1、内容妊娠合并糖尿病的流行病学高血糖对孕妇及胎儿的影响妊娠合并糖尿病的诊断与治疗妊娠期间的糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指是指妊娠期发生的或首次发现的不妊娠期发生的或首次发现的不同程度的糖耐量异常同程度的糖耐量异常糖尿病合并妊娠：患有糖尿病糖尿病合并妊娠：患有糖尿病后发生妊娠后发生妊娠妊娠合并糖尿病的发病率所有妊娠合并糖尿病的患者 妊娠期糖尿病约占妊娠期糖尿病约占 80%-90%孕前已诊断糖尿病的患者约占孕前已诊断糖尿病的患者约占10-20%我国妊娠期糖尿病患病率高GDM患病率()Lee CP等1996年（北京）1Ko GT
2、等2002年WHO标准2杨慧霞等2004年NDDG标准2马润玫等2007年WHO标准36.8%14.2%7.6%11.6%内容妊娠合并糖尿病的流行病学妊娠合并糖尿病的流行病学高血糖对孕妇及胎儿的影响高血糖对孕妇及胎儿的影响妊娠合并糖尿病的诊断与治疗妊娠合并糖尿病的诊断与治疗糖尿病对孕妇及后代产生不良影响后代母亲近期影响近期影响胎儿畸形；流产；巨大儿；产伤；胎儿生长受限；胎儿死亡；新生儿合并症：新生儿呼吸窘迫综合征，低血糖，低钙血症等先兆子痫先兆子痫剖腹产剖腹产远期影响远期影响后代的肥胖、糖尿病、高血压、冠心病等危险性增加远期糖代谢异常远期糖代谢异常2型糖尿病型糖尿病糖尿病对孕妇和后代的影响：恶
3、性循环孕妇糖尿病/肥胖后代糖尿病/肥胖孕妇糖尿病/肥胖后代糖尿病/肥胖一级预防！一级预防！肥胖或患有糖尿病的母亲所生的女儿（发生肥胖或糖尿病的风险增加）也可能在生育年龄发生糖尿病，进而影响到其下一代，最终导致恶性循环。妊娠中、晚期高血糖对胎、婴儿影响血糖血糖胰岛素胰岛素母亲母亲胎儿胎儿胎盘胎盘胎儿高血糖胎儿高血糖胎儿高胰岛素血症胎儿高胰岛素血症刺激胎儿胰腺刺激胎儿胰腺糖尿病对后代的近期影响：新生儿并发症White分级：A1:GDM,不需胰岛素A2:GDM,需胰岛素B:合并糖尿病，20岁C:合并糖尿病，1019岁D-R:血管病变，肾脏病变，视网膜病变，多器官衰竭HAPO研究：在未达糖尿病诊断标准
4、孕妇中血糖水平与胎儿出生体重和脐血C肽水平密切相关FBG,1,2hr血糖不同程度升高与胎儿出生体重关系血糖不同程度升高与胎儿出生体重关系GDM患者良好的血糖控制显著减少新生儿不良结果*复合并发症：是指巨大胎儿、大于胎龄儿、新生儿低血糖症、新生儿黄疸或死产中的一项或多项。注：表中数据为均值或百分比值血糖未控制血糖未控制 血糖控制良好血糖控制良好 P n生产时平均妊娠周数生产时平均妊娠周数新生儿体重新生儿体重(g)巨大胎儿巨大胎儿(g)4000-4500 4500大于胎龄儿大于胎龄儿 剖腹产剖腹产更高水平护理更高水平护理新生儿低血糖新生儿低血糖复合并发症复合并发症*118838.7349115.7
5、12.32.519.848.510.69.333.1203038.933649.37.81.511.137.47.37.124.00.0010.0010.0010.001 0.0340.0010.001 0.002 0.0310.001内容妊娠合并糖尿病的流行病学妊娠合并糖尿病的流行病学高血糖对孕妇及胎儿的影响高血糖对孕妇及胎儿的影响妊娠合并糖尿病的诊断与治疗妊娠合并糖尿病的诊断与治疗妊娠期糖代谢特点胎盘产生的胰岛素拮抗激素增多，妊娠后体重增加及组织对胰岛素的胎盘产生的胰岛素拮抗激素增多，妊娠后体重增加及组织对胰岛素的敏感性降低，导致敏感性降低，导致“生理性胰岛素抵抗生理性胰岛素抵抗”1为了维
