1、对心血管疾病患者对心血管疾病患者吸烟危险因素的干预吸烟危险因素的干预北京协和医院心内科北京协和医院心内科 严晓伟严晓伟面对吸烟这件事面对吸烟这件事心血管医生应该做什么？心血管医生应该做什么？l“吸烟吸烟”是心血管事件的独立危险因素控制“吸烟”这一危险因素是全面治疗心血管疾病的一部分，心血管医生义不容辞。l“烟草依赖烟草依赖”是一种慢形成瘾性疾病，它本身不是心血管疾病需要与戒烟专家和精神病学医生共同协作治疗“烟草依赖”。控制吸烟，心血管医生的责任控制吸烟，心血管医生的责任控制“吸烟”这个危险因素能为心血管患者带来什么？戒烟给心血管系统带来的益处戒烟给心血管系统带来的益处短期益处短期益处l纤维蛋白
2、原浓度下降纤维蛋白原浓度下降l纤维蛋白原合成速率减低纤维蛋白原合成速率减低l卒中风险降低卒中风险降低l高密度脂蛋白增加高密度脂蛋白增加l低密度脂蛋白下降低密度脂蛋白下降l动脉压下降，顺应性改善动脉压下降，顺应性改善l心率下降心率下降l心梗后心梗后猝死猝死风险减低风险减低l血小板体积减小血小板体积减小l血小板环磷酸腺苷反应增强，促血小板环磷酸腺苷反应增强，促使前列腺素使前列腺素E1发生腺苷酸环化发生腺苷酸环化l吸烟导致的血小板聚集减少吸烟导致的血小板聚集减少长期益处长期益处l减少下列风险减少下列风险l卒中卒中 l重复冠脉搭桥术重复冠脉搭桥术 l心梗后反复发生冠脉事件心梗后反复发生冠脉事件l心梗后
3、心律失常所致猝死心梗后心律失常所致猝死l继发心血管疾病继发心血管疾病 l冠脉搭桥术后血运重建术冠脉搭桥术后血运重建术l减少减少 l冠脉搭桥术后的死亡率冠脉搭桥术后的死亡率l经皮冠状动脉成形术后死亡率经皮冠状动脉成形术后死亡率l与心血管疾病进展相关的炎症标与心血管疾病进展相关的炎症标志分子水平志分子水平(C反应蛋白反应蛋白,白细胞白细胞,纤维蛋白原纤维蛋白原)Twardella et al.Eur Heart J.2019;25:2101-2108;Morita et al.J Am Coll Cardiol.2019;45:589-594;Oren et al.Angiology.2019;5
4、7:564-568;Terres et al.Am J Med.1994;97:242-249;Nilsson et al.J Int Med.2019;240:189-194;Peters et al.J Am Coll Cardiol.2019;26:1287-1292;Rea et al.Ann Intern Med.2019;137:494-500;Hasdai et al.N Engl J Med.2019;336:755-761;van Domburg et al.J Am Coll Cardiol.2000;36:878-883;Bakhru et al.PLoS Med.201
5、9;2:e160;Eliasson et al.Nicotine Tob Res.2019;3:249-255;Hunter et al.Clin Sci.2019;100:459-465;Wannamethee et al.JAMA.2019;274:155-160.1.CDC.SurgeonGeneralReport20192.AmericanCancerSociety.GuidetoQuittingSmoking2019 肺功能改善减少咳嗽鼻窦充血呼吸急促等 3 3个月个月肺癌发生率是继续吸烟者的30-50%CHD危险减少50%CHD危险与正常不吸烟者相似卒中危险恢复到正常不吸烟者水平1
6、 1年年5 5 年年10 10 年年15 15 年年戒烟戒烟戒烟使冠心病风险减少阿司匹林阿司匹林ACEACEI I 受体受体阻滞剂阻滞剂 他汀类药物他汀类药物 戒烟戒烟冠心病死亡风险（%）0-10-20-30-40戒烟是冠心病强效干预措施戒烟是冠心病强效干预措施Critchley JA,Capewell S.Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease:a systematic review.JAMA;2019;290:86-97.*数据来自多
