1、v病历功能、书写规范及注意病历功能、书写规范及注意事项事项什什 么么 是是 病病 历历?病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。什么是病历书写？什么是病历书写？病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。最基本的书写要求v客观、真实、准确、及时、完整；v住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水；v门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水；v原则上用中文，外文缩写要规范；v必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语。一、患者权益与病历功能
2、v 1、病历涉及的患者权益v 有知情权v 生存权v 隐私权 v 财产权2、传统病历的作用v 医疗v 研究v 教学3、病历的新功能v 医疗付款v 法律证据v 医疗、研究、教学v 医院管理及其他二、病历收发室在医疗诉讼中的危险因素1、记录的及时性入院记录或24小时内出入院病人记录要 在24小时内完成；首次病程记录在8小时内完成；主治医师查房应在患者入院后48小时内 完成；v出院记录或死亡记录应在出院或死亡 后24小时内完成；v及时记录各种检查、操作，包括其过 程及结果；手术记录在术后6个小时内必须完成；及时填报各种传染病报表及肿瘤报告。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录
3、时间应当具体到分钟。2、记录人的不合法性入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录及死亡讲座必须由住院医师书写；手术记录原则上应由手术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但要求必须有第一手术者审阅签名负责；v由实习医师书写的各项记录，须经其上级医师审阅作必要的修改和补充并签名；v出院记录、死亡记录及死亡讨论必须有住院医师、主治医师双签名；3、不合法的修改记录v书写过程中出现错字时，应当用双线划在错别字上，保留原始记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4、不合法的出具证明v医师所签署的诊断、治疗、流行病学等证明
4、或者有关出生、死亡等证明文件必须经过亲自诊查、调查才可出具；v执业医师法第三十七条：医师在执业活动中，违反本法规定，出具出具与自己执业范围无关或与自己执业范围无关或执业类别不相符执业类别不相符的的医学证明医学证明文件，文件，由县级以上人民政府给予警告或者凭令暂停6个月以上1年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任；病历书写要点主要内容v一、必须做到的部分必须做到的部分v 如：单项否决的乙级病历如：单项否决的乙级病历1414项项 和和 丙级病历丙级病历1 1+3 3项项v二、能够做到的部分二、能够做到的部分（需要认真做、大量做）（需要认真做、大量做）v 如：病历书
5、写的一些基本规范（硬性要求）如：病历书写的一些基本规范（硬性要求）v三、要努力做好的部分三、要努力做好的部分v 如：有关医疗事故技术鉴定需要提交的材料类如：有关医疗事故技术鉴定需要提交的材料类一、一、必须做到的部分必须做到的部分乙级病历乙级病历，单项否决：，单项否决：1、涂改、伪造病历内容或严重的拷贝错误、涂改、伪造病历内容或严重的拷贝错误；2、未在、未在24小时内完成或非执业医师书写入院记录（再小时内完成或非执业医师书写入院记录（再次或多次入院记录、次或多次入院记录、24小时内入出院记录、小时内入出院记录、24小时小时内入院死亡记录）内入院死亡记录）；3、缺首次病程记录或未在患者入院、缺首次
6、病程记录或未在患者入院8小时内完成；小时内完成；4、无上级医师首次查房记录或未在患者入院、无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内小时内完成完成；必须做到的部分必须做到的部分乙级病历乙级病历，单项否决：，单项否决：5、介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记、介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录；录；6、手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论、手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论；7、无手术记录或未在术后、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手小时内完成或无手术者签字；术者签字；8、无麻醉记录、无麻醉记录 ；9、缺手术安全核查记录；、缺手术安全核查记录；必须做到的部分必须做到的部分乙级