6、持妊娠期糖代谢平衡，孕妇胰岛为了维持妊娠期糖代谢平衡，孕妇胰岛细胞增生、肥大，胰岛素分细胞增生、肥大，胰岛素分泌增加，与非孕期相比，胰岛素分泌增加泌增加，与非孕期相比，胰岛素分泌增加25倍，餐后胰岛素代偿性倍，餐后胰岛素代偿性分泌增加更为明显，第一时相的胰岛素分泌增加分泌增加更为明显，第一时相的胰岛素分泌增加1如果胰岛分泌功能的增强不足以抵消胰岛素敏感性的下降，将会呈现如果胰岛分泌功能的增强不足以抵消胰岛素敏感性的下降，将会呈现出糖代谢紊乱，甚至出糖代谢紊乱，甚至GDM1糖代谢异常者因更强的胰岛素抵抗，胰岛素分泌功能相对受损，其胰糖代谢异常者因更强的胰岛素抵抗，胰岛素分泌功能相对受损，其胰岛素
7、、岛素、C肽分泌高峰延迟至餐后肽分泌高峰延迟至餐后2 h2，第一时相的胰岛素分泌下降，第一时相的胰岛素分泌下降3，表现为餐后血糖的升高及延迟表现为餐后血糖的升高及延迟GDM筛查诊断流程首次产检评价高危因素存在高危因素无明显高危因素孕早期孕早期/首次产前检首次产前检查进行查进行50gGCT试验试验孕2428周50gGCT试验GCT试验140mg/dLOGTT，两项或以上异常GDM诊断成立50gGCT（葡萄糖负荷试验）：随机口服50g葡萄糖(溶于200mL水中，5min内服)，服糖后1h抽取静脉血或微量末梢血，检查血糖高危因素高危因素 高发种族高发种族(西班牙西班牙/非洲裔美国人非洲裔美国人;东南
8、亚东南亚)年龄年龄30岁、肥胖岁、肥胖 孕前患孕前患PCOS月经不规则月经不规则 糖尿病家族史，尤其一级亲属、母系糖尿病家族史，尤其一级亲属、母系 早孕期空腹尿糖阳性早孕期空腹尿糖阳性 异常产科史异常产科史(GDM史、史、RDS、畸形儿、胎死宫内巨大儿史、畸形儿、胎死宫内巨大儿史)本次妊娠疑巨大儿、羊水过多本次妊娠疑巨大儿、羊水过多GDM的诊断标准75克克OGTT空腹空腹5.3mmol/L(95mg/dl)餐后餐后1小时小时10.0mmol/L(180mg/dl)餐后餐后2小时小时8.6mmol/L(155mg/dl)GDM诊断：2 2 项达到或超过上述标准或项达到或超过上述标准或2 2次或次
9、或2 2次以上次以上FBG5.8mmol/L(105mg/dl)FBG5.8mmol/L(105mg/dl)或或50gGCT 1h 50gGCT 1h 血糖血糖 11.1mmol/L(200mg/dl),11.1mmol/L(200mg/dl),以及以及FPG 5.8mmol/L FPG 5.8mmol/L(105mg/dl)(105mg/dl)任何一项达到或超过上述标准可诊GIGT（妊娠糖耐量受损）(ADA标准)GDM治疗流程GDM诊断成立1饮食和运动疗法胰岛素治疗严密母儿监测，孕38-39周引产无其他高危因素测定血糖等待分娩达标不达标3-5天检测全天24小时血糖（三餐前后和0点）饮食控制后
10、出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标2血糖控制目标时间时间血糖血糖mmol/L（mg/dl）中华医学会围产科学分会中华医学会围产科学分会中华医学会糖尿病学分会中华医学会糖尿病学分会空腹空腹3.3-5.6（60-100）5.6（100）餐前餐前3.3-5.8（60-105）5.6（100）餐后餐后2小时小时4.4-6.7（80-120）6.7（120）夜间夜间4.4-6.7（80-120）糖尿病女性妊娠前应开始胰岛素治疗目标 血浆血糖(mmol/L)2空腹和餐前血糖 4.4-6.1 餐后2h血糖 5.6-8.6 HbA1c 7%，尽可能降到正常 避免低血糖几乎所有孕前单纯饮食控制的糖尿病妇女妊