7、项前瞻性临床研究的系统评估研究为一项标准的病例-对照研究，收入12,461名首次急性心梗患者和14,637名年龄和性别相仿的对照受试者，评估急性心梗风险与吸烟状态的关系。数据经性别、居住地点和饮食等因素校正。p1-35-1010-1520戒烟者(戒烟年数)3-515-20戒烟使心梗风险降低戒烟使心梗风险降低急性心梗的比值比，（95可信区间）Teo.Tobacco use and risk of myocardial infarction in 52 countries in the INTERHEART study:a case-control study.Lancet.2019;368:64
8、7-658.3.081.931.651.631.601.691.41l戒烟者与持续吸烟者相比，反复发生心脏骤停风险明显降低戒烟者与持续吸烟者相比，反复发生心脏骤停风险明显降低Hallstrom AP,Cobb LA,Ray R.Smoking as a risk factor for recurrence of sudden cardiac arrest.N Engl J Med.1986;314:271-275.3年内心脏骤停反复发作发生率(%)p0.052719051015202530吸烟者戒烟者戒烟使再发心脏骤停风险减低戒烟使再发心脏骤停风险减低研究对310名院外心脏骤停的吸烟幸存者进行
9、观察，比较随后三年内吸烟者和戒烟者再次发生心脏骤停的风险。戒烟者的定义是指持续戒烟3年。戒烟使冠脉介入治疗后死亡风险降低戒烟使冠脉介入治疗后死亡风险降低l与戒烟者相比，冠脉介入治疗后吸烟者的整体死亡风险明显偏高（相与戒烟者相比，冠脉介入治疗后吸烟者的整体死亡风险明显偏高（相对风险：对风险：1.441.44，95%95%可信区间：可信区间：1.02-2.111.02-2.11）生存率(%)100806040200023456789101112术后时间（年）术后时间（年）戒烟者(n=435)吸烟者(n=734)研究对6600名曾接受经皮穿刺冠状动脉成形术的患者进行了长达16年的观察随访。评估比较不
10、同吸烟状态患者于发生冠脉介入治疗后发生心梗的风险。Hasdai D,Kirk N G,Grill D E,et al.Effect of smoking status on the long-term outcome after successful percutaneous coronary revascularization.N Engl J Med.2019;336:755-761.戒烟使冠状动脉旁路移植术后死亡率减低戒烟使冠状动脉旁路移植术后死亡率减低对戒烟的生存收益进行评估：对戒烟的生存收益进行评估：戒烟戒烟5 5年，生存率提高年，生存率提高3 3，戒烟，戒烟1010年可提高年可提高
11、1010，戒烟，戒烟1515年则可提高年则可提高1515AdaptedfromvanDomburgetal.J Am Coll Cardiol.2000;36(3):878-883.生存概率生存概率(%)05101520年年持续吸烟者100806040200戒烟者aTheprobabilityofanevent(developingadisease)occurringinexposedpeoplecomparedwiththeprobabilityoftheeventinnonexposedpeople.Adjustedforageandtreatmentassignment.Robbinse
12、tal.Ann Intern Med.1994;120(6):458-462.不吸烟者戒烟者吸烟者(20支/日)吸烟者(20支/日）P.0001(趋势趋势)相对风险可信区间95戒烟使卒中风险降低戒烟使卒中风险降低l与持续吸烟的患者比较，戒烟者非致死性脑卒中与持续吸烟的患者比较，戒烟者非致死性脑卒中的发生风险降低的发生风险降低Jonasonetal.Acta Med Scand.1987;221:253-260.年年累积静息痛累积静息痛(%)3020100P=.0492716543戒烟吸烟戒烟使外周血管疾病症状改善戒烟使外周血管疾病症状改善l对于间歇性跛行（对于间歇性跛行（ICIC）患者，戒烟可