7、病历乙级病历，单项否决：，单项否决：10、缺手术清点记录、缺手术清点记录；11、缺病重（病危）患者护理记录；、缺病重（病危）患者护理记录；12、缺患方签名的知情同意书；、缺患方签名的知情同意书；13、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成或未在规定时间内完成；14、首页主要信息未填写。、首页主要信息未填写。必须做到的部分必须做到的部分丙级病历丙级病历，单项否决：，单项否决：v缺入院记录；缺入院记录；v存在三项乙级病历单项否决项目。存在三项乙级病历单项否决项目。二、能够做到的部分二、能够做到的部分v病历书写基本要求病历书写基本要求 如如 住
8、院病历有关内容：住院病历有关内容：包括：住院病案首页、入院记录、包括：住院病案首页、入院记录、手手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）同意书术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）同意书;病病危（重）通知书、医嘱单、体温单、辅助检查报危（重）通知书、医嘱单、体温单、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等告单、医学影像检查资料、病理资料等.三、需要努力做好的部分v有关医疗事故技术鉴定的材料包括：有关医疗事故技术鉴定的材料包括：v（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等
9、病历资料原件；录等病历资料原件；v（二）各种告知书、记录单、辅检报告、（二）各种告知书、记录单、辅检报告、.；v（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件。资料原件。需要努力做好的部分v写好上述各种记录的要点有内涵内涵：v1、要体现出诊疗措施的合理性、及时性、先进性、有效性，合法合规。v2、要重点突出、理由充分、用词恰当、语句简炼、旁征博引，反映出书写人的知识性知识性（广度广度）和专业性（专业性（深度深度），），力求体现出个人、学科和医院的医疗技术水平！四、病历书写基本要求四、病历书写基本要求1、病历书写原则、病历书写原则：客观、真实、准确、客
10、观、真实、准确、及时及时、完整、完整、规范规范。蓝黑墨水、碳素墨水：蓝黑墨水、碳素墨水：蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。红色墨水笔：红色墨水笔：“取消取消”并并签名签名、药敏皮试、药敏皮试(+)、体温单、体温单 计算机打印病历计算机打印病历:符合病历保存要求。符合病历保存要求。病历书写基本要求病历书写基本要求3、文字：、文字：使用中文，通用的外文缩写和无正式中使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用外文。v规范使用医学术语，文字工整，字迹清规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺
11、，标点正确。晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写基本要求病历书写基本要求4、修改：、修改：不许涂改不许涂改。v修改方法：修改方法：错字错字v上级医务人员有审查修改下级医务人员上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。书写的病历的责任。v修改范围：不限修改范围：不限病历书写基本要求病历书写基本要求5、权限（签名）、权限（签名）:v严格按照规范规定的内容书写后，由相应医务人员签名。严格按照规范规定的内容书写后，由相应医务人员签名。v入院病历：本院注册医师入院病历：本院注册医师/实习、试用期医务人员；实习、试用期医务人员；v入院记录等入院记录等:进修医务人员进修医务人员,视胜任情况、
12、由本院认可后；视胜任情况、由本院认可后；v手术记录（术者手术记录（术者P79P79）、手术同意书）、手术同意书(术者、经治医、患者术者、经治医、患者P107P107、P117)P117)v(模仿模仿代签名代签名):不可不可v（详见（详见山东省病历书写规范山东省病历书写规范P5及及P215等）等）病历书写基本要求病历书写基本要求病历书写基本要求病历书写基本要求6、日期和时间：、日期和时间：使用阿拉伯数字，采用使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。小时制记录。一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间
13、等需记录至分钟。死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。书写方式：书写方式：如：如：2010年年4月月20日下午日下午2点点20分，书写为分，书写为2010-4-20,14:20 或或2010年年4月月20日日14:20或或2010.4.20.14:20 不再使用am、pm记录方式 注意：注意：应应与医疗行为相符与医疗行为相符（避免时间顺序矛盾）（避免时间顺序矛盾）病历书写基本要求病历书写基本要求7、时限时限（重要）（重要）门（急）诊病历门（急）诊病历:患者患者就诊时即时就诊时即时完成；完成；抢救记录：抢救结束后抢救记录：抢救结束后6 6小时内；小时内；首次病程记录：首次病程记录：8 8小时内小