11、娠期间都需要应用几乎所有孕前单纯饮食控制的糖尿病妇女妊娠期间都需要应用胰岛素胰岛素1在计划妊娠前即应停用口服降糖药物开始胰岛素治疗并使血糖在计划妊娠前即应停用口服降糖药物开始胰岛素治疗并使血糖控制达到下述标准控制达到下述标准糖尿病合并妊娠的管理原则糖尿病合并妊娠的管理原则孕前咨询孕前监测维持孕期血糖正常控制并发症糖尿病患者准备怀孕前应进行全面检查，糖尿病的分级糖尿病患者准备怀孕前应进行全面检查，糖尿病的分级早孕期肾功能测定若肌酐清除率在正常范围或早孕期肾功能测定若肌酐清除率在正常范围或24h尿蛋白尿蛋白 晚餐前中餐前每次调整剂量的幅度为1020，距离血糖达标值越近，调整的幅度越小剂量调整应依据
12、血糖趋势，而不是单独的血糖数值剂量调整不要过频，每次调整后应观察23天判断疗效。优先调整餐后血糖最高的相应餐前的胰岛素用量随着孕期变化胰岛素用量的变化o妊娠早期：血糖需要和消耗量大，患者容易出现低血糖现象o妊娠后期：胰岛素抵抗激素分泌增多，胰岛素抵抗明显，所需胰岛素剂量增加，血糖不稳定o分娩期：体力消耗大，容易出现低血糖，孕妇情绪不稳定，血糖易升高，胰岛素用量不易掌握o产褥期：胰岛素需要量减少，此期容易感染 妊娠期间的低血糖妊娠期间的低血糖低血糖是无合并症糖尿病患者妊娠时最常见的危险，低血糖是无合并症糖尿病患者妊娠时最常见的危险，重度低血糖的发生率可高达重度低血糖的发生率可高达40%40%重度
13、低血糖多发生于妊娠前半期（重度低血糖多发生于妊娠前半期（Type 1DM)Type 1DM)妊娠期间的重度低血糖对母亲及胎儿均具有严重的不妊娠期间的重度低血糖对母亲及胎儿均具有严重的不良影响良影响超短效胰岛素研究背景在合并妊娠的在合并妊娠的1 1型糖尿病妇女中，应用人胰岛素治疗远型糖尿病妇女中，应用人胰岛素治疗远未达到预期的控制目标：未达到预期的控制目标：围产期不良妊娠结局发生率高围产期不良妊娠结局发生率高孕妇低血糖发生率较高孕妇低血糖发生率较高胰岛素类似物可改善代谢控制和胰岛素类似物可改善代谢控制和/或降低低血糖危险或降低低血糖危险妊娠期间的胰岛素治疗妊娠期间的胰岛素治疗力求模拟正常人生理状
14、态下胰岛素的分泌力求模拟正常人生理状态下胰岛素的分泌早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐血浆胰岛素血浆胰岛素(U/ml)正常人胰岛素的分泌模式正常人胰岛素的分泌模式时间诺和锐：唯一拥有SFDA批准用于 妊娠合并糖尿病的胰岛素类似物ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-Asp诺和锐（门冬胰岛素）新一代速效胰岛素
15、类似物诺和锐：更优秀的药代动力学特征 血浆胰岛素血浆胰岛素（pmol/L）葡萄糖输注率（葡萄糖输注率（mg/min）时间（分钟）时间（分钟）时间（分钟）时间（分钟）诺和锐诺和锐人胰岛素人胰岛素诺和锐血浓度高峰出现时间是在注射后5060分钟，能够更好的控制餐后血糖快速回落到基线水平减少了低血糖发生的几率1型糖尿病妊娠患者中诺和锐与人胰岛素比较随机化随机化分娩分娩受孕受孕（HbA1C8.0%）F-U筛选与筛选与知情同意知情同意人胰岛素人胰岛素+NPH6 周周V1V2V3V4V5V6VP1VP2VP3VP4 T F-U随访随访12 月月gw 1012gw,孕周孕周;VP1-VP4,妊娠随访妊娠随访;