13、减缓外周血）患者，戒烟可减缓外周血管病的进一步加重。管病的进一步加重。l长期吸烟者戒烟长期吸烟者戒烟2 2周后，纤维蛋白原浓度和纤维蛋白周后，纤维蛋白原浓度和纤维蛋白原的合成速率均明显减低原的合成速率均明显减低ASR=absoluterateoffibrinogensynthesis.aAbstentionperiodof2weeks.Hunteretal.Clin Sci(Lond).2019;100(4):459-465.P.001P.00116.124.12.493.06血浆纤维蛋白原浓度g/L纤维蛋白原绝对合成速率（ASR)mg/kg戒烟使纤维蛋白原下降戒烟干预的方法戒烟干预的方法l戒
14、烟宣传，并提供咨询l医生劝戒、提供咨询l戒烟药物l安非他酮l尼古丁替代药物l伐尼克兰美国预防医学工作组。阻止吸烟和吸烟相关疾病咨询：建议声明（2019）简短简短临床干预临床干预 （3 3 分钟）分钟）l吸烟很危险 l吸烟会成瘾 l能进行有效有效 治疗要传达的信息要传达的信息 激激 励励 医生应告诉那些无戒烟意向或不打算减少吸烟量的吸烟者，在随后的诊疗过程中还会提及戒烟问题提及戒烟问题。不同干预措施的戒烟疗效比较不同干预措施的戒烟疗效比较Progress in Cardiovascular Diseases,Vol.45,No.6,(May/June)2019:pp459-479不同戒烟药物用于
15、心血管疾病患者不同戒烟药物用于心血管疾病患者戒烟疗效比较戒烟疗效比较AmericanHeartJournalApril2019;149:565-72.NRT的作用原理首先，替代卷烟中的尼古丁，控制戒断症状，使患者逐渐放弃吸烟。接下来，当不用NRT患者的烟瘾可以控制时，逐渐停止使用所有的尼古丁。尼古丁替代疗法（尼古丁替代疗法（NRT）不同剂型的不同剂型的NRT l尼古丁透皮贴片尼古丁透皮贴片 l16 h 贴片，5mg,10mg,15mg l24 h 贴片，7mg,14mg,21mg l尼古丁口香糖l2mg,4mg l尼古丁舌下含片 2mg,4mgl尼古丁吸入剂和烟嘴 10mgl尼古丁鼻喷雾剂,一
16、次0.5 mg l尼古丁含片 1,2mg 和 4mgNRT的优点和缺点的优点和缺点 优点优点l有效l安全 l选择多缺点缺点 l起效慢如果另一选择是吸烟，NRT没有禁忌症!盐酸安非他酮缓释片盐酸安非他酮缓释片(Zyban)l最初是一种抗抑郁药，后来发现它对于戒烟有效。1l有两种潜在的作用机制:l抑制多巴胺和去甲肾上腺素2,3的重吸收 l竞争性抑制32 和42 尼古丁乙酰胆碱受体4,51.PackageInsert.bupropionSRhydroclorideZyban.GlaxoSmithKline;2.HenningfieldJEetal.CA Cancer J Clin.2019;55:2
17、81-299;3.FouldsJetal.Expert Opin Emerg Drugs.2019;9:39-53;4.SlemmerJEetal.J Pharmacol Exp Ther.2000;295:321-327;5.RoddyE.Br Med J.2019;328:509-511.盐酸安非他酮缓释片的给药剂量盐酸安非他酮缓释片的给药剂量 l起始剂量为150mg，晨起服药 l到第7天，剂量增加至150mg BIDl连续治疗79周安非他酮用于心血管疾病患者持续戒烟率EuropeanHeartJournal(2019)24,946955*P0.001，与单独使用安慰剂和贴片比较。1.Jo
18、renbyDEetal.N Engl J Med.2019;340:685-691;2.TalwarAetal.Med Clin North Am.2019;88:1517-1534.尼古丁替代疗法和盐酸安非他酮尼古丁替代疗法和盐酸安非他酮缓释片的戒烟效果比较缓释片的戒烟效果比较1 5.69.818.4*22.5*010203040501年持续戒断率(2-52周)安慰剂(n=160)尼古丁贴片(n=244)盐酸安非他酮缓释片(n=244)盐酸安非他酮缓释片+贴片(n=245)戒断率(%)伐尼克兰伐尼克兰:一种高选择性一种高选择性 4 2 受体部分激动剂受体部分激动剂尼古丁与VTA中的42尼古丁