14、时内 ；入院记录、出院入院记录、出院(死亡死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录：记录、手术记录、转科记录、交接班记录：2424小时内；小时内；上级医师首次查房记录：上级医师首次查房记录：4848小时内；小时内；死亡病例讨论记录：死亡病例讨论记录：7 7天内；天内；阶段小结：阶段小结：每个月每个月一次；一次；病程记录：病程记录：病危病危 1 1次次/每天每天、病重病重 1 1次次/2 2天、天、稳定稳定 1 1次次/3 3天；天；化验单、医学影像检查资料等：结果出来后化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历；小时内归入病历；病案首页：病案首页：24小时内小时内。8、页码、页
15、码：门（急）诊病历、住院病历。门（急）诊病历、住院病历。病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确每一内容从起始页标注页码，如入院记录第每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1 1、2.2.页，病程记录第页，病程记录第1 1、2.2.页等。页等。纸张大小、质地：统一纸张大小、质地：统一 病历书写基本要求病历书写基本要求9、计算机打印病历计算机打印病历（P5、P226）：）：v按照卫生部按照卫生部病历书写规范病历书写规范的内容录入（确认后系统显的内容录入（确认后系统显示电子签名）并及时示电子签名）并及时打印
16、打印，由相应医务人员，由相应医务人员手写签名手写签名。v医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。v打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并录入打印并已签名的病历不得修改已签名的病历不得修改。病历书写基本要求病历书写基本要求病历书写基本要求病历书写基本要求（一）（一）入院记录入院记录 指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得
17、有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录：入院后入院记录：入院后24小时内小时内 书写要求书写要求 再次或多次入院记录：入院后再次或多次入院记录：入院后24小时内小时内 24小时内入出院记录：小时内入出院记录：出院后出院后24小时内小时内 24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录：死亡后：死亡后24小时内小时内 1、入院记录书写内容及要求、入院记录书写内容及要求（1）患者一般情况）患者一般情况：姓名、姓名、性别、性别、年龄、年龄、民族、民族、婚姻状况、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述。出生地、职业、入院时间、记录
18、时间、病史陈述。（2）主诉主诉患者就诊的患者就诊的主要症状主要症状(或体征或体征)+持续持续时间时间。简明扼要，高度概括，一般不超过简明扼要，高度概括，一般不超过20个字，导出第一诊断。个字，导出第一诊断。一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。主诉症状多项：以时间顺序、不超主诉症状多项：以时间顺序、不超3个。个。时间尽量准确（避免时间尽量准确（避免数天数天、多年多年、近期近期等模糊概念）。等模糊概念）。入院记录书写内容及要求入院记录书写内容及要求（3）现病史现病史（重要）：（重要）：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情
19、指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情，应按时间顺序书写，应按时间顺序书写 1）发病情况发病情况：发病：发病时间时间、地点地点、起病、起病急缓急缓、前驱前驱症状、可能的症状、可能的原因原因或或诱因诱因等等 2）主要主要症状特点症状特点及其发展及其发展变化情况变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3）伴随症状伴随症状：记录：记录有无有无伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4
20、）发病以来发病以来诊治经过诊治经过及结果及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对治疗的详细经过及效果。对患者提供的患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（药名、诊断和手术名称需加引号（“”“”）以）以示区别。示区别。5）发病以来发病以来一般情况一般情况：简要记录患者发病后的简要记录患者发病后的精神精神状态、状态、睡眠睡眠、食欲食欲、大小便大小便、体体重重等情况。等情况。6）与本次疾病虽无紧密关系、但）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起的其他疾病情况，可在现病史后另起 一段予
21、以记录。一段予以记录。入院记录书写内容及要求入院记录书写内容及要求（4）既往史：既往史：指患者过去的健康和疾病情况指患者过去的健康和疾病情况。内容：既往内容：既往一般一般健康状况、健康状况、疾病史疾病史、传染病史传染病史、预防接种预防接种史史、手术外伤手术外伤史、史、输血输血史、食物或药物史、食物或药物过敏过敏史等史等7项项。v与本次疾病无紧密关系，且与本次疾病无紧密关系，且不需治疗不需治疗的疾病情况应记录的疾病情况应记录在既往史在既往史中；中；仍需治疗仍需治疗的其他疾病情况，可的其他疾病情况，可在现病史在现病史后后予以记录。予以记录。v患者提供患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号的诊断
