNULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结的淋巴结IMA18ULNULN：沿直肠上动脉和肠系膜下沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结动脉分布的淋巴结all patientsPatients with positive lymph nodes ULN28%56%ULNULN转移者都有其他部位淋巴结转移转移者都有其他部位淋巴结转移19LLNLLN：闭孔和髂内淋巴结：闭孔和髂内淋巴结 all patientsPatients with positive lymph nodes LLN1
7、3%27%T1-2T3T4LLN5%14%15%high seatedmiddle-seatedLower seatedLLN5%5%13%20ELNELN：髂外淋巴结：髂外淋巴结all patientsPatients with positive lymph nodes ELN4%9%low-seated tumors and/or APRhigh or middleseated and/or ARELN5%3%ELN21ILNILN：腹股沟淋巴结：腹股沟淋巴结Only 1%risk of positive inguinal lymph nodes.All positive ILN were
8、 found in low-seated rectal tumors.ILN22直肠癌复发规律直肠癌复发规律all patientspatientswith recurrence骶前区骶前区22%49%盆侧壁区盆侧壁区 (髂内血管区髂内血管区)6%21%下盆腔区下盆腔区 （坐骨直肠窝（坐骨直肠窝/肛门括约肌）肛门括约肌）4%12%盆腔前区盆腔前区5%17%吻合口吻合口/10-21%23CI髂髂总总淋淋巴巴结结淋巴结淋巴结上界上界下界下界前界前界 后界后界外侧界外侧界髂总髂总主动脉分叉或主动脉分叉或腰腰4 45 5间隙间隙髂总动髂总动脉分叉脉分叉动静脉动静脉前前7mm7mmL5L5椎体和骶岬椎体
9、和骶岬（包括腰大肌与（包括腰大肌与椎体旁间隙）椎体旁间隙）动静脉旁动静脉旁7mm7mm（腰大肌）（腰大肌）24淋巴结淋巴结上界上界下界下界前界前界后界后界外侧界外侧界内侧界内侧界髂外髂外髂总髂总分叉分叉股骨头股骨头上缘上缘动静脉动静脉前前7mm7mm动静脉后动静脉后7mm7mm（连接到闭孔（连接到闭孔区域）区域）动静脉外动静脉外7mm7mm（腰大肌或（腰大肌或髂肌）髂肌）动静脉动静脉内内7mm7mm髂髂外外淋淋巴巴结结左髂内动脉总动脉左髂内动脉总动脉右髂外动脉右髂外动脉II25淋巴结淋巴结上界上界下界下界前界前界后界后界外侧界外侧界内侧界内侧界髂内髂内髂总髂总分叉分叉尾骨肌尾骨肌上缘或上缘或坐
10、骨棘坐骨棘髂外淋髂外淋巴结后巴结后界界上：骶岬翼上：骶岬翼中下：梨状肌或中下：梨状肌或臀下动静脉前缘臀下动静脉前缘上：腰大肌、上：腰大肌、髂肌或骶髂关髂肌或骶髂关节外侧缘节外侧缘动静脉动静脉内内7mm7mm髂髂内内淋淋巴巴结结IIEI梨状肌梨状肌Obt坐骨棘坐骨棘IngII26淋巴结淋巴结上界上界下界下界前界前界后界后界外侧界外侧界内侧界内侧界闭孔闭孔骶髂关节骶髂关节的下界的下界（连接髂（连接髂内区）内区）闭孔上部闭孔上部分（股骨分（股骨颈上缘）颈上缘）上中：上中：连接髂连接髂外区外区下：耻下：耻骨后缘骨后缘上中：连上中：连接髂内接髂内下：闭孔下：闭孔内肌后缘内肌后缘闭孔内肌、闭孔内肌、髂肌、
11、腰髂肌、腰大肌或髂大肌或髂骨骨膀胱、膀胱、子宫或子宫或小肠小肠闭闭孔孔淋淋巴巴结结EIIIObt27淋巴结淋巴结上界上界下界下界前界前界后界后界外侧界外侧界骶前骶前髂总分叉髂总分叉S2S2下缘或梨下缘或梨状肌上缘状肌上缘骶前骶前10mm10mmL5L5骶骨骶骨梨状肌（连接髂梨状肌（连接髂外或髂内区）外或髂内区）PS右 髂 内 动右 髂 内 动脉总动脉脉总动脉右 髂 外 动右 髂 外 动脉脉PSObtIngII骶骶前前淋淋巴巴结结28直肠癌放疗靶区勾画直肠癌放疗靶区勾画n必须照射的靶区（必须照射的靶区（CTVCTV）：整个直肠及系膜、）：整个直肠及系膜、髂内淋巴结、部分闭孔淋巴结、骶前髂内淋巴结
12、、部分闭孔淋巴结、骶前直乙交界直乙交界29直肠癌放疗靶区勾画直肠癌放疗靶区勾画选择照射的靶区选择照射的靶区n肿瘤侵及膀胱、前列腺、妇科器官时需照射髂肿瘤侵及膀胱、前列腺、妇科器官时需照射髂外外n肿瘤侵及肛管时可考虑照射髂外肿瘤侵及肛管时可考虑照射髂外n直肠癌侵及肛缘、肛周皮肤或下直肠癌侵及肛缘、肛周皮肤或下1/31/3阴道时可阴道时可考虑照射腹股沟淋巴结考虑照射腹股沟淋巴结30直肠癌放疗靶区照射范围直肠癌放疗靶区照射范围下盆腔：下盆腔：n下界：包括整个直肠系膜（肛提肌插入直肠壁层下界：包括整个直肠系膜（肛提肌插入直肠壁层面）且肿块下面）且肿块下2cm2cm（术后必须包括吻合口）（术后必须包括吻
13、合口）31直肠癌放疗靶区照射范围直肠癌放疗靶区照射范围下盆腔：下盆腔：n除非有确切的证据证实肿块侵犯坐骨直肠窝，否除非有确切的证据证实肿块侵犯坐骨直肠窝，否则则CTVCTV不必超过肛提肌。一旦肿块穿透直肠系膜和不必超过肛提肌。一旦肿块穿透直肠系膜和肛提肌或周围组织，肛提肌或周围组织，CTVCTV应在肿块周围外放应在肿块周围外放1 12cm2cm32直肠癌放疗靶区照射范围直肠癌放疗靶区照射范围中盆腔：包括直肠、骶前、髂内和部分闭孔淋巴结中盆腔：包括直肠、骶前、髂内和部分闭孔淋巴结n后界和侧界：盆壁肌肉或骨后界和侧界：盆壁肌肉或骨n前界：包括膀胱后壁前界：包括膀胱后壁1cm1cm33直肠癌放疗靶区照射范围直肠癌放疗靶区照射范围上盆腔：上盆腔：n上界：直乙交界处（包括整个直肠及系膜）且肿块上上界：直乙交界处（包括整个直肠及系膜）且肿块上2cm2cmn髂内淋巴结：淋巴结上界到髂总分叉处（骶岬）髂内淋巴结：淋巴结上界到髂总分叉处（骶岬）n骶前淋巴结：骶前淋巴结：CTVCTV包括骶骨前包括骶骨前1cm1cm直乙交界直乙交界34小结小结n正常盆腔淋巴结的命名原则正常盆腔淋巴结的命名原则n正常盆腔淋巴结解剖及引流正常盆腔淋巴结解剖及引流n盆腔淋巴结转移规律（以直肠癌为例）盆腔淋巴结转移规律（以直肠癌为例）35