19、乙酰胆碱受体结合，在伏隔核（nAcc）中释放多巴胺。伐尼克兰是一种42尼古丁乙酰胆碱受体的部分激动剂，具有激动剂和拮抗剂的双重活性：能够与该受体结合（nAcc从VTA）释放少量的多巴胺，并阻止尼古丁与42尼古丁乙酰胆碱受体的结合。尼古丁尼古丁伐尼克兰伐尼克兰伏隔核中脑腹侧被盖区中脑腹侧被盖区尼古丁多巴胺伏隔核中脑腹侧被盖区中脑腹侧被盖区伐尼克兰多巴胺1.CoeJWetal.Presentedatthe11thAnnualMeetingand7thEuropeanConferenceoftheSocietyforResearchonNicotineandTobacco.2019.Prague,C
20、zechRepublic.2.PicciottoMRetal.Nicotine Tob Res.2019;Suppl2:S121-S125.伐尼克兰在心血管疾病患者中的试验数据伐尼克兰在心血管疾病患者中的试验数据A3051049 study,presented by Mar 31,2009.on the American College of Cardiology 58th Annual Scientific Session in Orlando,Fla 研究方法研究方法l设计：采用多中心、随机、双盲、安慰剂对照的研究方法；l2019年2月至2019年8月，来自15个国家的39个临床研究点；l
21、药物：伐尼克兰（0.5 mg，每天1次，1-3天；0.5 mg BID，4-7天；随后，1.0 mg BID至疗程结束）或安慰剂治疗12周；l目标戒烟日（TQD）设在第一周随访时；l治疗期(112周):l每周随诊 lTQD后3天电话拜访l无治疗随访期(1352周):l在第13、16、24、32、40、48和52周随诊在第14、20、28、36和44周电话拜访l简短咨询：临床随诊10分钟内，电话拜访5分钟内受试人群受试人群l3575岁 l稳定的心血管疾病(高血压除外)，确诊超过2个月，包括：l心肌梗死l冠脉重建术l心绞痛l外周动脉血管疾病l脑血管疾病（中风或短暂性脑缺血发作）l体重指数（身体质量
22、指数，BMI）大于15，小于38 kg/m2l有戒烟动机l入组前一年平均吸烟不低于10支/天l入组前3个月内未曾尝试正式戒烟持续戒断率：治疗最后持续戒断率：治疗最后4周周(912周周)OR=比值比;CI=95%可信区间50403020100持续戒断率(%)伐尼克兰n=355安慰剂n=35947.013.9OR:6.11(95%CI:4.188.93)p0.0001持续戒断率：治疗末至持续戒断率：治疗末至24周和周和52周周OR:3.92(95%CI:2.556.03)p0.00013020100持续戒断率(%)28.2OR:3.14(95%CI:1.935.11)p0.0001924周952周
23、伐尼克兰(n=355)9.5安慰剂(n=359)7.2安慰剂(n=359)19.2伐尼克兰(n=355)OR=比值比;CI=95%可信区间最常见不良事件：各组中有最常见不良事件：各组中有5%受试者出现受试者出现*伐尼克兰伐尼克兰(n=353)安慰剂安慰剂(n=350)n%n%恶心10429.5308.6头痛4512.73911.1失眠4211.9236.6呕吐298.241.1异梦287.961.7疲劳257.1144.0鼻咽炎236.5308.6便秘236.572.0腹泻226.2185.1眩晕226.2164.6消化不良195.4123.4*不良事件是指治疗期间或最后一次服药后30天内的不良事件发生或加重存在的问题存在的问题“吸烟”这个危险因素你帮患者控制了吗？哪些情况才适合将患者转诊到戒烟门诊？应该参照哪些因素选择适合的戒烟方案？你有多少时间、多大把握帮助多少患者干戒成功？对哪些患者需要戒烟药物控制？你能够准确区分不同戒烟药物的适宜人群吗？总总 结结l吸烟是重要的心血管病危险因素l戒烟可显著改善高危人群的心血管预后l心血管医生的劝戒和咨询对提高戒烟率至关重要，但存在的问题突出l对于“烟草依赖”，必要的戒烟药物辅助治疗可以提高长期的戒烟率