22、、手术名称、过敏药物需加引号（“”“”）。）。入院记录书写内容及要求入院记录书写内容及要求（5）个人史，婚育史、月经史，家族史个人史，婚育史、月经史，家族史v个人史个人史：记录：记录出生地出生地及长期及长期居居留地，生活习惯及有无烟、留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等酒、药物等嗜好嗜好，职业职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无放射性物质接触史，有无冶游史冶游史。v婚育史、月经史婚育史、月经史：婚姻状况婚姻状况、结婚年龄结婚年龄、配偶配偶健康状况、健康状况、有无有无子女子女等。女性患者记录等。女性患者记录初潮初潮年龄、行年龄、行经期经期天数天
23、数、间隔间隔天数、天数、末次末次月经时间（或闭经年龄），月月经时间（或闭经年龄），月经量经量、痛经痛经及及生生育育等情况。等情况。v家族史家族史：父母、兄弟、姐妹父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族病，有无家族遗传遗传倾向的疾病。倾向的疾病。（死亡，遗传疾病）入院记录书写内容及要求入院记录书写内容及要求（6）体格检查体格检查：按照系统、检查顺序进行书写。按照系统、检查顺序进行书写。体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、浅表淋巴结，头部及其器
24、官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，神经系统等器（必要时检查），脊柱，四肢，神经系统等。（7）专科情况专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。应当根据专科需要记录专科特殊情况。（除小儿内科和成人内科系统外，（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科其他专科均应书写均应书写）入院记录书写内容及要求入院记录书写内容及要求（8）辅助检查辅助检查：指指入院前入院前所作的与本次疾病相关的所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果主要检查及其结果。应应分类分类按检查按检查时间顺序时间顺序记录
25、检查结果。记录检查结果。如系在如系在其他医疗机构其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及所作检查，应当写明该机构名称及检查检查号号。入院记录书写内容及要求入院记录书写内容及要求（9）初步诊断初步诊断：v指指经治医师经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当初步诊断为多项时，应当主次分明主次分明。对待查病例应列出可能性。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（难以明确的可用主要症状或体征的原因待查，较大的诊断。（难以明确的可用主要症状或体征的原因待查，及可能性较大的诊断，如发热原因待查，肠结核？）及可能性较大的诊断，如发热
26、原因待查，肠结核？）v诊断应诊断应名称规范、全面名称规范、全面，尽可能包括：，尽可能包括：病因病因诊断、病理诊断、病理解剖部解剖部位位、病理生理病理生理诊断、疾病的诊断、疾病的分型分型与与分期分期、并发症和伴发疾病诊、并发症和伴发疾病诊断。断。v诊断可分为：初步诊断、最后诊断、补充诊断、更正诊断。诊断可分为：初步诊断、最后诊断、补充诊断、更正诊断。入院记录书写内容及要求入院记录书写内容及要求入院记录书写内容及要求入院记录书写内容及要求（10）医师签名医师签名：由由书写书写入院记录入院记录的经治医师的经治医师签名。签名。患方签名患方签名：如：如：病史记录属实病史记录属实，与患者关系：，与患者关系
27、：大都是出于医疗安全考虑，已有许多医疗机构实行。大都是出于医疗安全考虑，已有许多医疗机构实行。入院病历（俗称大病历）v由由实习医师实习医师、试用期医师试用期医师书写，书写，经本医疗机经本医疗机构注册的构注册的医务人员审阅、修改并医务人员审阅、修改并签名签名。v含：含：系统回顾系统回顾（呼吸、（呼吸、循环、消化、泌尿、循环、消化、泌尿、造血、造血、内分泌及代谢、神经精神、肌肉骨骼内分泌及代谢、神经精神、肌肉骨骼系统）及系统）及 病历摘要病历摘要。v不能代替入院记录不能代替入院记录,不归入病案不归入病案。医疗告知对象医疗告知对象 v患者本人患者本人:v患者的监护人患者的监护人:v委托代理人委托代理
28、人:v近亲属或关系人近亲属或关系人:v医疗机构负责人或被授权的负责人医疗机构负责人或被授权的负责人:民法通则民法通则完全民事行为能力人完全民事行为能力人 (1)18周岁以上的公民（即成年人）；周岁以上的公民（即成年人）；(2)1618周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的。周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的。无民事能力行为能力人无民事能力行为能力人（1）不满）不满10周岁的未成年人。（周岁的未成年人。（2）不能辨认自己行为的精神病人）不能辨认自己行为的精神病人包括痴呆症人包括痴呆症人。限制性民事行为能力人限制性民事行为能力人：分限制性和无民事行为能力人分限制性和无民事行为能力人