16、T,分娩分娩/结束结束;F-U,分娩后随访分娩后随访 2436NovoRapid+NPH最佳血糖控制最佳血糖控制妊娠妊娠与人胰岛素相比，诺和锐有更平稳的血糖谱时间(点)血浆葡萄糖水平(mmol/L)诺和锐妊娠12周时的8点血糖谱*P 0.05BB:早餐前；B90:早餐后90min；BL:午餐前；BD:晚餐前；BE:睡前可溶性人胰岛素*与人胰岛素相比，诺和锐可更好地控制餐后血糖平均餐后血糖增值(mmol/L)P 0.01P 0.05(n=322)*仅限筛查后妊娠的妇女诺和锐可溶性人胰岛素诺和锐治疗：低血糖发生率低全天夜间白天低血糖发生率(事件/年)P=0.096危险性降低52%P=0.660危险
17、性降低15%P=0.362危险性降低28%在322例妊娠妇女中,共有73例患者发生了287次重度低血糖事件诺和锐人胰岛素诺和锐治疗：不良妊娠结局发生率低成功分娩夭折妊娠结局(%)诺和锐可溶性人胰岛素87.3%74.9%8.9%12.1%4.3%6.6%先天畸形诺和锐治疗：早产发生率低诺和锐N=138人胰岛素 N=134早产发生率(%)n=28n=41P=0.053早产:在37周前分娩诺和锐可溶性人胰岛素诺和锐治疗：新生儿低血糖发生率低需要治疗组不需要治疗组治疗不详患者比率(%)诺和锐可溶性人胰岛素血糖 2.6 mmol/L 血糖 2.6mmol/Ln=8n=12n=46n=52n=22n=16
18、n=61n=5133.639.744.538.9妊娠期糖尿病患者中诺和锐的应用随机、平行、开放试验随机、平行、开放试验27名名GDM患者，患者，HbA1c7.0%，试验时间为从诊断试验时间为从诊断GDM开始到产后开始到产后6周结束周结束患者随机分为诺和锐患者随机分为诺和锐+NPH治疗和人胰岛素治疗和人胰岛素R+NPH治疗治疗在基线和治疗在基线和治疗6周后进行标准餐试验，分别在进餐周后进行标准餐试验，分别在进餐30、0、15、30、60、90、120、180和和240分钟时抽血检测血糖、胰岛素及分钟时抽血检测血糖、胰岛素及C肽肽 基线时连续三天进行三次标准餐试验，第一次隔夜空腹进食标准餐，第二次
19、隔夜空腹基线时连续三天进行三次标准餐试验，第一次隔夜空腹进食标准餐，第二次隔夜空腹进食标准餐并给予诺和锐进食标准餐并给予诺和锐（或人胰岛素（或人胰岛素R），第三次隔夜空腹进食标准餐并给予人胰），第三次隔夜空腹进食标准餐并给予人胰岛素岛素R（或诺和锐（或诺和锐）治疗治疗6周后连续两天进行周后连续两天进行2次标准餐试验，第一次隔夜空腹进食标准餐并给予诺和锐次标准餐试验，第一次隔夜空腹进食标准餐并给予诺和锐(或人胰岛素或人胰岛素R），第二次隔夜空腹进食标准餐并给予人胰岛素），第二次隔夜空腹进食标准餐并给予人胰岛素R（或诺和锐（或诺和锐）诺和锐用于GDM降糖作用更好诺和锐人胰岛素RP=0.003血糖变化（mmol/L）试验期间无重度低血糖发生诺和锐人胰岛素R-1.09-0.54诺和锐用于GDM胰岛素抗体水平更低交叉抗体（%结合）诺和锐人胰岛素R诺和锐人胰岛素R2.1%6.4%小结诺和锐：卓越的药代动力学特征，更适合妊娠患者使用 更有效控制餐后血糖 低血糖发生率低 不良妊娠结局发生率低谢谢！