29、 (1)年满年满10周岁且精神正常的未成年人，但周岁且精神正常的未成年人，但16周岁以上不满周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人除外。主要生活来源的人除外。(2)不能完全辨认自己行为的后果且已成年的精神病人不能完全辨认自己行为的后果且已成年的精神病人包括痴呆症人包括痴呆症人。法定代理人（监护人）及顺序法定代理人（监护人）及顺序：未成年人未成年人:父母父母,祖父母、外祖父母祖父母、外祖父母,成年兄姐成年兄姐,其他近亲属其他近亲属 精神病人精神病人:配偶配偶，父母，父母,成年子女成年子女,其他近亲属其他近亲属近亲属近亲属（及顺序）：（及顺序）：配偶、父母、子
30、女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孙子女、外孙子女配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孙子女、外孙子女。知情同意书履行的主体-谁签名？医方医方：由具体实施医疗活动的医务人员进行告知并签字由具体实施医疗活动的医务人员进行告知并签字。患方患方：病历书写基本规范病历书写基本规范 具备完全民事行为能力：患者本人或授权委托人具备完全民事行为能力：患者本人或授权委托人 不具备完全民事行为能力：监护人不具备完全民事行为能力：监护人 因病无法签字、实施保护性医疗措施：近亲属、关系人因病无法签字、实施保护性医疗措施：近亲属、关系人 抢救：医疗机构负责人或者被授权的负责人抢救：医疗机构负责人或者被授权的负
31、责人告知内容v患者病情患者病情 v医疗措施及其理由医疗措施及其理由v医疗风险医疗风险 v有无其他可替代的诊疗方法有无其他可替代的诊疗方法 v相关诊疗费用相关诊疗费用v医疗活动中其他应告知内容医疗活动中其他应告知内容告知的要求告知的要求 v如实告知如实告知v充分告知充分告知v通俗告知通俗告知 有效告知有效告知v明确告知明确告知v及时告知及时告知v书面告知书面告知 山东省卫生厅山东省卫生厅 关于进一步完善医患沟通制度的意见关于进一步完善医患沟通制度的意见 鲁卫医发鲁卫医发2008 3号（号（2008.7.28)保证医患双方获得有效沟通，医患沟通保证医患双方获得有效沟通，医患沟通率率100%，患方对
32、沟通满意率，患方对沟通满意率90%；医疗；医疗服务信息、价格和费用、贵重药品和特殊服务信息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情同意率达到检查等知情同意率达到100%。v患者患者住院期间住院期间，医护人员应认真向患方介绍疾病进展，医护人员应认真向患方介绍疾病进展及预后、主要诊疗措施、取得的预期成效、拟行诊疗及预后、主要诊疗措施、取得的预期成效、拟行诊疗方案、需要患方配合事项。在进行手术、麻醉、输血、方案、需要患方配合事项。在进行手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗以及临床试验、药品试验、医疗特殊检查、特殊治疗以及临床试验、药品试验、医疗器械试验时，应当获得患者及家属书面知情同意；在器械试验时，
33、应当获得患者及家属书面知情同意；在患者病情变化时、变更诊疗方案、高值医用耗材、贵患者病情变化时、变更诊疗方案、高值医用耗材、贵重药品使用、发生欠费、术前术中改变手术方式以及重药品使用、发生欠费、术前术中改变手术方式以及超医保范围药品、项目使用时，根据患者病情、患方超医保范围药品、项目使用时，根据患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同级别的医护人员采取文化程度及要求的不同，由不同级别的医护人员采取适当方式随时进行沟通，保证诊疗工作顺利进行。适当方式随时进行沟通，保证诊疗工作顺利进行。手术同意书v是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由
34、患者签署是否同意手术的医学文书。情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。v内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经经治医师和术者签名治医师和术者签名等。等。v外请专家：手术指导者外请专家：手术指导者 手术者手术者 麻醉同意书v指麻醉前指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。v内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前内容包括患者姓名
35、、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书v指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。并由患者签署是否同意输血的医学
36、文书。v输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。v血液制品血液制品v同一次住院多次输血同一次住院多次输血(血液制品血液制品)按照按照临床输血技术规范临床输血技术规范操作操作v检验项目检验项目v临床大量输血申报单临床大量输血申报单v输血记录单输血记录单v病程记录病程记录v患者输血不良
37、反应回报单患者输血不良反应回报单 特殊检查、特殊治疗同意书特殊检查、特殊治疗同意书v指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。署是否同意检查、治疗的医学文书。v内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。v同一次住院期间多次相同检查、治疗同一次住院期间多次相同检查、治疗特殊检查（治疗）范围特殊检查（治
38、疗）范围 医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则第第88条条：1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不 良后果和危险的检查和治疗。良后果和危险的检查和治疗。3、临床实验性检查和治疗。、临床实验性检查和治疗。4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。病危（重）通知书v指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的
39、医疗文书。患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。v内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。v一式两份，一份交患方，另一份归病历中保存。一式两份，一份交患方，另一份归病历中保存。v使用自费药品使用自费药品/耗材耗材/诊疗项目诊疗项目/服务设施告知同意书服务设施告知同意书 v拒绝或放弃医学治疗告知书拒绝或放弃医学治疗告知书 v自动出院或转院告知书自动出院或转院告知书v劝阻住院患者外出告知书劝阻住院患者外出告知书v尸体解剖告知书尸体解剖告知书v 处方管理办法
40、处方管理办法（卫生部令第（卫生部令第53号）号）处方包括医疗机构病区用药医嘱单。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。药品名称药品名称v使用规范的中文名称书写使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号自行编制药品缩写名称或者使用代号 v医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的布的药品通用名称药品通用名称、新活性化合物的、新活性化合物的专利药品名称专利药品名称和和复方制剂药品名称。复方制剂药品名称。
41、医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。部门审核、药品监督管理部门批准的名称。药品剂量与数量v用阿拉伯数字书写。用阿拉伯数字书写。v剂量：应当使用法定剂量单位：剂量：应当使用法定剂量单位：重量：克（重量：克（g）、毫克（）、毫克（mg）、微克（）、微克（g）、纳克（）、纳克（ng）；）；容量：升（容量：升（L）、毫升（）、毫升（ml）；）；国际单位（国际单位（IU）、单位）、单位(U)；中药饮片以克（中药饮片以克（g）；）；片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以
42、片、丸、粒、袋为单位；溶液剂：支、瓶；溶液剂：支、瓶；软膏及乳膏剂：支、盒；软膏及乳膏剂：支、盒；注射剂：支、瓶为单位，应当注明含量；注射剂：支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片：以剂为单位。中药饮片：以剂为单位。给药途径、次数、时间给药途径、次数、时间v给药途径给药途径：口服口服(po)、皮下注射、皮下注射(sc或或ih)、皮内注射、皮内注射(ic)、肌肉注、肌肉注射射(im)、静脉注射、静脉注射(iv)、静脉滴注、静脉滴注(iv drip或或iv gtt)；.v给药次数：给药次数：每天每天1次次(qd)、每天、每天2次次(bid)、每天、每天3次次(tid)、每天、每天4次次(qid)、隔
43、天、隔天1次次(qod)、每两天、每两天1次次(q2d)、每、每6小时小时1次次(q6h)；.v给药时间给药时间：饭前饭前(ac)、饭后、饭后(pc)、睡前、睡前(hs)、每天早晨、每天早晨(qm)、每天、每天晚上晚上(qn)、每周、每周(qw)、需要时、需要时(sos)、必要时、必要时(prn)、立即、立即(St或或Stat)v为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为开具，每张处方为1日常用量。盐酸哌替啶处方为一次常用日常用量。盐酸哌替啶处方为一次常用量。量。v一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要
44、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。当即刻据实补记医嘱。3、长期医嘱及长期医嘱单长期医嘱及长期医嘱单v长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令。遵循至医嘱停止的医学指令。v长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号（或病历号）、页码、起始日期和时历号（或病历号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医v常规医嘱开出时
45、间常规医嘱开出时间v同日、时开写的多项医嘱同日、时开写的多项医嘱v同一医师在同日、同时开写的多项医嘱同一医师在同日、同时开写的多项医嘱v转科、进行手术、分娩时转科、进行手术、分娩时v重整医嘱重整医嘱4、临时医嘱及临时医嘱单、临时医嘱及临时医嘱单v临时医嘱是指有效时间在临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，一般小时以内的医嘱，一般仅执行一次。仅执行一次。v临时医嘱书写在临时医嘱单上。临时医嘱书写在临时医嘱单上。v临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。师签名、执行时间、执行护士签名等。v临时医嘱的内容包括：临时
46、医嘱的内容包括：(1)各种辅助检查各种辅助检查(化验、超声、化验、超声、X线、线、CT、MRI、病理等、病理等)检查项目名称。检查项目名称。(2)特殊检查特殊检查(治疗治疗)、有创诊疗操作名称。、有创诊疗操作名称。(3)拟施行手术名称、时间、麻醉方式、术前准备等。拟施行手术名称、时间、麻醉方式、术前准备等。(4)药物敏感试验。药物敏感试验。(5)临时应用的药物。临时应用的药物。(6)会诊、抢救、出院、转科等医嘱会诊、抢救、出院、转科等医嘱v辅助检查辅助检查(化验、超声、化验、超声、X线拍片、线拍片、CT、MRI等等)“执行者执行者签名签名”一栏由护士填写一栏由护士填写五、辅助检查报告单辅助检查
47、报告单v指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。v由相应相应医务人员签发由相应相应医务人员签发。诊断性临床报告应当由执业医诊断性临床报告应当由执业医师签发。师签发。v辅助检查报告单内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病辅助检查报告单内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病历号）、检查项目、检查结果、报告日期、检历号（或病历号）、检查项目、检查结果、报告日期、检查编号、报告人员签名或者印章等。查编号、报告人员签名或者印章等。临床检验报告：临床检验报告：v疾病诊断的构成疾病诊断的构成 病因病因+部位部位+临床表现临床表现+病理病理v疾病诊断的填写
48、顺序：基本原则疾病诊断的填写顺序：基本原则 （1）主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。）主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。（2）严重的疾病在前，轻微的疾病在后。）严重的疾病在前，轻微的疾病在后。（3）本科疾病在前，他科疾病在后。）本科疾病在前，他科疾病在后。（4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。二、二、中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法 第七章第七章 医疗损害责任医疗损害责任第五十五条第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当医务人员在诊疗活动中应当向患者向患者说明病情说明病情和和医疗措施医疗
49、措施。需要实施。需要实施手术手术、特殊检查特殊检查、特殊治疗特殊治疗的，医务的，医务人员应当及时向患者说明人员应当及时向患者说明医疗风险医疗风险、替代医疗方案替代医疗方案等情况，等情况，并取得其并取得其书面同意书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的；不宜向患者说明的，应当向患者的近近亲属亲属说明，并取得其说明，并取得其书面同意书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。当承担赔偿责任。第五十六条第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经取得
50、患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人医疗机构负责人或者或者授授权的负责人权的负责人批准，可以立即批准，可以立即实施实施相应的医疗措施。相应的医疗措施。第五十八条第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构医疗机构有过错有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范诊疗规范的规定；的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）（三）伪造伪造、篡改篡改或者销毁病历资料。或者销毁病历资料。第六十一条第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填
